발간등록번호 G000F8I-2018-13
의료급여정신과 적정성 평가
개선방안
발간등록번호 G000F8I-2018-13
의료급여정신과 적정성 평가
개선방안
연 구 진 연구책임자 임지혜 부연구위원 공동연구자 권오탁 부연구위원 정은선 주임연구원 조재영 주임연구원 조현민 주임연구원 김지혜 과제연구원머리말
의료급여제도는 생활능력이 없는 국민을 대상으로, 그들의 건강문제 해결을 위해 국가가 비용을 지불하고 의료서비스를 제공하는 제도를 의미한다. 따라서 국민의 기 초적인 생활 유지를 위해 노력하는 대부분의 국가에서는 저마다의 형태로 의료급여 제도를 운영하고 있다. 우리나라의 의료급여제도는 1961년 12월 도입된 생활보호법을 근간으로 하고 있 다. 그리고 1978년부터 정신질환을 특수질환으로 분류하고 정신병으로 입원한 의료 보호 환자에게 1일당 정액수가를 적용해 왔다. 그러나 의료급여정신과는 저소득층이 라는 대상의 특성과 정신질환이라는 특수성을 모두 포함하고 있으면서 정액수가로 운영되기 때문에 만성적인 장기입원과 의료서비스의 질에 대하여 고질적인 문제로 지적받고 있다. 이러한 문제를 해결하기 위해 도입된 의료급여정신과 적정성 평가는 4차례의 평 가를 통해 의료급여정신과 서비스의 질 향상을 이루어냈음에도, 증가하는 정신건강 영역에 대한 사회적 관심을 반영하기 위해서는 개선이 불가피한 실정이다. 이에, 본 연구에서는 정신건강 영역에 대한 국가의 정책 방향과 지역사회 연계를 통한 치료지 속성 담보를 요구하는 환경에 부합하고, 향후 정신건강서비스 제공 체계의 변화를 유도할 수 있는 평가로 개선되어야 할 것을 제안하였다. 끝으로 본 보고서의 내용은 연구자의 개인적인 의견으로, 건강보험심사평가원의 공식적인 견해가 아님을 밝혀둔다. 2018년 3월 건강보험심사평가원 원장 김 승 택 개발상임이사 황 의 동목 차 요 약 ⅶ 제1장 서론 1 1. 연구배경 및 목적 1 2. 연구내용 및 방법 5 3. 연구의 수행 체계 6 제2장 의료급여제도에 대한 이해 7 1. 우리나라 의료급여제도 7 2. 외국의 의료급여제도 22 제3장 의료급여정신과에 대한 이해 27 1. 의료급여정신과 수가제도 27 2. 의료급여정신과 질환자들의 의료이용 현황 33 3. 소결에 대신하여 42 제4장 의료급여정신과 질 관리 현황 47 1. 우리나라의 의료급여정신과 질 관리 현황 47 2. 외국의 정신건강서비스 영역의 질 관리 현황 64
제5장 의료급여정신과 적정성 평가의 개선(안) 83 1. 현행 의료급여정신과 적정성 평가의 지표 검토 83 2. 의료급여정신과 적정성 평가의 개선 방향 92 3. 의료급여정신과 적정성 평가 지표 개선(안) 95 제6장 논의 및 제언 101 1. 의료급여정신과 적정성 평가의 개선 방향 101 2. 의료급여정신과 적정성 평가 지표 개선 103 참고문헌 105 부록 109 부록 1. 의료급여정신과 적정성 평가 1차~4차의 의료급여기관 종별, 인력차등제별, 평가등급에 따른 종합점수(평균) 현황 111 부록 2. 의료급여 정신건강의학과 입원료 차등체 산정현황 통보서(서식) 115 부록 3. [자의, 동의] 입원등 신청서(서식) 117 부록 4. 보호입원등 신청서(서식) 118 부록 5. 퇴원 등 사실 통보서(서식) 120
목 차
표 목 차
<표 1> 평가 연도별 평가대상 및 지표 현황 2 <표 2> 평가 연도별 종합점수 및 등급현황 3 <표 3> 기초생활보호대상자 소득인정액 기준 8 <표 4> 의료급여법 변화 과정 8 <표 5> 의료급여 대상자 11 <표 6> 의료급여와 요양급여 내용 비교 12 <표 7> 의료급여제도와 국민건강보험제도의 운영체계 비교(2016년 11월 기준) 13 <표 8> 의료급여와 건강보험 종별 가산율 비교 15 <표 9> 의료보장유형별 수급권자 현황 및 구성 비율 16 <표 10> 의료급여 수급권자의 성별, 연령별 현황(2016년) 17 <표 11> 의료급여와 건강보험 의료이용 비교(2016년) 18 <표 12> 의료급여 수급자의 만성고시질환 의료이용 현황(2014년) 18 <표 13> 의료급여와 건강보험 소득 하위 10% 의료이용량 비교(2014년) 19 <표 14> 사회부조 급여별 수급자 및 지출금액 현황(2011년) 26 <표 15> 의료급여 심사실적(2016년) 28 <표 16> 의료급여정신과 입원수가 인력확보 수준에 따른 기관등급 산정 기준 29 <표 17> 의료급여정신과 기관별 등급 산정 공식 29 <표 18> 의료급여정신과 1일당 정액수가 현황(식대 포함) 30 <표 19> 의료급여 정신과 낮병동 정액수가 현황 30 <표 20> 의료급여정신과 입원수가의 기관등급별 정신요법 실시횟수 31 <표 21> 의료급여정신과 입원수가의 기관등급별 정신요법 실시횟수 32 <표 22> 연도별 정신의료기관 수 및 병상이용률 현황 33 <표 23> 연도별 의료급여 정신질환자 이용 정신의료기관 수 34 <표 24> 연도별 의료급여 정신의료기관 종별 입원서비스 제공 기관 수 35 <표 25> 질병군별 정신의료기관유형별 의료급여 입원환자수(2014년) 35<표 26> 의료보장 유형별 다빈도 상병 현황(2016년) 37 <표 27> 의료보장유형별 정신건강의학과 이용 현황(2010-2014년) 38 <표 28> 정신질환상병 의료급여 수급유형별 진료현황(2016년) 39 <표 29> 의료보장유형별 정신질환자 퇴원 후 재입원율 비교(2014년) 40 <표 30> 의료보장유형별 정신질환자 퇴원 후 재입원 기간별 분포(2014년) 40 <표 31> 의료보장유형별 누적입원일수 현황(2014년) 41 <표 32> 의료급여 정신과 퇴원 후 재입원 전까지의 외래이용 현황(2013년) 42 <표 33> 한국-미국 간 보건의료 및 정신건강증진을 위한 재정지원 비교(2010-2011년) 44 <표 34> 의료급여정신과 적정성 평가 대상 기관 현황 48 <표 35> 의료급여 정신과 인력운영 현황 49 <표 36> 평가분석 대상건 상병별 현황 50 <표 37> 평가차수별 의료급여기관 종별 약물이용 현황 51 <표 38> 평가차수별 조현병의 의료급여기관 종별 약물이용 현황 53 <표 39> 평가 차수별 지표 현황 54 <표 40> 평가 차수별 종합점수 및 등급 현황 55 <표 41> 평가 차수별 결과 56 <표 42> 의료급여정신과 적정성 평가 차수별 의료급여기관 종별․인력차등제별 종합점수 현황 58 <표 43> 의료급여정신과 적정성 평가 차수별 종합병원과 병원의 인력차등제별․평가등급별 종합점수 비교 61 <표 44> 의료급여정신과 적정성 평가 차수별 병원과 의원의 인력차등제별․평가등급별 종합점수 비교 63 <표 45> 퇴원환자 정보 전달 지표의 전달 요구 항목 68 <표 46> 정신과 입원시설 질 보고 프로그램의 지표내역 69 <표 47> 정신과 입원시설 질 보고 프로그램 대상기관(2017년 지불 기준) 71 <표 48> NHS 결과 프레임워크와 임상운영그룹 결과지표(CCG OIS)의 정신보건의료 지표 75 <표 49> Quality Outcomes Framework(QOF) 지표 - 정신건강(2015년 기준) 77
목 차 <표 51> HCQI 정신건강 전문가 패널이 제안한 정신건강 질 지표 81 <표 52> 정신건강 영역의 지표 목록 82 <표 53> 법적 기준 확인이 필요한 지표 84 <표 54> 의료급여 정신질환 입원 및 낮병동 수가의 인력확보 수준에 따른 기관등급 산정표 86 <표 55> 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 상의 정신의료기관 종별 인력기준 86 <표 56> 의료급여정신과 적정성 평가 대상기관별 자료수집 기간 89 <표 57> 의료급여 정신과 입원료 차등제 산정 현황 통보서 자료 산정기준 89 <표 58> 의료급여정신과의 특성 반영 필요 지표 90 <표 59> 항정신성약물 투약일수 지표로 변경 후 평가 결과 92 <표 60> 의료급여정신과 적정성 평가 단계별 지표 개선(안) 99
그림 목차
[그림 1] 연구의 수행체계도 6 [그림 2] 인구 10만명당 정신과 병상수(2011) 44 [그림 3] 인구 10만명당 정신과 병상수의 변화(1991-2011년) 45 [그림 4] OECD회원국의 인구 10만명당 공공정신병원 현황(2010년) 45 [그림 5] OECD회원국의 인구 10만명당 공공 주간 정신건강서비스 시설 현황(2010) 46 [그림 6] 인구 10만명당 정신과 병상 수(2000년, 2012년) 73 [그림 7] 정신과 평균 입원일수(2000년, 2011년) 74 [그림 8] 2015년 의료급여정신과 적정성 평가의 조사내용 및 자료원 87 [그림 9] 2015년 의료급여정신과 적정성 평가의 구조 중 인력지표 88 [그림 10] 의료급여정신과 적정성 평가의 환경 분석 93 [그림 11] 의료급여정신과 적정성 평가의 개선 방향 95요 약
요 약
1. 서론
가. 연구배경 및 목적
1) 연구배경 ○ 의료급여제도는 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 국민의 의료문제를 국가가 보 장해 주는 공공부조제도로서 궁극적으로 저소득 국민의 건강문제를 해결해 주고, 건 강을 증진시켜주기 위한 제도임. ○ 의료급여정신과 적정성 평가는 2008년 10월 의료급여정신과의 정액수가를 인상하고 인력 확보 수준에 따른 수가차등제로 개선하면서, 의료의 질의 적정성을 확보하고 과 소제공을 방지하기 위해 보건복지부 기초의료보장과의 요청에 의해 시작됨. ○ 최근 OECD가 사회적으로 높은 부담을 유발하지만 정책적 관심과 투자의 부족으로 의료서비스의 미충족 수요 발생이 높은 영역으로 정신질환을 비롯한 정신건강 문제를 지적함에 따라 정신건강서비스 영역의 질 관리 및 질 평가의 필요성이 강조되고 있음. ○ 우리나라도 정신건강서비스에 대한 국제사회의 관심에 발맞춰 국가 수준에서 정신건 강서비스 영역의 질 관리를 시도하고 있으므로, 의료급여정신과 적정성 평가가 국가 전체의 정신건강서비스 영역에서 통합운영이 가능한지에 대한 검토가 요구됨. ○ 또한, 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률이 개정됨에 따라(법 률 제14224호, 2017.5.30. 시행), 향후 의료급여정신과 적정성 평가의 방향을 진료 중심 평가로 전환하기 위한 고민이 필요함. ○ 따라서 의료급여정신과 적정성 평가의 차기 평가 계획에 앞서 정신건강서비스 영역의 정책 방향을 고려한 평가 개선 방안을 모색해야 할 것임.2) 연구목적 ○ 연구의 목적에 기초한 연구의 수행 방법은 다음과 같음. - 첫째, 의료급여제도 및 의료급여정신과 관련 제도에 관한 고찰을 통해 의료급여정신 과 적정성 평가의 목적을 재검토함. - 둘째, 현행 의료급여정신과 적정성 평가의 결과 및 지표 검토를 통해 향후 진료중심 평가로의 전향을 위한 근거 마련 및 개선 방안을 제시함. - 셋째, 의료급여정신과의 특성을 파악함으로써 건강보험 정신건강서비스 영역의 적정 성 평가 도입 시 통합 운영의 가능성을 검토하고, 운영방안을 제시함.
나. 연구내용 및 방법
○ 국내 법․제도 고찰 - 의료급여제도 및 의료급여정신과와 관련된 수가제도 등을 검토함으로써 의료급여 정 신과 적정성 평가의 특징을 이해함. - 정신건강복지서비스 법 개정 내용 등을 검토함으로써 향후 정신건강서비스 영역에 대한 국가 정책 방향을 이해함. ○ 국내외 문헌 고찰 - 정액수가제도하에서의 의료서비스 질 관리에 대한 국내외 문헌 고찰을 통해 의료급 여정신과 적정성 평가의 목적을 검토함. - 현행 의료급여정신과 적정성 평가의 현황 및 정신건강서비스 영역에 대한 국외 사례 고찰을 통해 의료급여정신과 적정성 평가의 지표개선 및 평가 방향 등 향후 개선 방 안 마련의 근거를 확보함. ○ 자료 분석 - OECD 보고서, 의료급여 통계자료집, 관련 보고서 등 국내외 정신건강서비스 영역에 대한 2차 자료 분석을 통해 의료급여정신과의 현황 및 문제점을 도출함. - 의료급여정신과 적정성 평가 결과 자료 분석을 통해 지표의 효율성을 검토함. ○ 전문가 자문요 약 - 전문가 의견 수렴을 통해 의료급여정신과 적정성 평가 지표 개선에 대한 타당성을 검 토하고 향후 의료급여정신과 적정성 평가의 개선 방향에 대한 의견을 수렴함. ○ 의료급여정신과 적정성 평가 개선(안) 제안 - 지표개선을 통한 진료중심 평가방안 제안 - 정신건강서비스 영역 평가와의 통합 가능성 검토 및 제안 [요약그림 1] 연구의 수행체계도
2. 의료급여 제도에 대한 이해
가. 우리나라 의료급여제도
1) 의료급여제도의 도입 ○ 의료급여제도는 1961년 재정된「생활보호법」제5조에서 생활보호대상자의 의료보호 를 명시하고, 이후 1963년「의료보험법」제정되면서 모든 국민의 건강문제를 해결 하기 위한 국가의 의무를 실현할 수 있는 제도적인 체계를 갖추게 됨.- 다만, 제도 시행을 위한 사회적 여건의 미비로 인해 그 효과를 발휘하지 못하다가 1977년「의료보호법」제정과 더불어 비로소 운영되기 시작함. - 이후, 규모와 내용 면에서 지속적인 확대를 이루었으며, 2001년 의료보호법이「의료 급여법」으로 법명이 변경됨. 2) 의료급여제도의 의미 ○ 국가의 국민건강보장 의무 실현을 위한 방법인 국민건강보험제도는 개별 국민의 보험 료를 전제로 하기 때문에 개인이 보험료를 납부하지 못하는 경우 보험체계로 편입되 지 못하고 발생한 위험을 방치할 수밖에 없는 제도적 모순에 빠짐. ○ 이러한 요인을 고려하여 국가는 일정 수준 이하의 소득으로 생활하는 국민들의 인간 다운 생활을 유지할 수 있도록 기초생활보장제도를 도입하고 있으며, 제공되는 7가지 급여1) 의료급여를 별도의 법률로 규정함으로써 제공되는 급여의 내용과 기준을 보다 구체화 하고 있음. 3) 의료급여 수가 ○ 의료급여제도의 수급권자의 규모는「국민기초생활보장법」에 의해 결정되며, 의료급 여의 적용 기준 및 방법, 급여범위, 수가에 관한 주된 내용은 국민건강보험 관련 법 령을 준용하고 있다는 특징을 가짐. ○ 행위별수가제는「건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수」에 근거한 수가에 의료 급여기관 종별 가산율을 적용하여 산정하는 구조임. - 다만, 의료급여기관 종별 가산율은 의원급 11%, 병원급 15%, 종합병원 18%, 3차 의료 급여기관 22%로 적용되고 있으므로, 건강보험과 비교하여 73.3% 수준에 그치고 있음.
나. 우리나라 의료급여 수급권자의 의료이용 특성
1) 의료이용 현황 1) 국민기초생활보장법은 최저생활대상자에게 ①생계급여, ②주거급여, ③의료급여, ④교육급여, ⑤해산(解産)급여,요 약 ○ 2012년부터 2016년까지 의료급여 수급권자의 현황을 살펴보면, 전체 의료보장 인구 중 의료급여 수급권자는 3% 수준에 못 미치는 수준임. ○ 전체 의료보장 인구 대비 의료급여 수급권자의 비율은 적으나 전반적인 생활수준이 낮기 때문에 건강보험 가입자인 일반 국민에 비해 일반적인 건강상태 및 발생한 건강 위험을 해결하기 위한 의료이용에 있어서 상대적으로 취약한 환경에 놓이게 됨. ○ 그러나, 의료급여 수급자의 의료이용의 총량은 건강보험 가입자의 의료이용보다 높게 나타남. - 입원일수에 있어서도 의료급여 수급자의 입원일수가 건강보험 가입자의 입원일수보 다 75.8% 높은 것으로 나타남. · 특히, 정신과 의료급여 수급자의 경우, 다른 질환에 비해 장기입원이 많은 것으로 나타나 의료서비스 이외의 원인이 작용했음을 짐작할 수 있음. 2) 의료급여제도의 문제점 ○ 의료급여 수급권자의 의료이용이 높은 이유는 낮은 본인부담률 적용으로 인해 비용에 대해 체감 의식이 적어 의료이용 유인이 크다는 점을 지적함. ○ 반면, 의료급여 수급자 중 미충족 의료가 발생하는 계층이 지속적으로 존재함에 따라 의료급여 수급자의 의료접근성 개선에 대한 요구도 꾸준하게 제기되고 있음. 3) 의료급여제도 고찰의 함의 ○ 실제로 수급자의 건강상태가 좋지 않아 상대적으로 건강한 건강보험 가입자보다 의료 서비스의 필요성이 클 가능성이 있음. ○ 의료서비스 비용 즉, 본인부담금이 낮기 때문에 의료서비스 이용이 상대적으로 쉬울 수 있다는 가능성이 있음. ○ 의료급여는 최저생활보호정책의 일환임에도 불구하고 독자적인 영역으로 자리 잡고 있어 제도의 목적 실현을 위한 유기적 연계의 부족 가능성이 있음. ○ 결론적으로, 의료급여 수급자의 의료이용이 건강보험 가입자보다 높은 것은 궁극적으 로 건강위험에 노출된 사람들이 많다고 보는 것이 바람직함.
다. 외국의 의료급여제도
1) 미국 ○ 미국의 메디케이드(Medicaid)는 저소득층에 대한 의료부조제도로서 연방정부와 주정 부가 공동으로 재원으로 부담하며, 연방정부가 규정한 포괄적 가이드라인에 따라 주 정부가 직접 운영함. ○ 메디케이드는 적용 대상자가 필요로 하는 기본적인 의료서비스에 대한 비용의 대부분 을 급여하고 있음. ○ 메디케이드는 행위별수가제 또는 관리의료(managed care) 형태의 사전지불방식으로 주정부는 서비스 공급자 단체와 계약을 통해 메디케어 수급자 1인당 일정액을 매월 공급자에게 지급함. ○ 한편, 메디케이드 수급자의 증가 및 의료비 지출의 증가에 따른 주정부의 재정부담을 완화시키기 위해 일부 메디케이드 수급자에게는 본인부담금을 부과하고 있음. 2) 일본 ○ 일본은 재산이나 경제활동 능력이 부족하여 생활이 어려운 사람들을 대상으로 빈곤의 정도에 따라 생활부조, 주택부조, 교육부조, 의료부조 등을 제공하는 생활보호제도를 운영하고 있음. ○ 의료부조는 생활보호제도 예산의 50% 정도를 차지하고 있으며, 중앙정부가 75%, 지 방정부가 25% 정도 부담하고 있음. - 의료부조 대상자는 전체 생활보호 대상자의 81% 정도 차지하며, 의료부조 입원환자 중 약 50%는 정신병원에 입원하고 있음. ○ 의료부조는 의료부조 지정의료기관에 진료를 위탁하고 현물급여 방식의 무상의료서비 스를 제공하는 방식을 채택하고 있으므로, 의료부조 대상자들은 지정된 의료기관 이 용을 원칙으로 하며, 지정의료기관은 의료부조 환자에게 제공한 의료서비스에 대한 진료비를 사회보험진료수가지불기금에 청구함으로써 급여를 받을 수 있음.요 약 3) 독일 ○ 독일의 의료보장은 공적건강보험과 사보험, 그리고 저소득층을 위한 공적부조제도로 구성됨. ○ 저소득층의 의료보장은 질병 또는 다른 건강상의 위해 등이 나타날 위험이 있다는 의 사의 판단에 근거하여 제공되며, 대상자의 근로능력 여부에 따라 사회부조청의 보험 료 지원 또는 사회부조의 2가지 방식으로 운영됨. ○ 사회부조제도의 재원은 주로 해당 주(Land)가 부담하는데, 대도시를 기준으로 주정 부와 해당 지자체가 50%씩 부담하고, 소도시의 경우 지자체가 25%만 부담함. ○ 2011년 기준 의료부조 수급자는 1.2%로 사회부조제도 수급자 중에 가장 적으며, 18 세부터 65세 미만 연령의 수급자가 가장 많음.
3. 의료급여 정신과에 대한 이해
가. 의료급여정신과 수가제도
○ 오늘날의 의료급여제도는 1961년 12월 도입된 생활보호법을 근간으로 하고 있으며, 도입 이후 정신질환을 특수질환으로 분류하여 1978년부터 의료보호 정신병 환자에게 1일당 정액수가를 적용함. ○ 의료급여 정신질환 입원수가는 1978년 도입 초기부터 정신의료기관의 설립형태에 따 라 차등수가제를 적용하였으며, 1987년에는 정신의료기관의 설립형태를 국․공립, 지 방공사 시․도립, 사립 보호시설로 세분화하였음. 1) 정신질환 입원수가 ○ 의료급여정신과 입원수가는 2008년 도입된 인력확보 수준에 따른 차등제 적용을 전 제로 하고 있음. - 의료급여정신과 입원수가 산정 대상 인력에는 정신건강의학과 의사, 정신건강의학 과 간호사, 정신보건임상심리사․간호사․사회복지사 등 정신보건전문요원이 포함됨. - 기관별 등급 구간은 G1부터 G5까지 입원 후 입원기간에 따라 차등하는 형식을 동 일하게 적용함.○ 의료급여 정신질환 입원환자의 경우 1주일에 2회 이상(개인정신치료 1회 이상) 정신요 법을 실시해야 하므로, 입원수가 산정 기관등급별로 정신요법 실시횟수를 규정함. ○ 2017년 3월 13일부터 적용되고 있는 수가 개정 내용을 구체적으로 살펴보면 다음과 같음. - 장기입원 지양을 위해 입원 후 1일부터 361일 이상으로 3단계로 구분했던 1일당 정 액수가를 4단계로 차등하여 구분하는 한편, 전반적인 수가 규모를 인상함. - 외박의 경우에는 1일당 정액수가로서 정신질환 입원수가와 동일한 기관등급을 적용 하며, 외박일수는 입원기간에 합산하여 입원수가를 산정함. - 곧바로 퇴원하기 어려운 환자가 입원치료 후 환경에 더 원활하게 적용할 수 있도록 낮병동 수가도 6% 정도 인상함. 2) 정신질환 외래수가 ○ 정신질환은 만성질환적 성격과 상담요법이나 투약 등 진료의 내용이 비교적 정형화되 어 있어 진료비용의 변화가 적다는 점을 감안해 타 질환과 달리 외래수가를 정액제로 운영해옴(보건복지부, 2017). ○ 그러나 최근 심층요법 및 집중요법 등 치료효과가 높은 다양한 치료법과 약품들이 개 발되고 실제 치료 시 활용이 증가하면서, 적정 진료 제공 유도를 목적으로 2017년 3 월 13일부터「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에 근거하 여 행위별수가제를 적용함. ○ 한편, 외래 본인부담을 건강보험의 1/2 수준으로 조정함으로써 초기 단계부터 정신과 외래 진료의 적극 이용을 유도하고 있음.
나. 의료급여정신과 질환자들의 의료이용 현황
1) 공급 현황 ○ 정신의료기관은 정신병원(국립, 공립, 사립), 병원급 이상의 의료기관에 설치된 정신 건강의학과, 정신건강의학과 의원으로 구분됨.요 약 ○ 의료급여 정신질환자의 연도별 의료이용 기관수를 살펴보면, 외래진료를 제공한 정신 의료기관 수는 증가한 반면, 입원진료 서비스를 제공한 정신의료기관 수는 2012년부 터 감소하여 연평균 1.5%의 감소율을 보임. ○ 2014년 기준, 질병군별 의료급여 수급권자들이 이용한 정신의료기관유형별 입원환자 수를 살펴보면 다음과 같음. - 전반적으로, 의료급여 수급권자들은 사립정신병원을 가장 많이 이용하고 있으며, 그 다음으로 병원 정신과, 종합병원, 의원의 순으로 이용이 높음. 그리고 상급종합병원 이용이 가장 낮은 것으로 확인됨. - 질병군별로는 '조현병, 분열형 및 망상성 장애' 환자가 가장 많으며, 그 다음으로 '알 코올 및 약물장애'와 '정동장애' 순으로 높게 나타남. 2) 진료 현황 ○ 2016년 기준, 건강보험 가입자와 의료급여 수급권자의 의료이용 다빈도 상병을 살펴 보면 의료급여 수급권자가 건강보험 가입자에 비해 '조현병', '알츠하이머병에서의 치 매', '알코올 사용에 의한 정신 및 행동장애' 등 정신과 질환의 의료이용이 많음을 확 인할 수 있음. ○ 2010년부터 2014년까지 5년간 건강보험 가입자와 의료급여 수급권자의 연도별 정신 건강의학과 이용 현황을 살펴보면 전체 의료보장 인구 중 의료급여 수급권자의 비율 이 3%에 못 미치는 수준임을 감안할 때, 정신건강의학과의 의료이용이 매우 높음을 알 수 있음. ○ 2016년 기준, 의료급여 수급권자들의 수급유형별 정신질환 진료현황을 살펴보면, 전 체적으로 입원과 외래 이용 실인원수 대비 총 입원진료비의 비중이 매우 높은 것을 확인할 수 있음. 3) 재입원 현황 ○ 2014년 퇴원환자(주상병 F00~F99, G40, G41)를 대상으로 건강보험 가입자와 의료 급여 수급권자의 정신의료기관 종별 30일이내 재입원율과 1년이내 재입원율을 살펴 보면 다음과 같음.
- 30일이내 재입원의 경우, 의료급여 퇴원환자는 상급종합병원 재입원율이 가장 낮았 으며, 동일기관으로의 재입원율도 상급종합병원이 가장 낮은 것으로 확인됨. 건강보 험 퇴원환자는 모든 종별에서 타기관으로의 재입원이 동일기관으로의 재입원보다 낮 게 나타남. - 1년이내 재입원의 경우, 의료급여 퇴원환자는 상급종합병원 재입원율이 가장 낮았음. 그리고 모든 종별에서 동일기관 재입원율이 타기관 재입원율보다 높았고, 건강보험 퇴원환자도 동일한 의료이용 형태를 보임.
다. 소결을 대신하여
1) 일당정액수가제도○ 일당진료비 정액수가제도(per diem fee)는 진료 1일당 수가를 책정하여 진료기간에 따라 진료비총액을 결정하는 제도로서, 1980년대 초반까지 서구 국가들이 병원 진료 비 지불을 위해 보편적으로 사용하던 방법임. ○ 일반적으로, 일당정액수가는 병원의 수익 창출을 위해 환자의 재원일수를 증가시키거 나(이규식, 2013), 입원환자수 증가를 위해 외래환자 및 지역사회 재활서비스 환자를 병원으로 입원시키는 역효과 발생이 큼. ○ 한편, 우리나라의 경우 정신과 진료는 ① 다른 질환에 비해 투약 등 진료 내용이 비교 적 정형화되어 있고, ② 장기입원의 경향이 높다는 이유로 1일당 정액수가제를 도입 하여 운영하고 있음. ○ 따라서 환자의 차이를 반영하지 못한 정액수가제를 적용하고 있는 정신건강 영역에 대한 치료의 내용과 종류, 그리고 서비스의 양과 질의 적정한 보장을 위해 별도의 기 전이 수반되어야 할 것임. 2) 정신과 의료이용 국제 비교 ○ 우리나라는 2016년 기준 인구 10만명당 자살사망률이 25.6명으로 2011년 31.7명에 비해 다소 감소하였으나, OECD 평균 12.1명보다 2배 이상 높고, OECD 회원국 중 14년 연속 1위라는 오명을 가지고 있음.
요 약 ○ 이와 같이, 사회 전반에 걸쳐 정신건강에 대한 문제가 크게 부각되고 있음에도 불구 하고, 정신건강증진을 위한 국가의 재정지원이 미국의 약 2% 정도에 머물러 있어 전 체 보건의료 지출 중 정신건강에 대한 지출이 상대적으로 매우 낮은 것으로 확인됨. ○ 이뿐 아니라, 획일적인 입원서비스 급여기준 등으로 우리나라의 정신건강서비스는 중 증 정신질환자의 입원수용을 통한 사회와의 격리와 같은 최소수준의 정신건강서비스 에 머물러 있는 상태임. ○ OECD 회원국과 비교한 국내 정신건강서비스 환경은 국내총생산 대비 저예산을 투자 하면서 획일적 입원수가를 적용하고 있어 장기입원 위주의 최소 수준 입원서비스에 머무르고 있는 실정임. ○ 최근 우리나라도 '고령사회 대비, 건강하고 품위 있는 노후생활 보장'과 '건강보험 보 장성 강화 및 예방 중심 건강관리 지원' 정책을 필두로 치매 국가책임제 및 정신건강 증진체계 강화를 표방하고 있음. - 특히, 정신건강 관련 서비스 전달체계 개편 및 전문인력 충원과 근무조건 개선을 세 부적인 정책 방향으로 제시하고 있음에 따라, 지역사회 중심의 정신건강서비스 체계 확충으로 장기입원을 지양하고 치료 지속성을 담보하는 형태로 전환할 수 있는 전기 를 마련해야 할 것임.
4. 의료급여정신과 질 관리 현황
가. 우리나라의 의료급여정신과 질 관리 현황
1) 의료급여정신과 적정성 평가 도입 배경 및 목적 ○ 의료급여정신과 적정성 평가는 2008년 정신의료기관의 의료인력 확보 수준에 따른 기관등급별 차등수가제 도입과 더불어 실시됨. ○ 이러한 배경 하에, 의료급여정신과 적정성 평가는 일당정액제로 운영되는 의료급여정 신과 입원환자의 의료서비스 수준 향상을 위해 의료서비스 과소제공을 예방하고 지속 적인 질 관리를 목적으로 하고 있음.2) 적정성 평가 대상 기관의 주요 현황 ○ 의료급여정신과 적정성 평가는 2009년부터 2015년까지 총 4차에 걸쳐 진행되었으 며, 2009년 470개소, 2011년 462개소, 2013년 461개소, 2015년 457개소가 평가 대상으로 참여하였음. - 전체적으로 평가대상 기관이 감소함. 특히, 의원의 경우 1차 154개소에서 4차 97개 소로 큰 폭으로 감소함. ○ 2009년부터 2015년까지 의료급여기관 정신과 등급별 인력운영 현황을 살펴보면, 평 가가 진행됨에 따라 전체 기관 당 인력 수는 증가하는 것으로 나타남. ○ 2009년부터 2015년까지 4차의 평가분석 대상건 상병별 현황을 살펴보면, 모두 '조현 병, 분열형 및 망상성장애(F20-F29)', '알코올장애 및 약물장애(F10-F19)', '정동장애 (F30-F39)' 순으로 높게 나타남. ○ 평가차수별 의료급여기관 종별 약물치료현황을 살펴보면, 전체 평가 대상건은 증가하 였으나 약제 처방건은 감소하는 경향을 보임. 이에 반해, 항정신성약물 처방건은 75.2%에서 79.1%로 크게 증가함. ○ 특히, 조현병은 인지기능 장애의 개선을 위해서는 약물치료가 중요하고, 그 중에서도 비정형 항정신성약물이 긍정적인 효과를 나타낸다는 보고가 있고, 평가차수별 조현병 의 약물이용 현황을 살펴보면 다음과 같음. - 조현병의 평가대상 건수는 증가한 반면 전체 약제처방건은 1차 평가를 기준으로 점 차 감소하는 경향을 보임, 그러나 항정신성약물 처방건은 1차 96.5%에서 97.6%로 1.1%p 증가함. - 또한 비정형약물 처방건을 살펴보면 1차 65.4%, 2차 73.2%, 3차 77.2%, 4차 81.1%로 평가가 거듭될수록 큰 폭으로 증가하는 경향을 보여, 조현병 환자의 적정 진료를 유도하고 있음을 확인할 수 있음. 3) 적정성 평가의 결과 ○ 2009년부터 2015년까지 총 4차에 걸쳐 진행되는 동안 평가차수별로 평가 지표의 변 화가 크게 나타남.
요 약 구분 영역 지표명 평가결과(기관당 평균) 1차 (470개소) 2차 (462개소) (461개소)3차 (457개소)4차 3차대비 증감폭 구조 시설 병실당 정원수 6.2 6.2 6.4 6.3 0.1 ↓ 전체 병상 중 침대비율+ - 56.3 61.9 67.2 5.3 ↑ 입원병동내 대변기 1개당 병상수 - 9.4 9.6 9.5 0.1 ↓ 휴게공간/산책공간/운동설비를 갖춘 운 동공간의 유무+ - 144 126 151 25 ↑ 인력 정신건강의학과 의사 1인당 1일 입원환자수 47.2 46.4 47.1 46.8 0.3 ↓ 정신건강의학과 간호사 1인당 1일 입원환자수 21.2 20.1 20.5 19.6 0.9 ↓ 정신건강의학과 간호인력 1인당 1일 입원환자수 10.1 10.0 10.0 9.8 0.2 ↓ 정신보건전문요원 1인당 1일 입원환자수 74.7 70.4 65.8 68.4 2.6 ↑ 사회복지사 1인당 1일 입원환자수 - 80.2 79.4 81.6 2.2 ↑ 과정 약물 치료 비정형약물 처방률(조현병) + 65.2 71.6 76.0 79.8 3.8 ↑ 정신 요법 정신요법 실시횟수(주당)+ - 4.7 4.7 4.8 0.1 ↑ 개인정신치료 실시횟수(주당)+ - 2.1 2.1 2.2 0.1 ↑ 재활 치료 낮병동 또는 정신보건센터 등 (위탁)운영 유무+ - 115 128 132 4.0 ↑ 결과 입원 일수 재원환자의 입원일수_중앙값 (조현병) 379.4 487.3 558.3 663.7 105.4 ↑ 퇴원환자의 입원일수_중앙값 (조현병) - - 134.3 117.6 16.7 ↓ 재원환자의 입원일수_중앙값 (알코올장애) 130.0 137.8 160.0 305.6 145.6 ↑ 퇴원환자의 입원일수_중앙값 (알코올장애) - - 61.1 65.4 4.3 ↑ 재 입원율 퇴원 후 7일 이내 재입원율 (조현병) - 29.6 28.4 26.8 1.6 ↓ 퇴원 후 7일 이내 재입원율 (알코올장애) - - 29.1 28.2 0.9 ↓ 외래 방문율 퇴원 후 30일 이내 외래방문율(조현병)+ - 45.4 42.8 42.6 0.2 ↓ 모니터링 자의입원율+ - 29.4 34.7 39.5 4.8 ↑ 외박일수율(조현병)+ - - 0.5 0.7 0.2 ↑ 퇴원 후 30일 이내 재입원율 (조현병) 38.2 44.5 43.4 41.8 1.6 ↓ 지역사회연계율(조현병)+ - 56.7 65.5 61.7 3.8 ↓ 환자경험도 조사 실시 유무 - 344 371 - -실시율+ - - - 56.7 -<요약표 1> 의료급여정신과 적정성 평가 차수별 결과 - 2차 평가부터는 모니터링지표를 도입하였으며, 3차 평가 시에는 29개 평가 지표를 이용하여 평가함.
주. +는 값이 높을 수록 좋은 지표임. 자료 1. 건강보험심사평가원(2010). 2009년도 의료급여 정신과 적정성평가 보고서. 2. 건강보험심사평가원(2012). 2011년도 의료급여 정신과 적정성평가 보고서. 3. 건강보험심사평가원(2014). 2013년도 의료급여 정신과 적정성평가 보고서. 4. 건강보험심사평가원(2016). 2015년도 의료급여 정신과 적정성평가 보고서. ○ 평가 대상기관의 평가차수별 종합점수 및 등급현황을 살펴보면, 종합점수는 2009년 61.2점에서 2015년 77.8점으로 16.6점 상승함. - 2009년 대비 2015년 2등급과 3등급 기관은 증가했으며, 4등급 5등급 기관은 감소 경향을 보여 정신의료기관의 노력이 반영되었다고 볼 수 있음. ○ 의료급여정신과 적정성 평가를 통해 정신과 인력차등수가의 등급이 의료서비스의 질 향상에 미치는 영향을 살펴보기 위해 평가 자료를 이용하여 의료급여기관 종별, 인력 차등제별, 평가등급별 평가점수의 변화를 살펴봄. - 종별-인력차등별 단순 분포를 살펴보면 규모가 큰 병원일수록 차등수가제의 등급이 더 좋은 것으로 보이지만, 적정성 평가 결과를 살펴보면 의료급여기관 종별 규모보 다 차등수가제가 평가 등급에 더 많은 영향을 미치는 것을 확인할 수 있음.
나. 외국의 정신건강서비스 영역의 질 관리 현황
1) 미국 가) 정신과 입원시설 질 보고 프로그램 ○ 메디케어에서는 정신과 입원 영역에서의 근거기반의료(evidence-based care)와 실제 제 공되는 의료서비스의 차이를 줄이기 위해 정신과 입원시설 질 보고 프로그램(IPFQRP)을 운영하고 있음. ○ 정신과 입원시설 질 보고 프로그램의 목적은 ①이용자들이 의료 질 정보를 숙지한 상 태에서 보다 현명한 의사결정을 내리도록 돕고, ②이용자들에게 제공하는 의료서비 스가 보고된다는 것을 의료진에게 인식시킴으로써 의료의 질을 향상시킬 수 있도록 유도하고자 함.요 약
○ 정신과 입원시설 질 보고 프로그램은 입원환자 사전지불제(IPF PPS) 하의 모든 정신 과 시설에 적용되며, 프로그램 참여를 선택한 입원시설들은 정해진 양식과 절차, 시 기에 따라 모든 질 평가지표를 수집하고 CMS에 제출해야 함.
○ 정신과 입원시설 질 보고를 위한 측정 지표는 자료의 출처에 따라 의무기록기반 (chart-abstracted), 청구자료기반(claims-based), 웹기반(structural web-based)으 로 구분되며, 2017년 제출 지표는 의무기록기반 지표 12개, 청구자료기반 지표 1개, 웹기반 지표 3개가 해당됨. 나) 정신보건 관련 국가의 노력 ○ 미국의 약물남용 및 정신보건의료 서비스청(SAMHSA)에서는 약물남용 치료 및 예방과 정신보건의료 서비스에 초점을 맞춘 국가성과지표(NOM)를 개발함. ○ 표준화된 보건의료 성과지표의 사용, 진흥 및 권장을 위해 운영하고 있는 국립보건의 료질포럼(NQF)을 통해 신중한 검토를 거쳐 공인된 국가성과지표를 7가지로 구성함. ○ 또한, 주정부 차원에서 미국의 주 정신보건의료 프로그램 관리자 전국연합(NASMHPD) 은 공공 정신보건의료제도에 대한 서비스 영향을 평가할 수 있도록 각 주, 카운티, 서비 스 제공자 네트워크 및 기타 기관에 표준화된 정신보건의료 성과지표를 제공하기 위하 여 정신보건의료 성과지표 프레임워크를 개발함. ○ 미국에는 전반적으로 하나로 정립된 정신치료 기준은 존재하지 않으나, 지역사회 및 다양한 기관 또는 협회 등이 서로 협력하여 정신보건의료 서비스의 질 향상을 위해 노력하고 있음. 2) 일본 ○ 일본은 정신건강서비스 체계의 역사적 배경 때문에 치료 공급이 지나치게 입원시설에 집중되어 있음. ○ 게다가 정신건강서비스 체계 내에서 높은 자살률, 다수의 정신과 병상, 그리고 긴 평 균 재원일수를 보이고 있음. ○ 정신과 입원환자 병상수와 평균재원기간(ALOS)은 꾸준히 감소하고 있지만, 여전히 OECD 평균에 비해 높음.
○ 최근 정신건강 치료와 관련하여 지역사회의 중요성이 커짐에 따라 일본의 정신건강 치료의 정책적 방향도 지역사회 치료로 옮겨가고 있음. - 이와 관련하여, 적정 치료와 90일 이내 퇴원 권장을 위해 진료비 지불제도 상에서 공 급자 인센티브 구조를 설계하는 등 다양한 노력을 기울이고 있음. - 또한, 정신과 입원서비스 개선을 위해 참여병원으로부터 정신과 입원기관의 병원성 감염감소, 재원기간, 강박 및 격리시간 등에 대한 자료를 수집하여 자료분석 후 피드 백 결과를 제공함으로써 기관별 목표설정을 하도록 유도하는 KAIZEN 프로젝트를 실시하고 있음. 3) 영국 가) NHS 결과 프레임워크 ○ NHS 결과 프레임워크(NHS Outcome Framework)는 건강결과를 추구하려는 연립 정부의 목표를 반영한 것임. 결과 프레임워크 상의 지표는 총 5개의 영역으로 구성되 며, 이 중 3개 영역에 정신보건의료와 관련된 지표가 포함됨. ○ 영국 정부는 정신치료 관련 지표 추가를 위해 NHS 결과 프레임워크를 사용하여 새로 운 임상운영그룹 결과지표(CCG OIS)2)를 만듦. 나) 보건의료 질 및 진료결과 프레임워크 ○ 보건의료 질 및 진료결과 프레임워크(QOF)는 2004년 발족된 GP 중심의 인센티브 프로그램으로 GP들이 양질의 의료서비스 제공을 독려하기 위한 목적을 가지고 있음. ○ QOF에는 정신건강과 관련된 지표를 크게 기록(records)의 영역과 지속적 관리 (ongoing management) 영역으로 구분하고 있으며, 두 영역을 합하여 총 7개의 지 표로 구성되어 있음. ○ 그리고 QOF에 포함된 정신건강 지표는 우울증과 같은 경증 및 중등도 질환뿐만 아니 라 조현병, 양극성 관련 장애 및 다른 중증 정신질환에도 중점을 두고 있음.
요 약
다) 국가 보건의료 결과 척도
○ 1993년 잉글랜드의 왕립정신전문의회 연구분과(Royal College of Psychiatrists Research Unit)가 개발한 국가 보건의료 결과척도(HoNOS)는 보건부가 “정신질환 자의 건강과 사회적 기능 향상”이라는 국가건강목표 달성을 위한 진척도를 파악하 기 위해 의뢰하여 개발됨.
- HoNOS는 정신전문의, 간호사, 임상심리사, 사회복지사가 개별적으로 평가하거나 임상팀(팀 토론을 통해 등급을 합의로 결정)의 의견을 수렴하여 등급을 부여하는 자 체평가 도구임.
○ 잉글랜드에서는 국가 정신보건의료 서비스 프레임워크(National Service Framework for Mental Health)와 보건부의 중증 정신질환 결과지표 실무그룹이 HoNOS 이용을 권장하고 있음. 4) 캐나다 ○ 캐나다는 1964년부터는 정신병원을 대상으로 병원평가를 시행하고 있으며, 2008년 Qmentum 프로그램 시행과 더불어 현재는 정신병원과 지역사회서비스에 대한 인증 기준을 통해 정신건강서비스에 대한 인증평가를 시행하고 있음. ○ 정신건강서비스 질 평가지표(MHQIs)는 구조, 과정, 결과 영역으로 구성되어 있으며, 주로 과정지표 중심으로 이루어져 있음. ○ 이러한 배경 하에 캐나다 온타리오주 정부는 정신건강서비스 질 평가제도의 시행을 위해 대상자 평가도구(RAI-MH)를 표준화하여 정신건강 서비스 질 관리에 있어 대 상자의 특성요인을 반영할 수 있는 체계를 구축함. ○ 캐나다에서 개발한 RAI-MH를 기반으로 성인정신건강서비스 대상자를 위한 국제적 평가도구 개발을 위해 1999년부터 아이슬란드, 스웨덴, 스페인, 미국을 중심으로 연 구 개발을 진행했으며, 2005년에 interRAI-MH 도구를 개발함.
5) OECD
○ OECD는 2001년부터 의료의 질 측면에서 OECD 회원국의 보건의료 성과를 비교하 는 보건의료 질 지표(HCQI) 프로젝트를 수행하고 있음.
○ 정신건강영역의 질 지표는 정신보건전문가패널(Mental Health Expert Panel)를 통 해 2004년 시범 지표 산출을 시도해 왔으며, 정신건강서비스에서 상대적으로 중요한 4대 영역을 선정한 후 지표의 선정 원칙을 마련함.
- 정신보건전문가패널이 선정한 정신건강의 4대 영역은 ① 치료(treatment), ② 진료 의 연속성(continuity of care), ③ 진료 조정(coordination of care), ④ 환자 결과 (patient outcome)가 포함됨. ○ 이상의 원칙에 따라 각 영역별로 임상적으로 중요한 12개의 지표를 제안하였으며, 18개 국가를 대상으로 지표산출 가능성을 조사함. ○ 이후 HCQI 정신건강지표는 치료와 결과 영역으로 구분하여 14개 지표를 제안하고, 현재 HCQI 프로그램은 정신건강 영역에 대해 6가지 지표를 가지고 국가별 의료의 질을 모니터링 하고 있으며, 우리나라도 일부 지표에 대한 지표값을 제출하고 있음.
5. 의료급여정신과 적정성 평가의 개선(안)
가. 현행 의료급여정신과 적정성 평가의 지표 검토
1) 지표의 중복 및 유사지표 존재 ○ 2015년 4차 평가에서 '정신요법(개인정신치료) 실시횟수'와 의미가 중복되는 '정신요 법(개인정신치료) 실시기준 충족률' 지표를 삭제했지만, '퇴원 후 7일 이내 재입원율 (조현병)' 지표와 '퇴원 후 30일 이내 재입원율(조현병)' 지표 등 유사지표가 여전히 존재함.요 약 2) 정신보건법 개정에 따른 보완 필요 ○ 2016년 5월 29일 「정신보건법」이 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지 원에 관한 법률」로 전면 개정되었으며, 2017년 5월 30일자로 시행됨. 그리고 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정한 하위법령으로 시행령이 2017년 5월 29일 전부 개 정되어 2017년 5월 30일자로 시행됨. ○ 법률 개정 중에는 정신치료입원 중 상당부분을 차지하고 있는 강제입원(국가인권위 원회 보고 2013년 말 기준 73.1%)에 대한 입원적합성심사 도입, 동의입원제도 신 설, 입원요건 및 절차 강화와 관련된 내용이 포함됨. ○ 또한, 시설․인력 등 법적 기준에 명시되어 있는 지표들에 대한 재검토가 요구됨. 3) 정신질환 인력차등수가 기준과 법적 기준의 차이 검토 ○ 의료급여 정신질환 수가는 의료급여제도가 도입된 1978년부터 정액제를 적용하고 있으며, 이후 일당정액제를 유지하면서 설립형태, 입원일수 등에 따라 다양한 형태 의 차등수가제로 발전됨. ○ 그리고 2008년 10월부터 의료급여 정신의료서비스의 질을 개선하기 위해 인력확보 수준에 따른 기관등급별 차등수가제를 도입하여 동일한 인력확보 수준으로 2017년 현재까지 적용하고 있음. ○ 한편, 2017년「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」로 전 면 개정되면서 동법 시행규칙에 정신의료기관 인력기준의 최소 기준을 정신의료기 관 종별에 따라 제시하였으나, 의원의 인력기준이 차등수가제에서 제시하고 있는 범위와 차이를 보이고 있음. 4) 평가대상기간 기준과 수가 및 일반 기준의 차이 검토 ○ 의료급여정신과 적정성 평가를 위해서는 조사표와 청구자료 수집을 통해 자료를 마련함.
○ 그러나 의료급여정신과 입원료 차등제 산정 현황 통보서 자료 작성 및 제출 시기와 평가대상 기간의 차이로 인해 자료수집 내용의 정확도가 떨어지는 현상이 발생함. ○ 게다가 「의료급여 수가기준」의 의료급여 정신질환 입원수가 차등제 산정을 위해 사용되고 있는 입원환자수 적용 기준은 정신건강의학과에서 진료받은 입원환자의 평균으로 산정되기 때문에 건강보험 환자가 포함될 수밖에 없으므로, 실제 의료급 여 환자만을 위한 인력현황을 평가하기 어려움. 5) 장기입원 개선을 위한 지역사회 연계 인프라 구축 유도 ○ 정신장애의 치료는 단순히 입원이나 병리적 상태의 개선만이 아니라 재활 및 사회복 귀, 그리고 후속 치료를 통한 예방 등 진료의 연속성 측면에서의 접근이 매우 중요함. ○ 그러나 우리나라의 경우, 정신질환 서비스가 입원치료 중심으로 이루어지고 있어 장기입원이 불가피한 현실이며, 적정성 평가를 통해서도 재원환자의 입원일수가 점 차 증가하고 있는 결과를 확인할 수 있음. ○ 최근 의료급여 정신과의 인력차등수가 개정 시 입원일수 구간을 세분화 하여 장기입 원을 지양하고자 하는 방향으로 정책을 제안하였으나, 실제 지역사회 연계 인프라가 미미하고, 가족의 지지가 부족한 상황에서 그 실효성을 담보하지 못하고 있음. ○ 다만, '지역사회연계율(조현병)' 지표는 개정 법 시행령을 통해 퇴원과 관련한 사실 을 통보하도록 규정하고 있어 타 정신보건시설과의 협력을 위한 시도가 가능하도록 일정부분 여지를 마련했다고 판단되므로, 이러한 내용을 평가에 적극 반영할 수 있 는 방법을 모색해야 할 것임. 6) 공급자 노력 반영 가능한 지표로 개선 필요 ○ 의료급여 수급권자인 정신질환자들은 환자 본인부담이 없거나 크지 않아 장기입원 의 유인이 매우 농후하므로, 재원기간을 줄이기 위해서는 보다 강력한 정책적 수단 이 필요한 실정임. ○ 그러나 현행 적정성 평가 지표 중 '낮병동 또는 정신보건센터 등 (위탁)운영 유무' 지표는 의료급여기관 간 투자 여력의 차이만 확인할 뿐 환자들의 사회복귀를 촉진
요 약 시키기 위한 공급자의 노력 또는 치료 역량을 반영할 수 없으므로, 사회복귀 프로 그램 중심의 공급자 노력을 측정할 수 있는 지표로 개선할 필요가 있음. 7) 삭제 및 보완 필요 지표 검토 ○ '병실당 정원수' 및 '입원병동내 대변기 1개당 병상수'와 같이 시설 또는 설비와 관련된 지표는 예산투자가 필요하여 타 지표에 비해 병원의 자발적 개선이 어려우므로, 평가 가 거듭되어도 결과값의 변동이 없음. 따라서 지표 삭제를 위한 검토가 필요함. ○ 의료급여정신과 입원료 차등제 신고자료로 확인 가능한 일부 구조지표 및 일당정액 청구 내역으로 산출 가능한 일부 과정지표는 단편적인 측정으로 질 담보를 위한 지 표로의 의미를 찾아볼 수 없으므로, 지표 삭제 또는 보완을 위한 검토가 필요함.
나. 의료급여정신과 적정성 평가의 개선 방향
○ 이상의 내용 검토를 통해 현행 의료급여정신과 적정성 평가가 처해있는 상황을 분 석하면 다음과 같음. [요약그림 2] 의료급여정신과 적정성 평가의 환경 분석○ 한편, 의료급여정신과 적정성 평가의 위치를 구조-과정-결과라는 평가의 틀 내에 서 살펴보면, 구조는 인증평가와 일부 맞물려 있고, 과정은 수가(청구자료)의 범위 를 따르고 있으며, 결과는 궁극적으로 법․제도의 개선 방향과 크게 다르지 않게 움 직이고 있음을 확인할 수 있음. ○ (평가목표) 의료급여정신과 적정성 평가는 국민 정신건강 증진을 위해 치료와 퇴원, 그리고 퇴원 후 치료 지속성을 담보함. ○ (평가전략) 향후 전반적인 적정성 평가의 전략은 정신건강 증진을 위한 정책의 목표 달성을 위해 현행 구조와 과정지표가 치료를 지향하는 형태로 그 축이 움직이는 형 태로 나아가야 할 것임. ○ (지표구성) 이러한 평가 전략에 따라 지표 역시 적정 치료를 통한 퇴원 및 퇴원 후 치료의 지속성을 담보할 수 있도록 정신건강서비스 제공 체계의 단계적 변화를 유 도해야 할 것임. - (1단계) 현행 의료급여정신과 적정성 평가의 수용성 제고 및 효율화를 위해 핵심지 표 중심으로 지표를 개선해야 함. - (2단계) 수가중심의 평가 체계를 탈피하고, 평가를 통한 국가정신보건체계 구축의 기반 마련을 위해 치료 및 진료연속성(process) 중심으로 지표구성을 개선할 필요가 있음. - (3단계) 국가의 정신건강 정책 방향에 맞춰 정신건강영역의 통합평가를 위한 공통 지표로 개선해야 할 것임. 의료급여정신과 적정성 평가의 개선 방향
요 약 구분 현행지표 개선(안) 1단계 2단계 3단계 지표개선방향 • 현안개선 • 법제도반영 • 정신건강향상을 위한 지역사회연계 활성화 • 국가단위 정신 건강 시스템 구축 기반 마련 구조 9개 • 정신건강의학과 의사 1인당 1일 평균 환자수 • 정신건강의학과 간호사 1인당 1일 평균 환자수 • 정신건강의학과 의사 1인당 1일 평균 환자수 • 정신건강의학과 간호사 1인당 1일 평균 환자수 정신건강 서비스영역 통합평가 모형 개발 후 제안 과정 4개 • 비정형약물 투약일수(조현병) • 정신요법 참여비율 • 퇴원환자 낮병동 이용율 • 퇴원환자 지역사회 연계율 • 알코올환자 치료 프로그램 운영 여부 • 퇴원환자 낮병동 이용률 • 퇴원환자 지역사회 연계율 • 사례관리 환자 비율 • 퇴원환자를 위한 환자가족 상담 결과 7개 • 퇴원 후 30일 이내 재입원율(조현병) • 퇴원 후 30일 이내 재입원율(알코올장애) • 퇴원 후 30일 이내 외래방문율(조현병) • 퇴원 후 7일 이내 외래방문율(알코올장애) • 퇴원 후 30일 이내 재입원율(조현병) • 퇴원 후 30일 이내 재입원율(알코올장애) • 퇴원 후 30일 이내 외래방문율(조현병) • 퇴원 후 7일 이내 외래방문율(알코올장애) 모니 터링 5개 해당없음 해당없음 자료원 • 청구자료 • 조사표 • 차등제 신고자료 • 청구자료 • 조사표 • 차등제신고자료 • 보건소 연계자료 • 청구자료 • 조사표 • 차등제신고자료 • 보건소 연계자료 • 청구자료 • 조사표 • 차등제신고자료 • 보건소 연계자료 <요약표 2> 의료급여정신과 적정성 평가 단계별 지표 개선(안)
다. 의료급여정신과 적정성 평가 지표 개선(안)
○ 의료급여정신과 적정성 평가 개선 방향에 따른 단계별 지표 개선(안)을 영역별로 제 시하면 다음과 같음.6. 논의 및 제언
○ 의료급여정신과 적정성 평가는 2008년 10월 의료급여정신과의 정액수가를 인상하 고 인력 확보 수준에 따른 차등제로 개선하면서 의료의 질의 적정성을 확보하고 과 소제공을 방지하기 위해 보건복지부 기초의료보장과의 요청에 의해 시작됨. ○ 그러나 의료급여정신과는 의료급여라는 국민기초생활보장의 영역과 정신질환이라는 의료서비스 영역이 혼재되어 있음으로 인해 서비스의 범위를 결정하는 것부터 많은 고민이 요구되고 있음. ○ 이와 같은 상황에서, 의료급여정신과 적정성 평가는 2009년 1차 평가를 시작으로 2015년까지 4차 평가를 진행하면서 1일당 일당정액제로 인한 의료급여정신과 영역 의 질적 하락을 예방하고 수가차등제의 효과를 견인하기 위해 많은 노력을 하였음. ○ 그럼에도 불구하고, 궁극적으로 의료서비스를 제공하는 주체가 의료기관 또는 의사 로 한정되는 상황에서 1일당 정액수가제는 의료서비스 제공 범위에 근본적인 한계 로 작용하고 있어 의료급여 정신질환자들에게 충분한 서비스를 제공하지 못하는 제 한점으로 작용하고 있음. ○ 이와 더불어, 의료급여 수급권자 입장에서는 본인부담이 없거나 매우 적기 때문에 스스로 느낄 수 있는 비용 부담이 적다는 이유로 만성적인 장기입원 또는 의료쇼핑 등 의료서비스 이용과 관련된 도덕적 해이와 같은 다양한 사회적 문제를 야기시키 고 있음. ○ 한편, 최근 정부의 정신건강 증진체계 강화를 위한 정책 제안 등을 통해 정신건강 영역의 관리에 대한 국가적 관심이 증가하기 시작함에 따라, 정신건강 영역에 대한 국가의 정책적 방향과 지역사회연계를 통한 치료지속성의 담보를 요구하는 환경의 변화를 반영하고, 의료급여정신과 적정성 평가는 향후 정신건강서비스 제공 체계의 변화를 유도해 나가는 방향으로 개선되어야 할 것을 제안함.제1장 서 론
제1장 서 론
1. 연구배경 및 목적
가. 연구의 배경
○ 의료급여제도는 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 국민의 의료문제를 국가가 보 장해 주는 공공부조제도로서 궁극적으로 저소득 국민의 건강문제를 해결해 주고, 건 강을 증진시켜주기 위한 제도임(신현웅, 2007). - 이러한 의료급여제도(구. 의료보호제도)는 1977년 의료보험제도와 함께 시행되어 지 난 40년간 우리 사회의 의료취약계층에게 기본적인 의료를 보장하는 제도로서 중추 적인 역할을 수행해 옴. - 특히, 의료급여제도는 도입 이후 정신질환을 특수질환으로 분류하여 1978년부터 의 료보호 정신질환 환자를 대상으로 외래 및 입원 진료에 모두 1일당 정액수가를 적용 하였으나(최지숙 등, 2015), 2017년 정신질환 의료급여 수가 체계 개선을 통해 외래 수가에 한하여 행위별 수가제로 개편함(보건복지부 고시 제2017-40호). ○ 의료급여정신과 적정성 평가는 2008년 10월 의료급여정신과의 정액수가를 인상하고 인력 확보 수준에 따른 수가차등제로 개선하면서, 의료의 질의 적정성을 확보하고 과 소제공을 방지하기 위해 보건복지부 기초의료보장과의 요청에 의해 시작됨(건강보험 심사평가원, 2016). - 의료급여정신과 적정성 평가는 정신의료기관별로 시설과 의료인력 등 구조와 약물, 정신요법 등 진료과정, 입원일수와 재입원율 등 결과를 종합적으로 평가하여 1-5등 급으로 공개하고 있음. - 그리고 2009년 평가 초기에는 13개 지표로 시작하였으나, 매 평가전 지표의 보완 및 삭제, 신규 지표 진입 등의 지속적인 개선 노력을 통해 2015년에는 25개까지 지표 를 확대하였음.구분 2009년 2011년 2013년 2015년 대상기간 구조 10.15일 11.15일 6.15일 3.15일 진료 9-11월 10-12월 4-6월 1-3월 대상기관 전체 470개소 462개소 461개소 457개소 3차기관1 17개소 제외 제외 제외 종합병원2 64개소 66개소 57개소 61개소 병원 235개소 271개소 294개소 299개소 의원 154개소 125개소 110개소 97개소 평가지표 13개 25개 29개 25개 주 1. 제3차의료급여기관이란 제2차의료급여기관 중에서 보건복지부장관이 지정하는 의료기관을 말하며(이하“3차 기관”이라 함), 2007년부터 2017년 3월까지 3차기관은 총 25개(2017년 기준 상급종합병원 22개, 종합병원 3개) 기관이 지정되었음. 3차기관은 입원 청구내역이 적어 종합점수 미산출 및‘등급제외’로 분류되어 2차 적정성평가부터 대상에서 제외함(2011년 평가 자문회의 결정사항, 2011.4.21.). 2. 종합병원은 3차기관으로 지정되지 않은 상급종합병원과 종합병원을 말함. 자료 1. 건강보험심사평가원(2010). 2009년도 의료급여 정신과 적정성평가 보고서. 2. 건강보험심사평가원(2012). 2011년도 의료급여 정신과 적정성평가 보고서. 3. 건강보험심사평가원(2014). 2013년도 의료급여 정신과 적정성평가 보고서. 4. 건강보험심사평가원(2016). 2015년도 의료급여 정신과 적정성평가 보고서. <표 1> 평가 연도별 평가대상 및 지표 현황 ○ 이와 동시에, 최근 OECD가 사회적으로 높은 부담을 유발하지만 정책적 관심과 투자 의 부족으로 의료서비스의 미충족 수요 발생이 높은 영역으로 정신질환을 비롯한 정 신건강 문제를 지적함에 따라 정신건강서비스 영역의 질 관리 및 질 평가의 필요성이 강조되고 있음(OECD, 2014). - 실제로, 정신건강서비스 영역은 복잡성과 다양성으로 인해 국제 공통지표의 개발이 미흡하고, 다른 질환에 비해 질 관리 수준이 낮은 실정임. ○ 이러한 상황에 비추어 볼 때, 2009년부터 시작하여 2015년 현재 4차까지 실시된 의 료급여정신과 적정성 평가는 기관 간 변이의 감소 등 정신건강서비스 영역의 질적인 향상에 기여하고 있다고 볼 수 있음.
제1장 서 론 구분 2009년 2011년 2013년 2015년 평가기관 470개소 462개소 461개소 457개소 종합점수 평균 61.2점 69.8점 70.7점 77.8점 종합등급 1등급 69개소 57개소 59개소 73개소 2등급 71개소 75개소 70개소 117개소 3등급 73개소 137개소 162개소 155개소 4등급 68개소 106개소 100개소 65개소 5등급 68개소 34개소 20개소 12개소 등급제외1 121개소 53개소 50개소 35개소 주 1. 평가대상이지만, 종합점수 산출을 위한 지표 개수 부족으로 종합점수와 등급이 없는 기관임. 자료 1. 건강보험심사평가원(2010). 2009년도 의료급여 정신과 적정성평가 보고서. 2. 건강보험심사평가원(2012). 2011년도 의료급여 정신과 적정성평가 보고서. 3. 건강보험심사평가원(2014). 2013년도 의료급여 정신과 적정성평가 보고서. 4. 건강보험심사평가원(2016). 2015년도 의료급여 정신과 적정성평가 보고서. <표 2> 평가 연도별 종합점수 및 등급현황 ○ 그러나 이미 정신의료기관 인력에 대한 수가차등제1)를 적용하고 있기 때문에 구조적 인 측면에서 평가를 통한 질 개선 유도는 제한적임. - 게다가 1차 평가 시(2009년) 13개였던 지표가 4차 평가 시(2015년) 25개로 늘어남 에 따라 평가의 효율성 점검의 필요성도 대두되고 있음. ○ 한편, 최근 우리나라는 정신건강서비스에 대한 국제사회의 관심에 발맞춰 국가 수준 에서 정신건강서비스 영역의 질 관리를 시도하고 있으므로, 의료급여정신과 적정성 평가가 국가 전체의 정신건강서비스 영역에서 통합운영이 가능한지에 대한 검토가 요 구됨. - 일례로, 2008년 호주, 캐나다, 영국, 독일, 아일랜드, 일본, 네덜란드, 뉴질랜드, 노 르웨이, 스코틀랜드, 대만, 미국 등 12개국의 전문가들은 정신건강과 관련하여 국제 협력리더그룹(International Initiative for Mental Health Leadership, IIMHL) 을 형성하고, 정신건강서비스 질 보고에 관한 합의된 틀(consensus framework) 개 발을 위한 협력을 시작함(석정호 등, 2017).
1) 정액에 대한 수가차등제는 정신과 의사, 정신과간호사․간호조무사, 정신보건전문요원의 수준에 따라 5등급 (G1-G5)으로 분류하고, 정액수가 차등지급에 적용하고 있다.
- 미국의 경우, 정부차원에서 정신건강서비스 영역의 서비스 질 향상을 위해 미국정신 의학회와 협력하여 적극적으로 대응하고 있으며, NQF(National Quality Forum) 을 중심으로 건강관리서비스 평가도구의 개발 및 활용을 위해 노력하고 있음(석정호 등, 2017). ○ 또한, 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률이 개정됨에 따라(법 률 제14224호, 2017.5.30. 시행), 향후 의료급여정신과 적정성 평가의 방향을 진료 중심 평가로 전환하기 위한 고민이 필요함. ○ 따라서 의료급여정신과 적정성 평가의 차기 평가 계획에 앞서 정신건강서비스 영역의 정책 방향을 고려한 평가 개선 방안을 모색해야 할 것임.
나. 연구의 목적
○ 본 연구는 2009년부터 2015년까지 진행된 의료급여정신과 적정성 평가의 효율성을 점검하고, 향후 진료중심 평가로의 방향 전환 및 정신건강서비스 영역으로 통합 운영 방안을 모색하고자 함. ○ 연구의 목적에 기초한 연구의 수행 방법은 다음과 같음. - 첫째, 의료급여제도 및 의료급여정신과 관련 제도에 관한 고찰을 통해 의료급여정신 과 적정성 평가의 목적을 재검토함. - 둘째, 현행 의료급여정신과 적정성 평가의 결과 및 지표 검토를 통해 향후 진료중심 평가로의 전향을 위한 근거 마련 및 개선 방안을 제시함. - 셋째, 의료급여정신과의 특성을 파악함으로써 건강보험 정신건강서비스 영역의 적정 성 평가 도입 시 통합 운영의 가능성을 검토하고, 운영방안을 제시함.제1장 서 론
2. 연구내용 및 방법
가. 국내 법‧제도 고찰
○ 의료급여제도 및 의료급여정신과와 관련된 수가제도 등을 검토함으로써 의료급여 정 신과 적정성 평가의 특징을 이해함. ○ 정신건강복지서비스 법 개정 내용 등을 검토함으로써 향후 정신건강서비스 영역에 대 한 국가 정책 방향을 이해함.나. 국내외 문헌 고찰
○ 정액수가제도하에서의 의료서비스 질 관리에 대한 국내외 문헌 고찰을 통해 의료급여 정신과 적정성 평가의 목적을 검토함. ○ 현행 의료급여정신과 적정성 평가의 현황 및 정신건강서비스 영역에 대한 국외 사례 고찰을 통해 의료급여정신과 적정성 평가의 지표개선 및 평가 방향 등 향후 개선 방 안 마련의 근거를 확보함. - 의료급여정신과 적정성 평가의 차수별 결과 및 지표 변화 등을 검토함. - 미국, 캐나다, OECD, WHO 등 정신건강서비스 영역에 대한 국제적인 평가 현황 및 지표를 검토함.다. 자료 분석
○ OECD 보고서, 의료급여 통계자료집, 관련 보고서 등 국내외 정신건강서비스 영역에 대한 2차 자료 분석을 통해 의료급여정신과의 현황 및 문제점을 도출함. ○ 의료급여정신과 적정성 평가 결과 자료 분석을 통해 지표의 효율성을 검토함.라. 전문가 자문
○ 전문가 의견 수렴을 통해 의료급여정신과 적정성 평가 지표 개선에 대한 타당성을 검 토함.○ 또한, 향후 의료급여정신과 적정성 평가의 개선 방향에 대한 의견을 수렴함.
마. 의료급여정신과 적정성 평가 개선(안) 제안
○ 의료급여정신과 적정성 평가의 목적에 따라 의료급여정신과 적정성 평가 개선 방안을 제시함. - 지표개선을 통한 진료중심 평가방안 제안 - 정신건강서비스 영역 평가와의 통합 가능성 검토 및 제안3. 연구의 수행 체계
○ 연구의 내용 및 방법에 따른 연구의 수행 체계를 도식화 하면 다음과 같음. [그림 1] 연구의 수행체계도제2장 의료급여제도에 대한 이해
