○ 우리나라는 1989년 7월 1일 전국민 의료보험의 실시와 더불어 국민의료이용의 편 이와 의료자원의 효율적 활용을 도모한다는 목적으로 의료전달체계를 실시함.
- 이로 인해 의료전달체계 내에서 3차 의료기관의 인정과 운영방법에 관한 기준이 마 련되었으며, 환자의료이용행태, 의료기관의 진료 및 연구 기능, 진료권내 의료기술 의 수준 등에 근거하여 현재까지 상급종합병원을 지정해오고 있음.
○ 그러나 의료전달체계 도입 초기, 국민들의 대형 의료기관 선호와 3차 의료기관에 대한 진료기능 평가 및 사후관리 미흡 등으로 인해 진료난이도가 낮은 질병의 환자 들이 3차 의료기관으로 집중됨에 따라, 3차 의료기관으로서 기능을 충실히 수행할 수 있는 의료기관을 선별하고 사후관리할 수 있는 인정기준의 필요성이 대두됨.
- 따라서 기존의 인정조건이 병상수와 전공의 수련병원여부 이외에 환자구성지표, 시 설인력지표, 교육연구지표, 의료의 지역화 기여도지표를 인정조건으로 설정하고, KDRG를 이용한 환자구성에 대한 연구를 실시함(한국보건의료관리원, 1995).
○ 환자구성지표는 의료서비스의 산출과정(process)과 산출물(output)이 종합적이고 난이도가 높은 진료였는지 평가하기 위한 지표로서 입원환자분류체계인 진단명기준 환자군(Korean Diagnosis Related Groups, KDRG)을 이용하여 각 환자군의 질
요양급여 적정성 평가자료 수집체계 개발 및 관리방안
제7장 질병군 중증분류 결과 및 개선 방안
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○ 이 후, KDRG ver3.0, KDRG ver3.3, KDRG ver3.4, KDRG ver3.5을 활용한 연구가 이루어졌으나, 상급종합병원 지정을 위한 환자군 중증분류의 기준은 1995 년과 동일하게 적용하였음.
○ 한편, KDRG ver4.0을 활용한 입원환자 질병군 중증분류를 위해 전문가(학회‧협회) 회의 시 현행 고시에서 제시하고 있는 전문진료질병군, 일반진료질병군, 단순진료 질병군의 정의가 모호하다는 의견이 제기됨.21)
- 일례로, 전문진료질병군에서 제시하고 있는‘희귀성 질병’은 환자군 분류 초기 전문가 패널에서‘빈도가 적다’라고 정의하였으나, 대부분의 사람들은‘희귀’
라는 말 때문에‘발생이 드물다(rare)’는 의미로 이해함.
- 이에, 대부분의 전문가들은 환자분류 연구 초기에 정해진 현실과 동떨어진 정의에 대해 시기적합하고 명확한 정의가 필요하다는 의견을 제시함.
· 특히, 전문진료질병군 분류 시 치료난이도를 고려할 수 있는 기준이 필요하며, 치 사율 등과 같은 기준은 정확한 판단을 위해 수치화하여 제시해 줄 것을 제안함.
- 이와 더불어, 환자군을 분류하는‘전문’,‘일반’,‘단순’이라는 용어에 대해서 도 순화가 필요하다는 의견을 제시함.
· 실제로, 의료전달체계 기능 정립을 목적으로 상급종합병원의 기능을 명확하게 하 기 위한 환자군 중증분류라면 ‘전문진료질병군’에 해당되는 질병군만 지정해 도 무방하므로,‘일반’또는‘단순’이라는 용어의 사용이 불필요하다는 의견을 개진함.
21) 상급종합병원의 지정 및 평가에 관한 규칙[시행 2017.2.10.] [보건복지부령 제479호, 2017.2.10., 일부개정] - [별표1]입원환자의 질병군별 질병의 종류(제3조제1항 관련)의 기준으로 함.
구분 분류기준
단순진료 질병군 (C그룹)
• 흔한 질병
• 간단한 질병: 진료과정에 내재될 수 있는 불확실성의 정도가 낮아 담당의사의 진료와 관련된 의사결정이 간단한 것, 진료에 요구되는 진료장비가 포괄적이지 않은 것
• 단순 질병: 원인이나 병리가 나타나는 부위가 국소적이고 명확한 것
• 행위결과의 치명성: 일반적으로 진료의 결과가 치명적일 수 없는 것
자료: 한국보건의료관리원(1995). 3차 진료기간 인정기준에 관한 연구. 1995.12. p.15-16. 재구성.
요양급여 적정성 평가자료 수집체계 개발 및 관리방안