상급종합병원 지정을 위한 입원환자 질병군 중증분류 개선방안

발간등록번호 G000F8I-2017-142

상급종합병원 지정을 위한 입원환자

질병군 중증분류 개선방안

발간등록번호 G000F8I-2017-142

상급종합병원 지정을 위한 입원환자

질병군 중증분류 개선방안

연 구 진 연구책임자 임지혜 부연구위원 공동연구자 정은선 주임연구원 동재용 과제연구원 송지영 차장 박준모 과장

우리나라는 1989년 7월 1일 전국민 의료보험 실시와 더불어 국민의료이용의 편이 와 의료자원의 효율적 활용을 도모하려는 목적으로 의료전달체계를 도입하였다. 그 리고 의료전달체계 내에서 환자의료이용행태, 의료기관의 진료 및 연구기능, 진료권 내 의료기술의 수준 등을 고려하여 고도화된 전문적인 의료서비스를 제공하는 3차 의료기관으로서 상급종합병원을 지정․운영하고 있다. 환자의료이용행태는 질병군별 환자구성비율을 통해 살펴볼 수 있으며, 환자구성비 율은 환자분류체계를 이용하여 산출 가능하다. 무엇보다도, 환자구성은 의료기관의 진료활동의 과정과 결과를 나타내는 지표이므로, 환자구성비율 산출과 직접적으로 관련 있는 질병군 분류는 의료계의 큰 관심이 되고 있다. 본 연구는 2016년 KDRG ver4.0으로 개정됨에 따라 차기 상급종합병원 지정을 위 해 KDRG ver4.0을 이용한 입원환자 질병군 중증분류 개편의 필요성에 근거하여 실 시되었다. 기존 질병군 분류와의 연속성과 분류의 객관성을 담보하고 의료전달체계 상에서 상급종합병원의 진료 특성을 반영하기 위해 계량적 근거 및 전문가 합의를 거쳐 분류의 타당성을 확보하기 위해 노력하였다. 더불어 최근 질병군 중증분류의 활용 범위가 확대되면서 정책적으로 그 중요성이 커짐에 따라 중증분류의 체계적 접 근에 대한 고민이 반드시 수반되어야 할 것도 제안하였다. 끝으로 본 보고서의 내용은 연구자의 개인적인 의견으로, 건강보험심사평가원의 공식적인 견해가 아님을 밝혀둔다. 2017년 12월 건강보험심사평가원 원장 김 승 택 개발상임이사 황 의 동

머리말

요 약

Ⅰ

제1장 서론

1

1. 연구배경 및 목적 1 2. 연구내용 및 방법 4 3. 연구의 수행 체계 6

제2장 환자분류체계에 대한 이해

7

1. 환자분류체계의 개요 7 2. 한국형 입원환자분류체계의 개요 10 3. 질병군의 이해 15

제3장 상급종합병원 지정에 대한 이해

21

1. 상급종합병원의 기능 및 정의 21 2. 3차 의료기관 관련 국외 사례 22 3. 우리나라의 상급종합병원 지정에 대한 이해 26 4. 상급종합병원의 지정에 관한 절차 32

제4장 질병군 중증분류 개선을 위한 검토

35

1. 현행 질병군 중증분류의 문제점 진단 35 2. 질병군 중증분류 개선을 위한 방향 설정 37

제5장 질병군 중증분류 개선을 위한 청구자료 분석

43

1. KDRG ver4.0의 입원에피소드 청구자료 분석 43 2. 질병군 중증분류 개선을 위한 분석 51

제6장 질병군 중증분류 개선을 위한 전문가 조사

59

1. 조사의 개요 59 2. 조사지 개발 61 3. 전문가 조사 결과 및 자문협의체 조정 64

제7장 질병군 중증분류 결과 및 개선 방안

73

1. KDRG ver4.0 활용 질병군 중증분류의 결과 73 2. 입원환자 질병군 중증분류 개선방안 78

제8장 결론 및 제언

85

참고문헌

87

부록

89

부록. 전문가 의견조사지 91

표 목 차

<표 1> 상급종합병원 질병군 분류 기준 2 <표 2> 의료전달체계영역의 평가지표별 가중치 3 <표 3> 환자분류체계의 종류 및 관리 질병군 수 13 <표 4> 환자분류체계의 활용 분야 14 <표 5> MDC(주진단 범주) 유형 16 <표 6> 상급종합병원 지정 기준의 변화 27 <표 7> 2018년 상급종합병원 지정 기준(절대평가 기준) 29 <표 8> 2018년 상급종합병원 지정 기준별 가중치 30 <표 9> 2018년 신설 기준 부문 30 <표 10> 2018년 기준 강화 부문 31 <표 11> 상급종합병원의 지정 기준(제2조 관련) 37 <표 12> KDRG ver4.0 중증도 반영 연령세분화 결과 37 <표 13> 임상적 변수 다양화 38 <표 14> 시술과 진단의 결합 형태 38 <표 15> 복합 질병군의 세분화 및 통합 39 <표 16> MDC 간 진단 이동 40 <표 17> 입원환자 질병군 중증분류 개선 방향 41 <표 18> 2016년 종별에 따른 KDRG ver4.0의 입원 진료 현황 45 <표 19> 2016년 전체 입원 에피소드 중 청구되지 않은 AADRG 코드 46 <표 20> 의료기관 종별 대상, AADRG 청구 상위 10개 항목 47 <표 21> KDRG ver4.0의 7개 포괄 질병군 코드 49 <표 22> 박춘선 등(2015) 연구의 ADRG의 의료기관 종별 청구비율 기준 53 <표 23> 박춘선 등(2015)의 연구 기준을 적용하여 분석한 KDRG ver4.0 중증분류 결과 54 <표 24> 전문진료질병군 기준 검토에 따른 질병군 분포 55 <표 25> 단순진료질병군 기준 검토에 따른 질병군 분포 56 <표 26> AADRG의 상급종합병원 종별 청구비율 60%이상 기준을 적용한 분류 결과 57

<표 27> 전문진료질병군 분류 조사지 사례(MDC01) 63 <표 28> 단순진료질병군 분류 조사지 사례(MDC09) 64 <표 29> 조사지 회신 결과 64 <표 30> 전문진료질병군 조사 결과 66 <표 31> 단순진료질병군 조사 결과 67 <표 32> 중증분류 추가 검토건 선정을 위한 제외 기준 68 <표 33> 기준정의미충족건에 대한 전문진료질병군 분류 조사지 69 <표 34> 질병군 중증분류 및 질병군별 진료 현황 73 <표 35> 질병군 중증분류와 질병군별 입원건수 비율의 변화 74 <표 36> 2016년 미발생 AADRG 코드의 최종 질병군 분류 75 <표 37> 2016년 미발생 AADRG의 최종 질병군 분류(안) 76 <표 38> 최종 KDRG ver4.0의 AADRG 질병군 분류(안) 결과 76 <표 39> MDC별 AADRG 적용 분류 결과 77 <표 40> 전문가 패널에 의해 정의된 KDRG ver2.0의 환자군 분류 기준 80 <표 41> 상급종합병원의 지정을 위한 입원환자의 질병군 분류 기준(안) 82 <표 42> 상급종합병원 지정기준의 상대평가 기준 및 기준별 가중치 개선(안) 84

그림 목차

[그림 1] 상급종합병원 지정 고시 변경 내역 1 [그림 2] 연구의 수행체계도 6 [그림 3] DRG 발전 과정 10 [그림 4] KDRG 코드 구조 15 [그림 5] 질병군 분류과정 18 [그림 6] 질병군 중증분류 대상 AADRG 선정 과정 51 [그림 7] 전문가 조사 과정 60 [그림 8] 질병군 분류(안) 도출 과정 70

요 약 www.hira.or.kr I

요 약

서론

1

가. 연구배경 및 목적

○ 1995년 보건복지부고시(1995-25호)를 통해 상급종합병원 지정기준이 마련된 이 후, 현재까지 지속적인 개선작업이 이루어지고 있음. - 상급종합병원 지정에 관한 연구는 1995년 한국보건의료연구원의 연구를 시작으로 현재까지 총 6회 실시되었으며(2002년, 2005년, 2010년, 2011년, 2013년, 2015 년), 그 결과에 따라 2017년 평가 기준이 마련되었음. ○ 2016년 KDRG ver4.0으로 분류체계가 전면 개정됨에 따라 기존의 KDRG 질병군 분류 결과를 적용할 수 없게 되면서 KDRG 항목에 대한 질병군 분류 개선 작업이 불가피한 상황임. - 따라서 기존 질병군 분류와의 연속성, 계량적 근거 및 전문가 합의를 통한 객관적 이고 타당한 질병군 분류 연구가 이루어질 필요가 있음. ○ 본 연구는 2018년 상급종합병원 지정기준 마련과 관련하여 KDRG ver4.0을 활용 한 환자군 재분류를 통해 질병군별 환자구성비율에 대한 기준 마련을 목적으로 함. - 첫째, 상급종합병원의 진료가 필요한 질병분류를 위해 연령반영 중증분류에 대한 공급자의 의견을 합리적으로 반영함으로써 의료전달체계 상에서 상급종합병원 지 정 목적에 따른 질병군 분류 기준과 질병군 분류(안)을 마련함. - 둘째, 새로운 질병군 분류에 따라 전문진료질병군과 단순진료질병군의 입원환자 비 율을 합리적으로 조정하여 제시하고, 2020년 차기 상급종합병원 지정평가에 활용 할 수 있는 기초자료를 제공함.

상급종합병원 지정을 위한 입원환자 질병군 중증분류 개선방안 II 건강보험심사평가원

나. 연구내용 및 방법

○ 환자분류체계 및 상급종합병원 지정 관련 문헌 검토 - 환자분류체계의 구조와 변화 과정에 대한 문헌을 고찰함으로써 KDRG ver3.5와 KDRG ver4.0의 차이점을 검토함. - 질병군 분류와 관련된 문헌을 고찰함으로써 질병군 분류 기준 및 개발과정을 이해 하고, 차기 상급종합병원 지정을 위한 질병군 재분류 방법을 검토함. ○ 건강보험청구자료 분석 - KDRG ver4.0 적용 시점인 2016년 1월 1일을 기준으로 2016년 12월 31일까지 1년간 의과․치과․정신과의 행위별 진료분에 대한 입원에피소드를 구축함. · 대상 기관 중 요양병원, 한방병원, 보건기관, 신포괄청구기관 등은 제외함. - 구축된 자료를 이용하여 종별 진료현황 및 종별 청구비율 산출 등 질병군 분류를 위한 기초 자료 분석을 실시함. · 이때, 현재 KDRG ver3.5를 활용하고 있는 7개 포괄 질병군 코드 및 청구미발생 코드는 제외하고 분석함. ○ 질병군 분류를 위한 전문가 조사 실시 - 기존 연구 등에서 제시한 계량적 질병군 분류 기준에 따라 KDRG ver4.0을 분석 한 후 검토가 필요한 AADRG에 대한 분류 초안을 마련함. - 분류 초안에 상급종합병원 지정 기준의 조작적 정의를 반영한 설문지 개발 후 해당 학회 및 협회를 대상으로 입원환자 질병군 분류 설문을 실시함. ○ 질병군 분류(안) 도출 - 설문 결과에 근거하여 전문진료질병군과 단순진료질병군의 전문가 의견 일치 정도 를 살펴봄. - 전문가 의견에 따라 질병군을 분류한 후 상급종합병원에서의 질병군 분포를 살펴본 다음 최종(안)에 대한 타당성을 검토하여 제안함. ○ 연구의 내용 및 방법에 따른 연구의 수행 체계를 도식화 하면 다음과 같음.

요 약 www.hira.or.kr III [요약그림 1] 연구의 수행체계도

환자분류체계에 대한 이해

2

가. 환자분류체계의 개요

1) 환자분류체계의 정의 및 원칙

○ 환자분류체계는 상병, 시술, 기능 상태 등을 이용해서 환자를 임상적 의미와 의료자 원소모 측면에서 유사한 그룹으로 분류하는 체계임. ○ 일반적으로, 환자분류는 Fetter 등(1980)이 제시한 4가지 원칙에 따름. - 이는 미국 예일대학교에서 최초로 DRG를 개발할 때부터 사용되어온 것으로 구체 적인 내용은 다음과 같음.

· Routinely collected on hospital abstract systems · A manageable number of groups

· Similar pattern of resource intensity of economically homogeneous · Similar from a clinical perspective or clinically meaningful

상급종합병원 지정을 위한 입원환자 질병군 중증분류 개선방안 IV 건강보험심사평가원 - 이밖에도, 호주의 경우에는 포괄성, 상호배타성, 일관성, 환자기반 분류변수 등의 요소를 추가적으로 고려하고 있음.

나. 환자분류 관련 국외 현황

1) 미국

○ 미국은 1960년대 말부터 예일 대학을 중심으로 DRG를 개발하기 시작하여 10년에 걸쳐 완성하였음.

○ 1983년 65세 이상 노인인구 대상의 Medicare에서 포괄수가제도(Prospective Payment System)를 도입하면서 미국 보건의료재정청(Health Care Financing System, HCFA) 이 관리하는 Medicare DRG로 개편되었으며, 현재까지 사용하고 있음.

○ 1990년 이후에는 Medicare DRG를 근간으로 중증도를 추가적으로 분류한 예일 대학의 RDRG(Refined DRG)와 AP-DRG를 근간으로 중증도를 추가적으로 분류 한 3M Health Information System(3M HIS)의 APR-DRG(All Patient Refined-DRG)가 개발됨.

2) 유럽

○ 프랑스는 1986년 미국의 HCFA-DRG 시스템을 도입하여 프랑스의 DRG 시스템인 GHM(homogeneous groups of patients)을 개발함.

○ 독일은 2000년 법정건강보험 개혁법(the Statutory Health Insurance Reform Act)에 근거하여 G-DRG(German-DRG) 시스템 도입 방안을 마련하였음. ○ 핀란드, 스웨덴, 덴마크, 노르웨이, 아이슬란드 등 북유럽 국가들은 1996년 노르딕 공통 환자분류체계인 NordDRG Version 1을 개발함.

3) 호주

○ 호주는 미국에서 개발된 AP-DRG와 APR-DRG를 근간으로 국가 DRG 시스템인 AN-DRG(Australian National DRG)를 개발함. ○ 1998년 AN-DRG는 AR-DRG(Australian-Refined DRG)로 명칭이 변경됨.

요 약 www.hira.or.kr V

다. 한국형 입원환자분류체계(KDRG)의 개요

○ 입원환자분류체계란 상병, 시술, 기능상태 등을 이용해서 입원 환자를 임상적 의 미와 의료자원소모 측면에서 유사한 그룹으로 분류하는 체계임. - 입원에서 퇴원 시점까지 하나의 에피소드(episode) 단위로 함. ○ 입원환자분류체계는 한국표준질병․사인분류의 진단코드와 건강보험요양급여 행위 목록의 시술코드를 이용함. - 현행 한국표준질병․사인코드(KCD)는 7차 개정에 기준하며(완전코드 17,800여개), 건강보험요양급여 행위 목록은 2017년 7월판(8,100여개 목록)에 탑재된 시술코드 를 활용하고 있음.

○ KDRG는 환자분류 대상에 따라 입원환자분류체계(Korean Diagnosis Related Groups), 외래환자분류체계(Korean Outpatient Groups), 한의입원환자분류체계 (Korean Diagnosis Related Groups-Korean Medicine), 한의외래환자분류체계 (Korean Outpatient Groups-Korean Medicine), 588분류의 4가지 유형으로 구 분하고 있음. 구분 명칭 버전 질병군수 비고 의과1 입원 KDRG 일반용 4.1 2,769개 ver1.0 1986년, ver2.0 1991년, ver3.0 2003년, ver3.5 2014년, ver4.0 2016년, ver4.1 2017년 신포괄용 1.2 1,978개 ver1.0 2010년, ver1.1 2014년, ver1.2 2016년 외래 KOPG 2.1 545개 ver1.0 2006년, ver1.2 2014년, ver2.0 2016년, ver2.1 2017년 588분류(보건기관) 1.1 591개 ver1.0 2003년, ver1.1 2016년 한의2 입원 KDRG-KM 1.2 230개 ver1.0 2015년, ver1.1 2016년, ver1.2 2017년

외래 KOPG-KM 2.2 248개 ver1.0 2007년, ver2.0 2014년,

ver2.1 2016년, ver2.2 2017년

주 1. KDRG(입원환자분류체계): Korean Diagnosis Related Group KOPG(외래환자분류체계): Korean Outpatient Group

KRPG(재활환자분류체계): Korean Rehabilitation Patient Group

2. KDRG-KM(한의 입원환자분류체계): Korean Diagnosis Related Group-Korean Medicine KOPG-KM(한의 외래환자분류체계): Korean Outpatient Group-Korean Medicine 자료: 건강보험심사평가원 내부자료.

상급종합병원 지정을 위한 입원환자 질병군 중증분류 개선방안 VI 건강보험심사평가원

1) 질병군의 이해

○ 일반적으로, KDRG는 알파벳과 숫자를 혼용하여 6자리로 표시함. - 총 6자리 중 4번째 자리까지는 ADRG 분류번호를 의미하며, 5번째 자리는 연령을 반영한 AADRG, 6번째 자리는 중증도를 반영한 RDRG를 의미함. 구분 RDRG ADRG 연령 구분 (1자리) 중증도 구분* (1자리) MDC (1자리) 대분류 (2자리) 소분류 (1자리) 코드 A~Z 01~99 0~9, A~Z_{(36진수법)} 0~3 0~3 코드 의미 󰋼주진단 범주 󰋼Error DRG :알파벳 대신에 숫자로 ‘9’ 표기 󰋼01~49 :외과계 그룹 󰋼50~59 :내과계 시술그룹 󰋼60~99 :내과계 그룹 󰋼0 : 질병군 세분류 없는 경우 󰋼1~9, A~Z :시술코드나 진단 코드를 임상적 또는 진료비 측면이 유사 하도록 세분류 * 알파벳 O와 I는 혼선을 피하기 위해 제외 󰋼0 : 연령구분 없는 경우 󰋼1~3 :연령구분 있는 경우 ADRG별 연령구분에 따라 차례대로 부여 󰋼0 : 중증도 미동반 󰋼1 :중증도의 합병증이나 동반상병 동반 󰋼2 :중증의 합병증이나 동반상병 동반 󰋼3 :심각한 합병증 및 동반상병 동반 󰃚 D16121 주요 편도 및 아데노이드 수술, 17세 이상, 중증도 동반 [요약그림 2] KDRG 코드 구조

요 약 www.hira.or.kr VII

2) 질병군 분류과정

○ (1단계) 주진단에 따라 입원환자를 26개의 주진단 범주(MDC) 중 하나로 분류함. ○ (2단계) 환자가 수술을 받았는지 여부에 따라 외과계 질병군과 내과계 질병군으로 구분함. ○ (3단계) 외과계 질병군은 환자가 받은 수술에 따라 질병군이 결정되고, 내과계 질병군은 주진단명에 따라 질병군이 결정됨. 이 단계까지를 ADRG라고 함. ○ (4단계) 임상적으로, 또는 자원소모성의 측면에서 연령 분류가 의미가 있는 경우에만 연령 구분에 의한 질병군(AADRG) 세분화가 이루어지며, 마지막으로 기타진단을 이 용하여 중증도 반영한 최종 DRG(RDRG)를 결정함.

상급종합병원 지정에 대한 이해

3

가. 상급종합병원의 기능 및 정의

○ 일반적으로, 3차 의료기관 또는 상급종합병원은 고도의 전문화된 서비스(highly specialized services)를 제공하는 기관이며, 교육 병원으로서 기능을 담당해야 한 다고 정의하고 있음. ○ 한편, Romer(1985)는 3차 의료기관은 1-2백만 정도의 인구가 찾는 진료권의 중 심 또는 주요 도시에 위치하며, 500-1000병상 규모의 병원으로 부속 의과대학이 나 연구소를 갖고 있는 의료기관이라고 정의하고 있음. ○ 이와 관련하여, 우리나라는 1989년 전국민 의료보험이 시행되면서 의료전달체계 (healthcare delivery system) 도입 이후 1995년 3차 의료기관 인정 기준 고시가 제정됨에 따라 1998년부터 주기적으로 지정하고 있음.

- 한국인구보건연구원(1987)은 3차 진료기관은 진료권역 내의 중심도시에 설치되어 1차 또는 2차 의료기관에서 후송 의뢰된 환자의 외래 및 입원진료를 특수 분야 별 전문의가 담당하되 소속 중진료권에 대해서는 2차 의료기관의 기능도 수행하는 의 료기관으로 정의함.

상급종합병원 지정을 위한 입원환자 질병군 중증분류 개선방안 VIII 건강보험심사평가원 - 한국보건의료관리연구원(1995)은 진료권역 내 1차 및 2차 의료기관으로부터 후송 의뢰된 환자들에게 종합적이며 난이도가 높은 의료서비스를 제공하고, 연구 및 교 육 기능의 수행을 통해 의학발전에 기여함. 또한 진료권역 내 의료기관들의 구심점 역할을 수행하는 의료기관이라고 정의함. - 이밖에도, 서울대보건대학원(1999)은 3차 의료기관은 환자의 진료이용형태, 전문 과목별 진료능력, 교육 연구 기능 등을 갖춘 수련 병원 및 수련기관이라고 정의하 고 있으며, 박춘선 등 (2011)은 상급종합병원은 의뢰된 환자들에게 전문적이고 난 이도 높은 의료서비스를 포괄적으로 제공함으로써, 지역 의료의 구심점 역할과 의 료전달체계 효과적 운영에 기여해야 한다고 정의하고 있음.

나. 3차 의료기관 관련 국외 사례

1) 미국

○ 미국은 보건의료의 연속선(continuum of health care)에 따라 다양한 형태의 보 건의료 제공자가 존재하며(Shi & Singh, 2001), 공급자의 형태에 따라 1차 의료 와 세부 전문진료(subspecialty care)로 구분됨.

○ 특히, 질병의 진단과 관련하여 3차 의료는 매우 전문적이고, 복잡하며, 비용이 많이 수반되고, 교육병원(teaching hospital)과 의과대학의 교육병원 기능을 하는 대학 병원(academic health centers, AHCs)에서 제공됨.

- 진료과목으로는 심장학과, 소화기과, 신장학과, 비뇨기과, 당뇨 및 내분비과, 산부 인과, 정형외과, 호흡기내과, 류마티스학과, 신경학과 및 신경외과, 노인병학과, 안 과, 이비인후과 등이 포함됨.

2) 영국

○ 영국은 국가보건서비스(National Health Service, NHS) 법에 근거하여 의료서비 스 체계를 갖추고 있음.

○ NHS는 1차, 2차, 3차 수준에서 보건의료서비스를 제공하고 있음.

○ 특히, 3차 의료는 신경외과 수술, 이식 시술, 법의학적인 정신건강서비스에 특화된 치료를 제공하고 있음.

요 약

www.hira.or.kr IX

- 일례로, 3차 의료기관인 James Cook University Hospital은 주요 외상센터로 지 정되어 있으며, 신장의학, 척추 부상, 주요 외상, 흉부외과, 혈관 수술, 암과 같은 종합병원 서비스 및 전문적인 서비스를 제공함. 병상수는 1,024개이며, 16개의 중 환자실과 외상센터, 신생아 집중치료실이 있음.

3) 일본

○ 일본은 지역 의료제공체계 확보와 행정 역할에 관한 사항을 의료법에 기초하여 책 정하며, 3차 의료기관은 의료법 제4조의2에 근거하고 있음. 현행 의료제공체계는 2006년(평성 18년) 의료제도개혁법의 개정과 함께 급성기입원의료, 아급성기입원 의료, 요양병상의 3부분으로 구체적으로 분화되면서 형성됨. ○ 후생노동대신은 급성기입원의료 중 고도의 의료 제공, 고도의 의료기술 개발 및 평 가, 고도의 의료에 관한 연수 실시 기능을 충족한 병원을 대상으로 특정기능병원이 라고 지정하고 있음. - 구체적으로, 특정기능병원은 일반적인 급성기 의료보다 고도의 의료를 제공하는 시 설로서 인력, 시설, 진료의 3부분의 기준을 충족해야 하며, 지역병원이나 진료소로 부터 소개를 통한 진료를 원칙으로 하고 있음. - 진료부분에서는 내과, 외과, 정신과, 소아과, 피부과, 비뇨기과, 산부인과, 산과, 부인 과, 안과, 이비인후과, 방사선과 등 10개 이상 진료과목을 필수로 설치하고 있어야 함.

4) 네덜란드

○ 네덜란드의 의료전달체계는 일차의료를 강조하고 있으므로, GP 방문을 통한 단기 입원 및 전문의 진료와 만성질환자 중심의 장기진료, 그리고 병상수급 및 병원시설 의 통제와 지원에 초점을 두고 있음. ○ 2013년 기준, 대학병원 8개, 종합병원 80개, 전문병원 2개, 전문기관 65개, 독립 치료센터 255개가 있는 것으로 집계되었음. - 대학병원은 의과대학과 직접 연계하여 진료를 제공하며, 다수의 전문의와 연구 인 력이 근무하고 있음.

상급종합병원 지정을 위한 입원환자 질병군 중증분류 개선방안 X 건강보험심사평가원 - 진료과목은 영상학, 생물유전학, 전문 수술, 신경과학, 건강 과학 및 1차 의료센터, 심폐과, 소아과, 암센터, 내과 및 피부과, 마취학과, 집중치료 및 응급의학과, 실험 실, 약국, 산부인과로 구성됨.

다. 우리나라의 상급종합병원 지정에 대한 이해

1) 2018년 상급종합병원 지정 기준(2017.2. 고시)

○ 2018년 상급종합병원 지정 기준은 진료기능, 교육기능, 인력․시설․장비, 질병군 별 환자 구성 비율, 의료서비스 수준, 의료서비스 수준의 5가지 형태로 기능을 구분하 여 세부기준을 정하고 있음. - 2015년 지정 기준과 비교하여 2018년 지정 기준은 감염 관리 능력, 의료 전달 체 계, 의료서비스 질과 관련된 기준이 신설되었으며, 기존의 전문진료진병군 진료 비 중이 변화함.

2) 상급종합병원 지정의 기능

○ 질 높은 의료서비스 제공 - 상급종합병원의 업무는 주로 중증질환자를 대상으로 수술 시술 등 고난이도의 치료 기술, 치사율이 높고 합병증 발생 가능성이 높은 질환, 희귀․난치성 질환 등에 대한 진료를 수행함. - 이러한 중증 질환 및 난이도 높은 의료행위를 전문적으로 수행함으로써, 양질의 의 료서비스를 제공함. ○ 의료전달체계의 효율성 증대 - 상급종합병원의 지정은 의뢰․회송 체계 및 진료 연계 기능을 강화하여, 환자들의 대 형병원 쏠림 현상 완화 및 환자 의료이용의 효율성을 증대시킴. - 또한, 진료권역에 따라 소요병상수를 설정하여 수도권 쏠림현상과 비효율적인 경쟁 을 완화하는 역할을 함.

요 약 www.hira.or.kr XI

질병군 중증분류 개선을 위한 검토

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가. 현행 질병군 중증분류의 문제점 진단

○ 중증도 반영 미흡 - 동일 질환이라도 연령 등에 따라 중증도가 달라질 수 있으므로, 상급종합병원에서 난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 수행할 수 있도록 KDRG ver4.0을 활용한 입원환자 질병군 중증분류 시 연령이 반영되어야 함. ○ 상급종합병원의 교육기능 저해 - 상급종합병원으로 지정받기 위해서는 의료법 제3조의3에 의한 종합병원으로서 「전문의의 수련 환경 개선 및 지위 향상을 위한 법률 시행규칙」제4조제2항에 따 라 전공의 수련병원으로 지정받아야 함. - 그러나 일부 진료과의 경우 진료기능 중 수련전문과목에 포함되어 있음에도 전문진 료질병군에 해당되는 코드가 없어서 교육기능을 수행하지 못하는 등 과별 불균형 을 초래하고 있으므로 해당 진료과목에 대한 전문진료질병군이 적정하게 배치될 수 있도록 해야 함. ○ 지정 기준 상호간의 이해 상충 발생 - 상급종합병원 지정 기준에는 필수진료과목 9개와 선택진료과목 18개를 제시하고 있으 며, 이들 진료과목의 설치 여부는 상급종합병원의 교육기능에도 영향을 미치고 있음. - 상급종합병원 지정을 위한 절대평가 기준 중 진료기능에 명시된 필수진료과목 포함 20개 이상의 전문 진료과목에 대한 전문진료질병군이 누락되지 않도록 해야 함. ○ 진료기능에 대한 이견 존재 - 일반적으로, 상급종합병원 지정을 위한 입원환자 질병군 중증분류를 위해서는 전체 의료기관 종별 중 상급종합병원에서 청구비율이 높은 질병군을 전문진료질병군으 로 분류해 왔음. - 그러나 의료계에서는 일부 질병군의 경우, 중증응급환자이므로 전문진료질병군으 로 분류되는 것이 타당함에도 불구하고, 종합병원에서의 청구비율이 높아 일반진 료질병군으로 분류되는 경우가 있음에 대해 지속적으로 이의를 제기하고 있음.

상급종합병원 지정을 위한 입원환자 질병군 중증분류 개선방안 XII 건강보험심사평가원 - 이와 반대로, 일부 질병군은 중증도가 높지 않으나 상급종합병원으로의 의뢰 또는 진료예약이 가능하여 상급종합병원에서의 청구비율이 높아서 전문진료질병군으로 분류되는 경우가 있다는 의견을 제시함.

나. 상급종합병원 지정을 위한 질병군 중증분류 개선 방향 설정

○ KDRG ver4.0은 의료계의 참여 하에 개정되었으므로 KDRG ver2.x 또는 KDRG ver3.x 등에 비하여 임상적 타당성과 수용성을 이미 확보하고 있다고 볼 수 있음. ○ 따라서 KDRG ver4.0을 활용한 입원환자 질병군 중증분류 개선을 위해서는 다음과 같은 내용을 반영해야 할 것임. ∙ 새로 개정된 KDRG v4.0의 질병군 분류를 반영함. ∙ 연령에 따른 질병군의 중증도를 반영함. ∙ 의료전달체계 기능으로 종별 진료기능을 강화할 수 있게 함. - 상급종합병원은 중증환자 진료 집중 - 상급종합병원 단순 환자 진료 감소와 일차의료 활성화 ∙ 상급종합병원의 교육기능을 고려함. <요약표 2> 입원환자 질병군 중증분류 개선 방향

질병군 중증분류 개선을 위한 청구자료 분석

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가. KDRG ver4.0의 입원에피소드 청구자료 분석

○ KDRG ver4.0에 대한 청구현황 분석에 앞서 입원개시일 기준 2016년 1월 1일부 터 2016년 12월 31일까지 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원, 치과병원, 치과의 원에서 발생한 입원 청구자료를 대상으로 의과·치과·정신과의 행위별 진료분에 대해 입원에피소드 자료를 구축함. - 전체 자료 추출 및 입원에피소드 구축 시에는 현재 KDRG ver4.0을 적용하고 있 는 7개 포괄 질병군 행위별 청구 자료도 포함함. · 단, 입원환자 질병군 중증분류 대상에서는 7개 포괄 질병군에 해당되는 코드 총 50개는 제외함.

요 약 www.hira.or.kr XIII

나. 질병군 중증분류 개선을 위한 분석

1) 질병군 중증분류 대상 AADRG

○ 다음의 제외 조건에 따라 선정된 KDRG ver4.0의 AADRG 질병군 중증분류 대상 은 총 1,098개임. - 2016년 입원에피소드 중 청구 미발생 코드 7개는 질병군 중증분류 대상에서 제외함. - 2017년 고시에 근거, 6개 Error 질병군 중 제외 대상인 99000, 99900 코드는 질 병군 중증분류 대상에서 제외함. - 현재 KDRG ver3.5를 활용하고 있는 7개 포괄 질병군 관련 50개 코드는 질병군 중증분류 대상에서 제외함. [요약그림 3] 질병군 중증분류 대상 AADRG 선정 과정

2) 선행연구에 근거한 의료기관 종별 청구비율 기준 검토

○ KDRG ver4.0은 기존 KDRG ver3.5보다 세분화됨에 따라 질병군 개수 및 설명력 이 증가하는 성과를 보임. ○ 한편, 분석에 앞서 현행 고시를 기준(2017.2.10)으로 error 질병군 96000과 96300 코드는 일반진료질병군으로, 96100과 96200 코드는 단순진료질병군으로 사전 분류함.

상급종합병원 지정을 위한 입원환자 질병군 중증분류 개선방안 XIV 건강보험심사평가원 가) 선행 연구 기준 검토 ○ KDRG ver3.5를 이용한 입원환자 질병군 중증분류를 목적으로 진행한 박춘선 등 (2015)의 연구에서는 의료기관 종별 청구비율을 기준으로 「대안 1」과 「대안 2」를 제안함. 순서 대안 1 대안 2 1 상급종합병원 분율이 60%이상인 ADRG는 전문진료질병군으로 분류 상급종합병원 분율이 60% 이상인 ADRG는 전문진료질병군으로 분류 2 병․의원 분율이 60%이상인 ADRG는 단순진료질병군으로 분류 300병상 초과 종합병원(상급종합병원 포함) 분율 80% 이상인 ADRG는 전문진료질병군으로 분류 3 나머지 ADRG는 일반진료질병군으로 분류 병․의원 분율이 60% 이상인 ADRG는 단순진료질병군으로 분류 4 위 기준 적용과정에서 변경되는 모든 항목에 대해 전문가 검토 나머지 ADRG는 일반진료질병군으로 분류 5 위 기준 적용과정에서 변경되는 모든 항목에 대해 전문가 검토 자료: 박춘선 등. 상급종합병원 지정․평가를 위한 입원환자 질병군 재분류. 건강보험심사평가원. 2015.11. <요약표 3> 박춘선 등(2015) 연구의 ADRG의 의료기관 종별 청구비율 기준 ○ 상기 내용에 근거, 동 연구에서도 박춘선 등(2015)의 연구에서 제안한 「대안 1」 과 「대안 2」를 적용하여 KDRG ver4.0의 AADRG 질병군 총 1,098개를 활용한 중증분류를 실시함. 구분 대안 1 대안 21 전문진료질병군 375개 (34.2%) 534개 (48.6%) 전문확인필요2 _{40개 ( 3.6%)} 일반진료질병군 627개 (57.1%) 428개 (39.0%) 단순진료질병군3 _{96개 ( 8.7%) 96개 ( 8.7%)} 합계 1,098개 (100%) 1,098개 (100%) 주 1. 박춘선 등(2015)의 연구에서‘전문가 자문 및 주요 정책적 고려사항을 반영한 기본 원칙’을 반영한 결과임. 2. 300병상 초과 종합병원 이상(상급종합병원 포함) 기관의 청구비율 80%이상 적용 시 상급종합병원보다 300병상 초과 종합병원에서 더 많이 보는 질병군의 개수임. 3. 병원과 의원에서의 질병군 구성비율 60%이상에 해당되는 질병의 분포임. 자료: 건강보험심사평가원 내부자료. <요약표 4> 박춘선 등(2015)의 연구 기준을 적용하여 분석한 KDRG ver4.0 중증분류 결과

요 약 www.hira.or.kr XV 나) 전문진료질병군 기준 검토 ○ 박춘선 등(2015) 연구에서 제안한 의료기관 종별 청구비율 기준 「대안 1」을 토대 로 상급종합병원의 청구비율을 조정하여 전문진료질병군 기준을 검토함. - 첫째, 상급종합병원의 청구비율을 70% 이상으로 상향 조정할 경우, 전문진료질병군 AADRG의 개수는 259개로 감소함. - 둘째, 상급종합병원의 청구비율을 50% 이상으로 하향 조정할 경우, 전문진료질병군 AADRG의 개수는 513개로 증가함. 다) 단순진료질병군 기준 검토 ○ 박춘선 등(2015) 연구의 「대안 1」에서는 상급종합병원 지정 시 병․의원 청구비율 60%를 기준으로 단순진료질병군 선정을 제안하였으나, 동 연구에서는 병․의원, 치 과병․의원의 청구비율 50%로 조정하여 단순진료질병군의 기준을 검토함. - 그 결과, 병․의원, 치과병․의원의 단순진료질병군의 AADRG는 145개로 확인됨. - 이는 병․의원, 치과병․의원의 청구비율 50% 이상으로 조정 시 병․의원 청구비율 60% 기준 일반진료질병군 AADRG 627개 중 49개가 단순진료질병군으로 이동한 결과임. 라) MDC별 전문진료질병군 0건인 AADRG 검토 ○ 상급종합병원의 청구비율 60% 이상을 전문진료질병군으로 분류하고 병·의원, 치 과병·의원의 청구비율 50% 이상을 단순진료질병군으로 분류하고 나머지를 일반 진료질병군으로 분류했을 때 전문진료질병군이 0건인 MDC가 발생함. - 전문진료질병군으로 분류된 건이 0건인 MDC는 총 5개임. · MDC14 (임신, 출산, 산욕), MDC19 (정신), MDC20 (알콜, 약물남용), MDC21-1 (다발성외상), MDC22 (화상) ○ 현 상급종합병원의 지정기준 중 필수진료과목(9개)에 해당하는 정신건강의학과와 관련 있는 MDC19 (정신)에는 전문진료질병군이 없으므로, 일반진료질병군으로 분 류된 코드에 대한 검토가 요구됨.

상급종합병원 지정을 위한 입원환자 질병군 중증분류 개선방안 XVI 건강보험심사평가원 ○ 또한, 현행 고시 기준으로 MDC 21-1(다발성외상)에는 전문진료질병군이 2개이지 만 KDRG ver4.0 분류에서는 모두 전문진료질병군으로 분류되지 않아 일반진료질 병군으로 분류된 코드의 검토가 요구됨.

질병군 중증분류 개선을 위한 전문가 조사

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가. 조사의 개요

1) 조사 내용 및 방법

○ (조사내용) KDRG ver4.0을 활용한 입원환자 질병군 중증분류를 위해 2016년 1년 간 KDRG ver4.0으로 청구된 의․치․정신과의 입원에피소드 분석을 통해 확인된 일 부 AADRG에 대한 전문진료질병군, 단순진료질병군, 진료(필수)기능 관련 분류 의 견을 구득하는 것임. ○ (조사대상) 현재 건강보험심사평가원의 환자분류체계 검토위원회에 참여하고 있는 24개 의학회 및 3개 협회를 대상으로 실시함(세부학회 포함 41개). ○ (조사방법) 전문진료질병군, 단순진료질병군, 진료(필수)기능과 관련된 3가지 종류 의 조사지를 이용하여 의학회별 해당 MDC에 대한 의견과 기타 중증분류와 관련된 의견을 서면으로 제출 받음. - 다만, 전문진료질병군과 단순진료질병군에 대한 의견은 41개 학회 전체를 대상으 로 하고, 진료(필수)기능과 관련된 의견은 해당 학회만 대상으로 조사지를 배포함. ○ (조사기간) 조사는 8월 25일부터 9월 5일까지 11일 동안 실시되었으며, 그 이후에 도 추가 의견을 계속 수렴하여 분류에 반영하였음.

2) 조사 과정

○ KDRG ver4.0을 활용한 입원환자 질병군 중증분류를 위한 조사의 과정은 다음과 같음.

요 약 www.hira.or.kr XVII [요약그림 4] 전문가 조사 과정

나. 전문가 조사 결과 및 자문협의체 조정

1) 조사 응답 현황

○ 24개 학회와 3개 협회 중 피부과학회를 제외한 23개 학회와 3개 협회 모두 조사에 응답함. 구분 단체 및 학회 응답회신 비고 전문 조사지 단순 조사지 기타 1 가정의학회 ○ ○ 2 결핵 및 호흡기학회 ○ ○ 3 내과학회 내분비내과 ○ × 의견서제출 류마티스내과 ○ × 소화기내과 ○ ○ 종양내과 ○ × 신장내과 ○ × 호흡기내과 ○ ○ 4 마취통증의학회 ○ ○ 의견서제출 5 방사선종양학회 ○ × 6 병리학회 × × 의견없음으로 회신 7 비뇨기과학회 ○ × 8 산부인과학회 ○ ○ 9 성형외과학회 ○ ○ 의견서제출 <요약표 5> 조사지 회신 결과

상급종합병원 지정을 위한 입원환자 질병군 중증분류 개선방안 XVIII 건강보험심사평가원

2) 전문가 조사 결과 및 자문협의체 조정

○ 학회․협회 조사 의견 일치건은 전문진료질병군 분류 조사지에서 53개였으며, 단순 진료질병군 분류 조사지에서는 9개였음. 진료(필수)기능과 관련된 조사지에서는 7 개 중 4개였음. ○ KDRG ver4.0 활용 입원환자 질병군 중증분류의 객관성 확보를 위하여 전문가 조 사를 통해 합의되지 않는 사항에 대해 조정 및 자문이 가능한 자문협의체를 별도로 구성하였음. - 자문협의체는 입원환자 질병군 중증분류의 최종(안) 도출을 위해 학회․협회 조사 의 견 불일치건에 대해 정량적 수치 및 학회 의견 등을 참고하여 검토(1차)하고 1차 구분 단체 및 학회 응답회신 비고 전문 조사지 단순 조사지 기타 10 소아과학회 ○ ○ 11 신경과학회 × ○ 의견서제출 12 신경외과학회 ○ ○ 13 신경정신의학회 ○ ○ 14 안과학회 ○ × 15 영상의학회 ○ ○ 16 외과학회 한국간담췌외과학회 ○ × 의견서제출 대한대장항문학회 × ○ 의견서제출 대한소아외과학회 ○ ○ 한국유방암학회 ○ ○ 대한화상학회 × × 의견서제출 17 응급의학회 ○ ○ 18 이비인후과학회 ○ ○ 19 재활의학회 ○ × 20 정형외과학회 정형외과학회 ○ ○ 고관절학회 ○ ○ 골절학회 × ○ 척추외과학회 × ○ 21 진단검사의학회 × × 의견없음으로 회신 22 피부과학회 × × 미참여 23 핵의학회 ○ × 24 흉부외과학회 ○ ○ 25 대한의사협회 × × 의견없음으로 회신 26 대한병원협회 × × 의견없음으로 회신 27 대한치과의사협회 대한구강악안면외과학회 ○ ○ 주. 조사는 8월 25일부터 9월 5일까지 11일 동안 실시되었으며, 9월 18일 최종의견을 수렴하여 분류에 반영한 결과임.

요 약 www.hira.or.kr XIX 검토 불일치건 조정 및 전문진료질병군 분류 대상 AADRG 중 기준정의미충족건 17개 분류 확정(2차)하는 작업을 수행함. [요약그림 5] 질병군 분류(안) 도출 과정

질병군 중증분류 결과 및 개선 방안

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가. KDRG ver4.0 활용 질병군 중증분류의 결과

1) 전문가 조사 및 자문협의체 결과에 따른 질병군 분류

○ KDRG ver4.0을 활용한 입원환자 질병군 중증분류 대상 AADRG 총 1,098개에 대 한 전문가(학회 및 협회) 의견조사와 자문협의체 검토 결과를 통해 전문진료질병군 은 412개 37.5%, 일반진료질병군은 567개 51.6%, 단순진료질병군은 119개 10.8%로 분류됨. - 입원 에피소드를 이용하여 질병군별 진료현황을 살펴보면, 전문진료질병군의 입원 은 1,116,892건으로 11.6%였고, 일반진료질병군의 입원은 52.3%였으며, 단순진 료질병군의 입원은 36.2%로 확인됨.

상급종합병원 지정을 위한 입원환자 질병군 중증분류 개선방안 XX 건강보험심사평가원 ○ KDRG ver4.0을 활용한 질병군 중증분류 최종 결과는 KDRG ver3.5를 활용한 질 병군 분류 결과와 비교해볼 때, 전문진료질병군 분류 AADRG 412개 37.5%에 대 한 입원건 11.6%와 ADRG 247개 35.0%에 대한 입원건 11.6%와 유사한 비율로 나타남. ○ 또한, 상급종합병원 지정을 위한 입원환자 질병군 중증분류 연구를 처음 시작했던 1995년(KDRG ver2.0)부터 2005년(KDRG ver3.1), 2010년(KDRG ver3.3), 2015년(KDRG ver3.5)까지 질병군 중증분류 비율과 입원건수 비율은 전반적으로 유사하게 변화해왔음을 확인할 수 있음. 구분 2015년 질병군 분류 (2013년 입원에피소드) 2017년 질병군 분류(안) (2016년 입원에피소드) KDRG ver3.5

ADRG 수(%)1 _{진료현황(%)}질병군별 2 _{AADRG 수(%)}KDRG ver4.03 _{진료현황(%)}질병군별 4

전문진료 질병군 247개 (35.0) 1,548,158건 (11.6) 412개 (37.5) 1,116,892건 (11.6) 일반진료 질병군 364개 (51.6) 6,806,670건 (50.8) 567개 (51.6) 5,054,439건 (52.3) 단순진료 질병군 94개 (13.3) 5,045,457건 (37.7) 119개 (10.8) 3,498,540건 (36.2) 합계 705개 (100) 13,400,285건 (100) 1,098개 (100) 9,669,871건 (100) 주 1. 고시기준은 상급종합병원의 지정 및 평가에 관한 규칙[시행 2017.2.10.] [보건복지부령 제479호, 2017.2.10., 일부개정] - [별표1]입원환자의 질병군별 질병의 종류(제3조제1항 관련)의 기준으로 함. 2. 분류 대상은 2013년 1월부터 2014년 6월까지 1년 6개월간 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원, 치과병원, 치과의원을 대상으로 심사완료된 전체 입원건수임(요양병원, 한방병의원, 보건기관, 신포괄신청기관 등 제외). 3. 2016년 입원에피소드에서 청구 미발생 코드는 총 7개와 2017년 고시 기준, 6개 Error 질병군 중 제외되는 99000, 99900 코드 2개와 현재 KDRG ver3.5를 활용하고 있는 7개 포괄 질병군 관련 50개 코드는 질병군 중증분류 대상에서 제외한 AADRG 기준임. 4. 분류 대상은 2016년 1월부터 2016년 12월까지 1년간 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원, 치과병원, 치과의원을 대상으로 심사완료된 전체 입원건수임(요양병원, 한방병의원, 보건기관, 신포괄신청기관 등 제외). 자료: 박춘선 등(2015). 상급종합병원 지정․평가를 위한 입원환자 질병군 재분류. 건강보험심사평가원. <요약표 6> 질병군 중증분류 및 질병군별 진료 현황 구분 KDRG ver2.0~ver3.5: ADRG 수(%) → KDRG ver4.0: AADRG 수(%) 입원건수 비율(%) 전문 일반 단순 계 전문 일반 단순 한국보건의료관리 연구원, 1995 (KDRG ver2.0) 69 (17.8) 232 (59.9) 86 (22.2) 387 (100) 7.8 48.9 43.3 <요약표 7> 질병군 중증분류와 질병군별 입원건수 비율의 변화

요 약 www.hira.or.kr XXI

2) 미발생 AADRG의 최종 질병군 분류

○ 2016년 입원에피소드 구축 시 1년 동안 입원이 발생하지 않아서 분석에서 제외되 었던 7개의 미발생 AADRG에 대해서는 현행 고시에서 제시하고 있는 질병군으로 분류하기로 결정함. MDC

KDRG ver4.0 KDRG ver3.5 ver3.5와

ver4.0 구성비교 AADRG 명칭 ADRG 명칭 ‘17년 _고시 MDC01 (신경계) B5020 신경계 면역요법 B502 기타 면역요법 전문 구성같음 B5200 자기뇌파검사 지도화 B520 뇌자기파 지도화검사 전문 구성같음 MDC08 (근골격계, 결합) I1500 사지 절골술 및 체외금속고정술 I120 사지 절골술 및 체외금속고정술 전문 구성같음 MDC09 (피부, 유방) J0710 진공흡입보조장치를 이용한 단순 유방 수술 J031 단순 유방 수술(유방 악성 종양의 경우) 전문 구성같지않음 MDC20 (알콜, 약물남용) V6000 알콜 및 약물 남용과 의_{존, 자의퇴원} V600 알콜/약물 남용 및 _{의존, 자의퇴원} 일반 구성같음 V6200 알콜 및 약물 의존, _{재활치료 동반} V620 알콜/약물 의존, _{재활치료 동반} 일반 구성같음 V6300 알콜 및 약물 의존, _{재활 및 해독치료 동반} V630 알콜/약물 의존, 재활 _{및 해독 동시 시행} 일반 구성같음 자료 1. 건강보험심사평가원. KDRG ver4.0 개정전후 비교 자료 2. 상급종합병원의 지정 및 평가에 관한 규칙[시행 2017.2.10.] [보건복지부령 제479호, 2017.2.10., 일부개정] - [별표1]입원환자의 질병군별 질병의 종류(제3조제1항 관련) <요약표 8> 2016년 미발생 AADRG 코드의 최종 질병군 분류 구분 KDRG ver2.0~ver3.5: ADRG 수(%) → KDRG ver4.0: AADRG 수(%) 입원건수 비율(%) 전문 일반 단순 계 전문 일반 단순 김세라 등, 2005 (KDRG ver3.1) 203 (29.9) 391 (57.7) 84 (12.4) 678 (100) 8.4 61.1 30.5 이신호 등, 2010 (KDRG ver3.3) 205 (29.7) 398 (57.7) 87 (12.6) 690 (100) 7.3 66.6 26.1 박춘선 등. 2015 (KDRG ver3.5) 245 (35.0) 362 (51.6) 94 (13.4) 701 (100) 11.6 50.8 37.7 최종 분류(안), 2017 (KDRG ver4.0)1 412 (37.5) 567 (51.6) 119 (10.8) 1,098 (100) 11.6 52.3 36.2 주 1. 최종 분류(안)은 2016년 입원에피소드에서 청구 미발생 코드는 총 7개와 2017년 고시 기준, 6개 Error 질병군 중 제외되는 99000, 99900 코드 2개와 현재 KDRG ver3.5를 활용하고 있는 7개 포괄 질병군 관련 50개 코드는 질병군 중증분류 대상에서 제외한 AADRG 기준임. 자료: 박춘선 등. 상급종합병원 지정․평가를 위한 입원환자 질병군 재분류. 건강보험심사평가원. 2015.11. 재구성

상급종합병원 지정을 위한 입원환자 질병군 중증분류 개선방안 XXII 건강보험심사평가원 ○ 따라서 2016년 미발생 AADRG의 최종 분류는 전문 3개, 일반 3개, 미분류(제외) 1개이며, KDRG ver4.0 최종 분류(안)에 포함될 예정임. 구분 MDC AADRG 명칭 최종질병군 2016년 미발생 AADRG MDC01 (신경계) B5020 신경계 면역요법 전문 B5200 자기뇌파검사 지도화 전문 MDC08 (근골격계, 결합) I1500 사지 절골술 및 체외금속고정술 전문 MDC09 (피부, 유방) J0710 진공흡입보조장치를 이용한 단순 유방 수술 제외 MDC20 (알콜, 약물남용) V6000 알콜 및 약물 남용과 의존, 자의퇴원 일반 V6200 알콜 및 약물 의존, 재활치료 동반 일반 V6300 알콜 및 약물 의존, 재활 및 해독치료 동반 일반 주. KDRG ver4.0의 AADRG J0710은 세분화되면서 신설한 질병군이나 현재 구현불가능한 코드임. <요약표 9> 2016년 미발생 AADRG의 최종 질병군 분류(안)

3) 최종 KDRG ver4.0의 AADRG 질병군 분류(안)

○ 2016년 입원에피소드 중 7개 포괄 질병군 50개를 제외하고, 미발생 AADRG 검토 대상 6개와 전체 AADRG 1,098개에 대해 최종 질병군 분류(안)을 결정함. - 그 결과, AADRG 1,104개 중 전문진료질병군 415개(37.6%), 일반진료질병군 570개(51.6%), 단순진료질병군 119개(10.8%)로 최종 분류됨. 구분 KDRG ver4.0의 AADRG 분류개수(%) 전문진료질병군 415개 (37.6) 일반진료질병군 570개 (51.6) 단순진료질병군 119개 (10.8) 합계 1,104개 (100) 주. KDRG ver4.0의 AADRG 1,157개 중 2016년 입원에피소드에서 청구 미발생 J0710 코드 1개와 2017년 고시 기준으로 제외되는 Error 질병군 99000, 99900 코드 2개와 현재 KDRG ver3.5를 활용하고 있는 7개 포괄 질병군 관련 50개 코드는 질병군 중증분류 대상에서 제외한 1,104개 AADRG 기준임. <요약표 10> 최종 KDRG ver4.0의 AADRG 질병군 분류(안) 결과 ○ 최종 AADRG 분류를 적용한 MDC별 분포 살펴보면, 전문진료질병군으로 분류된 AADRG가 한 건도 없는 MDC는 MDC20 (알콜, 약물남용), MDC22 (화상), MDC23 (건강상태)의 3개로 확인됨.

요 약 www.hira.or.kr XXIII

나. 입원환자 질병군 중증분류 개선방안

1) 질병군 중증분류 관련 개선방안

○ 환자분류체계 개편 당시 입원환자 질병군 중증분류에 대한 업무가 동시에 수행되지 못함에 따라 이를 별도로 분류하는 과정에서 의료계의 다양한 의견이 제기됨. ○ 따라서 향후 상급종합병원 지정뿐 아니라 의료전달체계의 종별 기능 수행과 관련하 여 환자분류체계의 중요성과 활용범위가 커지고 있는 점을 고려하여, 환자분류체계 개정 또는 개발 시 중증분류 업무를 동시에 진행할 수 있도록 법 또는 제도적 측면 에서 체계화 할 필요가 있음. ○ 이와 더불어, 현재 7개 포괄 질병군은 KDRG ver4.0을 반영하고 있지 못하므로, 신포괄지불제도의 확산 등을 고려하여 행위분류 또는 진단코드와 연계를 통해 지불 체계의 기본 단위로 환자분류체계가 충실하게 활용될 수 있도록 해야 할 것임. ○ 이상에서 제안한 질병군 중증분류 관련 업무에 대한 개선 제안은「건강보험법」제 63조(업무)에 근거, 심사평가원의 내부 업무 규정 개정을 통해 개선 가능할 것으로 판단됨.

2) 상급종합병원 지정 관련 개선방안

가) 입원환자 질병군 중증분류 기준의 명확화 ○ 상급종합병원 지정과 관련하여 현행 고시에서 제시하고 있는 전문진료질병군의 정 의가 명확하지 않고, 환자군을 분류하는 전문, 일반, 단순 이라는 용어를 순화할 필 요가 있음. - 따라서 고도의 전문 진료를 포괄적으로 제공하고, 임상 기반의 전문 교육기관으로 인적 자원을 개발하며, 임상연구 기능 충실화로 양질의 의료서비스의 근거를 확보 하는 전문 의료 제공자로서의 역할을 담당할 수 있도록 상급종합병원의 지정을 위 한 입원환자 질병군 분류 기준의 정의 및 설정 범위를 제안하면 다음과 같음.

상급종합병원 지정을 위한 입원환자 질병군 중증분류 개선방안 XXIV 건강보험심사평가원 현행 기준 개선 제안 구분 분류기준 구분 분류기준범위 전문진료 질병군 희귀성 질병, 합병증 발생의 가능성이 높 은 질병, 치사율이 높은 질병, 진단난이도가 높은 질병, 진단을 위한 연구가 필요한 질병 상급진료 질병군 ∙ 진단 및 치료 난이도 측면에서 4개 이상의 전문진료과의 협진이 필요한 질병 ∙ 신종전염병 등과 같이 진단 및 시술을 위해 시설, 인력, 장비 측면에서 고도의 진료 환경이 필요한 질병 ∙ 합병증 발생 위험이 높거나 기타 전문적인 치료가 요구되어 의뢰된 환자 진료 (KDRG의 중증도 확인 등으로 반영) 일반진료 질병군 모든 의료기관에서 진료가 가능하거나 진 료를 하여도 되는 질병 단순진료 질병군 진료가 간단한 질병, 일반적으로 진료의 결 과가 치명적이 아닌 질병, 그 밖에 진료난이도 또는 진단난이도가 낮은 질병 일반진료_질병군 ∙ 상급진료질병군이 아닌 모든 질병 <요약표 11> 상급종합병원의 지정을 위한 입원환자의 질병군 분류 기준(안) 나) 환자구성상태 상대평가 가중치 비중 ○ 이론적으로는 의료전달체계 상에서 상급종합병원의 기능 정립을 위해 환자구성상태를 반 영하고 있으나, 임상 현장에서는 1차, 2차, 3차 진료가 구분되지 못하므로, 상급종합병 원 지정을 위한 환자구성상태 지표의 가중치 비중을 합리적으로 재설정할 필요가 있음. - 한편, 상급종합병원 지정 시 시설․인력․장비와 같은 규모만 평가하는 것이 아니라 진료기능 및 교육기능 등과 같이 중소병원 등에서 실현하지 못하는 다양한 역할을 부여하고 있으므로, 이 에 맞추어 상급종합병원 지정기준의 상대평가 지표별 가중치 개선안을 제시하면 다음과 같음. 상대평가기준 가중치(%) 현행 개선1(안)1 _개선2(안)2 환자구성상태 (전문진료질병군에 속하는 입원환자의 비율) 55 20 25 의료인 수3 의사 1인당 연평균 1일 입원환자 수 20 20 20 간호사 1인당 연평균 1일 입원환자 수 10 10 10 교육기능 내과, 외과, 소아청소년과, 산부인과, 영상의학과, 마취통증의학과, 흉부외과, 방사선종양학과, 진단검사의학과, 병리과, 핵의학과, 응급의학과의 12개 과목 중 레지던트가 상근하는 과목의 수 10 40 15 의료서비스 수준 의료서비스 수준 평가결과 산출점수 5 10 30 합계 100 100 100 주 1. 상급종합병원의 교육기능 강화를 위한 개선안임. 2. 상급종합병원의 환자경험 및 환자만족 제고를 위한 개선안임. 3. 본 제안에서는 의료의 질 확보를 위해 의료인 수 평가 지표에 대한 가중치는 조정하지 않음. 자료: 고시기준은 상급종합병원의 지정 및 평가규정[시행 2017.2.10.] [보건복지부고시 제2017-22호, 2017.2.10., 일부개정] - [별표5]상대평가 방법(제7조 관련)의 기준으로 함. <요약표 12> 상급종합병원 지정기준의 상대평가 기준 및 기준별 가중치 개선(안)

요 약 www.hira.or.kr XXV

결론 및 제언

8

○ 본 연구는 KDRG ver4.0을 활용하여 입원환자 질병군 중증분류를 처음 시도한 연 구이며, 기존의 질병군 분류 방법을 따르지 못함에 따라 조사지 작성부터 최종 분 류(안) 도출까지 전문가 의견을 반영하여 진행했다는 의의가 있음. - 이에, 상급종합병원 지정의 목적과 상급종합병원의 역할을 고려하여 MDC별 전문진 료질병군의 적정 배분과 실제 임상현장에서 진료의 균형이 실현되도록 노력하였음. - 그리고 상급종합병원 지정과 관련된 의견 및 환자분류체계 전반에 대한 의견을 구 득함으로써 향후 상급종합병원 지정 시 개선이 요구되는 사항에 대해서도 검토하 고 개선 모색의 필요성을 제시하였음. ○ 다만, 7개 포괄 질병군은 KDRG ver4.0을 반영하고 있지 못함에 따라 청구자료 분석 시 7개 포괄 질병군의 진료 내용을 포함시키지 못하여 온전한 입원환자 질병 군 중증분류를 진행했다고 보기 어렵다는 한계점이 존재함. ○ 이에, 본 연구에서는 다음과 같은 사항에 대한 개선을 제안함. - 질병군 증중분류의 객관성 및 타당성 담보를 위해 환자분류체계 개정 시 질병군 분 류를 동시에 진행할 수 있는 업무 개선을 제안함. - 상급종합병원 지정과 관련하여 입원환자 중증분류 기준의 명확화를 통해 상급종합 병원의 기능을 더욱 강화시킬 것을 제안함. - 상급종합병원 지정 시 활용하는 상대평가 가중치의 개선을 통해 의료질평가지원금 과의 평가 중복을 방지하고, 상급종합병원의 역할을 충실하게 반영할 수 있도록 할 것을 제안함.

1장 서 론 www.hira.or.kr 1

제1장 서 론

연구배경 및 목적

1

가. 연구의 배경

○ 1995년 보건복지부고시(1995-25호)를 통해 상급종합병원 지정기준이 마련된 이 후, 현재까지 지속적인 개선작업이 이루어지고 있음. - 상급종합병원 지정기준에는 진료기능, 교육기능, 인력․시설․장비, 질병군별 환자구 성비율, 의료서비스 수준 등이 포함됨. ○ 상급종합병원 지정에 관한 연구는 1995년 한국보건의료연구원의 연구를 시작으로 현재까지 총 6회 실시되었으며(2002년, 2005년, 2010년, 2011년, 2013년, 2015 년), 그 결과에 따라 2017년 평가 기준이 마련되었음. - 2017년 평가 기준과 직전 평가(2014) 기준의 가장 큰 차이점은 ①입원환자 질병군 별 환자구성비율 중 전문진료질병군의 비율이 17%에서 21%로 상향 조정되었으며, ②진료실적 평가 자료 수집 기간이 1년에서 2년 6개월로 확대되었고, ③상대평가 기준 중 환자구성상태 가중치가 기존 60%에서 55%로 하향 조정되었음. [그림 1] 상급종합병원 지정 고시 변경 내역

상급종합병원 지정을 위한 입원환자 질병군 중증분류 개선방안

2 건강보험심사평가원

○ 질병군별 환자구성비율 지표는 상급종합병원 지정 초기부터 현재까지 한국형 진단 명기준환자군(Korean Diagnosis Related Group, 이하 KDRG)을 이용하고 있으 며, 의료자원의 효율성 측면에서 전문진료질병군, 일반진료질병군, 단순진료질병군 의 3가지 유형으로 구분하고 있음. 구분 분류기준 질병의 종류 전문진료질병군 희귀성 질병, 합병증 발생의 가능성이 높은 질병, 치사율이 높은 질병, 진단난이도가 높은 질병, 진단을 위한 연구가 필요한 질병 각 질병군에 해당 하는 질병의 종류는 보 건 복 지 부 장 관 이 정하여 고시한다. 일반진료질병군 모든 의료기관에서 진료가 가능하거나 진료를 하여도 되는 _질병 단순진료질병군 진료가 간단한 질병, 일반적으로 진료의 결과가 치명적이지 않은 질병, 그밖에 상급종합병원에서 진료를 받지 않아도 되는 질병 <표 1> 상급종합병원 질병군 분류 기준 ○ 환자구성은 의료기관의 진료활동의 과정과 결과를 나타내는 지표로서 3차 의료기관 지정의 주요 요인임(한국보건의료관리연구원, 1995). 이에, 환자구성비율 산출과 직접적으로 관련 있는 질병군 분류의 타당성 문제 및 상급종합병원의 실제 진료행 태 반영 여부 등에 대한 관심이 매우 높음. - 이러한 배경에 따라, 1995년 3차 진료기관 인정기준 개발 시 KDRG 분류체계의 질병군 분류(KDRG ver2.0) 도입 이후, 기존 분류를 기반으로 부분적 재분류 작업 이 지속적으로 수행되어 왔음. - 2017년 현재 질병군 분류는 KDRG 분류체계 ver3.5에 기반하고 있음. ○ 그러나 2016년 KDRG ver4.0으로 분류체계가 전면 개정됨에 따라 기존의 KDRG 질병군 분류 결과를 적용할 수 없게 되면서 KDRG 항목에 대한 질병군 분류 개선 작업이 불가피한 상황임. - KDRG ver4.0은 개정 당시 의료계의 의견을 적극적으로 반영하였으나, 여전히 상 급종합병원의 진료가 필요한 질병에 대한 분류는 필요한 실정임. - 특히, 의료전달체계의 기능을 체계적으로 반영하기 위해서는 연령을 반영한 중증분 류에 대한 검토가 요구됨.

1장 서 론 www.hira.or.kr 3 ○ 이와 더불어, 2020년 상급종합병원 지정에 앞서 지정기준에 적용되는 질병군 분류 의 개편과 질병군 고시, 의료질평가지원금 제도 적용, 전문병원지정 등 의료전달체 계의 종별 기능 수행 평가와 관련된 주요 정책의 활용도 등을 고려해볼 때 질병군 분류의 필요성은 매우 높은 것으로 판단됨. - 의료질평가지원금제도의 평가영역 중 의료전달체계 영역의 ‘입원 전문진료질병군 비율’에 입원환자 질병군 중증분류가 적용됨. 지표명 가중치그룹 지표별가중치(%) 입원 전문진료질병군 비율 상 2.5 외래 경증질환 비율 성인‧소아 중환자실 운영비율 중 1.0 신생아 중환자실 운영비율 외래환자 대비 입원환자 비 - -진료협력센터 설치 여부 중증응급환자 재전원율 자료: 보건복지부(2017). 의료질평가지원금 산정을 위한 기준. [별표 2] 세부평가방법(제3조제3항 관련), (보건복지부 고시 제2017-142호, 2017.8.11. 개정). <표 2> 의료전달체계영역의 평가지표별 가중치 - 전문병원지정과 관련하여‘질환별․진료과목별 진료량’항목에 입원환자 질병군 중 증분류의 활용을 포함하고 있음(보건복지부령 제505호, 2017.6.29. 개정).1) ○ 따라서 기존 질병군 분류와의 연속성, 계량적 근거 및 전문가 합의를 통한 객관적이 고 타당한 질병군 분류 연구가 이루어질 필요가 있음. 1) 전문병원 지정 기준 중 전문진료질병군 및 일반진료질병군(수지접합, 외과, 재활의학의 경우 단순진료질병군 포함) 에 해당하는 입원 연환자 상위 30% 이상에 활용된다.

상급종합병원 지정을 위한 입원환자 질병군 중증분류 개선방안 4 건강보험심사평가원

나. 연구의 목적

○ 본 연구는 2018년 상급종합병원 지정기준 마련과 관련하여 KDRG ver4.0을 활용 한 환자군 질병군 분류(안) 및 질병군 중증분류의 개선방안 제시를 목적으로 함. ○ 연구의 목적에 기초한 연구의 수행 방법은 다음과 같음. - 첫째, 상급종합병원의 진료가 필요한 질병분류를 위해 연령반영 중증분류에 대한 공급자의 의견을 합리적으로 반영함으로써 의료전달체계 상에서 상급종합병원 지 정 목적에 따른 질병군 분류 기준과 질병군 분류(안)을 마련함. - 둘째, 새로운 질병군 분류에 따라 전문진료질병군과 단순진료질병군의 입원환자 비 율을 합리적으로 조정하여 제시하고, 2020년 차기 상급종합병원 지정평가에 활용 할 수 있는 기초자료를 제공함. - 셋째, 향후 질병군 중증분류의 활용 범위 및 중요성을 고려하여 질병군 중증분류의 개선방안을 제시함.

연구내용 및 방법

2

가. 환자분류체계 및 상급종합병원 지정 관련 문헌 검토

○ 환자분류체계의 구조와 변화 과정에 대한 문헌을 고찰함으로써 KDRG ver3.5와 KDRG ver4.0의 차이점을 검토함. ○ 질병군 분류와 관련된 문헌을 고찰함으로써 질병군 분류 기준 및 개발과정을 이해 하고, 차기 상급종합병원 지정을 위한 질병군 재분류 방법을 검토함.

나. 건강보험청구자료 분석

○ KDRG ver4.0 적용 시점인 2016년 1월 1일을 기준으로 2016년 12월 31일까지 1 년간 의과․치과․정신과의 행위별 진료분에 대한 입원에피소드를 구축함. - 대상 기관 중 요양병원, 한방병원, 보건기관, 신포괄청구기관 등은 제외함.

1장 서 론 www.hira.or.kr 5 ○ 구축된 자료를 이용하여 종별 진료현황 및 종별 청구비율 산출 등 질병군 분류를 위 한 기초 자료 분석을 실시함. - 이때, 현재 KDRG ver3.5를 활용하고 있는 7개 포괄 질병군 코드 및 청구미발생 코드는 제외하고 분석함.

다. 질병군 분류를 위한 전문가 조사 실시

○ 기존 연구 등에서 제시한 계량적 질병군 분류 기준에 따라 KDRG ver4.0을 분석한 후 검토가 필요한 AADRG에 대한 분류 초안을 마련함. - 그리고 현행 고시에서 제시하고 있는 상급종합병원 지정 기준에 대한 조작적 정의 를 실시함. ○ 분류 초안에 상급종합병원 지정 기준의 조작적 정의를 반영한 설문지 개발 후 해당 학회 및 협회를 대상으로 입원환자 질병군 분류 설문을 실시함. - 설문지는 전문진료질병군 분류, 단순진료질병군 분류, 진료(필수)기능반영의 3가지 형태로 구성함.

라. 질병군 분류(안) 도출 및 개선방안 제시

○ 설문 결과에 근거하여 전문진료질병군과 단순진료질병군의 전문가 의견 일치 정도를 살펴봄. - 전문진료질병군과 단순진료질병군으로 분류 의견이 일치되지 않은 AADRG와 추가 검토가 요구되는 AADRG를 중심으로 질병군 분류 전문가 회의를 통해 의견수렴 및 조정 작업을 실시함. - 기타 특정 문제(코딩, 상병 등)에 대한 전문가의 의견을 수렴하고, 수정 및 보완 작 업을 실시함. ○ 전문가 의견에 따라 질병군을 분류한 후 상급종합병원에서의 질병군 분포를 살펴본 다음 최종(안)에 대한 타당성을 검토하여 제안함. ○ 또한, 입원환자 질병군 중증분류의 활용범위 및 중요성을 고려하여 향후 질병군 중 증분류의 개선방안을 제안함.

상급종합병원 지정을 위한 입원환자 질병군 중증분류 개선방안 6 건강보험심사평가원

연구의 수행 체계

3

○ 연구의 내용 및 방법에 따른 연구의 수행 체계를 도식화 하면 다음과 같음. [그림 2] 연구의 수행체계도

제2장 환자분류체계에 대한 이해 www.hira.or.kr 7

제2장 환자분류체계에 대한 이해

환자분류체계의 개요

1

가. 환자분류체계의 정의 및 원칙

○ 환자분류체계는 상병, 시술, 기능 상태 등을 이용해서 환자를 임상적 의미와 의료자 원소모 측면에서 유사한 그룹으로 분류하는 체계임. - 즉, 환자분류체계는 연령, 성별, 진단, 입원 종류, 시술, 퇴원 종류, 재원일수, 병원 이용 유형과 같은 구조적 특성과 중증도 및 질병의 복잡성 등의 특성을 반영하고 있음. ○ 환자분류의 대상은 입원환자, 외래환자, 응급환자, 회복기재활환자, 정신환자 등으 로 다양하며, 에피소드 단위로 입원진료에 국한하거나 외래 또는 입원 후 진료까지 통합하여 설정하기도 함. ○ 일반적으로, 환자분류는 Fetter 등(1980)이 제시한 4가지 원칙에 따름. - 이는 미국 예일대학교에서 최초로 DRG를 개발할 때부터 사용되어온 것으로 구체 적인 내용은 다음과 같음.

· Routinely collected on hospital abstract systems

: DRG(Diagnosis Related Group)를 정의하기 위해서는 병원에서 일상적으 로 수집되는 요약 정보를 이용해야 함.

· A manageable number of groups

: 질병군 개수는 관리 가능한 범위에서 분류되어야 함.

· Similar pattern of resource intensity of economically homogeneous : 자원소모 유형이 비슷한 환자를 포함해야 함(자원소모의 동질성).

· Similar from a clinical perspective or clinically meaningful

상급종합병원 지정을 위한 입원환자 질병군 중증분류 개선방안 8 건강보험심사평가원 - 이밖에도, 호주의 경우에는 포괄성, 상호배타성, 일관성, 환자기반 분류변수 등의 요소를 추가적으로 고려하고 있음(건강보험심사평가원, 2016). · 포괄성: 환자분류체계 대상 범위 내 모든 환자를 분류할 수 있어야 함. · 상호배타성: 하나의 에피소드는 하나의 질병군을 가지고 있어야 함. · 일관성: 질병군의 정의 및 배정이 명확하고 일관성이 있어야 함. · 환자기반 분류변수: 의료제공자의 특성이나 제공된 서비스 보다 환자의 특성에 근거해야 함.

나. 환자분류 관련 국외 현황

1) 미국

○ 미국은 1960년대 말부터 예일 대학을 중심으로 DRG를 개발하기 시작하여 10년에 걸쳐 완성하였음. ○ 그리고 1983년 65세 이상 노인인구 대상의 Medicare에서 포괄수가제도 (Prospective Payment System)를 도입하면서 미국 보건의료재정청(Health Care Financing System, HCFA)이 관리하는 Medicare DRG로 개편되었으며, 현재까지 사용하고 있음.

- 이후 저소득층을 대상으로 하는 Medicaid까지 포괄수가제를 확대하면서 적용 대상 을 전체 인구로 확대한 AP-DRG(All Patient-DRG)를 개발하였음.

○ 1990년 이후에는 Medicare DRG를 근간으로 중증도를 추가적으로 분류한 예일 대학의 RDRG(Refined DRG)와 AP-DRG를 근간으로 중증도를 추가적으로 분류 한 3M Health Information System(3M HIS)의 APR-DRG(All Patient Refined-DRG)가 개발됨.

- 특히, 2000년 이후에는 3M Health Information System에 의해 국제적 사용목 적의 International All Patient-DRG(IAP-DRG)가 개발되기도 함.