1) 의료이용 현황
○ 2012년부터 2016년까지 의료급여 수급권자의 현황을 살펴보면, 전체 의료보장 인구 중 의료급여 수급권자는 3% 수준에 못 미치는 수준임.
- 그리고 전체 의료급여 수급권자 중 1종에 해당되는 비율은 70% 정도, 2종에 해당되 는 비율은 30% 정도로 5년간 크게 변화하지 않는 것으로 나타남.
구분 2012년 2013년 2014년 2015년 2016년
전체
51,169천명 51,448천명 51,757천명 52,034천명 52,273천명
100% 100% 100% 100% 100%
건강보험
49,662천명 49,990천명 50,316천명 50,490천명 50,763천명
97.05% 97.16% 97.22% 97.03% 97.11%
의료 급여
계
1,507천명 1,459천명 1,441천명 1,544천명 1,509천명
2.95% 2.84% 2.78% 2.97% 2.89%
1종
1,058천명 1,040천명 1,037천명 1,078천명 1,065천명
70.22% 71.28% 71.96% 69.83% 70.59%
2종
449천명 419천명 404천명 466천명 444천명
29.78% 28.72% 28.04% 30.17% 29.41%
자료 1. 건강보험심사평가원. 2016년 손에 잡히는 의료 심사․평가 길잡이. 2017. p.87 2. 건강보험심사평가원. 2016 의료급여통계. 2017. 발췌 및 수정.
<표 9> 의료보장유형별 수급권자 현황 및 구성 비율
○ 2016년 기준, 의료급여 수급권자의 성별, 연령별 현황을 살펴보면, 전체적으로 남성 이 1.29%, 여성이 1.59%로 여성이 남성보다 높고, 이러한 현상을 30세 이상 연령 구간부터 확연하게 드러나는 것으로 나타남.
- 특히, 65세 이상 연령을 중심으로 성별 분포의 차이를 살펴보면, 여성이 남성보다 2 배 이상 많은 것으로 확인됨.
제2장 의료급여제도에 대한 이해
구분 의료급여 건강보험
남 행% 여 행% 남 행% 여 행%
0세-9세 38,569명 0.84 37,549명 0.82 2,321,325명 50.52 2,197,460명 47.82 10세-19세 100,518명 1.84 97,491명 1.78 2,749,483명 50.20 2,529,506명 46.18 20세-29세 58,301명 0.84 54,093명 0.78 3,627,884명 52.14 3,217,351명 46.24 30세-39세 29,585명 0.38 39,605명 0.51 3,958,137명 51.11 3,716,519명 47.99 40세-49세 83,922명 0.94 103,635명 1.17 4,423,396명 49.79 4,272,676명 48.10 50세-59세 146,519명 1.72 112,887명 1.33 4,147,351명 48.74 4,101,953명 48.21 60세-69세 108,009명 2.00 112,406명 2.08 2,522,175명 46.66 2,662,687명 49.26 70세-79세 77,688명 2.41 149,321명 4.64 1,319,489명 40.97 1,674,020명 51.98 80세 이상 33,137명 2.24 126,237명 8.52 429,152명 28.98 892,539명 60.26 계 676,248 1.29 833,224명 1.59 25,498,392명 48.78 25,264,711명 48.33 65세 이상 159,600명 2.30 335,584명 4.84 2,774,567명 39.98 3,670,645명 52.89 자료: 건강보험심사평가원. 2016 의료급여통계. 2017. 발췌 및 수정.
<표 10> 의료급여 수급권자의 성별, 연령별 현황(2016년)
○ 전체 의료보장 인구 대비 의료급여 수급권자의 비율은 적으나 전반적인 생활수준이 낮기 때문에 건강보험 가입자인 일반 국민에 비해 일반적인 건강상태 및 발생한 건강 위험을 해결하기 위한 의료이용에 있어서 상대적으로 취약한 환경에 놓이게 됨.
- 일례로, 신현웅 등(2016)의 연구에 따르면 의료급여 수급자의 국가 건강검진 수검률 은 39.2%로 건강보험 가입자 53.7%로 보다 14.5%낮았고, 고혈압과 당뇨 등 만성 질환 이환율의 경우 의료급여 수급자가 건강보험 가입자에 비해 2배 이상 높은 것으 로 나타남.
· 이와 같이, 발생한 건강위험을 해결하기 위해 접근성 측면에서 의료서비스 이용 결 과를 살펴보면, 의료급여 수급자가 건강보험 가입자보다 최대 2.3배 이상 충족되지 못한 것으로 나타남.
○ 그럼에도 불구하고, 의료급여 수급자의 의료이용의 총량은 건강보험 가입자의 의료이 용보다 높게 나타남.
- 2016년 진료비 청구자료 기준, 의료급여 수급자의 전체 건당입원일수의 경우 36%, 건당진료비의 경우 82%, 입(내)원일당진료비 36% 높은 것으로 나타남.
구분 의료급여 건강보험
제2장 의료급여제도에 대한 이해
· 특히, 정신과 의료급여 수급자의 경우, 다른 질환에 비해 장기입원이 많은 것으로 나타나 의료서비스 이외의 원인이 작용했음을 짐작할 수 있음.
2) 의료급여제도의 문제점
○ 일반적으로, 의료급여 수급권자의 의료이용이 높은 이유는 낮은 본인부담률 적용으로 인해 비용에 대해 체감 의식이 적어 의료이용 유인이 크다는 점을 지적함.
- 실제로, 의료급여 수급자의 의료이용을 동일한 건강위험요인을 가진 건강보험 소득 하위 10%의 가입자와 성별, 연령, 장애유무, 유병률을 통제한 상황에서 비교해 보 아도 건강보험 가입자에 비해 총 진료비 및 의료이용량이 일관되게 높음을 확인할 수 있음(신현웅 등, 2016).
· 즉, 의료급여 수급자의 의료이용은 전체 의료비 1.3배, 입원 입내원일수 1.5배 정 도 건강보험 가입자보다 높음.
구분 의료급여 건강보험 차이
전체 진료비 3,485,341원 2,583,776원 1.3배
입원 진료비 7,024,313원 5.761.335원 1.2배
외래 진료비 1,053,484원 908,633원 1.2배
약국 진료비 683,851원 525,567원 1.3배
전체 입내원일수 66.3일 51.2일 1.3배
입원 입내원일수 64.6일 42.7일 1.5배
외래 입내원일수 32.9일 28.3일 1.2배
약국 입내원일수 18.6일 15.1일 1.2배
자료: 신현웅 등(2016). 의료급여 수급자 건강관리 향상방안. p.15. 발췌.
<표 13> 의료급여와 건강보험 소득 하위 10% 의료이용량 비교(2014년)
○ 반면, 의료급여 수급자 중 미충족 의료가 발생하는 계층이 지속적으로 존재함에 따라 의료급여 수급자의 의료접근성 개선에 대한 요구도 꾸준하게 제기되고 있음(신현웅 등, 2016).
- 의료급여 수급자의 병의원 미치료율은 25.3%로 건강보험 가입자 15.5%보다 9.8%p 높으며, 치과이용 미치료율도 37.0%로 건강보험 가입자의 미치료율 17.4%보다 19.6%p 높은 것으로 나타남.
3) 의료급여제도 고찰의 함의
○ 언급하였다시피, 의료급여 수급자의 의료이용이 높은 이유는 ① 실제로 수급자의 건 강상태가 좋지 않아 상대적으로 건강한 건강보험 가입자보다 의료서비스의 필요성이 클 가능성, ② 의료서비스 비용 즉, 본인부담금이 낮기 때문에 의료서비스 이용이 상 대적으로 쉬울 수 있다는 가능성, ③ 의료급여는 최저생활보호정책의 일환임에도 불 구하고 독자적인 영역으로 자리 잡고 있어 제도의 목적 실현을 위한 유기적 연계의 부족 가능성 등 세 가지 측면의 가능성이 상존함.
- (열악한 건강상태) 의료급여 수급자는 생계유지를 위한 소득조차 부족하기 때문에 일 상생활 중 자신의 건강위험을 예방하기 위한 소비를 기대하기 어려운 상황임. 따라 서 건강보험 가입자에 비해 건강하지 않기 때문에 의료이용의 필요성이 크다고 볼 수 있음.
· 그러나 이러한 특성은 의료급여 수급자만의 특성이라 보기 어려움. 왜냐하면, 의료 급여수급자는 일정 소득수준에 따라 정해진 대상자에 불과하기 때문임. 따라서 소 득기준이 100원 차이나는 건강보험 가입자의 경우에도 동일한 현상은 발생할 수 있음.
- (과도한 의료이용) 당초 의료급여 수급자가 건강보험 가입자보다 건강위험에 노출될 개연성과 비용에 대한 부담이 커서 의료서비스에 대한 접근도가 낮았었는데, 의료급 여제도의 도입으로 이러한 경계가 허물어지면 발생한 건강위험을 해소하려는 목적 으로 의료이용이 증가하게 되었다고 볼 수 있음. 따라서 의료급여 수급자의 의료이 용이 높은 이유를 본인부담금이 상대적으로 낮기 때문에 자발적 의료이용이 높을 것 으로 추정하는 것은 경계해야 함.
· 그러나 이러한 특성은 ①의료급여 수급자의 의료이용이 실제 필요한 서비스인지 또 는 남용된 서비스인지에 대한 판단과, ②의료급여 수급자의 주관적인 건강위험의
제2장 의료급여제도에 대한 이해
정도와는 별개로 의료서비스 이용 빈도 및 서비스 강도의 결정에 있어서 중요한 역 할을 하는 의료공급자 요인에 대해 우선적으로 검토해볼 필요가 있음.
- (제도운영의 한계)「의료급여법」은 최저생활보장제도 중 의료서비스에 대한 지원을 목적으로 설계된 특별법임. 따라서 최저생활보장제도의 입법취지가 저소득층의 자 활을 위한 국가의 지원임을 인지하고 의료적으로 제공되어야할 서비스 이외에 필요 한 지원체계와 구체적인 연계가 필요함.
· 그러나 현실적으로 필요한 의료서비스가 제공되었음에도 불구하고 사회복지차원의 서비스가 적시에 적절하게 제공되지 못함으로 인해 불필요한 의료이용의 확대로 인 한 의료비용의 증가현상에 대해 간과할 수 없음. 실제로, 의료급여 수급자의 장기 입원율이 건강보험 가입자보다 높은 이유가 여기에 해당된다고 볼 수 있음.
○ 결론적으로, 의료급여 수급자의 의료이용이 건강보험 가입자보다 높은 것은 궁극적으 로 건강위험에 노출된 사람들이 많다고 보는 것이 바람직함. 왜냐하면, 의료급여 수 급자 선정 기준이 건강상태가 아닌 소득수준과 부양의무자 기준을 종합적으로 판단하 고 있기 때문에 건강위험을 예방하기 위한 자발적인 소비를 기대하기 어렵다고 볼 수 있음.
○ 따라서 의료급여 수급자의 의료이용에 대해서는 다음과 같은 기준에서 판단되어야 할 것임.
- 첫째, 저소득층의 의료이용은 중위소득층의 의료이용보다 상대적으로 많다는 개연성 을 염두에 두어야 할 것임.
- 둘째, 의학적 측면에서 소득은 건강 문제 해결을 위한 고려대상이 아님. 따라서 소득 에 관계없이 발생한 위험을 해결하기 위한 의료서비스의 내용은 동일해야 함.
- 셋째, 급진적으로 의학적으로 필요하지 않은 사회적 입원을 의료이용 영역에서 제외 하는 방법이나, 지역사회와 연계를 적극적으로 지지할 수 있는 수가제도 마련 등 의 료영역과 복지영역이 구분되고 연계될 수 있는 방안 마련이 필요함.