가치기반 만성질환 통합관리를 위한 운영체계 마련 연구

가치기반 만성질환 통합관리를 위한

운영체계 마련 연구

가치기반 만성질환 통합관리를 위한

운영체계 마련 연구

연 구 진 연구책임자 이근정 부연구위원 공동연구자 최효정 주임연구원 안보령 주임연구원 유승미 주임연구원 엄혜은 주임연구원

제1장 서론 1 1. 연구 배경 및 목적 1 2. 연구 내용 및 방법 3 제2장 이론적 검토 5 1. 가치기반 지불체계 5 가. 보건의료에 있어서의 가치 5 나. 가치기반 지불제도로의 이행 12 2. 만성질환의 통합관리 16 가. 질병통합관리의 개념 및 원칙 16 나. 만성질환 통합관리모델 22 다. 가치기반과 만성질환관리 27 제3장 만성질환자 의료이용 분석 및 만성질환 관리사업 분석 30 1. 만성질환자 의료이용행태 분석 30 가. 고혈압 환자의 의료이용 30 나. 당뇨병 환자의 의료이용 42 다. 일차의료 만성질환관리 시범사업 참여현황 53 라. 소결 61 2. 만성질환 관리사업 분석 63 가. 기존의 주요 만성질환관리 사업 63 나. 일차의료 만성질환관리 시범사업 69 다. 소결 72 제4장 대안적 지불제도 고찰 75 1. 지불체계 분석틀 75

2. 성과보상지불제도(Pay for Performance) 76

가. 제도 개요 93

나. 사례 고찰 97

4. 책임의료조직(Accountable Care Organizations) 111

가. 제도 개요 111 나. 사례 고찰 114 5. 소결 134 가. 요약 및 제도 적용시 유의점 134 나. 소결 138 제5장 만성질환 통합관리를 위한 가치기반 운영체계 개선방안 139 1. 가치기반 지불제도 개선방안 139 가. 통합적 만성질환관리를 위한 가치기반 지불제도의 층화 139 나. 가치기반 지불제도로의 이행을 위한 조건 143 2. 가치기반 관리운영체계 개선방안 145 가. 공급자 측면의 개선 방향 146 나. 환자 측면의 개선 방향 150 제6장 결론 158 참고문헌 160

<표 1> 의료 질 기반 지불제도(Quality Payment Program)의 인센티브 구조 14 <표 2> 질병관리의 개념 16 <표 3> 의료 통합의 유형 20 <표 4> 통합의료의 구성요소 21 <표 5> 확장된 만성질환관리모형(Expanded CCM)의 핵심요소별 전략 24 <표 6> 고혈압 환자의 일반적 특성 31 <표 7> 고혈압 환자의 주 이용 의료기관 및 주요 진료과 32 <표 8> 고혈압 환자의 처방 특성 33 <표 9> 고혈압 환자의 기타 의료이용 특성 34 <표 10> 주 이용 의료기관에 따른 고혈압 환자의 의료이용 특성 35 <표 11> 고혈압 환자 중 특정종별만 이용한 환자의 특성 37 <표 12> 고혈압 환자의 기존 사업 참여현황 39 <표 13> 기존 사업 참여여부에 따른 환자의 특성 41 <표 14> 당뇨병 환자의 일반적 특성 43 <표 15> 당뇨병 환자의 주 이용 의료기관 및 주요 진료과 44 <표 16> 당뇨병 환자의 처방 특성 45 <표 17> 당뇨병 환자의 기타 의료이용 특성 46 <표 18> 주 이용 의료기관에 따른 당뇨병 환자의 의료이용 특성 47 <표 19> 당뇨병 환자 중 특정종별만 이용한 환자의 특성 49 <표 20> 당뇨병 환자의 기존 사업 참여현황 50 <표 21> 기존 사업 참여여부에 따른 환자의 특성 52 <표 22> 일차의료 만성질환관리 시범사업 참여자의 일반적 특성 54 <표 23> 일차의료 만성질환관리 시범사업 참여자의 의료이용 현황 55 <표 24> 일차의료 만성질환관리 시범사업 참여자의 진료비용 특성 56 <표 25> 고혈압 분석대상자 중 일차의료 만성질환관리제 참여 여부 57 <표 26> 고혈압 분석대상자 중 일차의료 만성질환관리제에 참여한 환자의 특성 58 <표 27> 당뇨병 분석대상자 중 일차의료 만성질환관리제 참여 여부 59 <표 28> 당뇨병 분석대상자 중 일차의료 만성질환관리제에 참여한 환자의 특성 60 <표 29> 4가지 주요 만성질환 관리사업의 내용 67 <표 30> 만성질환통합관리료 수가항목별 점수 상대가치 점수 및 금액 71

<표 34> PIP의 영역 및 세부인센티브 종류 84 <표 35> PIP의 당뇨병 관련 인센티브 종류 및 지불금액 86 <표 36> 당뇨병 환자의 연간 진료주기에 따른 서비스 제공의 최소요건 87 <표 37> 연도별 인센티브 및 패널티 적용 비율 90 <표 38> Eligible professionals의 자격을 갖춘 직종 91 <표 39> 보건의료시스템에서의 묶음의 정도에 따른 전통적 지불방식 개관 93 <표 40> 에피소드 기반 묶음지불제와 질병 기반 묶음지불제의 주요 특징 95 <표 41> 네덜란드 당뇨병 묶음지불 프로그램의 급여 범위 103 <표 42> 네덜란드 당뇨병 묶음지불제도의 케어그룹별 묶음 수가(연간 환자당) 104 <표 43> CMS의 묶음지불 프로그램 개관 108

<표 44> Basic Track/Enhanced Track 비교 116 <표 45> Track별 비용 절감·손실 산출 반영 변수 118 <표 46> 2019년 ACO 질 점수 부여 체계(Quality Scoring Point Systems) 120

<표 47> 차등점수 부여체계(예시) 120 <표 48> ACO 질 평가 지표 내용 121 <표 49> RGV ACO의 5가지 측면과 주요 혁신내용 126 <표 50> 인증에 사용되는 당뇨관리 지표 128 <표 51> RGV ACO 당뇨 측정지표의 주요 결과(2012-2014) 130 <표 52> 영국 NHS의 만성질환 관리 내용 151 <표 53> 만성질환의 인지율, 치료율, 조절률의 변화 155

[그림 1] 연구 수행 체계 4 [그림 2] 세계경제포럼의 가치기반 보건의료체계 도입을 위한 단계적 로드맵 11 [그림 3] 통합의료의 관점 도식화 18 [그림 4] 만성질환 관리 모형 23 [그림 5] 혁신적 만성질환 관리 모형 25 [그림 6] 카이저 모형의 구조 26 [그림 7] 가치기반 시스템의 이점 28 [그림 8] 고혈압 분석대상자 선정도 30 [그림 9] 당뇨병 분석대상자 선정도 42 [그림 10] 일차의료 만성질환관리 시범사업의 서비스 제공 모형 70 [그림 11] 대안적 지불체계 분석틀 75 [그림 12] 의료 공급자 성과에 대한 보상 및 평가를 위한 프레임워크 77 [그림 13] MIPS 프로그램의 성과 범주 및 점수 92 [그림 14] 네덜란드 보건의료체계 97

[그림 15] 네덜란드 Triple Aim by Triple Method 99 [그림 16] 네덜란드 당뇨병 묶음지불 프로그램의 운영체계 101 [그림 17] Care group의 조직구조 107 [그림 18] 성과보상지불제도의 비용흐름 도식화 134 [그림 19] 묶음지불제도의 비용흐름 도식화 136 [그림 20] ACO의 비용흐름 도식화 137 [그림 21] 서비스 묶음정도에 따른 비용지불 방식 139 [그림 22] 만성질환관리 지불제도 개선 방안 도식화 140 [그림 23] 지불제도 개편의 단계적 이행 검토 142 [그림 24] 보건의료 전달체계의 재편 과정 145 [그림 25] 공급자 연계 방식의 예시 149 [그림 26] 만성질환자의 일반건강검진 후 고혈압 의심자/유질환자 관리체계 개선안 156

요약

제1장 서론

1. 연구배경 및 목적

○ 만성질환자 및 만성질환 진료비의 급증으로 만성질환의 통합적 관리 필요성이 증가함에 따라 2019년 1월, 일차의료 만성질환관리 통합 모형이 개발되어 시범사업이 시작되었다. - 그러나 일차의료 만성질환관리 시범사업의 운영체계는 인구고령화 및 만성질환 증가에 효과적으로 대응하고 더 나아가 일차의료 전반의 가치 설정과 역할 강화라는 영역까지 확대하여 볼 때 개선이 필요한 부분이 있다 하겠다. - 첫째, 시범사업 모형은 의료의 질과 비용효율성을 담보한 가치를 반영하지 못하고 있다. 환자들의 질병관리를 위한 최초 접촉에서부터 진단과 추후 관리의 단계까지 서비스 영역에 포함하고 있으나 이러한 과정을 통한 건강결과의 개선이나 질적 향상을 확인할 수 있는 기전이 존재하지 않는다. - 둘째, 환자의 가치 증진을 위하여 관련 이해당사자들을 유인하고 조정할 수 있는 새로운 방식의 가치기반 지불보상체계가 필요하다. 만성질환관리를 위해 급여영역에 포함된 돌봄 계획의 수립과 환자관리 등의 서비스들이 여전히 행위별수가에 근거하고 있어 질병의 통합관리를 위한 포괄적 개입이 아닌 양에 기반한 기존 체계의 수단으로 활용될 가능성이 여전히 존재하는 것이다. ○ 지불제도는 전달체계에 중요한 영향을 미치는 요소이다. 이에 만성질환 통합서비스의 지속 가능성을 담보한 제도적 정착을 위해서는 지불제도 또한 제도적 목적에 부합하도록 포괄적 패러다임을 지향하고 서비스의 양을 기반으로 비용을 지불하던 시스템에서 서비스의 질과 성과를 반영하는 가치지향 시스템으로의 전환이 필요하다. ○ 이에 본 연구는 일차의료 만성질환관리 시범사업이 통합적 질병관리체계로 성공적인 제도적 정착을 할 수 있도록 만성질환 관리사업을 가치지향 시스템으로 견인하기 위한 관리운영 체계와 지불제도의 개편방향을 모색하고자 한다. - 이를 위해 먼저 일차의료 만성질환관리 모형의 서비스 제공 프로세스를 분석하고 만성 질환자의 의료이용행태를 분석함으로써 관리운영체계의 개선 방향을 모색한다. - 다음으로 가치지향의 대안적 지불제도를 고찰하여 일차의료 만성질환관리 시범사업을 가치기반 지불제도로 개편할 수 있는 방안을 제시한다.

2. 연구 내용 및 연구 방법

○ 본 연구에서 고찰하고자 하는 주요 연구 내용은 다음과 같다. - 첫째, 만성질환의 가치기반 관리운영체계의 개념 정립을 위해 가치기반 보건의료의 개념과 만성질환의 통합적 관리에 대한 이론적 검토를 수행한다. - 둘째, 만성질환자의 의료이용행태 분석 및 만성질환관리 모형 분석을 통해 기존 만성질환 관리 체계의 문제점을 분석한다. - 셋째, 가치기반 지불체계 구축을 위한 대안적 지불제도의 내용과 해외 사례를 고찰한다 : 성과보상지불제도(P4P), 묶음지불제도(Bundled Payment), 책임의료조직(ACO) - 넷째, 만성질환의 통합적 관리를 위한 운영체계 개선방안과 대안적 지불제도 고찰을 통해

도출된 가치기반 지불제도로의 전환을 위한 정책적 대안을 제시한다.

○ 연구방법은 만성질환 관리체계 분석과 대안적 지불제도 및 국외 사례 검토를 위해 문헌 고찰을 중심으로 연구를 수행하였다.

- 대안적 지불제도는 미국 Health Care Payment Learning and Action Network (LAN)의 Alternative Payment Model Framework(APM Framework)를 근거로 분 석틀을 구축하여 검토하였다.

- 또한 정책대상의 기본적인 특성 파악을 위하여 건강보험 청구자료를 이용하여 고혈압과 당뇨병환자의 의료이용행태를 분석하였다.

○ 연구 수행체계는 [요약 그림 1]과 같다.

제2장 이론적 검토

1. 보건의료에 있어서 가치의 개념과 전달체계

○ 보건의료에서 가치는 지출비용 대비 달성한 건강결과로 정의할 수 있다. 즉 제공된 서비스의 양이 아닌 달성한 건강결과에 의해 측정되는 것이다. - 또한 보건의료에 있어서 가치는 단일 의료기관이나 전문가, 분절된 독립적 개입의 차원에서 이해될 수 없으며 보건의료 전반의 차원에서 이해되어야 한다. 즉 가치는 환자의 의료적 상황에 대한 치료 전반의 과정에서 실현되는 것이다. - 따라서 환자의 가치를 증진시키는 최상의 방법은 통합된 방식으로 일련의 서비스를 제공하는 것이다. 예를 들어 당뇨병에 대한 통합치료는 고혈압과 신장질환, 망막질환, 혈관질환에 대한 치료와 통합하여 제공되어야 하며 그 가치는 포괄된 모든 의료를 포함하여 측정되어야 한다. ○ 공급자 조직에 있어서도 통합적 관점이 적용된다. 가치 프레임은 보건의료공급자들에게 실행가능한 가장 효율적인 방법으로 최고의 결과를 전달하기 위하여 하나의 조직처럼 역할을 수행할 것을 요구하고 있다. ○ 보건의료체계의 핵심 질문의 초점을 양에서 가치로 전환하는 것은 보편적 의료보장의 달성과 보건의료 전달체계의 개편을 통해 이루어 질 수 있다. - 하지만 세계 각국이 수행한 점진적 개혁의 상당수가 기대에 미치지 못한 결과를 가져왔는데, 그 이유는 현재의 전달체계가 환자를 위한 가치를 중심으로 구조화되지 않았기 때문이다. 기존의 시스템은 최상의 가치를 제공한 공급자가 아닌 비용을 전가하고 더 많은 서비스에 대해 청구한 공급자에게 더 많은 보상을 해 왔다. ○ 가치에 기반한 의료전달체계 구축을 위해서는 다음의 점진적 단계를 거칠 필요가 있다. - 첫째, 모든 공급자와 모든 의료적 상황에 대한 건강결과의 측정이 의무화되어야 하며 결과는 의료적 상황에 따라 치료 전반에 걸쳐 측정되어야 한다. - 둘째, 예방과 검진, 정기적 건강유지 서비스 등 만성질환관리를 위한 서비스의 전달체계를 통합적·효율적으로 조직하기 위하여 단일 지불제도 하에 서비스를 묶어 제공해야 한다. - 셋째, 공급체계의 조정 기능 강화를 위해 의료전달체계를 재구조화 할 필요가 있다. - 넷째, 환자가치 증진을 위한 지불보상체계 개편이 필요하다. - 다섯째, 공급자들간 경쟁 기전과 환자들의 적극적 참여가 필요하다. - 여섯째, 전자의무기록과 IT시스템의 활용을 통해 통합진료와 건강결과측정을 지원한다.

2. 가치기반 지불제도로의 이행

○ 가치기반 지불제도로의 이행은 양에 대한 지불에서 가치에 대한 지불로의 전환을 의미하며 그 핵심은 전체 진료비용과 질에 대한 공급자 책임성의 확대와 특정 의료서비스에 대한 지 불에서 인구집단 전체의 건강관리로 무게중심을 옮기는 것이라 할 수 있다. - 하지만 오늘날의 보건의료체계가 직면하고 있는 모든 문제와 상황에 완전히 맞아 떨어지는 최적의 단일 가치기반 지불모형은 존재하지 않는다. 특정 지불모형 혹은 모형간 조합의 선택은 각 국가가 처한 보건의료환경과 정책적 역량 및 재정 여건에 따라 달라질 것이다. ○ 민간중심의 의료보장체계를 가지고 있는 미국 또한 세계에서 가장 비효율적인 보건의료 체계라는 오명을 벗기 위해 가치기반시스템으로의 전환노력을 지속해왔다. - 메디케어는 주정부들과 함께 가치기반 의료체계로 전환하기 위한 대안적 지불모델 (Alternative Payment Model, APM)을 개발하여 적용하고 있는데, 책임의료기구 (ACO)나 묶음지불제도(Bundled Payments), 기타 에피소드 기반 지불보상 프로그램 등 다양한 지불제도들을 시험적용 하고 있다.

3. 가치기반 만성질환 관리

○ 가치기반 시스템은 비용보상의 초점을 환자의 건강결과에 둠으로써 만성질환 관리에 새로운 기준으로 작용할 수 있다. 가치기반 시스템 하에서 다영역 의료공급자들은 만성 질환자들이 필요로 하는 모든 제반 진료의 전체 주기를 관리할 수 있으며 조기 진단과 접근을 통하여 환자의 건강결과를 증진시키고 이 과정에서 고위험군을 관리할 수 있는 역량이 증가되고 시스템 전반의 비용 절감에도 기여하게 된다. - 이러한 이점은 환자와 공급자 뿐 아니라 지불자와 사회 전반으로 확산될 수 있다. 환자 는 보다 낮은 비용으로 더 나은 결과를 얻게 되며 공급자는 환자를 위한 최선의 가치를 찾는 과정에서 의료의 질과 효율성을 제고할 수 있고 이것은 다시 공급자에 대한 비용 보상으로 돌아오게 된다. 지불자 또한 비용과 위험에 대한 통제가 가능해지며, 사회 전 반의 차원에서도 국민들의 건강수준이 높아지고 의료비용은 감소하게 된다(NEJM catalyst, 2017). ○ 이와 같이 보건의료에서 가치는 포괄성과 지속성, 환자중심성을 요하는 만성질환 관리에 있어서 환자의 건강결과와 만족도를 증가시킬 뿐 아니라 공급자들의 조정된 연계를 강화 하여 효율성을 제고하고 만성질환으로 인한 의료적, 사회적 비용의 절감을 가능하게 하 는데 긍정적인 영향을 준다고 할 수 있다.

제3장 만성질환자 의료이용분석 및 만성질환 관리사업 분석

1. 만성질환자 의료이용행태 분석

1) 고혈압과 당뇨병 환자의 의료이용행태 분석 ○ 건강보험 청구자료를 기반으로 우리나라 고혈압 환자와 당뇨병 환자의 유병 현황 및 의료 이용 행태를 고찰하기 위한 분석을 시행하였다. - 2016년 9월부터 2017년 8월 까지 고혈압과 당뇨병으로 병원 진료를 받은 환자의 첫 진료 시점을 시작으로 365일간의 의료이용을 분석하였다. - 분석대상 고혈압 환자는 5,914,893명, 당뇨병 환자는 2,420,868명이었다. ○ 의료이용 특성을 분석한 결과는 <요약표 1>과 같다. 구분 고혈압 당뇨병 연평균 외래방문건수 8.9 9.8 방문의료기관수 1.2 1.3 환자기준 방문건당진료비 16,408 27,133 환자당 연간 평균 진료비 144,551 240,429 <요약표 1> 고혈압 환자와 당뇨병 환자의 의료이용 특성 (단위: n, 원) ○ 처방특성을 분석한 결과, 고혈압 환자들은 1개의 의약품을 처방받은 경우가 53.2%로 가장 많았으며, 당뇨병 환자들은 2개가 32.1%, 1개가 27.5%였다. - 환자의 지속적인 치료여부를 알아 볼 수 있는 처방지속률1) _{지표의 경우 290일 이상} 처방한 경우가 고혈압은 75.3%, 당뇨병은 70.5%로 분석대상자의 상당수가 지속적인 치료를 받고 있는 것으로 나타났다. 구분 고혈압 당뇨병 연평균 처방건수 8.1 8.0 처방일수 연평균 320.5 309.3 처방건당 45.6 46.5 처방지속률 290일 이상 4,009,022(75.3) 1,705,537(70.5) 290일 미만 1,315,358(24.7) 715,331(29.5) 처방의약품 비용 방문건당 28,472 38,943 환자당 연평균 200,151 261,575 <요약표 2> 고혈압 환자와 당뇨병 환자의 처방 특성 (단위: n(%), 원, 일)

○ 주 이용 의료기관2)_{을 분석한 결과, 고혈압 환자의 82.3%, 당뇨병 환자의 64.3%가 의원을} 주 이용 의료기관으로 이용하였다. - 고혈압 환자의 경우 주 이용 의료기관으로 상급종합병원과 종합병원을 가장 적게 선택하고 있는데 반해 당뇨병 환자들은 의원 다음으로 종합병원(16.9%), 상급종합병원 (9.0%)을 많이 이용하는 것으로 나타나 고혈압보다 상대적으로 더 많은 비율의 환자들이 상급병원을 주 이용 의료기관으로 이용하고 있음을 알 수 있었다. ○ 주 이용 의료기관 종별 차이에 따른 환자 특성을 분석한 결과는 <요약표 3>, <요약표 4>와 같다. - 의원을 주 이용 의료기관으로 이용하는 환자군의 평균 외래방문건수는 고혈압 9.5회, 당 뇨병 11.0회였으며, 방문 의료기관 수는 종별에 관계없이 모두 1.2~1.3회로 나타나 주 이용 의료기관의 종별에 상관없이 단골병원을 주로 방문하는 것으로 나타났다. - 처방지속률 지표는 고혈압의 경우 보건기관만 이용하는 환자에서 290일 이상 처방받는 비율이 80.6%로 가장 높았으며, 의원 76.4%, 상급종합병원 74.6% 순이었다. 당뇨병은 상급종합병원이 76.6%로 가장 높게 나타났다. 상급종합 종합병원 병원 의원 보건기관 계 52,273 252,444 301,373 4,379,831 338,459 외래방문건수 4.3 5.9 7.0 9.5 6.9 방문의료기관수 1.2 1.2 1.3 1.2 1.2 방문건당진료비 33,910 22,448 18,453 16,401 7,458 환자당연간평균비용 148,606 128,956 125,608 153,735 53,578 처방건수 180,032 1,328,446 1,982,320 37,179,957 2,137,970 환자당평균처방건수 3.44 5.26 6.58 8.49 6.32 연평균 처방일수 352.61 310.67 285.39 321.76 337.64 처방건당 처방일수 110.56 67.02 47.92 42.34 59.21 방문건당약제비 80,581 47,439 31,524 26,030 35,151 평균약품비용 259,937 220,676 189,542 198,824 202,227 처방 지속률 290일이상 39,005(74.6) 168,761(66.9) 183,237(60.8) 3,345,368(76.4) 272,651(80.6) 290일미만 13,268(25.4) 83,683(33.1) 118,136(39.2) 1,034,463(23.6) 65,808(19.4) <요약표 3> 주 이용 의료기관에 따른 고혈압 환자의 의료이용 특성 (단위: n(%), 원, 일) 2) 분석 기간 동안 환자들이 가장 많이 이용한 의료기관의 종별을 주 이용 의료기관으로 정의

상급종합 종합병원 병원 의원 보건기관 계 217,408 410,065 171,721 1,556,793 64,88 외래방문건수 6.3 7.6 8.6 11.0 8.5 방문의료기관수 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 방문건당진료비 53,793 38,356 25,455 21,426 8,268 환자당연간평균비용 323,422 279,591 211,320 228,736 72,420 처방건수 906,082 2,421,193 1,261,975 14,243,996 482,021 환자당평균처방건수 4.2 5.9 7.3 9.1 7.4 연평균 처방일수 344.3 318.0 274.5 305.4 322.9 처방건당 처방일수 89.9 61.6 41.4 36.8 49.0 방문건당약제비 84,019 56,086 33,936 28,999 31,397 평균약품비용 333,885 299,051 233,467 246,735 212,885 처방 지속률 290일이상 166,515(76.6) 291,442(71.1) 98,074(57.1) 1,100,343(70.7) 49,163(75.8) 290일미만 50,893(23.4) 118,623(28.9) 73,647(42.9) 456,450(29.3) 15,718(24.2) <요약표 4> 주 이용 의료기관에 따른 당뇨병 환자의 의료이용 특성 (단위: n(%), 원, 일) 2) 기존 사업 참여 현황 ○ 기존의 만성질환관리 관련 주요사업인 고혈압·당뇨병 등록관리사업과 의원급 만성질환 관리제, 지역사회 일차의료 시범사업, 만성질환관리 수가 시범사업, 일차의료 만성질환 관리제의 참여여부 및 참여여부에 따른 의료이용 특성을 분석하였다. - 기존 사업의 종류 및 중복여부에 관계없이 사업에 참여한 환자군을 기존 사업 참여군으로 간주하였으며, 어떠한 사업도 참여하지 않는 환자군을 비참여군으로 간주하였다. 기존 사업 참여여부 고혈압 당뇨병 참여 환자수 4,064,677(76.3) 1,494,296(61.7) 비참여 환자수 1,259,703(23.7) 926,572(38.3) <요약표 5> 기존 사업 참여현황 (단위: n(%)) † 진료개시년월 ´16.9월~´17.8월 동안 만성질환관리료(AH200), 만성질환관리제(AA250), 만성질환관리 수가 시범사업(IA961~IA983)으로 한번이라도 청구된 환자 기준 분석

○ 기존 사업 참여군과 비참여군의 주 이용 의료기관의 차이를 살펴본 결과, 기존 사업 참여대 상 의료기관이 주로 일차의료기관이므로 고혈압과 당뇨병 모두 참여군의 경우 의원급의 비 중이 가장 높았다. - 당뇨병 비참여군의 경우 주 이용 의료기관으로 종합병원을 선택한 경우가 41.2%, 상급 종합병원이 21.8%로 나타나 기존 사업에 참여하지 않는 당뇨병 환자의 경우 상급병원 을 주 이용 의료기관으로 많이 이용함을 알 수 있었다. - 이는 기존 사업에 참여하지 않는 경우도 의원과 보건기관을 주 이용 의료기관으로 가장 많이 이용하였던 고혈압의 경우와는 다른 양상이라 하겠다. ○ 외래방문건수를 살펴본 결과 고혈압의 경우 참여군은 9.6회, 비참여군은 6.9회 방문하 였으며, 당뇨병의 경우 참여군은 11.1회, 비참여군은 7.6회로 시범사업 참여군이 보다 많 이 의료기관을 방문하여 정기적인 관리가 될 확률이 높은 것으로 보인다. ○ 처방특성 중 연평균 처방건수는 고혈압 참여군이 8.6회, 비참여군 6.3회, 당뇨병의 경우 참여군이 9.2회로 비참여군의 6.0회보다 높게 나타났다. 그러나 처방건당 처방일수는 고 혈압의 경우 비참여군이 55.77일로 참여군의 42.41일 보다 길게 나타났으며 당뇨병은 비 참여군이 61.3일로 참여군의 37.3일과 비교하여 상당히 길게 나타났다. 방문건당 약제비 또한 두 질병 모두에서 비참여군이 높게 나타났다. - 처방건당 처방일수와 방문건당 약제비에 있어서 참여군과 비참여군의 차이가 고혈압보다 당뇨병의 경우 그 격차가 더 크게 나타나 당뇨병 관리 사업 비참여군의 경우 약품사용 에 있어서 적정 관리가 잘 이루어 지지 않고 있는 것을 알 수 있었다. ○ 지속처방률 지표의 경우에는 고혈압은 지속처방을 받은 환자의 비율이 기존 사업 참여하 는 환자군은 77.7%, 비참여군은 67.4%였으며 당뇨병의 경우 기존 사업 참여하는 환자군 이 72.0%로 비참여군 68.0%에 비하여 더 높게 나타나 기존 관리 사업에 참여한 환자군이 비참여군에 비하여 지속적으로 치료를 받을 확률이 더 높은 것을 알 수 있었다. 3) 일차의료 만성질환관리 시범사업 참여현황 ○ 일차의료 만성질환관리 시범사업의 참여현황을 분석하였다. - 시범사업이 시작된 2019년 1월 14일부터 6월 30일까지 청구분 중 고혈압 또는 당뇨병을 주상병으로 가지고 있는 청구서를 대상으로 분석을 시행하였다.

○ 분석 결과, 분석기간 동안 일차의료 만성질환관리 시범사업에 참여한 환자는 고혈압 환자가 59,329명, 당뇨병 환자가 27,548명이었다. ○ 일차의료 만성질환관리 시범사업 참여자의 의료이용 현황은 <요약표 6>과 같다. 구 분 고혈압 당뇨병 계 59,329 27,548 의료이용 외래방문건수 6.4 6.8 방문의료기관수 1.1 1.1 방문건당진료비 27,173.7 30,174.7 전체비용 9,543,353,470.0 5,279,498,320.0 환자당 평균 비용 160,854.8 191,647.2 처방 6개월간 총 처방건수 214,424.0 104,694.0 6개월 평균 처방건수 3.6 3.8 6개월간 처방일수 7,333,260.0 3,250,280.0 6개월 평균 처방일수 123.6 118.0 처방건당 처방일수 38.2 34.4 방문건당 약제비 23,880.9 30,461.7 6개월 평균 환자당 약제비 77,664.7 107,204.4 <요약표 6> 일차의료 만성질환관리 시범사업 참여자의 의료이용 현황 (단위: n, %) ○ 앞서 시행한 다양한 분석을 통하여 대표적인 만성질환인 고혈압과 당뇨 환자에게 제공되는 의료서비스의 의료전달체계 확인 및 관리를 위해 더욱 관심을 가져야 할 집단을 확인할 수 있었다. 이에 해당 분석결과가 정책입안의 기초자료로써 향후에 활용될 수 있을 것으로 기대된다.

2. 만성질환 관리사업 분석

1) 기존의 주요 만성질환관리 사업 ○ 일차의료 만성질환관리 시범사업 이전에 시행되었던 고혈압․당뇨병 등록관리사업과 의원급 만성질환 관리제도, 지역사회 일차의료 시범사업, 만성질환 수가 시범사업의 주요 사업

구분 고혈압, 당뇨병 등록 관리사업 의원급 만성질환관리제 지역사회 일차의료 시범사업 만성질환관리 수가 시범사업 사업목적 ① 고혈압, 당뇨병 지속치료 향상과 적정관리를 통한 뇌졸중, 심근경색증, 만성 콩팥병 발생 시기 지연 및 이환기간 단축 ② 초고령화 사회 대비 노인들에 대한 진료비 지원을 통한 접근성 향상 ① 만성질환자가 동네의원에서 적절한 진료 및 건강관리를 지속적, 체계적으로 받음으로써 환자의 건강증진 ② 일차의료 활성화 일차의료서비스 모형 개발을 통한 의료전달체계 재정립 ① 일차의료 활성화(의사 역할 강화) 맞춤형 자기관리 지원 체계 구축 ② 지역사회건강자원 연계 ① 고혈압, 당뇨병 합병증 발생률 감소 ② 비대면 관리 방식을 통한 자기 관리 강화 ③ 일차의료기관 서비스 기능 활성화 대상자 시범지역 주민 중 고혈압, 당뇨병 환 자(만 65세 이상) *30-64세 희망자도 등록 가능 참여의원에 다니는 고혈압, 당뇨병 환자 시범사업 지역의 참여의원 내 고혈 압, 당뇨병환자(참여 동의) 참여의원에 다니는 고혈압, 당뇨병 재진 환자 *의원 당 100명 이내 보상내 용 환자 본인부담금: 연 최대 42,000원 약제비: 2,000원/월/질병 진료비: 1,500원/월/인 외래 진찰료 본인부담금 감면 (30%→20%; 1,030원) 종합관리계획, 교육, 상을 제공하나 금전적 보상은 없음 고혈압/당뇨병 측정기구 무료대여 비용보상 없음 의원 의원: 24,240원/년/환자 이상 의원: 11,300원/년/환자 수준 의원: 29,000원~36,980원/월/환자 환자등록 인센티브 1,000원/65세 이상 환자 1인 5,000원/30~64세 환자 1인 만성질환관리료: 2,020원 질 평가에 의한 사후 지급 등록환자 기준: 30명 연 20만원 ~ 1,000명 연 620만원 케어플랜: 65,800원(연 1회 지급) 질병교육: 8,700원/회(최대 4회) 건강교육: 4,350원/회(최대 4회) 종합상담: 8,700원(연 1회) 진료의뢰: 10,000원(연 1회) 계획수립, 점검/평가: 9,850원(월1회) 지속관찰관리: 11,170/월정액 * 환자: 혈압/혈당 최소 1회 입력 * 의원: 문자서비스 최소 월2회 전화상담: 7,980원/회(최대2회) 한계점 ① 직접관리 대상인구가 제한적임 - 등록만 하는 30-64세 인구는 인 센티브 없고, 실질적 관리 불가능 ③ 참여기관의 환자관리 역할 부진, 포 괄적인 서비스 제공이 어려움 ④ 환자 발견이 선행되어야 함 ⑤ 본인부담금 면제 방식으로, 현재 일차의료 만성질환 관리 시범사업 사업대상자와 중복 가능 ① 등록환자의 임상정보 수집률 낮아, 사업의 성과를 평가하기 어려움 ② 소비자 체감 할인효과가 미미해 특정 의원의 지속이용률 낮음 ③ 이사나 이직 등으로 이용하는 의 료기관을 변경해야 할 때, 기존 정보 공유 어려움 ④ 지역사회측면에서 예방과 관리적 접근개념이 필요함 ① 환자교육에 초점을 두어 만성질환 의 포괄적인 서비스 제공은 어려움 ② 환자 인센티브가 없어 환자의 자 발적 참여유도가 어려움 ③ 의사 단독 모델을 적용하여 팀접 근에 한계가 있음 ④ 건강동행센터와 지리적 접근 문제 등, 당초 목적인 지역사회자원 연 계가 이루어지지 않음 ① 사업 탈락자가 다수 발생 ② 비대면 방식의 사업의 단점으로 현실적인 지침준수 어려움 ③ 포괄적 서비스 제공에 대한 내용 이 지침에 없음 <요약표 7> 4가지 주요 만성질환 관리사업의 내용

2) 일차의료 만성질환관리 시범사업 ○ 일차의료 만성질환관리 통합모형은 기존 만성질환 관리사업의 중복에 따른 문제점을 극복하고 동네의원의 만성질환에 대한 포괄적 관리체계를 구축하기 위하여 기존 사업의 장점을 연계하면서 일차의료강화와 수가개선, 지역연계 인프라 확충을 주 내용으로 개발 되었다. ○ 일차의료 만성질환관리 시범사업의 서비스 제공 모형은 [요약 그림 2]와 같다. [요약 그림 2]의료 만성질환관리 시범사업의 서비스 제공 모형 ○ 시범사업의 수가체계는 환자 1인당 정액수가(복약 및 방문 리마인드)와 행위별수가(케어 플랜, 교육 및 상담, 추적관리)에 의한 지불이 혼합된 형태이다. - 수가항목은 포괄평가 및 계획관리료, 환자관리료(본인부담금 면제), 교육․상담료 등 3가지 항목으로 구분된다. ○ 일차의료 만성질환관리 시범사업의 문제점은 다음과 같다. - 첫째, 분절화된 관리기전과 행위별수가 하의 코드단위 지불방식설계에 따라 만성질환 통합관리를 위한 시스템 전환 한계 - 둘째, 고혈압·당뇨병 관리를 위한 환자유인설계 부족 - 셋째, 공급자들의 통합서비스 제공을 위한 가치공유 및 지원체계 부족

제4장 대안적 지불제도 고찰

1. 지불체계 분석틀

○ 대안적 지불제도 고찰을 위한 분석틀은 미국 보건복지부가 가치기반 지불제도 수립을 위해 2015년 설립한 Health Care Payment Learning and Action Network(LAN)의 Alternative Payment Model Framework(APM Framework)를 기반으로 우리나라 제도에 대한 적용가능성을 고려하여 재구성하였다.

[요약 그림 3] 대안적 지불체계 분석틀

○ 카테고리 1은 기존 지불제도인 행위별수가제로 의료서비스 양에 근거하여 비용이 지불 되며 진료의 질이나 가치와 연동되지 않는 지불체계이다.

2. 성과보상지불제도(Pay for Performance)

○ 성과보상지불제도(pay for performance, 이하 P4P)는 환자들이 원하는 의료서비스의 수준 및 진료성과를 달성한 경우 추가적인 인센티브를 지급하고, 달성하지 못한 경우에는 디스인센티브를 지급하는 제도이다.

- P4P 프로그램을 운영하고 지불제도와 연계하기 위해서는 성과를 측정할 수 있는 구조, 과정, 결과 지표와 평가결과를 인센티브와 연결하는 기준 및 인센티브 지급기준 및 배분 방법에 대한 규정이 필요하다.

○ 성과에 대한 추가보상 외에 진료연계와 조정에 대하여 추가 보상하는 P4C(Pay for Coordination), 자료 제출에 대하여 추가 보상을 지불하는 P4R(Pay for Reporting) 방식이 있다. ○ 대만의 NHI-P4P - 대만 건강보험국은 2001년부터 당뇨병, 결핵, 유방암, 자궁경부암, 천식의 5가지 질환에 대하여 성과지불제도(NHI-P4P)를 시행하고 있다. - 이 중 당뇨병 P4P 프로그램은 환자 교육과 각종 검사(안구검사, 헤모글로빈 A1C 검사 등)를 포함한 포괄적 관리를 지원하고 지속적인 환자의 방문을 독려할 수 있도록 재정적 인센티브를 제공하고 있다. - 비용 지불은 행위별수가제의 보완적 형태로 지급된다. 즉 의사방문과 약물치료, 각종검사와 같은 의료서비스는 행위별수가제에 의해 비용이 지불되고 그 외 의사비용과 사례관리 비용에 대하여 추가적인 인센티브가 지급된다. 사례관리비용은 최초등록을 위한 방문. 보충적 후속방문, 연례평가를 위한 방문까지 3회의 방문에 대하여 지급된다.

○ 호주의 Practice Incentives Program(PIP)

- PIP는 일반의와 일차의료기관의 포괄적이고 질 높은 의료서비스 제공에 대하여 인센티브를 제공하는 성과보상지불제도로 행위별수가제의 부가지불제도로 활용되고 있다. - 만성질환 관련 카테고리에 속해있는 당뇨병 인센티브는 당뇨병의 조기진단 및 당뇨병 환자의 효율적인 관리를 독려하고자 개발되었다. 당뇨병 인센티브는 등록에 대한 지불, 결과에 대한 지불, 서비스 제공에 대한 지불의 세가지 영역으로 분류된다. ○ 시사점 - P4P는 기존의 지불제도의 보완적 형태로써 인센티브 또는 패널티가 제공되는데, 인센 티브 적용 비율에 따라 의료공급자의 수용도에 차이가 있을 수 있으며, 인센티브 없이 패널티만 적용하는 경우가 많아 지속적인 변화가 필요한 지불제도 중의 하나이다. 하지만 P4P 실행을 통하여 더욱 비용효과적이고 질 높은 진료를 제공할 수 있으며, 자료 제출과 의료기관간 조정기능 강화 등의 긍정적 역할을 수행하고 있다.

3. 묶음지불제도(Bundled Payment)

○ 묶음지불제도(bundled payment)는 환자의 건강상태나 의료적 중재과정의 연관성에 따라 일련의 서비스를 한데 묶어 비용을 지불하는 방식으로 선택적 외과수술 등 에피소드 기반 급성기 치료와 당뇨병 등의 만성질환과 같은 특정 질병을 기반으로 한 치료에 주로 적용

- 질병 기반(또는 환자 기반) 묶음지불(disease-based bundled payment)은 환자당(또는 등록자 당) 월별(또는 연간) 제공된 진료의 수준에 따라 공급자에게 보상한다. 묶음진료는 검진과 전문의 진찰, 그리고 관련된 임상검사 등을 포함한다. 서비스의 가격은 취득원가 (historical cost)나 최적 진료기준, 또는 임상지침에 따라 사전 결정된다. ○ 네덜란드의 Bundled Payment - 2007년, 네덜란드는 만성질환자에 대한 진료제공의 개선을 목적으로 제2형 당뇨병과 만성폐쇄성폐질환, 심혈관계 질환의 위험관리에 대하여 묶음지불제도를 도입하였다. - 이 중 당뇨병에 대한 묶음지불제도는 당뇨병에 대하여 관련 공급자들이 제공하는 표준 진료에 단일(single) 수가로 비용을 지불하는 방식이다. - 묶음지불에 포괄되는 서비스 항목은 네덜란드 당뇨연합(NDF)이 결정한 당뇨병 진료표 준(HSC)을 준수하여 구성된다. NDF의 진료표준은 어떤 진료 및 치료서비스를 포괄할 것인가에 대해서 결정한다. - 공급자 조직인 케어그룹 별로 당뇨병 묶음지불에 포함되는 급여서비스는 모두 상이한데, 진료표준 또한 케어그룹에 따라 서비스 항목에 포함시키지 않는 경우도 있으며 각각의 조합에 따라 케어그룹별 최종 수가가 달리 결정된다. ○ 미국의 Bundled Payment - 미국은 공공과 민간영역 양측에서 묶음지불제도를 도입·적용하기 위한 다양한 시도들이 이루어지고 있다. 공공영역의 대표적인 묶음지불제도는 CMS 혁신센터가 시범적용하고 있는 프로그램들로 그 중 급성기 입원 관련 진료 에피소드에 대한 묶음지불 프로그램인 BPCI가 대표적이다. BPCI는 48개의 다빈도·고비용 및 다빈도이거나 고비용인 질환에 대해 묶음지불 모델 적용하고 있다. - 민간영역에서 자발적으로 시도된 묶음지불제도의 대표적인 사례는 PROMETHEUS 프로그램이다. PROMETHEUS 프로그램은 2008년 21개 만성질환을 가진 환자를 대상 으로 Bundled payment의 효과성 평가를 위한 시험 적용 차원에서 근거에 기반 사례별 수가(Evidence-informed Case Rate, ECR) 모델로 개발되었다.

4. 책임의료조직(Accountable Care Organizations)

○ ACO는 특정 인구집단을 대상으로 보건의료서비스 전체 혹은 대부분을 제공함에 있어서 재정적 책임을 지는 조직이다. 특정 만성질환을 중심으로 하는 묶음지불제도(Bundled Payment)에서 한 단계 나아간 개념으로, 특정 진료 에피소드나 질환에 국한되지 않고 인구집단 전체에 제공되는 보건의료서비스를 대상으로 한다.

○ ACO가 비용을 지불하는 방식의 핵심 원리는 비용절감 공유인데 이것은 ACO가 사전에 규정된 질적 성과 기준을 달성하고, 사전에 약속한 예산기준(벤치마크 수치) 이하로 비용을 지출하였을 경우, 절감된 비용을 ACO 조직 내부에서 인센티브 개념으로 공유할 수 있도록 한 것을 의미한다. - Medicare는 다른 가입자들의 의료이용에 대한 비용지불처럼 개별 공급자에게 행위별 수가제로 전체 비용을 지불하는 대신 ACO를 통해 인구집단을 기준으로 전체 비용을 지불하고, 개별 질환의 진료 에피소드를 기준으로 지불하는 대신 대상 인구집단에 대한 거시적 관점의 건강증진에 비용을 지불하고 있다.

○ ACO는 Medicare Shared Savings Programme(MSSP) ACO와 Advanced Payment ACO, 그리고 Pioneer ACO의 세가지 유형을 가지고 있다.

- 세가지 유형의 프로그램은 ACO와 Medicare 간 비용절감을 공유하는 방식과 ACO의 재정위험을 추정하는 수준에서 차이가 존재한다. ○ Medicare의 ACO는 비용절감에 대한 인센티브를 받기 위해서 사전 정의된 질 기준을 달성해야 하며, 질 성과 점수가 인센티브 산출식에 들어가기 때문에 질적 향상이 총 인센티브 금액에 큰 영향을 미친다. ○ 시사점 - 우리나라의 의료공급자들은 오랜 시간 행위별수가제에 기반하여 비용을 보상받아 왔기 때문에 개별 행위를 특정 단위로 묶거나 대상 집단을 포괄하고 이를 질적 향상과 비용 효율성을 담보한 가치기반의 지불제도를 통해 보상받아야 하는 상황에 대하여 저항이 클 수 있다. 하지만 가치에 기반한 지불제도의 구축은 보건의료체계가 처한 전지구적 압박에 대응하여 세계 각국이 이미 오래전부터 준비하고 시도하고 있는 실재화된 문제로, 동일한 상황에 처한 우리나라 보건의료체계가 지금부터 준비해 나가야 할 개선에 좋은 참고가 될 수 있을 것이다.

제5장 만성질환 통합관리를 위한 가치기반 운영체계 개선방안

1. 통합적 만성질환관리를 위한 가치기반 지불제도의 층화

○ 보건의료체계에서 공급자에 대한 비용지불방식은 여러 가지 형태와 다양한 차원의 지불 메커니즘이 혼합되어 있는 것으로 상대적으로 단편적인 방식부터 고도로 복합적인 방식 까지 매우 다양한 형태를 지닌다. - 성과보상지불방식을 포함하여 위험공유 지불방식은 공급자가 사전에 규정된 기준이나 목표를 달성하지 못하거나 낮은 질에 대한 패널티가 존재하는 경우 공급자들이 과도한 재정적 위험에 노출되게 된다. 또한 공급자들에게 개별 행위를 기반으로 한 비용보상 방식만을 고수할 경우 이것은 지불보상제도가 목표하는 인센티브의 역방향으로 공급자 들의 행태를 유인할 수 있으며 보건의료의 질과 성과 향상을 견인하기 위한 가치지향에 역행하게 될 가능성이 크다. ○ 이에 이러한 양측의 문제점을 극복하기 위하여 다차원·다양식의 지불제도를 하나의 의료 전달체계 내에 단계적 층화방식으로 혼합하는 모형을 구상해 볼 수 있다. - 단계별 지불제도 층화를 통한 개선방안은 기존 지불방식인 행위별수가제를 유지하면서 질병 및 환자의 통합적 관리를 위한 부가적인 묶음지불방식과 성과와 의료 질 향상을 견인하기 위한 성과보상방식을 추가로 도입하는 방식이다. - 1단계로 일차의료기관은 환자들에게 제공한 의료서비스에 대하여 기존 방식대로 행위별 수가제에 근거하여 비용을 지불받게 된다. 2단계는 환자당 지불되는 묶음지불방식으로 기존의 행위별수가로 보상되지 않는 만성질환에 대한 예방적 활동이나 초기개입, 환자관리 등의 항목들을 포괄하게 된다. 이 두가지 단계의 지불방식에 최종적으로 두가지 선택 가능한 보너스 형태의 지불방식을 배치한다. [요약 그림 4] 만성질환관리 지불제도 개선 방안 도식화

○ 이러한 층화방식의 지불제도 적용을 위해서는 진행과정 또한 단계적이고 점진적인 접근이 필요하다. 단계적이고 점진적인 제도변화를 위한 중간단계는 현재 시행되고 있는 만성질환 관리 프로그램과 같은 시범사업의 적용을 통해 가능할 것이다. - 실제로 시범사업을 통해 기존에 만성질환관리에 있어서 수가에 기반하여 비용 지불이 이루어지지 않던 초기개입과 교육 등 환자관리 영역이 지불시스템 안으로 들어오게 된 것은 큰 성과라고 할 수 있다. 또한 서비스 제공 주체의 범위 또한 단계적으로 확장되어야 할 것이다. 그리고 중간단계에서는 가치지향 시스템의 핵심인 질적 향상과 성과 개선을 측정하고 평가할 수 있도록 지표를 개발하고 측정방법을 구체화하는 성과측정 프레임의 구축이 반드시 동반되어야 한다. - 이러한 중간단계를 거쳐 최종적으로는 지불시스템 안으로 들어왔으나 행위단위 수가에 근거하여 지불보상되고 있는 초기 평가와 돌봄계획 수립 및 환자관리, 교육·상담 등의 서비스가 환자당 묶음지불방식으로 전환될 것이다. 그리고 중간단계에서 구축된 성과측정 프레임의 실행을 통해 성과에 기반한 보너스 지불체계가 구축되어 가치기반 시스템으로의 이행을 더욱 가속화시키게 될 것이다. - 이러한 단계적 변화를 도식화하면 [요약 그림 5]와 같다. [요약 그림 5] 만성질환관리 지불제도 개선 방안 도식화

2. 가치기반 관리운영체계 개선방안

○ 관리운영체계에 있어서 가치란 공급자간의 연계와 진료 조정의 강화, 비용효과적인 관리 운영체계, 그리고 통합적 서비스 제공을 위한 전달체계의 구축을 의미한다. ○ 공급자 측면의 개선 방향은 다음과 같다. - 첫째, 만성질환의 통합적 관리와 진료의 조정 향상을 위해서는 의료공급자를 비롯한 서비스 제공자들의 범위가 단계적으로 확장되어야 한다. 다학제 공급자들 간의 조정 기능의 향상은 환자의 치료 성과를 향상시킬 수 있을 뿐 아니라 진료 효율성과 더 나아가 비용의 절감에도 긍정적 영향을 끼칠 수 있다. - 둘째, 공급구조의 다변화가 필요하다. 이는 만성질환관리 시범사업이 동네 일차의료 중심의 만성질환관리를 위하여 지역 거버넌스의 중요성을 강조하면서 지역의사회의 역할이 부각되고 있는 것에 일부 기인한다. 우리나라의 지역의사회는 공적책임조직이 아닌 민간 의료인 및 의료기관의 이해관계를 대변하는 이익집단으로 공적 제도나 사업 수행의 합목적성이나 지속성을 담보하는 데는 근본적인 한계가 있다. 또한 지역사회의 특성에 따라 지역의사회의 규모나 권한의 범위, 역할 설정의 수준 등 그 역량의 수준이 다양하여 제도운영을 위한 공식적인 주체로 자리매김하기에는 어려움이 있다 하겠다. 이에 다학제, 다영역의 전문가들의 참여와 기능 조정이 핵심인 만성질환관리의 공급 구조 효율화를 위하여 여러 가지 형태의 공급자 조직 방안을 고려해 볼 수 있다. - 셋째, 일차의료 중심의 만성질환관리 강화를 위해서는 일차의료 공급자의 역량 강화가 핵심적이다. 특히 인구구조의 변화에 따른 질병양상의 변화와 복합적이고 다변화된 의료수요가 급격히 증가하는 상황에서 새로운 임상적 역량이 요구된다. 이 뿐 아니라 다학제팀간의 협력 및 조정 능력과 질병관리 수행 능력 및 다양한 형태의 조직경영 능력 등 보다 나은 일차의료 서비스의 확대 강화가 필요하게 되었으며 이러한 필 요에 적합한 일차의료 인력의 육성이 이루어져야한다. ○ 환자 측면의 개선 방향은 다음과 같다. - 첫째, 일차의료 중심의 만성질환관리 사업이 질병의 통합적 관리 강화의 목표를 달성하기 위해서는 현재 고혈압과 당뇨병으로 한정되어 있는 만성질환관리 대상 질환의 범위를 확장 할 필요가 있다. - 둘째, 가치기반 지불제도 도입에 따라 의료공급자들의 책임성이 증가하면 공급자의 위험 선택(risk-selection) 가능성이 높아지므로 공급자들에게 전가되는 과도한 위험을 분산 시키는 위험조정 기전의 도입이 필요하다. - 셋째, 환자의 만성질환 관리체계 진입 기전을 내실화하기 위하여 국가건강검진체계와의 연계시스템 구축이 필요하다.

제1장 서론

1. 연구배경 및 목적

가. 연구 배경

○ 만성질환자 및 만성질환 진료비의 급증으로 만성질환의 통합적 관리 필요성이 증가함에 따라 2019년 1월, 일차의료 만성질환관리 통합 모형이 개발되어 시범사업이 시작되었다. - 일차의료 만성질환관리 시범사업은 기존에 분절적으로 운영되어 오던 고혈압, 당뇨병 및 기타 만성질환관리를 위한 여러 시범사업을 통합하여 포괄적 관리체계를 마련하고, 경증만성질환자의 동네의원 이용을 활성화하여 고혈압 및 당뇨병의 발병 초기부터 동네 의원을 중심으로 지속적 관리체계를 구축하여 환자만족도를 높이고 효율적인 의료전달 체계를 위한 개선 기반을 마련하는 것을 목적으로 한다. ○ 이러한 노력은 인구구조 고령화와 질병구조의 만성화 등으로 인해 다변화된 의료욕구에 대응하기 위하여 세계 각국의 보건의료체계가 의료서비스의 내용과 전달방식의 전환 등 근본적인 의료시스템의 개편을 위하여 시도하고 있는 여러 가지 유의미한 노력들과 지향 하는 바가 유사하다. - 각국의 보건의료체계들은 환자들의 다변화된 건강필요를 반영하기 위하여 환자중심의 개념을 도입하고 의료공급자의 책임을 확대하며 자원의 다차원적 연계 및 조정을 통해 의료공급체계를 개편하고 있다. 특히 인구고령화와 만성질환 증가에 대한 대응으로 일차의료의 중요성을 강조하고 그 역할을 강화하고 있다. - 우리나라 보건의료체계 또한 일차의료 만성질환관리 시범사업을 통해 환자중심의 돌봄 계획을 수립하고, 공급자 간 연계 및 조정 기전을 명시하고, 질병관리를 위한 서비스 영역을 확대하는 등 건강보험 급여항목과 의료서비스 전달과정 등 서비스 내용의 개편을 시도하고 있는 것이다. ○ 그러나 현재 고안된 일차의료 만성질환관리 시범사업의 운영체계는 인구고령화 및 만성 질환 증가에 효과적으로 대응하고 더 나아가 고혈압과 당뇨병에 국한되어 있는 현재의 질병관리체계에서 일차의료 전반의 가치 설정과 역할 강화라는 영역까지 확대하여 볼 때 개선이 필요한 부분이 있다. - 우선, 현재의 모형은 의료의 질적 개선과 건강결과의 향상을 지향하는 가치를 담보하지 못하고 있다. 환자들의 질병관리를 위한 최초 접촉에서부터 진단과 추후 관리의 단계

까지 서비스 영역에 포함하고 있으나 이러한 과정을 통한 건강결과의 개선이나 질적 향 상을 확인할 수 있는 기전이 존재하지 않는다. 과정에 대한 기준 확인과 평가는 이루어 질 수 있으나 결과에 대한 측정 없이는 질병의 통합관리를 위한 일련의 노력들이 어떤 가치를 증진시키고 어떤 가치를 저해하는지 확인하기 어렵다. 이와 함께 질적 향상과 건강결과 개선의 기준을 명확히 하여 환자와 공급자의 합리적 의사결정을 지원할 수 있 는 체계화된 프로토콜의 개발 또한 필요하다. - 둘째, 환자의 가치 증진을 위하여 관련 이해당사자들을 유인하고 조정할 수 있는 새로운 방식의 가치기반 지불보상체계가 필요하다. 일차의료 만성질환관리 모형은 돌봄계획의 수립과 진단, 환자교육 및 질병관리를 위한 일련의 서비스들을 급여영역으로 포함하고 있으나 이들 서비스들은 개별 행위 단위로 수가가 책정되어 있어 질병의 통합관리를 위한 일련의 개입이 아닌 양에 기반한 기존 체계의 수단으로 활용될 가능성이 여전히 존재하는 것이다. 가장 많은 서비스를 청구한 공급자에게 더 많은 비용을 보상하는 기존 시스템을 통해서는 통합모형이 목표로 하는 서비스의 통합적 제공과 비용효율성의 제고를 달성하기 어렵다. ○ 앞서 언급했듯이 세계 각국은 급변하는 보건의료 환경에 대응하기 위하여 다양한 실험을 진행중에 있다. 주요 실험 대상인 지불제도 개혁의 동향은 기존의 행위별수가제(Fee for Service)나 인두제(Capitation) 등 단일 지불제도에서 탈피하여 의료공급자의 책임성을 강화하고 보건의료의 가치 증진을 위하여 성과보상지불제도(Pay for Performance, P4P), 묶음지불제도(Bundled Payment)외 다양한 비용공유 방식들을 도입하거나 혼합 하여 지불제도를 재설계하는 것이다. - 지불제도는 전달체계에 매우 중요한 영향을 미치는 요소임에 틀림없다. 이에 일차의료 만성질환관리 시범사업의 지속가능성을 담보한 제도적 정착을 위해서는 지불제도 또한 제도적 목적에 부합하도록 포괄적 패러다임을 지향하고 기존의 서비스의 양을 기반으로 비용을 지불하던 시스템에서 서비스의 질과 성과를 반영하는 가치지향 시스템으로의 전환이 필요하다.

나. 연구 목적

○ 본 연구는 일차의료 만성질환관리 시범사업이 통합적 질병관리체계로 성공적인 제도적 정착을 할 수 있도록 만성질환 관리사업을 가치지향 시스템으로 견인하기 위한 관리운영체계와 지불제도의 개편방향을 모색하고자 한다. - 이를 위해 먼저 일차의료 만성질환관리 모형의 서비스 제공 프로세스를 분석하고 만성 질환자의 의료이용행태를 분석하여 관리운영체계의 개선 방안을 모색한다.

- 다음으로 가치지향의 대안적 지불제도를 고찰하여 일차의료 만성질환관리 시범사업을 가치기반 지불제도로 개편할 수 있는 방안을 제시한다.

2. 연구 내용 및 연구 방법

가. 연구 내용

○ 일차의료 만성질환관리 시범사업을 가치지향 시스템으로 견인하기 위한 관리운영체계와 지불제도의 개편방향을 모색하기 위해 본 연구에서 고찰하고자 하는 주요 연구 내용은 다음과 같다. ○ 첫째, 가치기반 만성질환 관리운영체계의 개념 정립을 위한 이론적 검토 - 가치기반 보건의료의 개념 정립을 위하여 보건의료에서의 가치의 의미와 가치기반 체계로의 이행이 의미하는 바에 대하여 고찰한다. - 질병의 통합적 관리가 갖는 의미에 대하여 살펴보고 만성질환을 통합적으로 관리하기 위한 관리모델의 구성요소와 원칙을 고찰한다. ○ 둘째, 만성질환자의 의료이용행태 분석 및 일차의료 만성질환관리 모형 분석 - 청구자료 분석을 통하여 정책 대상인 고혈압과 당뇨병 환자들의 의료이용현황과 행태적 특성을 파악한다. - 기존의 만성질환 관리사업과 이를 통합한 일차의료 만성질환관리 시범사업의 사업 설계 및 서비스 내용 등 제도 내용 분석을 통하여 통합관리의 목적과 원칙에 따른 설계 여부 및 시범사업 실행상의 문제점을 분석한다. ○ 셋째, 대안적 지불제도 고찰 - 일차의료 및 만성질환 관리에 적용 가능한 대안적 지불제도와 해외 사례를 고찰한다: 성과보상지불제도(Pay for Performance, P4P), 묶음지불제도(Bundled Payment), 책임의료조직(Accountable Care Organization, ACO)

○ 넷째, 가치기반 관리운영체계로의 전환을 위한 제안

- 만성질환의 통합적 관리를 위한 운영체계 개선방안을 제안하고 대안적 지불제도 고찰을 기반으로 도출된 가치기반 지불제도로의 전환을 위한 개선 방안을 제안한다.

나. 연구 방법

○ 우리나라의 만성질환 관리체계를 파악하고 대안적 지불제도의 유형과 국외 사례를 파악 하기 위하여 문헌고찰을 중심으로 연구를 수행하였다.

- 대안적 지불제도 검토를 위해 미국 Health Care Payment Learning and Action Network(LAN)의 Alternative Payment Model Framework(APM Framework)를 근거로 분석틀을 재구성하여 검토를 수행한 후 각 지불제도 유형과 국외 사례의 주요 요소를 고려하여 일차의료 만성질환관리체계의 개선방향을 도출하였다. ○ 정책대상의 기본적 특성과 의료이용 현황을 파악하기 위하여 건강보험 청구자료를 이용하 여 고혈압과 당뇨병환자의 의료이용행태를 분석하였다. - 2016년 9월부터 2017년 8월까지 고혈압과 당뇨병을 주상병으로 병원진료를 받은 환자의 첫 진료시점을 기준으로 1년의 의료이용내역을 분석대상으로 하였다. ○ 연구 수행체계는 [그림 1]과 같다. [그림 1] 연구수행체계

제2장 이론적 검토

1. 가치기반 지불체계

가. 보건의료에 있어서의 가치

1) 보건의료에 있어서 가치의 개념과 측정 ○ 보건의료에서 가치란 무엇을 의미하는가? 가치기반의 개념을 처음으로 주창한 하버드 경영대학원의 Michael E. Porter는 가치를 지출비용 대비 달성한 건강결과로 정의하였다. 그는 가치는 궁극적으로 투입이 아닌 결과에 좌우되는 것으로 보건의료에 있어서 가치 또한 제공된 서비스의 양이 아닌 달성한 건강결과에 의해 측정되어야 한다고 주장하였다 (Porter ME, 2010). ○ 그러면 가치의 개념은 어떻게 현실로 전환되는 것일까? 가치를 실현하는 가장 중요한 첫 단계는 측정이다. 즉 환자에게 제공된 의료서비스에 대한 비용 뿐 아니라 진료 및 건강 결과를 측정할 수 있어야 하며 이렇게 측정하여 축적된 자료를 근거로 보건의료의 가치 향상 여부를 평가할 수 있게 된다. - 중요한 것은 보건의료에 있어서 가치는 단일 의료기관이나 전문가와 같이 분절된 독립적 개입의 차원에서 이해될 수 없으며 보건의료 전반의 차원에서 이해되어야 한다는 것이다. 즉 가치는 환자의 의료적 상황에 대한 치료 전반의 과정에서 실현되는 것이다. ○ 이와 관련하여 Porter는 보건의료 영역에 있어서 가치를 측정하는 단위기준이 환자의 필요를 충족시키는데 투입되는 모든 서비스와 활동을 포함해야한다고 주장하였다. - 즉, Porter의 가치방정식에서 분자에 해당하는 결과는 본질적으로 다차원적이고 제반 상황의 영향을 많이 받기 때문에 어떤 의학적 상황에서도 의료적 개입의 결과가 하나의 성과로 귀결될 수 없다고 지적하였다. 분모에 해당하는 비용 또한 개별 의료서비스의 가격이 아닌 환자의 전체 치료과정에 소요되는 총비용을 의미하는 것이다(Porter ME, 2017; Porter ME, 2010).

○ 따라서 Porter는 환자의 가치를 증진시키는 최상의 방법은 통합된 방식으로 일련의 서비스를 제공하는 것이라 주장하였다. 예를 들어 당뇨병에 대한 통합치료는 고혈압과 신장질환, 망막질환, 혈관질환에 대한 치료와 통합하여 제공되어야 하며 그 가치는 포괄된 모든 의료를 포함하여 측정되어야 한다는 것이다. - 특히 일차의료나 예방적 치료에 있어서 가치는 유사한 필요에 따라 유형화된 환자집단을 대상으로 측정되어야 한다. 건강한 성인과 하나의 만성질환만을 가진 환자, 노인 취약 인구, 복합만성질환자 등이 유형화된 환자집단의 예라 하겠다. 유형화된 환자 집단은 각각의 의료적 상황에 따라 상이한 조합의 일차의료 및 예방적 치료를 필요로 하게 된다. - 또한 복합적 상황에 처한 환자의 경우 위험조정의 방법을 이용하여 다른 조건들의 영향을 고려하여 개별 상황에 대한 가치를 반영해야 한다고 지적하였다(Porter ME, 2010). ○ 공급자 조직에 있어서도 통합적 관점이 적용된다. 특정한 의학적 상황이나 환자집단에 대한 치료는 다양한 전문가들의 수많은 개입을 통해 이루어진다. 이러한 관점에서 볼 때, 가치의 향상을 위해서는 실질적인 팀워크가 필요하다. 하지만 주지하듯이 보건의료영역에 있어서 이것은 자연스러운 일이 아니다. 이는 서로 다른 전달체계 영역에서 자료를 수집 해야함을 의미하며 용어의 통일이 필요함을 의미한다. 무엇보다 중요한 것은 성과에 대한 책임을 모두가 공유해야 한다는 것이다. 보건의료에 있어서 결과의 개선과 비용의 절감은 공급자들 간의 적극적 협력 없이 각각이 분절된 주체로 기능해서는 달성할 수 없다. - 따라서 가치 프레임은 보건의료공급자들에게 문화적으로도 조직적으로도 상당한 변화를 요구하는 것이다. 그것은 실행가능한 가장 효율적인 방법으로 최고의 결과를 전달하기 위하여 공급자들로 하여금 하나의 조직처럼 역할을 수행할 것을 요구하고 있다(Lee, TH, 2010; Porter ME, 2010). ○ 하지만 보건의료에 있어서 가치가 중요한 의미를 가지는 만큼 환자의 가치 증진을 위해 통합적인 서비스를 제공하는 것도, 자료를 포괄적으로 측정하여 평가하는 것도 결코 쉬운 일이 아니다. - 우리나라의 보건의료 시스템은 의료공급자들의 개별 환자에 대한 분절적 서비스 제공을 지원하고 있고 이를 통해 비용을 보상받도록 설계되어 있다. 즉 우리나라의 주요 지불 제도인 행위별수가제가 포괄적인 서비스 제공방식과 자료 수집에 적합하지 않은 것이다.

- 이와 더불어 보다 중요한 문제는 사망만큼이나 중요한 결과 지표들은 정기적으로 기록 되지 않는다는 것이다. 환자의 기능적 상태에 대한 결과(예, 후두암환자의 침 삼킴 기능 이나 언어적 기능)는 분석 가능한 형태로 기록되지 않는다. 의사들은 월 방문 환자수나 이들에게 제공한 의료서비스의 상대적인 가치 대한 자료는 얻을 수 있으나 자신이 진료한 환자의 응급실 방문율이나 재입원율에 대한 자료에는 접근할 수 없다(Lee TH, 2010). - 질의 개념이 혼동의 원인이 되기도 한다. 실제 의료현장에서 질은 일반적으로 근거기반 가이드라인의 준수를 의미하며 질 측정은 거의 대부분 치료과정에 집중되어 있다. 의료 기관에 있어서 과정의 측정은 매우 유용한 내부전략이지만 이것이 결과에 대한 측정을 대체할 수는 없다(Porter ME, 2010). ○ 미국의 저명한 경영학자 Peter Drucker는 측정할 수 없는 것은 관리 할 수 없다고 하였다. 보건의료에 있어서 가치 또한 측정 가능한 형태로 자료가 구체화되어 축적되지 않으면 그 향상 여부를 확인할 수 없고 결국 그 관리 또한 요원한 일이 될 것이다. 측정의 지향 점이 어떤 서비스가 제공되었는가가 아닌 환자들에게 어떤 일이 일어났는가로 옮겨질 때 흥미로운 도전과 기회들이 시작될 것이다(Lee TH, 2010). 2) 보건의료에 있어서 가치와 전달체계 ○ 성공적인 보건의료체계를 위한 보다 장기적인 핵심 동력은 전달체계 재편에 있다. 전달 체계가 어떻게 설계되었느냐에 따라 최고의 가치가 창출되기도 하고 최다 비용이 발생하 기도 한다. - 세계 각국이 수행한 지금까지의 점진적인 개혁들이 기대에 미치지 못한 결과를 가져온 이유는 현재의 전달체계가 환자를 위한 가치를 중심으로 구조화되지 않았기 때문이다. 기존의 시스템은 최상의 가치를 제공한 공급자가 아닌 비용을 전가하고 더 많은 서비스에 대해 청구한 측에 더 많은 보상을 해 왔다. 무게중심이 진료 전반의 가치에 있는 것이 아니라 개별 개입의 비용을 최소화하고 서비스를 제한하는데 있었다. 또한 종합적인 결과의 측정 없이는 무엇이 가치를 증진시키고 무엇이 가치 증진을 방해하는지 알기 어렵다(Porter ME, 2009). ○ 그러면 가치에 기반한 의료전달체계를 구축하기 위해서는 어떻게 해야 하는가? Porter는 가치기반 전달체계의 달성을 위해 다음의 점진적 단계를 거칠 필요가 있다고 제안하였다 (Porter ME, 2009). 1. 모든 공급자와 모든 의료적 상황에 대한 건강결과의 측정이 의무화되어야 한다. 결과 데이터는 공급자와 보험자로 하여금 결과와 효율성 증진시키도록 할 뿐 아니라 환자 또한 자신의 의료적 상황에 따라 최적의 공급자를 선택하도록 돕는다.

- 결과는 의료적 상황에 따라 치료 전반에 걸쳐 측정되어야 한다. 치료의 결과는 생존 여부 뿐 아니라 건강 및 회복의 정도와 회복 소요 시간, 치료 상의 불편, 회복상태의 지속성 등을 포함하는 본질적으로 다차원적인 것이다. 결과는 복합적인 환자들의 사례로 인한 바이어스를 제거하기 위하여 환자의 초기 상태에 따른 위험조정이 필요하다. - 진료 가이드라인의 준수와 같은 과정지표가 아닌 진정한 결과의 측정이 필요하다. 또한 소수의 지표로 공급자가 제공하는 모든 서비스의 질을 판단하는 오류를 줄이기 위하여 국가적 차원에서 보편적이고 지속적이며 정당한 측정이 이루어지도록 노력해야한다. - 결과의 측정은 많은 시간이 소요되기 때문에 모든 공급자들이 그들이 제공한 서비스와 경험에 대하여 보고하기 위한 임시 단계(중간 단계)가 필요하다. 2. 예방과 검진, 정기적인 건강유지 서비스 등의 전달체계를 어떻게 재조직할지에 대한 근본적인 고민이 필요하다. - 일차의료 공급자들이 매우 광범위한 환자집단에 대하여 다양한 서비스를 제공하는 과정 에서 분절적이고 때로 비효과적이며 비효율적일 수밖에 없는 진료과정을 개선하기 위해 노력해야 한다. - 이를 위하여 예방과 건강유지를 위한 서비스를 제공함에 있어 환자집단을 인구학적 특성 혹은 질병 특성에 따라 재정의하고 단일한 지불제도 하에 서비스를 하나의 단위로 묶어 제공함으로써 분절적이고 비효율적인 진료를 개선하도록 해야 할 것이다. 3. 의료적 상황에 따라 의료전달체계를 재구조화 할 필요가 있다. - 조정되지 않은 현 시스템 하에서 환자는 여러 공급자와 상이한 의료진, 다른 진료과에 순차적으로 방문해야하며 전문가들은 가치에 역행하여 서비스를 제공하는 상황에 처하게 된다. - 이에 각각의 의료적 상황에 대하여 치료과정 전반에서 요구되는 모든 기술과 서비스를 포괄할 수 있는 진료단위 조정과 통합이 필요하다. 이러한 진료단위는 외래진료와 입원 진료를 포괄하며 검사와 교육, 지도, 재활을 포괄하는 것이어야 한다. 환자의 필요에 따 라 조직화된 이러한 구조는 보다 높은 가치와 보다 나은 환자경험을 가져오게 될 것이다. 4. 환자가치 증진과 관련하여 모든 이해관계자들을 조정할 수 있는 지불보상체계의 구축이 필요하다. - 지불제도는 모든 공급자와 서비스를 포함하여 의료적 상황에 따른 서비스 진료 전반의 과정을 포괄할 수 있는 단일한 묶음지불제도로 전환되어야 한다. 묶음지불제도는 최적 화된 결과를 가져오는 서비스의 조합과 진료구조의 통합을 통하여 의료서비스 제공의 초점을 건강의 회복과 유지로 이동시킬 것이다. 만성질환에 있어서 묶음지불제도는 평가에 대한 책임과 합병증에 대한 치료 및 장기간의 치료를 포함해야 한다.