○ 의료급여제도는 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 국민의 의료문제를 국가가 보 장해 주는 공공부조제도로서 궁극적으로 저소득 국민의 건강문제를 해결해 주고, 건 강을 증진시켜주기 위한 제도임(신현웅, 2007).
- 이러한 의료급여제도(구. 의료보호제도)는 1977년 의료보험제도와 함께 시행되어 지 난 40년간 우리 사회의 의료취약계층에게 기본적인 의료를 보장하는 제도로서 중추 적인 역할을 수행해 옴.
- 특히, 의료급여제도는 도입 이후 정신질환을 특수질환으로 분류하여 1978년부터 의 료보호 정신질환 환자를 대상으로 외래 및 입원 진료에 모두 1일당 정액수가를 적용 하였으나(최지숙 등, 2015), 2017년 정신질환 의료급여 수가 체계 개선을 통해 외래 수가에 한하여 행위별 수가제로 개편함(보건복지부 고시 제2017-40호).
○ 의료급여정신과 적정성 평가는 2008년 10월 의료급여정신과의 정액수가를 인상하고 인력 확보 수준에 따른 수가차등제로 개선하면서, 의료의 질의 적정성을 확보하고 과 소제공을 방지하기 위해 보건복지부 기초의료보장과의 요청에 의해 시작됨(건강보험 심사평가원, 2016).
- 의료급여정신과 적정성 평가는 정신의료기관별로 시설과 의료인력 등 구조와 약물, 정신요법 등 진료과정, 입원일수와 재입원율 등 결과를 종합적으로 평가하여 1-5등 급으로 공개하고 있음.
- 그리고 2009년 평가 초기에는 13개 지표로 시작하였으나, 매 평가전 지표의 보완 및 삭제, 신규 지표 진입 등의 지속적인 개선 노력을 통해 2015년에는 25개까지 지표 를 확대하였음.
구분 2009년 2011년 2013년 2015년
대상기간 구조 10.15일 11.15일 6.15일 3.15일
진료 9-11월 10-12월 4-6월 1-3월
대상기관
전체 470개소 462개소 461개소 457개소
3차기관1 17개소 제외 제외 제외
종합병원2 64개소 66개소 57개소 61개소
병원 235개소 271개소 294개소 299개소
의원 154개소 125개소 110개소 97개소
평가지표 13개 25개 29개 25개
주 1. 제3차의료급여기관이란 제2차의료급여기관 중에서 보건복지부장관이 지정하는 의료기관을 말하며(이하“3차 기관”이라 함), 2007년부터 2017년 3월까지 3차기관은 총 25개(2017년 기준 상급종합병원 22개, 종합병원 3개) 기관이 지정되었음. 3차기관은 입원 청구내역이 적어 종합점수 미산출 및‘등급제외’로 분류되어 2차 적정성평가부터 대상에서 제외함(2011년 평가 자문회의 결정사항, 2011.4.21.).
2. 종합병원은 3차기관으로 지정되지 않은 상급종합병원과 종합병원을 말함.
자료 1. 건강보험심사평가원(2010). 2009년도 의료급여 정신과 적정성평가 보고서.
2. 건강보험심사평가원(2012). 2011년도 의료급여 정신과 적정성평가 보고서.
3. 건강보험심사평가원(2014). 2013년도 의료급여 정신과 적정성평가 보고서.
4. 건강보험심사평가원(2016). 2015년도 의료급여 정신과 적정성평가 보고서.
<표 1> 평가 연도별 평가대상 및 지표 현황
○ 이와 동시에, 최근 OECD가 사회적으로 높은 부담을 유발하지만 정책적 관심과 투자 의 부족으로 의료서비스의 미충족 수요 발생이 높은 영역으로 정신질환을 비롯한 정 신건강 문제를 지적함에 따라 정신건강서비스 영역의 질 관리 및 질 평가의 필요성이 강조되고 있음(OECD, 2014).
- 실제로, 정신건강서비스 영역은 복잡성과 다양성으로 인해 국제 공통지표의 개발이 미흡하고, 다른 질환에 비해 질 관리 수준이 낮은 실정임.
○ 이러한 상황에 비추어 볼 때, 2009년부터 시작하여 2015년 현재 4차까지 실시된 의 료급여정신과 적정성 평가는 기관 간 변이의 감소 등 정신건강서비스 영역의 질적인 향상에 기여하고 있다고 볼 수 있음.
제1장 서 론 협력리더그룹(International Initiative for Mental Health Leadership, IIMHL) 을 형성하고, 정신건강서비스 질 보고에 관한 합의된 틀(consensus framework) 개 발을 위한 협력을 시작함(석정호 등, 2017).
1) 정액에 대한 수가차등제는 정신과 의사, 정신과간호사․간호조무사, 정신보건전문요원의 수준에 따라 5등급 (G1-G5)으로 분류하고, 정액수가 차등지급에 적용하고 있다.
- 미국의 경우, 정부차원에서 정신건강서비스 영역의 서비스 질 향상을 위해 미국정신 의학회와 협력하여 적극적으로 대응하고 있으며, NQF(National Quality Forum) 을 중심으로 건강관리서비스 평가도구의 개발 및 활용을 위해 노력하고 있음(석정호 등, 2017).
○ 또한, 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률이 개정됨에 따라(법 률 제14224호, 2017.5.30. 시행), 향후 의료급여정신과 적정성 평가의 방향을 진료 중심 평가로 전환하기 위한 고민이 필요함.
○ 따라서 의료급여정신과 적정성 평가의 차기 평가 계획에 앞서 정신건강서비스 영역의 정책 방향을 고려한 평가 개선 방안을 모색해야 할 것임.