사망진단서 개선을 위한 제언

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서론

죽음을 다룬다는 전공의 특성상 법의학자들은 다른 의사 들이 작성한 사망진단서 또는 시체검안서(이하 ‘사망진단서’ 라 하고, 필요한 경우에만 구분하여 기술함)를 자주 접하게 된다. 그러나 기본적인 작성원칙이 지켜지지 않았거나 환자 의 상태를 적절하게 표현하지 못한 사망진단서를 보면서 안 타깝거나 아쉬울 때가 적지 않다. 이러한 경우 가족의 사망 을 정리해야 하는 유족이나 사망에 대한 행정적인 절차를 처 리해야 하는 여러 기관의 담당자들은 제2의 의견을 구하기 위해 다른 전문가를 찾게 되는데, 사망진단서를 작성한 의사 가 조금만 더 관심을 기울였다면 이러한 수고를 하지 않아도 되었을 것이기 때문이다. 평소 의료와 관련된 다양한 문서 를 작성하는 저자들에게는 스스로를 돌아보는 계기가 되기 도 한다. 잘못된 사망진단서가 심각하게 받아들여져야 하는 이유는 단순히 하나의 문서가 잘못 작성되는 것으로 끝나지 않고 망자 본인과 유족, 관계기관, 사회, 그리고 국가에 이르 기까지 다양한 대상에게 적지 않은 영향을 미치기 때문이다. 더욱 아쉬운 것은 시간이 지나도 이러한 상황이 개선되는 것 이 아니라 때로는 오히려 퇴보하는 것처럼 보인다는 점이다. 사회가 발전하고 시민들의 의식수준이 높아질수록 객관적 인 사실과 근거를 중요하게 여기는 경향이 있는데, 의료 또 한 이러한 흐름에서 예외일 수는 없다. 의료문서는 일정한 자격을 가진 전문가가 환자로부터 확인한 여러 의학적 사실 들을 기술한 문서라는 점에서 사회 여러 분야에서 그 활용성 은 지속적으로 커질 것이다. 사망진단서 역시 사망을 확인하 려는 단순한 목적을 넘어 사망에 대한 책임 소재를 규명하고

사망진단서 개선을 위한 제언

김 문 영1_{·이 숭 덕}1,2_{| 서울대학교 의과대학}1_{법의학교실,}2_{의학연구원 법의학연구소}

A proposal for writing a better death certificate

Moon-Young Kim, MD1_{· Soong Deok Lee, PhD}1,2

1_{Department of Forensic Medicine,}2_{Institute of Forensic Science, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea}

Received: March 5, 2018 Accepted: March 19, 2018 Corresponding author: Soong Deok Lee

E-mail: [email protected] © Korean Medical Association

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Guidelines for writing death certificates have recently been released in various forms. However, the educational efforts of medical doctors do not seem to have led to significant improvements in the accuracy of death certificates. A death certificate can be considered as the process through which an individual’s treatment sequence, and even life, is completed and summarized. Additionally, the decision about how to fill out a death certificate affects the amount of death compensation, the necessity of a legal investigation, and has implications for health care planning. However, the death certificate form used in Korea requires background knowledge of not only medicine, but also the legal system, which has placed a considerable burden on physicians in clinical practice. In addition to the continuous educational efforts of the community of physicians, other members of society should show appropriate appreciation and attention for the death investigation system. In the development of the system, the unique characteristics of the healthcare environment in Korea should be considered.

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보상의 범위를 산정하는 등 이미 여러 분야에서 다양한 목적 으로 사용되고 있다. 의료문서에 대한 사회적 요구는 커지고 있지만, 의료문서 의 수준은 이를 따라가지 못하고 있다. 최근에는 의료문서와 관련된 논란이 표면화되는 빈도가 높아지고 있는데, 항상 과 중한 업무와 의무감에 시달리는 의료인으로서는 이러한 사 회의 기대와 질타가 부담스럽고 벅찰 수도 있다. 그러나 의 료문서는 다양하고 복잡한 의료행위를 단 몇 개의 단어나 문 장으로 요약함으로써 일정 기간의 진료과정을 정리하는 역 할을 하며, 그 문서의 수준은 의료의 전문성에 대한 평가와 의료계 전반에 대한 신뢰도를 결정하는 한 요인이 되기도 한 다. 부적절하게 작성된 의료문서는 환자뿐만 아니라 의료인 에게 불미스러운 경험을 겪게 할 수 있고, 소모적인 논란과 불필요한 사회적 자원의 낭비로 이어질 수도 있다. 의료문서 와 관련된 문제는 이를 작성하는 의료인 개인의 능력에 기대 기보다는 의료문서를 둘러싼 환경을 종합적으로 관찰하고 진단하여 이를 개선하기 위한 체계적인 노력을 기울임으로 써 해결할 수 있을 것이다. 사망진단서에서 특히 중요한 것은 정확성이다. 그러나 정 확한 사망진단서를 작성하기 위한 원칙들은 이미 다양한 경 로를 통해 교육 및 홍보가 이루어지고 있으며, 잘 정리된 자 료를 쉽게 찾아볼 수 있다[1-3]. 사망진단서를 작성하는 의 사들은 이러한 원칙을 평소에 숙지해두거나 필요할 때 찾아 보고 활용하면 된다. 그러나 실제 의료현실에서 개인의 노력 만으로 이러한 원칙을 지키기는 쉽지 않은 듯하다. 보다 근 본적인 해결을 위해서는 제도적인 부분을 고려하지 않을 수 없다. 저자들은 사망진단서와 관련된 문제들을 구체적으로 파악하고, 사망진단서의 질 향상을 위하여 어떠한 노력을 할 수 있을지 살펴보고자 한다.

사망진단서와 관련한 논란의 원인

앞서 언급하였듯이 사망진단서에서 가장 중요한 것은 사 망과 관련한 여러 사실들을 정확하게 기록하는 것이다. 사망 진단서에 기술해야 하는 여러 내용들 중 어느 하나 중요하지 않은 항목은 없지만, 그 중에서도 상대적으로 중요한 것은 사망원인과 사망의 종류이다. 사망원인은 사망의 종류를 결 정하거나 보상의 종류와 규모를 판단하는데 사용될 뿐만 아 니라, 사망원인통계 등을 통해 국가적인 보건지표로 활용된 다. 사망의 종류는 사망을 처리하는 과정에 경찰 수사나 부 검과 같은 사법적인 절차가 포함되어야 하는지 판단하는 단 서가 되기도 한다. 대부분의 논란은 이 두 가지에 대하여 일 어나는데, 이를 단계적으로 분류해 보면 그 원인을 파악하는 데 도움이 될 것으로 본다. 1. 사망진단서의 작성과 관련한 문제 안타깝게도 의료현장에서 작성되는 대부분의 사망진단서 는 좋은 평가를 받고 있지는 않은 것 같다. 2000년 국내 한 연구에서는 사망원인 또는 그 과정을 부적절하게 기술한 ‘주 오류’가 전체 사망진단서의 50% 이상에서 발견되었다고 하 였다[4]. 사망원인 자체에 대한 기술에는 큰 문제가 없지만 형식적인 면이 미흡한 ‘부 오류’를 포함한다면 90% 이상의 진단서가 1개 이상의 오류를 갖고 있었다고 하였다. 2015년 에 작성된 사망진단서들을 분석한 연구에서도 70% 이상에 서 크고 작은 오류가 발견되고 있다는 것을 보면 이러한 상 황은 최근에도 그리 나아지지 않은 듯하다[5]. 특히 국민의 복지와 보건의료정책을 수립해야 하는 국가 의 입장에서 사망진단서는 사망원인통계의 중요한 근거자료 가 된다. 그러나 실제로 사망원인에 대한 조사와 통계를 담당 하고 있는 통계청에서는 사망진단서의 내용을 보완하기 위해 건강보험 및 의료급여자료, 경찰수사자료, 응급의료자료 등 22종의 행정자료를 제출 받아 일일이 대조하고 있다[6]. 외 국과 비교하였을 때 우리나라가 유난히 많은 행정자료를 추 가적으로 활용하고 있다는 점은 정확한 통계를 위한 행정적 인 노력으로 볼 수도 있지만, 우리나라에서 작성되는 사망진 단서가 상대적으로 질이 낮음을 반증하는 현상이기도 하다. 외국의 여러 연구에서도 30-40%에 이르는 사망진단서에 서 사망원인이 잘못 작성되어 있었다고 하였다[7]. 그러나 일정한 교육을 통해 이러한 오류율을 감소시킬 수 있었다는 연구들 역시 보고되고 있다[8,9]. 이러한 결과들은 적어도 사 망원인의 작성오류에 대해서는 의사 개인의 관심이나 지식

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을 보완하는 교육기관이나 학회, 또는 의사 사회 차원의 집 단적인 노력이 성과를 거둘 수 있다는 것을 의미하며, 우리 나라에서도 이러한 체계적인 노력이 지속적으로 필요하다는 것을 시사한다. 그러나 사망진단서에 기록되는 내용은 의학적 사실만으로 이루어져 있지는 않다. 특히 사망의 종류는 법률적 혹은 규 범적인 판단이 필요한 부분이며, 이를 구분하기 위해서는 사 망의 의학적인 원인뿐만 아니라 사망을 둘러싼 주위 상황을 종합적으로 고려해야 한다. 예를 들어 건물 공사장에서 추락 하여 응급실에 실려 온 환자가 사망하였다면, 추락 과정에서 신체에 상당한 외력이 가해졌음이 비교적 명확하기 때문에 손상된 부위를 확인하고 사망원인을 구분하는 것은 그리 어 렵지 않다. 그러나 사망의 종류를 결정하기 위해서는 추락에 이르게 된 구체적인 경위를 알아야 한다. 같은 상황이라고 하여도 작업 도중 미끄러져 추락하게 되었다면 사고사에 해 당하지만, 죽으려는 의도로 스스로 떨어졌다면 자살에 해당 한다. 다른 사람의 실수나 의도적인 행위에 의해 추락한 것 이라면 타살로 보아야 한다. 그러나 적지 않은 의사들이 이 러한 상황에 대해 진지하게 고려하지 않으며, 일부 사망원인 에 대해서는 사망의 종류를 기계적으로 결정하기도 한다. 예 를 들어 물속에서 발견된 시신에서 익사의 소견이 있으면 외 인사로 간주하는 경우가 많다. 그러나 실제로는 급성 심근경 색이나 뇌출혈, 간질과 같은 내부적인 질환에 의해 신체에 대한 통제력을 상실한 뒤 이차적으로 물에 빠져 사망하는 사 례가 적지 않다. 이러한 경우에는 사망의 종류를 내인사(병 사)로 보아야 할 가능성이 높은데, 이러한 판단을 내리는 과 정은 결코 쉽지 않다. 병원에서 진단과 치료에 전념하는 의사들은 이러한 상황 을 구분하기가 어려울 수밖에 없다. 의학적인 이상은 사전 정 보가 없더라도 병원에서 시행되는 일반적인 진단과정을 통 해 어느 정도 구분될 수 있지만, 병원 외부에서 일어난 일에 대해서는 의사가 스스로 파악하는 것이 거의 불가능하다. 대 부분 환자나 보호자, 발견자 등이 제공하는 정보에 의존하게 되는데, 이러한 정보는 상황을 충분히 파악하는데 부족할 때 가 많다. 관련된 사람들의 이해관계에 따라 정보가 왜곡되거 나 은폐되기도 하는데, 이해관계의 형태는 매우 다양할 수 있 고 때로는 매우 내밀하여 예측하기가 쉽지 않다. 치료과정에 직접적인 도움이 되지 않는다고 판단되면 의료진 스스로 정 보수집에 그리 적극적이지 않을 수도 있다. 사건 초기에 여 러 정보를 얻었더라도 시간이 지나면서 새로운 내용이 추가 되면서 사망의 종류를 다르게 판단하여야 하는 경우도 있다. 이렇듯 사망진단서에서는 의학적 내용뿐만 아니라 규범적 인 내용이 상당한 부분을 차지하고 있고 사망진단서의 활용 에 있어서도 중요한 역할을 하고 있다. 그러나 규범적인 판 단에 도움이 되는 정보는 의사들에게 충분히 제공되고 있지 않다. 이러한 상황에서 잘못된 사망진단서의 책임을 의사들 에게 물을 수 있을지, 의사들에게 기대할 수 있는 사망진단 서의 정확도는 어느 정도일지에 대해 의문이 있을 수밖에 없 다. 결국 사망진단서와 관련한 논란을 줄이기 위해서는 사망 진단서의 법률적 혹은 규범적인 측면을 이해하고 ‘정확한 진 단서’의 개념과 기준을 다시 정리할 필요가 있겠다. 2. 사망진단서 활용 단계에서의 문제 사망진단서를 발급받을 수 있는 자격은 망자의 유족에게 만 주어지지만, 이를 활용하는 주체에는 유족뿐만 아니라 사 망과 관련된 업무를 처리해야 하는 다양한 사회구성원들이 포함된다. 앞서 살펴본 바와 같이 사망진단서를 작성하는 과 정에 여러 한계가 있음에도 불구하고 사망진단서를 활용할 가능성이 있는 모든 사회구성원이 이러한 점을 인식하고 이 해하리라고 기대하기는 아직 어려워 보인다. 특히 사망원인 자체는 의학적인 배경지식이 필요한 영역이므로 상대적으로 논란이 적은 편이지만, 사망의 종류와 연관된 경우에는 다양 한 문제가 발생하고 있다. 시중에 출시되어 있는 다양한 보험상품 중에는 특정한 상 황을 만족해야만 보험금을 지급한다거나, 일반적인 보험금 에 더하여 추가금을 받을 수 있도록 별도의 계약을 맺는 경 우가 있다. 사망과 관련하여서는 손해보험이나 생명보험에 서 지급되는 사망보험금이 이에 해당된다. 일반적으로 손해 보험에서는 사망의 원인이나 종류에 따라 미리 지정된 사망 보험금을 지급한다. 생명보험에서는 재해사망특약이 체결되 어 있을 경우 질병이 아닌 재해로 인해 사망하였음을 확인한 뒤 추가적인 보험금을 지급한다. 즉 사망진단서의 내용에 따

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라 유족이 받게 되는 금전적인 보상이 크게 달라질 수 있는 것이다. 특히 사망원인이 구체적이지 않거나 사망원인과 사 망의 종류가 서로 부합하지 않는 경우, 사망에 이르기까지 오랜 시간이 경과하여 사고와 질병의 역할이 명확하지 않은 경우에는 이를 어떻게 해석해야 하는지에 대한 논란이 일어 나는 경우가 적지 않다. 사망진단서의 내용에 대해 자문하기 위해 추가적인 시간과 노력을 들이기도 하고, 그 결과에 대 해 서로 합의가 이루어지지 않으면 결국 보험사와 유족 사이 의 분쟁으로 이어지기도 한다. 사망의 종류를 질병에 의한 일반적인 내인사로 판단할 수 없는 경우에는 망자에 대한 장례가 시작되기 전에 여러 행정 적 혹은 사법적인 절차가 이루어지게 된다. 이를 통해 사망 에 대해 책임을 져야 할 대상이 있지는 않은지, 그렇다면 그 책임의 범위는 어떻게 되는지 판단하게 되며, 넓게는 ‘예방 할 수 있는 사망’을 방지하기 위한 정책적인 접근에 활용할 수 있는 자료를 얻기도 한다. 이러한 절차는 사법적 정의나 국민보건의 증대와 같은 공공적인 성격을 갖고 있다는 점에 서 일부 사망에서는 필수적으로 거쳐야 하는 과정이다. 따라 서 모든 의사에게는 내인사가 아닌 모든 사망, 즉, 변사에 대 한 신고의무가 주어져 있다. 의료법 제26조에서는 ‘의사, 치 과의사, 한의사 및 조산사는 사체를 검안하여 변사한 것으로 의심되는 때에는 사체의 소재지를 관할하는 경찰서장에게 신고하여야 한다’고 규정하고 있다. 특히 사망의 원인이나 상황 등을 분명히 하기 위해서는 원칙적으로 부검을 시행하 여야 한다. 그러나 시신에 대한 훼손이나 장례 절차의 지연 등을 이유로 유족이 부검을 거부하거나 경찰 역시 유족을 설 득해야 하는 상황을 부담스러워 하는 경우가 많으며, 이것이 내인사로 기재된 사망진단서를 선호하는 경향으로 이어지기 도 한다. 사망과 관계된 사람들 중 일부는 의사에게 특정한 내용을 사망진단서에 기입하도록 강요하거나, 원하는 사망 진단서를 얻으려 여러 병원을 돌아다니기도 한다. 때로는 납 득할 수 없는 사망진단서에 대하여 의료진을 과도하게 비난 하기도 한다. 그러나 사망진단서를 작성하는 단계에서부터 일정 부분 한계가 존재한다는 점을 고려하면, 의사에 대한 이러한 부담은 과도한 측면이 있다. 사망진단서는 이를 발행한 의사가 공무원 신분이 아닌 이 상 기본적으로 사문서에 해당한다. 각 항목에 기재된 내용은 객관적인 검사결과와 주관적인 진술 등 진료과정에서 의사 가 수집한 정보에 근거하고 있으며 대개 사망 직후 작성되므 로 사망의 상황과 관련된 사실들을 충분히 반영하지 못할 수 있다. 이러한 한계로 인하여 법률적으로도 사망진단서의 증 명력은 제한적으로 인정되고 있다[10]. 따라서 사망진단서는 최종적인 결론을 위한 여러 자료 중 하나로 보는 것이 합리 적이며, 이를 활용하는 주체 역시 적절한 결론을 내리기 위 한 노력을 할 필요가 있다. 3. 사회제도의 문제 국민은 국가를 구성하는 주체이며 국가에 대하여 여러 권 리와 의무를 함께 가지고 있다. 그러므로 국가는 국민의 출생 과 사망을 정확하게 파악하고 관리할 필요가 있다. 사망진단 서는 사망을 관리하는 여러 제도 중에서도 현재의 상황과 변 화 추세를 파악하고 국가정책의 방향을 설정함에 있어서 가 장 중요한 기초자료를 제공한다. 이러한 특징은 사문서인 사 망진단서가 공문서의 성격을 함께 갖고 있다는 것을 시사한 다. 이를 고려하여 의료법에서 진단서 허위 작성에 대하여 면 허 정지와 같은 행정처분을 규정하고 있을 뿐만 아니라, 형법 에서도 제233조에서 ‘의사, 한의사, 치과의사 또는 조산사가 진단서, 검안서 또는 생사에 관한 증명서를 허위로 작성한 때 에는 3년 이사의 징역이나 금고, 7년 이하의 자격정지 또는 3천만 원 이하의 벌금에 처한다’는 처벌규정을 마련하고 있다. 그러나 사망진단서의 공적인 성격을 보장하기 위해서는 이 와 같은 처벌을 내리기 이전에 그 내용의 정확성과 적절성을 확보하기 위한 제도적인 뒷받침이 필요한데, 우리나라의 제도 는 여러 부분에서 개선이 필요한 실정이다. 사망진단서와 관 련된 제도의 문제를 발급 전과 후로 나누어 보고자 한다. 1) 발행 주체 및 자격의 문제 의료법 제17조 제2항은 ‘의사, 치과의사 또는 한의사는 자 신이 진찰하거나 검안한 자에 대한 진단서, 검안서 또는 증 명서 교부를 요구 받은 때에는 정당한 사유 없이 거부하지 못한다’고 규정하고 있다. 그러나 이들 문서가 적절한 내용 을 담을 수 있도록 발행자에 대하여 의사면허 이외에 어떤 능력을 검증하고 관리해야 하는지에 대해서는 전혀 언급되

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어 있지 않다. 즉 각자의 전문 분야에 관계없이 모든 의사에 게 사망진단서를 발행하여야 하는 의무가 일률적으로 부여 되어 있는 것이다. 사망은 모든 사람에게 일어날 수 있는 자연스러운 현상이 므로 진료를 시행하는 모든 의사가 사망을 관리하고 진단할 의무를 갖는 것은 당연하다. 그렇다면 그러한 보편적인 의무 에 걸맞은 수준의 교육과 경험이 모든 의사에게 골고루 제 공될 수 있는 환경이 마련되어 있어야 할 텐데, 실상은 그렇 지는 않다. 익혀야 하는 지식과 술기의 양이 급격히 늘어남 에 따라 의료의 전문화와 세분화가 심화되면서, 사망에 대 한 경험은 급성기 중증질환이나 응급, 고령환자를 주로 대하 는 일부 분야에 종사하는 의료인들에게 집중되고 있다. 의사 에 대한 교육과 훈련 역시 진단과 치료에 집중되어 있으며, 환자의 사망은 치료의 종결 혹은 치료 대상으로부터의 이탈 로 간주되어 의료진의 관심을 크게 받지 못하는 것이 현실이 다. 게다가 진료와 관련되지 않은 시신에 대해서는 주의 깊 게 검안을 하고 여러 상황을 고려하여 시체검안서를 작성해 야 하는데, 이러한 훈련은 규모가 작은 법의학 분야에 집중 되어 있다. 결국 사망진단서를 능숙하게 작성할 수 있는 경 험을 쌓을 기회는 의사의 전문 분야 혹은 개인적인 관심도에 따라 달라질 수밖에 없고, 이에 따라 발행되는 사망진단서의 질 역시 큰 차이를 보이게 된다. 의사들 역시 이러한 상황에 부담을 갖고 있는 듯하다. 2017년 대한법의학회 추계학술대회에서 발표된 설문에 따 르면, ‘사망진단서 및 시체검안서 작성시 어려움이 있다’고 응답한 의사가 78.4%에 이른다고 하였다[11]. 앞서 언급한 것처럼, 사망의 종류는 의학적인 지식보다는 규범적인 판단 이 필요한 부분이므로 모든 의사에게 이러한 능력을 기대하 기는 어렵다. 특히 사망 과정에서 외부적인 요인이 작용하였 거나, 이러한 요인이 내부적인 질환과 경합하여 사망에 이 른 경우에는 사망원인을 구분하거나 사망의 종류를 판단하 기 어렵고, 일정한 수준의 경험과 지식이 필요할 수 있다. 모 든 의사들이 평균적으로 동일한 수준의 부담이나 권한을 감 내하는 것이 적절한지 생각해볼 필요가 있다. 일상적인 의료 환경에서는 환자가 자신의 전문 분야가 아닌 증상을 호소할 때 그 분야를 담당하는 전문의에게 진료 의뢰를 하는 경우가 매우 흔하며, 이러한 의뢰를 법적인 규제를 받는 진료거부 행위로 간주하지도 않는다. 최근에는 부검이나 검안과 같이 사망에 대한 판단과 결정을 하는 여러 행위들에 대해서도 보 편적인 의료라기보다는 별도의 전문적인 영역으로 구분하는 시각이 받아들여지고 있는 듯하다. 사망진단서 역시 이러한 영역에 포함되는 경우가 있을 수 있다는 것을 인정하고, 관 련 분야에 대한 관심과 경험이 많은 의사들을 적극적으로 활 용하는 방안을 마련하여야 하겠다. 2) 발급 내역의 관리에 대한 문제 사망진단서의 공공적인 성격은 주로 이 문서들이 여러 기 관에 제출된 후에 효력을 발휘한다. 이러한 기관에는 보험사 와 같은 민간기업뿐만 아니라 경찰, 통계청, 보건복지부와 같 은 다수의 국가기관이 포함된다. 그러나 사망진단서의 공공 성을 지키기 위한 행정적인 노력은 그리 만족스럽지 않은 상 황이다. 사망진단서는 유족의 요청을 받아 의사가 발급하고 나면 그 즉시 정식 문서로 기능하게 되는데, 발급된 사망진단 서에 대한 공적인 관리체계는 전혀 마련되어 있지 않다. 한 명의 망자에 대해 여러 장의 사망진단서가 발급되거나 사망 을 설명하는 중요한 항목들이 누락되어도 이를 감시하거나 제재하는 주체가 없다. 유족이 특정한 목적을 위해 서로 다른 의사에게서 다수의 사망진단서를 발급받았어도 사망진단서 를 발급하는 의사들은 물론 사망진단서를 제출받는 기관들에 서도 이러한 사실을 알 수 없다. 의사가 사망진단서의 내용을 수정하고 싶다면 새로운 사망진단서를 추가로 발급해야 하는 데, 유족에게 발급된 문서를 모두 회수하지 않는 이상 기존에 발급된 사망진단서를 취소하거나 폐기하는 것은 실질적으로 불가능하다. 이렇게 서로 다른 내용으로 발급된 사망진단서 가 제각기 관계기관에 제출될 수도 있지만, 이들을 구분하거 나 선별하여 접수할 수 있는 체계 역시 마련되어 있지 않다. 사망진단서에 대한 관리체계의 부재는 변사체에 대한 신고 의 누락 또는 은폐로 이어지며, 심지어 이를 이용한 범죄가 일 어나기도 한다. 일반적으로는 사망자를 발견하였을 때 경찰이 나 119구급대에 이를 신고하는 사람들이 대부분이지만, 장례 식장으로 시신을 바로 이송하는 유족들도 존재한다. 장례식장 에서는 시신의 처리에 앞서 사망진단서나 시체검안서를 필수 적으로 확인하여야 하며, 이들 문서가 내인사로 발급되지 않

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았을 경우에는 관할 경찰서에서 시신에 대해 조사하였음을 증 명하는 검시필증을 유족으로부터 제출받아야 한다. 그런데 일 부 유족이나 장례식장은 경찰 조사가 번거롭거나 부담스럽다 는 이유로 사망진단서를 통해 이러한 과정을 회피하려 하기도 하며, 일부 의사들은 사망경위가 명확하지 않음에도 불구하고 이들의 요구에 따라 사망의 종류를 단정짓기도 한다. 일단 내 인사로 기재된 사망진단서가 확보되고 나면 경찰 등의 제3자 가 개입할 수 있는 경로를 차단한 채 자유롭게 시신을 처리할 수 있게 된다. 실제로 이러한 허점을 악용하여 4년간 가족 3명 에게 제초제를 몰래 먹이고 병사로 위장한 사건이나[12] 쉼터 여성을 유인하여 살해한 뒤 병사로 기재된 시체검안서를 받아 즉시 화장하고 보험금을 편취한 사건[13] 등 이미 적지 않은 사례가 언론 등을 통해 알려진 바 있다. 객관적인 입장에 있는 의료인이나 국가기관이 사망신고를 주도하는 것이 아니라 유족에게 수동적으로 의존하는 상황 역시 이러한 문제를 부추기고 있다. 연금 수령 등의 목적으 로 유족이 의도적으로 사망신고를 누락하기도 하는데[14], 유족이 사망진단서를 발급받은 적이 있더라도 사망신고가 제대로 접수되었는지 확인할 수 있는 권한이나 의무를 가진 사람은 없다. 국가기관에서도 적극적인 현장조사에 나서지 않는 이상 사망신고가 되지 않은 국민의 사망 사실이나 사망 진단서 발급여부를 알기 어렵다. 결국 현재의 제도에서는 사망진단서의 발급현황이 전혀 파악되고 있지 않으며, 잘못된 사망진단서에 의해 시신이 처 리된 사례가 얼마나 되는지 추적하는 것조차 불가능한 상황 이다. 관련 범죄가 수사기관에 인지되거나 유족이나 관계기 관에서 먼저 의문을 제기하지 않는 이상 사망진단서의 오류 가 밝혀지기는 어려운 구조인 것이다. 의사의 무관심, 장례 식장의 비윤리적 운영, 이들 사이의 결탁이나 부적절한 금전 적 보상 등이 이러한 상황을 초래한 원인으로 흔히 지목되곤 한다. 그러나 변사의 개념이나 법적·사회적 의미, 변사에 대한 객관적 조사의 취지와 그 필요성에 대한 교육이나 홍보 가 턱없이 부족하다는 점에서, 사망진단서를 발급해야 하는 의사들로서는 억울한 부분이 있을 수 있겠다. 이러한 빈틈을 보완하기 위해서는 어떠한 제도적 노력이 필요할지 관심을 갖고 체계적으로 고민해야 하겠다.

문제의 해결을 위한 구체적인 방안

1. 작성자가 할 수 있는 노력들 사망진단서를 작성할 수 있는 권한이 의사에게만 주어져 있는 것은 아니지만, 실제로 사망진단서의 절대 다수는 의사 에 의해 작성된다. 사망진단서를 검증하고 보완할 수 있는 아 무리 좋은 제도가 있다고 하여도, 문서가 처음 만들어질 때부 터 올바르게 작성된다면 이러한 제도에 소요되는 인력과 시 간, 재원을 크게 줄일 수 있다. 사망진단서를 둘러싼 여러 문 제들을 해결하기 위해서는 무엇보다도 의사들의 관심과 참 여가 필수적인 것이다. 사망진단서는 진료행위의 연장선에서 환자의 마지막을 정리하는 문서이므로, 살아있는 환자에 대 한 진단과 치료와 비슷한 수준의 책임감을 느껴야 한다. 사망 과 관련된 사실을 잘 반영한 사망진단서는 의사 개인의 진료 행위와 집단의 전문성에 대한 신뢰를 높이는 계기가 될 수도 있다. 또한 유족뿐만 아니라 그를 둘러싼 사회가 환자의 사망 과 관련된 여러 절차들을 진행하는데도 큰 도움이 된다. 사망의 원인을 기술하는 방법과 사망의 종류를 판단하는 원칙에 대해 공부하는 것은 좋은 사망진단서를 발행하기 위 한 첫걸음이다. 다만 이 글에서는 그 구체적인 내용들을 굳 이 나열하지는 않기로 한다. 개인의 능력과 여건에 따라 참 고할 수 있는 자료의 수준은 몇 페이지로 요약된 간단한 책 자에서부터 참고할만한 사례들을 함께 수록한 서적에 이르 기까지 다양하며, 일부 자료는 비교적 최근에 제작되어 간단 한 검색을 통해 쉽게 얻을 수 있기 때문이다[1-3]. 어떤 자 료를 선택하더라도 다른 분야에 비하여 투자해야 하는 시간 은 그리 길지 않을 것이라고 생각한다. 병원이나 각종 학회, 의사회에서도 의사 개인의 노력에 대해 지원하면서 각자의 전문 분야에서 자주 접할 수 있는 사망 사례들에 대해 논의 하고 공유한다면 매우 좋은 결과로 이어질 수 있을 것이다. 임상의사들은 환자의 상태에 대하여 파악하여 이를 짧게 요약하고 다른 의료진에게 전하는 일이 매우 익숙할 것이 다. 사망진단서에 기술되어야 하는 내용, 특히 사망의 원인 은 이러한 환자 요약과 다르지 않다. 사망의 원인과 기타 상 황을 시간의 흐름에 따라 차례로 읽었을 때 환자의 전반적 인 경과가 그려진다면 일반적으로 잘 작성된 사망진단서로

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볼 수 있다. 작성해야 하는 항목 수가 정해져 있고 공간은 그리 넓지 않기 때문에 표현하고자 하는 내용을 모두 적지 못하는 것은 매우 당연하다. 가장 중요한 상태들만 사망진 단서에 담고, 나머지 내용들은 의무기록을 통해 파악할 수 있도록 기록해두면 충분하다. 앞서 지적한 것처럼 사망의 종류는 의사가 완벽하게 작성 하기가 매우 어렵다. 따라서 지나친 부담을 가지지 말고 그 당시 알고 있는 수준에서 결정하면 된다. 다만 각 항목들이 갖고 있는 의미와 그 결과에 대해서 이해하고 자신이 책임질 수 있는 한계는 알고 있어야 한다. 자신이 선택한 항목에 대 해서는 나중에라도 적절한 근거를 제시할 수 있어야 한다. 충분한 근거가 없다고 생각된다면 판단을 보류하고 추가적 인 절차들이 진행될 여지를 남겨두어야 한다. 예를 들어 임 상에서는 질병으로 인해 사망한 환자들뿐만 아니라 사고로 인해 치료를 받다가 합병증으로 사망한 사람들에 대해서도 내인사로 판단하는 경우가 많다. 그러나 후자와 같은 판단 은 일반적인 사망진단서의 작성원칙에는 맞지 않으므로 이 를 주장하기 위해서는 반드시 합리적인 근거가 있어야 한다. 그리고 자신의 선택에 의하여 경찰의 수사나 사법적 부검 등 사망에 대하여 추가적으로 시행될 수 있는 여러 절차들이 시 작되지 못할 가능성이 있다는 것을 충분히 고려하여야 한다. 또 하나 중요한 것은 객관성이다. 앞서 사망진단서를 진료 행위의 연장선이라고 표현하였지만 사망진단서는 생전의 진 료행위와 달리 망자의 이익을 위한 문서는 아니다. 망자의 명 예나 유족의 금전적 보상을 위해 사실과 다르게 작성된 사망 진단서는 이들에게는 개인적인 이득을 줄 수 있지만, 사회적 으로는 사실관계가 잘못 파악되거나 보상을 부담해야 하는 선 의의 피해자를 만듦으로써 공정성을 훼손시킬 수 있다. 따라 서 의사는 중립적인 입장에서 사실을 최대한 정확히 전달하여 사망진단서가 공적인 역할을 수행할 수 있도록 하여야 한다. 2. 활용단계에서 고려해야 할 것들 의학은 매우 전문적인 영역으로서, 관련 지식이 부족한 일 반인들은 그 내용을 구체적으로 파악하거나 이해하기 어려 울 때가 많다. 이는 의료인에 대해 존경이나 경외감을 갖는 계기가 되기도 하지만, 기대하였던 결과를 얻지 못하면 오 히려 분노와 비난으로 이어질 수도 있다. 이러한 상황은 사 망진단서에 대해서도 일어날 수 있다. 게다가 사망진단서를 받아보는 유족은 가족의 사망을 다시 한 번 확인해야 할뿐 만 아니라 그 내용에 따라 서로 다른 금전적 보상이나 사회 적 반응을 감수해야 한다는 점에서 더욱 민감한 반응을 보일 가능성이 있다. 의사가 다른 집단의 회유를 받아 자신의 요 구를 들어주지 않는 것이라고 의심하여 이에 대한 문제를 제 기하기도 한다. 그러나 의사가 의도적인 허위 사실을 기재하 였거나 사회적으로 요구되는 것에 비하여 매우 미흡한 문서 를 작성한 것이 아닌 이상, 사망진단서의 내용에 대하여 비 난하거나 자신이 원하는 방향으로 수정을 강요하는 것은 옳 지 않다. 의사나 병원과 더불어 사망에 관련된 업무를 처리 하는 여러 기관에서도 유족이 이러한 상황을 이해할 수 있도 록 도와야 한다. 물론 사망진단서에 작성된 내용은 보는 관점에 따라 완벽 하지 않을 수 있다. 사망의 종류를 결정하기 위해서는 규범 적인 판단이 필요하기 때문에 판단하는 사람에 따라 서로 다 른 의견을 가질 수 있다. 의학적인 지식에 따라 결정되는 사 망의 원인마저도 여러 원인이 경합할 때는 어느 것에 무게를 두느냐에 따라 다양하게 표현될 수 있다. 아직까지 사회적인 합의나 연구가 필요한 영역이 남아있기도 하다. 사망진단서 를 활용하는 과정에서 그 내용이 적절하지 않다고 판단된다 면 상황에 따라 진단서를 발행한 당사자에게 구체적인 이유 를 문의할 수도 있고, 그 판단에 동의하지 않는다면 다른 전 문가의 의견을 구할 수도 있다. 이러한 자문과 더불어 사망 진단서의 내용을 뒷받침하거나 보완할 수 있는 다른 자료들 을 참고하여 나름대로의 결론을 내리고, 그에 따라 이후의 절차들을 진행하면 된다. 이러한 판단이 진행되는 과정과 그 결론은 경우에 따라 사망진단서 이상의 정보를 제공할 수 있 으므로, 이를 어떻게 일관되게 기록하고 수집할 수 있을지에 대해서는 제도적인 논의가 필요하겠다. 3. 제도적인 개선방안 앞서 설명한 여러 내용들은 개인적인 차원에서도 어느 정 도 해결이 가능하며, 여러 사람이 이미 오랜 시간 노력을 기 울여 온 부분이기도 하다. 그러나 사망진단서의 공적인 역할

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과 그 효용성을 증대시키는 것은 개인의 노력만으로는 충분 하지 않으며, 제도적인 개선이 반드시 필요하다. 반대로 제 도적인 개선을 통해 개인의 부담을 경감시키고, 오류를 방 지하거나 보완하는 효과도 기대할 수 있다. 결국 개인과 사 회 제도가 같은 목표를 갖고 함께 보조를 맞추어야 하겠다. 1) 사망진단서와 시체검안서의 구분 현재 의료법에서는 사망진단서와 시체검안서를 구분하도 록 하고 있다. 망자가 ‘진료 후 48시간 이내에 사망’하였다면 그를 진료하였던 주치의는 사망진단서를 교부할 수 있지만, 사망시점이나 의사의 역할이 이러하지 않다면 시체검안서를 발급해야 한다. 그러나 이러한 구분은 실제 상황에 대입하였 을 때 다소 모호한 면이 있다. 특히 두 서류를 구분하는 취지 에 대해 명시적으로 밝힌 부분은 관련 조문 어디에서도 찾을 수 없다. 이를 발행하는 의사들 역시 그 차이를 잘 알지 못한 다. 일반적인 관점에서 보더라도, 진료과정에서 사망한 환자 에 대하여 기록할 수 있는 내용과 이미 사망한 시신을 검안 하여 확인해야 하는 내용은 서로 많이 다를 것이라고 예상할 수 있다. 이러한 대상들에 대하여 서로 아무런 차이가 없는 동일한 양식을 공유하는 것은 적절하지 않다. 따라서 각각의 상황에 따라 중요하게 파악하여야 하는 내용들을 구분하여 고유한 양식을 마련함으로써 사망진단서나 시체검안서를 작 성하는 의사가 필수적인 항목들을 반드시 확인하는 한편 무 리한 내용은 기재하지 않도록 유도할 필요가 있다. 또한 사 망진단서와 시체검안서를 발급해야 하는 상황에 대해서도 좀 더 명확하고 구체적인 기준을 마련하여야겠다. 2) 시체검안서를 작성하는 사람의 자격 의료와의 관련성이 어느 정도 남아있는 사람들에게만 발 급할 수 있는 사망진단서와 달리, 시체검안서는 매우 다양한 상황을 포괄하게 된다. 시체검안서의 대상이 되는 시신들은 병력과 같은 의학적인 정보나 사망 당시의 상황을 파악하기 어려울 때가 많다. 또한 시체검안서를 발급하기 위해서는 작 성자가 반드시 시신이 발견된 현장 내지 보관된 장소를 찾아 가 눈으로 직접 시신을 확인하는 과정, 즉 검안을 거쳐야 하 는데, 이때 시신에서 나타나는 여러 현상들을 정확히 파악하 고 적절하게 해석할 수 있는 능력이 필요하다. 사망진단서에 비하여 내인사일 가능성이 상대적으로 낮으므로, 외부적인 요인이 개입하였을 가능성과 그에 대한 추가적인 조사의 필 요성까지 충분히 고려한 결론을 내려야 한다. 따라서 시체검 안서를 잘 작성하기 위해서는 법의학적 지식을 비롯하여 법 적 절차에 대한 이해, 다양한 사망 형태에 대한 경험이 모두 요구된다. 결국 시체검안서를 작성할 수 있는 자격의 범주를 사망진단서와는 다르게 설정할 필요성이 제기되고 있으며, 이에 대해서는 많은 임상의사들이 공감하고 있기도 하다. 3) 사망신고 체계 국가가 국민의 사망을 관리해야 한다는 것에 이견이 있는 사람은 거의 없을 것으로 생각된다. 그러나 사망에 대한 신 고는 망자의 가족 등 개인에게 전적으로 맡겨져 있다. 의사 가 사망진단서를 발급하였거나, 심지어 경찰이 사망에 대해 수사를 진행하는 등 여러 제3자가 개입하였더라도 정작 유족 등이 주민센터에 사망신고를 하지 않으면 국가는 사망을 파 악하지 못하는 것이다. 사망진단서의 발급과 사망신고가 별 개로 진행되면서 여러 문제가 발생하고 있다는 점을 고려하 면, 의사가 사망진단서를 발급하였을 때 그가 소속된 의료기 관을 통하여 자동적으로 사망신고가 되도록 하는 방법을 생 각해볼 수 있다. 이를 통해 사망진단서에 대한 전수 관리와 더불어 사망신고의 누락을 방지할 수 있다. 행정정보를 담당 하는 기관들 간에 긴밀한 협의가 필요하고 의사나 의료기관 에도 추가적인 부담이 발생할 수 있지만, 구체적인 실행 방안 에 따라 이러한 부담의 형태나 규모는 조절될 수 있다. 오히 려 장기적으로는 많은 사회적 비용이 절약될 가능성이 크다.

결론

이미 많은 사람들이 사망진단서와 관련된 문제를 해결하 려는 노력을 기울여왔다. 지금까지는 주로 의사들에게 사망 진단서의 작성법을 교육함으로써 질의 향상을 유도하려는 방식의 접근이 이루어져 왔지만 그 성과는 그리 크지 않았 던 것 같다. 사망진단서와 관련된 여러 문제에는 의료문서 의 역할이나 그 중요성에 대한 인식의 부재뿐만 아니라 전 문가 의견에 대한 낮은 신뢰도, 사망관리 체계의 미비와 같 은 문제가 모두 복잡하게 얽혀 있기 때문이다. 결국 기존처

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럼 의사 개인의 능력에 기대는 방식으로는 사망진단서와 관 련된 문제들을 해결하기 어려울 가능성이 크다. 사망을 관리 하는 여러 직군의 사람들이 함께 사망진단서의 복합적인 특 성을 이해하고, 사망과 관련된 여러 문제들을 통합적으로 바 라볼 수 있어야 한다. 이러한 인식을 관련 제도에 적절히 반 영하고 우리나라의 독특한 의료환경에 적합한 방식을 고민 하는 것 역시 중요하다. 여러 사람의 도움이 필요하지만 그럼에도 불구하고 전문 가로서 의사의 역할은 매우 중요하다. 누구나 겪게 되는 자 연스러운 현상의 하나인 죽음에 대한 관심을 높이는 동시에, 죽음에 대하여 보다 전문적인 식견을 갖고 있는 동료 의사 에게 자문을 구하기를 주저하지 않는 열린 마음을 갖는 것 이 필요하다. 이러한 변화를 통해 사망진단서에 대한 부담 은 줄이면서 사회가 적절하게 사망을 관리하는데 기여할 수 있을 것이다. 찾아보기말: 사망진단서; 사망원인; 검시; 법의학 ORCID

Moon-Young Kim, https://orcid.org/0000-0002-6381-9377 Soong Deok Lee, https://orcid.org/0000-0003-4270-4279

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Peer Reviewers’ Commentary

사회가 발전하고 시민들의 의식수준이 높아질수록 객관적인 사 실과 근거가 중요해진다. 이러한 문서의 정확성은 의료의 전문성 에 대한 평가와 의료계 전반에 대한 신뢰도에 영향을 주기도 한 다. 본 원고에서는 현재 우리나라에서 제기되고 있는 사망진단 서와 관련된 의학적 및 사회적 문제를 분석하고, 그 문제를 해결 하기 위한 현실적인 대안을 제시하고 있다. 사망진단서와 관련 된 문제점들을 사망진단서 작성과 관련된 문제와 사회 제도 문 제로 크게 두 가지로 나누어 설명하고 있다. 사망진단서 작성과 관련된 문제를 작성 및 활용 단계로 구분하고, 사회 제도의 문제 를 사망진단서 발행 주체 및 자격, 발급 내역의 관리 문제로 세 분화해서 설명하고 있다. 부적절하게 작성된 의료문서는 환자뿐 만 아니라 의료인에게 불미스러운 경험을 겪게 할 수 있고, 소모 적인 논란과 불필요한 사회적 자원의 낭비로 이어질 수도 있다. 이러한 현실에서 저자들은 사망진단서와 관련된 문제들을 구체 적으로 파악하고, 사망진단서의 질 향상을 위하여 어떠한 노력 을 할 수 있을지 제언을 했다는 점에서 의의가 있다고 판단된다. [정리: 편집위원회]