2015 요양급여 청구 부당사례 모음집

요양급여 청구 부당사례 모음집

(현 지 조 사 중 심 으 로)

Ⅰ. 현지조사 개요

1. 현지조사 개요 ··· 3 2. 현지조사 유형 ··· 6

Ⅱ. 청구 항목별 부당사례

1. 기본진료료 ··· 9 2. 검사료 ··· 26 3. 영상진단 및 방사선치료료 ··· 30 4. 투약 및 주사료 ··· 37 5. 마취료 ··· 49 6. 이학요법료 ··· 54 7. 정신요법료 ··· 60 8. 처치 및 수술료 ··· 71 9. 입원환자 식대 ··· 84 10. 치과 ··· 91 11. 한방 ··· 100 12. 약국 약제비 ··· 108

Ⅲ. 특정 항목별 부당사례

1. 요양병원 ··· 127 2. 비급여 이중청구 ··· 136 3. 요양기관 종별가산율 ··· 149 4. 혈액투석 ··· 151 5. 수시개폐업 및 비의료인 개설기관 ··· 158 6. 의료급여정신과 입원료 ··· 160 7. 의료급여 절차위반 ··· 164

가. 현지조사 정의

요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부진료내역을 근거로 사실관계

및 적법 여부를 현지 출장하여 확인·조사하는 것

나. 목적

보건복지부장관은 요양기관의 요양급여사항 등에 관하여 현지조사를 통해

지도·감독함으로써

- 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도 - 건강보험 가입자의 수급권 보호 및 건전한 의료공급자 보호 - 불필요한 건강보험재정 누수 방지

다. 법적근거

국민건강보험법

·제97조(보고와 검사) ·제57조(부당이득의 징수), 제98조(업무정지), 제99조(과징금) 및 동법 시행령 제70조(행정처분기준) ·제100조(위반사실의 공표) ·제115조(벌칙), 제116조(벌칙), 제119조(과태료)

의료급여법

·제32조(보고 및 검사) ·제23조(부당이득의 징수), 제28조(업무정지), 제29조(과징금) ·제35조(벌칙), 제37조(과태료)

라. 조사내용

요양기관의 요양급여 및 비용의 청구가 적법·타당한지의 여부

- 청구한 진료내역의 사실여부 - 관계규정 준수여부

부당 청구 인지 심사평가원 ⦁건강보험재정지킴이 신고 기관 국민건강 보험공단 ⦁진료내역통보 등의 과정에서 부당청구 의심기관 ⦁요양기관 내부종사자 공익신고 기관 보건복지부 ⦁대외기관(권익위, 검찰 등) 의뢰, 민원제보기관, 부당청구감지시스템 선정기관 ▼ 현지 조사 대상 선정 ⦁조사의 실효성, 시급성, 조사여건 등을 감안하여 적정수의 조사대상기 관 선정 ▼ 조사 실시 ⦁보건복지부 주관으로 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단의 인력 을 지원받아 실시 ▼ 정산 심사 ⦁조사결과를 근거로 건 별 정산심사(부당금액 집계) ⦁행정처분 내역 산출 ▼ 의견 청취 ⦁요양기관에 처분사전통지(행정절차법) ⦁처분예정내용에 대한 의견 검토 ▼ 행정 처분 ⦁건강보험법상 업무정지(1년 이내) 또는 과징금부과(부당금액의 2~5배) ▼ 사후 관리 타법위반통보 ⦁의료법, 약사법 등 타 법령 위반자는 담당부서에 통보 고발 및 공표 ⦁서류제출명령위반, 거짓보고, 검사질문을 거부, 방해 또는 기피, 거짓청구 등의 경우 형사고발 ⦁거짓청구 요양기관 명단 공표 이행실태점검 및 이력관리 ⦁행정처분 불이행의 의심기관에 대한 이행실태조사 ⦁행정처분 이후 시정여부 모니터링 등 이력관리 행정쟁송 ⦁행정심판, 행정소송

2

현지조사 유형

종 류 내 용 정기조사 지표점검기관, 외부의뢰 요양기관 등 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관에 대해 실시하는 일반적·통상적 현지조사 - (지표점검기관) 부당청구감지시스템, 본인부담금과다징수 다발생기관 등에 의해 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관 - (외부의뢰기관) 공단 및 심평원의 급여사후관리 혹은 민원제보 및 타 행정기관의 수사 등의 과정에서 요양급여비용의 부당청구가 확인 혹은 인지되어 보험급여내역전반에 대해 행정조사를 실시할 필요가 있다고 판단되는 기관 기획조사 건강보험 제도개선 및 올바른 청구문화 정착을 위해 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지 조사 - 조사의 공정성 객관성 제고를 위해 민간전문가가 포함된 ‘기획조사항 목선정협의회’를 통해 조사대상 분야 및 기준 등 심의 ※ 기획조사 실시 전 조사분야 및 조사시기 사전예고 긴급조사 거짓·부당청구 개연성이 높은 요양기관 중 증거인멸‧폐업 등의 우려가 있는 기관 또는 사회적으로 문제가 제기되어 긴급하게 조사가 필요한 기 관 등에 대해 실시하는 조사 이행실태 조사 건강보험 업무정지처분 기간 중 당해 처분을 편법적으로 회피할 우려가 높은 기관 혹은 불이행이 의심되는 요양기관 등에 대해 처분의 사후 이행 여부를 점검하기 위해 실시하는 조사

2. 검사료

3. 영상진단 및 방사선치료료

4. 투약 및 주사료

5. 마취료

6. 이학요법료

7. 정신요법료

8. 처치 및 수술료

9. 입원환자 식대

10. 치과

11. 한방

12. 약국 약제비

요양기관 외 진료 후 요양급여비용 부당청구

10

진찰료 산정기준 위반청구 (1)

11

진찰료 산정기준 위반청구 (2)

12

진찰료 산정기준 위반청구 (3)

13

24시간 이상 외출·외박 시 입원료 및 식대 등 부당청구

14

진찰료 차등수가 산정기준 위반청구

15

내원일수 증일청구

19

내원일수 거짓청구

21

상급병실료 부당징수

22

선택진료비 부당징수

24

요양기관 외 진료 후 요양급여비용 부당청구

선정사유 ·요양기관 외 진료의 진찰료 청구여부 ·장기요양시설 등의 입소자에게 원외처방 교부 시 진찰료 100% 청구여부 관 련 근 거 『의료법 제33조 제1항, 국민건강보험법 제42조 제1항』 및 관련법령에 의거 의료기관에 서 실제 진료한 사실을 근거로 요양(의료)급여를 실시한 경우에 그 소요비용을 산정· 청구하여야 함 『건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수 제1편 제2부 제1장 가-1-나 주8항』, 사회복지사업법에 따른 사회복지시설 (노인장기요양보험법에 따른 장기요양 기관 포함)내에서 의료기관 소속 촉탁의 또는 협약의료기관 의사가 시설입소자에게 원 외처방전을 교부한 경우 진찰료 중 외래관리료 소정점수를 산정하여야 함 부당사례 1 ○○의원은 2013년 9월부터 총9회 ‘상세불명 원인의 접촉피부염’등의 상병으로 청구한 △△ △의 경우 사회복지시설 입소자임에도 불구하고 의료기관 소속 촉탁의가 시설에 방문하여 진 료 후 원외처방전을 교부해주고 진찰료 100%를 요양급여비용으로 청구하였음 부당사례 2 2013년 1월 6일, 11일, 30일, 2월 2일, 3일 내원하여 ‘본태성(원발성) 고혈압’, ‘상세불명의 위염’ 등의 상병 등으로 청구된 수진자 ○○○의 경우, 사회복지시설인 △△요양원의 입소자 로서 의사 본인이 시설을 방문하여 진료(원외처방전 교부 등)한 경우에는 재진진찰료 중 외래 관리료 소정점수만 산정하여 청구하여야 하나 재진진찰료 소정점수의 100%로 산정하여 요 양급여비용을 청구하였음

선정사유 ·일시에 처방 후 매일 반복하여 내원하여 의사의 진찰행위 없이 물리치료를 실시한 경우 진찰료 100% 청구 여부 관 련 근 거 『건강보험 요양급여 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1 장 기본진료료 가1-나. 주6항』에 의거 물리치료, 주사 등을 일시에 처방 지시하여 의사 의 진찰행위 없이 매일 또는 반복하여 내원하여 물리치료, 주사 등을 시술받은 경우에 는 진찰료를 50%만 산정하여야 함 부당사례 1 물리치료, 주사 등을 일시에 처방 지시하여 의사의 진찰행위 없이 매일 또는 반복하여 물리치 료만 시술한 경우, 재진진찰료는 소정점수의 50%만 산정하여야 하나 100%를 산정하여 요양 급여비용을 청구하였음 부당사례 2 ‘근육둘레띠증후군’등의 상병으로 2012년 1월 30일부터 2012년 2월 3일까지 총3회 내원한 수진자 ○○○의 경우, 2012년 2월 1일과 2월 3일에는 의사의 진찰행위 없이 물리치료를 실시하였음에도 재진진찰료 100%를 산정하여 요양급여비용을 청구하였음

진찰료 산정기준 위반청구 (2)

선정사유 ·환자 보호자(가족)에게 처방전 등을 발급한 후 재진진찰료 100% 청구 여부 관 련 근 거 『건강보험 요양급여 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1 장 가-1-나. 주7항』, 환자가 직접 내원하지 않고 환자가족 또는 보호자가 내원하여 진 료담당의사와 상담한 후 약제를 수령하거나 처방전만을 발급받는 경우에는 재진진찰료 소정점수의 50%를 산정·청구하여야 함 부당사례 1 ○○의원의 외래진료환자 △△△에 대한 진료는 보호자가 내원하여 약제만 수령한 경우로서 재진진찰료 50%(AA254090)를 산정·청구하여야 함에도 재진진찰료 100%를 산정하여 요양 급여비용으로 청구하였음 부당사례 2 환자가 직접 내원하지 아니하고 환자가족이 내원하여 진료담당의사와 상담한 후 약제 수령 또는 처방전만 발급하는 경우에는 재진진찰료 소정점수의 50%를 산정하여야 하나 2007년 6월 22일, 8월 8일, 9월 7일, 10월 12일, 11월 23일 ‘본태성(원발성)고혈압’, ‘상세불명의 위 염’ 상병 등으로 총 5일 내원하여 진료 받은 것으로 청구된 수진자의 경우, 실제 환자 본인이 진료담당의사와 상담한 것이 아니라 보호자가 수진자 대신 의사와 상담한 후 약제 수령을 하 였음에도 진찰료 100%를 요양급여비용으로 청구하였음

선정사유 ·주간 진료 후 진찰료 야간가산 청구 여부 관 련 근 거 『건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수 제1편 제2부 제1장 가-1(외 래환자 진찰료) 중, 가(초진진찰료) 주3항, 나(재진진찰료) 주5항』 및 『보건복지부 고시 제2006-9호(2006.2.1.시행)』에 의거 평일 18시(토요일은 13시)부터 익일 09시 이전에 진찰한 경우 진찰료에 야간가산율(기본진찰료 30%)을 적용할 수 있음 부당사례 ‘상세불명의 고지혈증’ 등의 상병으로 2011년 8월 16일 내원한 수진자 ○○○의 경우, 요양 기관에 도착하여 진료접수한 시간은 오전 9시 이전이나, 실제 봉직의사가 출근하여 진료한 시간은 오전 9시 이후이므로 재진진찰료만 산정하여야함에도 접수시간을 기준으로 야간가산 율을 적용하여 진찰료를 청구하였음

24시간 이상 외출 ・ 외박 시 입원료 등 부당청구

선정사유 ·입원 중 외박 환자 입원료 100% 청구 여부 관 련 근 거 요양기관은 건강보험법령에 의거 실제로 요양급여를 실시하고 진료한 사실을 진료기록 부등에 기록한 후 그 내용을 근거로 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 해당 금액 을 정확히 산정하여야 하며, 『요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항의 입원환 자 외박시 병원관리료 산정방법(보건복지부 고시 제2003-65호, 2003.12.1. 시행)』에 의하면, 입원중인 환자가 주치의의 허가를 받아 연속하여 24시간을 초과하여 외출·외 박하는 경우에는 입원료 중 입원환자 병원관리료(입원료 소정점수의 35%)만 산정하여 야 함 부당사례 수진자 ○○○의 경우, 2010년 2월 19일부터 2010년 3월 11일까지 21일간 입원한 것으로 청구하였으나, 실제로는 2010년 2월 20일부터 2월 24일까지(4일), 2010년 2월 27일부터 3 월 1까지(2일), 3월 6일부터 3월 7일까지(1일) 등 총 7일 동안 24시간을 초과하여 외출·외박 하였음에도 (병원관리료 소정점수만 산정하여 청구하여야 하나) 입원료 100%를 청구하였음

선정사유 ·진찰료 차등수가 위반청구 여부 관 련 근 거 『의사 또는 약사의 차등수가 적용기준(보건복지부고시 제2015-206(행위), 2015.11. 27.시행)』 규정에는 차등수가 관련 적용대상 의사 또는 약사의 수는 국민건강보험법 시 행규칙 제12조 제1항 및 제2항의 규정에 의하여 요양기관현황(변경) 신고서로 신고된 상근자를 원칙으로 하되, 시간제나 격일제 근무자는 주3일 이상이면서 주20시간 이상 인 경우 0.5인으로 산정하여야 함. 부당사례 1 ‘건강보험심사평가원’에 인력 신고시 의사 ○○○및 △△△를 상근한 것으로 신고하고 요양급 여비용을 청구하였으나 실제로는 아래와 같이 비상근한 것으로 확인되었음 성명 시작일 종료일 신고 확인 비고 ○○○ (XXXXXX-*******) 2011.05.01 2012.03.31 상근 비상근무 - 화~금 : 13:00~18:30까지 근무 △△△ (XXXXXX-*******) 2012.04.01 2012.04.30 상근 비상근무 - 화,목,금 : 13:00~18:00까지 근무 - 수 : 13:00~18:30까지 근무 ※ OOO의 그 외 기간은 신고내용과 동일함

부당사례 2 봉직의사 ○○○은 건강보험심사평가원에 요양기관현황통보서 신고 시 2009년 5월 14일부 터 2012년 4월 30일까지 상근근무자로 신고하였으나, 실제로는 2009년 5월 14일부터 2012년 4월 30일까지 주3일(목요일, 금요일 : 오후 2시~오 후 9시, 토요일 : 오후 1시~오후 7시)이면서 주 20시간 근무한 비상근자이였음에도 진찰료 차등수가 산정 시 상근으로 산정하여 요양급여비용을 청구하였음 붙임 : 사실확인서 1,2

요양기관명 : ○○의원 요양기호 : XXXXXXXX

소재지 : ○○시 ○○구 ○○대로 이하생략

성명(주민등록번호) : ○○○ (XXXXXX-*******)

제목 : 봉직의 비상근근무

내용 : 본인은 ○○의원의 봉직의사로서 ＿＿년＿월＿일부터 ＿＿년＿월＿

일(현재)까지 비상근으로 주3회(목,금,토) 근무하고 근무하는 날에 6시간

(토요일), 7시간(목요일, 금요일) 근무하여 주 20시간 근무하고 있음을 확

인합니다.

＿＿년 ＿월 ＿일

위 확인자

○○의원 봉직의사

○○○ 인

❙사실확인서 2❙

요양기관명 : ○○의원 요양기호 : XXXXXXXX

소재지 : ○○시 ○○구 ○○대로 이하생략

성명(주민등록번호) : ○○○ (XXXXXX-*******)

□□□ (XXXXXX-*******)

제목 : 봉직의 비상근근무

내용 : 봉직의사 ○○○(XXXXXX-*******)의 근무형태를 건강보험심

사평가원에 ＿＿년＿월＿일부터 ＿＿년＿월＿일(현재)까지 상근자로 신

고하였으나 실제로는 ＿＿년＿월＿일부터 ＿＿년＿월＿일(현재)까지 비

상근으로 주3회(목,금,토) 근무하고 근무하는 날에 6시간(토요일), 7시간

(목요일,금요일) 이상 근무하여 주 20시간 근무하고 있음을 확인합니다.

＿＿년＿월＿일

위 확인자

○○의원장

○○○ 인

△△△ 인

선정사유 ·외래 및 입원 청구 건에 대해 실제 진찰(입원)이 이루어졌는지 여부 관 련 근 거 요양급여비용의 청구는 『국민건강보험법 제47조, 의료법 제22조 제1항』 등에 의거 요 양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함 부당사례 1 수진자 ○○○의 경우, 2012년 1월 3일, 1월 4일, 1월 5일, 2월 21일에 내원하여 진료받은 것으로 청구하였으나, 실제로는 2012년 1월 3일, 2월 21일에 내원하여 진료를 받았음에도, 2012년 1월 4일, 1월 5일에도 내원하여 진료 받은 것으로 기록하고 진찰료 등을 거짓으로 청구하였음 부당사례 2 2010년 4월 16일부터 2010년 4월 23일까지 총 4일간 “기타급성위염(K291), 감염성 및 상세 불명의 기타 위장염 및 대장염(A09)"등 상병으로 진료 받은 것으로 청구한 수진자 ○○○의 경 우, 2010년 4월 16일과 19일에는 외래로 내원하여 진찰 후 알기론주 등이 투여되었으나 2010 년 4월 20일과 23일에는 병원에서 진료 받은 사실이 없음에도 진료 후 알기론주 등을 투여받 은 것으로 허위로 기록한 후 그 진료내역을 요양급여비용으로 청구하였음 붙임 : 사실확인서

❙사실확인서❙

요양기관명 : ○○의원 요양기호 : XXXXXXXX

소재지 : ○○시 ○○구 ○○대로 이하생략

성명(주민등록번호) : ○○○ (XXXXXX-*******)

제목 : 내원일 증일청구

내용 : 일상적으로 환자가 내원시 내원 당일에 전산에 입력하고 요양급

여 비용으로 청구하나, 일부 환자는 실제 내원하지 않았음에도 내원하여

진료 받은 것으로 컴퓨터에 입력하고 그 비용을 요양급여 비용으로 청구

하였습니다.

상기 경우 본인 부담 수납 대장에는 기록되어 있지 않습니다.

＿＿년＿월＿일

위 확인자

○○의원장

○○○ 인

선정사유 ·의약 담합 여부 관 련 근 거 요양급여비용 청구는 『국민건강보험법 제47조, 의료법 제22조 제1항』 등에 의거 요양 기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함 부당사례 1 수진자 ○○○의 경우, 2010년 5월 25일부터 2010년 11월 30일까지 총 7회 내원하여 진료 받은 후 처방전을 발급한 것으로 청구하였으나, 실제로는 ○○시 ○○동 소재 △△약국 약사 (대표자, □□□)가 전화로 알려준 수진자의 증상에 따라 처방전을 발급하고 진료기록부에는 청구된 날짜에 모두 내원하여 진료 받은 것으로 기록하여 진찰료 등을 거짓으로 청구하였음 부당사례 2 ○○의원에 2013년 5월 25일부터 2013년 11월 30일까지 총 7회 내원하여 ‘상세불명의 급 성 기관지염’ 등의 상병으로 청구한 수진자 △△△의 경우, 실제 수진자는 내원하지 않고, □ □약국 대표약사가 전화로 알려준 수진자의 증상에 따라 처방전을 발급하고, 진료기록부를 거짓 작성 후 진찰료 등 요양급여비용을 청구하였음

상급병실료 부당징수

선정사유 ·상급병실료 본인부담금 적정성 여부 관 련 근 거 『국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙』 비급여대상에 의거 “의료법령에 의하여 허가를 받거나 신고한 병상 중 기본입원료만을 산정하는 병상(이하 “일반병상”)을 50% 이상 확보하여 운영하는 요양기관에서 1개의 입원실에 5인이하 입원할 수 있는 병상 (이하 “상급병상”)을 가입자가 이용하는 경우” 기본입원료 외에 추가로 부담하는 입원 실 이용비용은 비급여대상임 부당사례 1 ○○병원은 2007년 4월 2일 건강보험심사평가원에 총 66병상 중 일반병상은 34병상 (51.52%), 상급병상은 32병상(48.48%)을 운영한다고 신고하고, 실제로는 일반병상으로 신고 한 소아과 병실(508호, 602호, 612호)과 산부인과병실(702호, 8010호)을 상급병상으로 임의 변경하여 총 운영 55병상 중 일반병상을 50%이상이 아닌 16병상(29.09%)만 운영하며 “상급 병실 사용신청서”를 작성·서명하게 한 후 병실차액 명목인 상급병실료 1일당 50,000원 내 지 90,000원까지 징수하였음 부당사례 2 2013년 2월 4일부터 2014년 12월 15일(현재)까지 총 27병상(1인실 13병상, 2인실 8병상, 3인실 6병상) 중 50%인 2인실 8병상 및 3인실 6병상은 일반병상이므로 병실료는 상대가치 점수로 산정한 입원료만 산정하여야 하나, 2인실 및 3인실에 입원한 수진자 ○○○등 51명에 대하여 상급병실료 명목으로 1일당 3만원에서 7만원까지 병실료를 과다하게 징수하였음 붙임 : 사실확인서

요양기관명 : ○○의원 요양기호 : XXXXXXXX

소재지 : ○○시 ○○구 ○○대로 이하생략

성명(주민등록번호) : ○○○ (XXXXXX-*******)

제목 : 상급병실료 과다징수

내용 : 본인은 ＿＿년＿월＿일부터 현재까지 ○○의원에 근무하면서 다

음과 같은 사실이 있음을 확인합니다.

아래와 같이 상급병실료를 징수하였음을 확인합니다.

연도 구분 병실수 병상수 상급병실료 병실호수 ＿＿년 ＿월＿일 ~ 현재 상급 병실 1인실 13 13 70,000 501,502,503,505,509,510, 511,512,602,603,608,609, 610 일반 병실 2인실 4 8 50,000 506,601,605,606 3인실 2 6 40,000 508,607 현재 19 2

＿＿년＿월＿일

위 확인자

○○의원장

○○○ 인

선택진료비 부당징수

선정사유 ·선택진료료 본인부담금 적정성 여부 관 련 근 거 선택진료비를 징수하기 위해서는 『선택진료에 관한 규칙 제2조 및 제5조』에 따라 환자 또는 그 보호자가 해당 요양기관의 추가비용을 징수할 수 있는 의사를 선택하여 요청하 는 경우, 추가비용을 징수할 수 있는 선택 진료를 담당하는 의사 등이 직접 진료한 진료 행위에 한하여 환자 또는 그 보호자로부터 추가비용을 징수할 수 있음 부당사례 1 수진자 ○○○의 경우, 머리뼈바닥의골절 등의 상병으로 2008년 4월 27일부터 5월 3일까지 7일간 입원한 것으로 청구하였으나 실제로는 선택진료의사가 학회 참석(2008년 5월 2일부터 3일까지 2일간)으로 인해 진료하지 않고 일반의사가 대신 진료하였음에도 선택의사가 진료한 것으로 선택진료비를 요양급여비용으로 청구하였음 부당사례 2 ○○병원은 선택진료의사가 휴가 중이었음에도 불구하고 간호사가 실시한 유치카테터설치 비용에 대하여 47명의 수진자들로부터 선택진료비를 부당하게 징수한 사실이 있음 붙임 : 사실확인서

요양기관명 : ○○병원 요양기호 : XXXXXXXX

소재지 : ○○시 ○○구 ○○대로 이하생략

성명(주민등록번호) : ○○○ (XXXXXX-*******)

제목 : 선택진료비 과다징수

내용 : 본인은 ＿＿년＿월＿일부터 현재까지 ○○병원에서 간호부장으로

근무하면서 다음과 같은 사실이 있음을 확인합니다.

다 음

-1. 선택진료비용 중 유치카테터 설치는 전신마취 후에 시행하고 있으며

간호사가 수행함.

2. 휴가로 전일 진료 안함.

해당자 : ◇◇◇(＿＿년＿월＿일)

△△△(＿＿년＿월＿일)

＿＿년＿월＿일

위 확인자

○○의원 간호부장

○○○ 인

2

검사료

본인부담금 과다징수

27

건강검진 등 비급여대상 진료 후 요양급여비용 산정기준 위반 청구

28

실제 시행하지 않은 검사료 거짓 청구

29

선정사유 ·위탁대상이 아닌 검사를 위탁하여 실시한 후 검사료 징수 여부 관 련 근 거 요양급여 비용 중 환자 본인이 부담할 비용은 『의료급여법 및 국민건강보험법 제44조, 동법 시행령 제19조(비용의 본인부담)』 등에 따라 부담하며, 요양기관은 요양급여사항 또는 비급여사항 외의 다른 명목으로 비용을 청구하거나 징수할 수 없음 부당사례 ○○병원은 2012년 5월 30일 ‘상세불명의 뇌경색증, 뇌경색증의 후유증’ 등의 상병으로 입원 한 수진자 ○○○에 대하여, 빌리루빈정량[직접빌리루빈](C3721/1,160원), HDL콜레스테롤 (C2420/5,300원) 등의 임상검사를 실시하였으나 이를 요양급여비용으로 청구하지 않고 법정 본인부담금 외에 별도로 위탁검사관리료 및 종별가산율을 적용하여 수진자로부터 전액징수 하고, 활성화부분트롬보플라스틴시간(B1530/2,960원), 프로트롬빈시간(B1540/1,830원), 프 로트롬빈시간-INR(B1540/1,830원)은 검체검사의 위탁대상에서 제외되는 검사임에도 위탁검 사를 실시하고 수진자로부터 검사료 전액을 별도로 징수하였음

건강검진 등 비급여대상 진료 후 요양급여비용 산정기준 위반 청구

선정사유 ·건강검진 등 비급여 대상 검사 후 요양급여비용 청구하였는지 여부 관 련 근 거 『요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항 비급여대상』에 의거 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 않는 예방진료 또는 본인 희망에 의한 건강검진 등의 경우 요양급여 비용으로 청구 할 수 없음 부당사례 1 ○○의원은 수진자 ○○○에 대하여, 본인의 희망에 의한 건강검진(법 제52조의 규정에 의하 여 공단이 가입자 등에게 실시하는 건강검진 제외)인 결장경 검사를 실시하고 “기타위염 (K296), 설사를 동반하지 않는 자극성장증후군(K589)" 의 상병으로 변경하여 요양급여비용을 청구하였음 부당사례 2 ○○의원은 수진자 ○○○에 대하여 비급여대상인 공무원채용 신체검사를 실시하고 비급여 로 30,000원을 전액 징수하였으나 ‘상세불명의 고지혈증’ 상병으로 변경하여 진찰료, 검사료 등을 청구하였음

선정사유 ·수진자에게 실제 실시하지 않은 검사료 청구 여부 관 련 근 거 요양급여비용 청구시에는 『국민건강보험법 제47조, 의료법 제22조 제1항』 등에 의거 실제로 진료한 사실을 진료기록부 등에 기록하고 그 내용을 근거로 정확히 청구하여야 함 부당사례 1 ○○의원은 좌골신경통을 동반한 요통, 요천추부(M5447), 상세불명의 관절염, 다발 부위 (M1390), 조기발병 알츠하이머병에서의 치매(F000) 상병으로 내원한 수진자 ○○○에 대하 여 실제로는 간이정신진단검사(F6216), 치매척도검사(F6221)를 실시하지 않고 해당검사료를 청구하였음 부당사례 2 ○○의원은 2012년 7월 30일, 2013년 1월 8일, 28일, 2월 27일 총 4일간 간질·방광염 등 의 상병으로 내원한 수진자 ○○○에 대하여 실제 시행하지 않은 미생물현미경검사[일반염 색]-그람염색검사를 시행한 것으로 요양급여비용을 청구하였음

3

영상진단 및 방사선치료료

방사선영상진단료 산정기준 위반 청구

31

방사선 촬영 미실시 후 부당청구

34

방사선료 및 방사선필름 부당청구

35

선정사유 ·영상의학과 전문의가 상존하지 아니하는 경우의 판독료 가산청구 여부 ·해당 업무에 대한 자격이 없는 자가 방사선 촬영 후 방사선료 청구 여부 관 련 근 거 『의료기사 등에 관한 법률 제3조 및 같은 법 시행령 제2조 제2항 및 법 제9조(무면허자의 업무금지 등)』에 의하면 의료기사 등이 아니면 의료기사 등의 업무를 하지 못한다고 규정 하고 있어 방사선사(의료기사) 면허를 갖지 아니한 자는 해당 분야의 업무를 할 수 없음 『건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제3장, 제1절 방사선 단순영상진단료 주1. 및 제2절 방사선 특수영상진단료 주1.』에 의거 당해 요양기관에 상근하는 영상의학과 전문의가 판독을 하고 판독소견서를 작성한 경우에 소정점수의 10%를 가산 하여야 함 부당사례 1 ○○병원의 경우 영상의학과 전문의 □□□을 상근 근무한 것으로 신고하였으나, 실제로는 2011년 2월 8일부터 2011년 7월 19일까지는 주 3회 근무(월급여 약 300만원)하였고, 2011 년 8월 9일부터 2012년 3월 31일까지는 자택에서 PC로 전송 받은 영상자료를 판독하여 동 병원 방사선과 영상의학 실장에게 전송하는 방법으로 비상근 재택근무를 하였음 또한, 2012년 4월 1일부터 2012년 8월 13일까지는 ◇◇영상의학과 △△△에 의뢰하여 판독 을 하는 등, 영상의학과 전문의가 상근하지 않은 기간 동안에도 상근한 것으로 신고하고 방사 선영상진단료 소정점수의 10%를 가산하여 청구하였음 부당사례 2 ○○병원은 건강보험 수진자 ○○○에 대하여, 내측측부인대의 염좌 및 긴장(S8341)상병 등 으로 2011년 11월 10일 내원하여 방사선 촬영을 실시하고 방사선진단료(슬관절 2매 등)를 청구하였으나, 실제로는 방사선사(의료기사) △△△이 근무하지 않은 일자(2011년 11월 10 일)에 원무과 직원 □□□이 방사선 촬영을 실시한 것으로 확인됨 붙임 : 사실확인서 1,2

❙사실확인서 1❙

요양기관명 : ○○의원 요양기호 : XXXXXXXX

소재지 : ○○도 ○○군 ○○읍 이하생략

성명(주민등록번호) : ○○○ (XXXXXX-*******)

제목 : 무자격자가 실시한 방사선촬영 내용 : 상기 본인은 ＿＿년＿월＿일부터 현재까지 ○○의원에 근무하면서 다음 과 같은 사실이 있음을 확인합니다. 다 음 방사선사는 1인 상근으로 계속 근무하였으며 근무시간은 09시부터 19시까지 근무를 하였으며 병원 사정에 따라 진료시간이 22시까지라서 바쁜 경우에는 22시까지도 근무를 하였으며, 야간 당직은 19시부터 다음날 09시까지 방사선 사가 당직표에 의해 근무를 하였습니다. 상근 방사선사가 당직인 경우에는 당직일 오전 9시부터 다음날 오전 9시까 지 근무를 하고 퇴근하였으며, 09시부터 19시까지는 그날 저녁 당직자가 올 때까지 병원 직원이 방사선 촬영을 한 사실이 있습니다. 원장님은 진료만 하시 고 촬영은 하지 않았습니다. 상근 방사선사가 퇴근하거나 당직 익일은 병원직원(방사선사가 아닌 직원)이 그날은 X-ray 촬영을 하였습니다. ＿＿년＿월＿일 위 확인자 ○○의원 원무과장

요양기관명 : ○○의원 요양기호 : XXXXXXXX

소재지 : ○○도 ○○군 ○○읍 이하생략

성명(주민등록번호) : ○○○ (XXXXXX-*******)

제목 : 무자격자가 실시한 방사선촬영 내용 : 상기 본인은 ＿＿년＿월＿일부터 현재까지 ○○의원에 근무하면서 다음 과 같은 사실이 있음을 확인합니다. 다 음 본인은 원무과 및 병원 전반적인 책임을 맡고 있으며 회계, 약품, 재료대 및 청구업무는 원무과 과장이 담당하고, 직원 근무 및 당직관련 근무는 제가 맡고 있습니다. 방사선사 1명이 근무하고 있으며 근무시간은 09시부터 19시까지 이며 당직 근무는 19시부터 익일 09시까지입니다. 당직은 원무과 직원, 방사선사와 간호조무사 근무하며 방사선사가 당직시 금 일 09시부터 익일 09시까지 근무하고 아침에 퇴근합니다. 퇴근한 후 사진 촬영은 본인 및 원무과장 □□□, 직원 △△△ 이렇게 3명이 서 하고 있었습니다. 방사선사 당직 후 퇴근한 날에는 원장님은 X-ray 촬영을 하지 않았습니다. 그리고 평일 19시 이후로 방사선사 ◇◇◇씨가 근무표에 <당직표>에 기재된 날에는 근무하였습니다. ＿＿년＿월＿일 위 확인자 ○○의원 부장 ○○○ 인 원장 □□□ 인

방사선 촬영 미실시 후 부당청구

선정사유 ·수진자에게 실제 실시하지 않은 방사선 영상 진단료 청구 여부 관 련 근 거 수진자에게 요양급여를 실시하고 그 비용을 청구할 때에는 건강보험법 등 관련 규정에 따라 진료한 내역을 진료기록부 등에 기록하고 실제 진료한 사실에 의거하여 정확히 청구하여야 함 부당사례 1 ○○의원은 2013년 7월 2일, 16일 이틀간 ‘비가역적 치수염’ 상병으로 내원한 수진자 △△△ 에 대하여, 근관세척 및 가압근관 충전을 실시하였으나 16일에 가압근관 충전시 치근단 방사 선(G9101) 촬영을 실시하지 않았음에도 촬영한 것으로 요양급여비용을 청구하였음 부당사례 2 ○○의원은 2013년 3월 14일과 3월 16일에 2일간 내원하여 만성 단순치주염(K0530) 등의 상병으로 진료한 수진자 △△△에 대하여, 실제로는 2013년 3월 14일에는 진단 및 원외처방 을 실시하고 3월 16일에는 구치발치술만을 실시하였음에도, 실시하지 아니한 파노라마 일반 (G9701)촬영을 실시한 것으로 요양급여비용을 청구하였음

선정사유 ·방사선 필름규격 및 수량을 실제 사용한 것과 다르게 청구했는지 여부 관 련 근 거 방사선 단순영상진단료 청구 시에는 『건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수 제1 편 제3장 “영상진단 및 방사선치료료”』규정에 의거 필름규격 및 필름매수 등에 따라 정확히 청구하여야 함 부당사례 1 ○○의원은 2010년6월22일부터 2010년6월23일까지 2일간 ‘궁둥신경(좌골신경)의 병터 (G570)’ 등의 상병으로 입원 진료한 ○○○에 대하여 실제 X-ray film 7*17 2매를 사용하여 요추2매를 촬영(G4502) 하였으나 X-ray film 7*17 3매를 사용하여 요추3매(G4503)를 촬영 한 것으로 청구하였음 부당사례 2 ○○의원은 기타 아래다리 부분 패쇄성 골절 상병으로 내원한 수진자에 대하여 슬관절 방사 선 촬영시 실제 방사선필름 10X14" 2매를 촬영하였으나 4매로 촬영한 것으로 요양급여비용 을 청구하였음

본인부담금 과다징수

선정사유 ·방사선 촬영 등을 실시하고 법정 본인부담금 초과징수 여부 관 련 근 거 『국민건강보험법 제41조 및 동법 시행령 제22조(비용의 일부부담), 동법 시행령 “요양급 여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액”』에 의거 정확히 청구하여야 함 부당사례 ○○의원은 2013년 12월 23일 ‘거골의 골절, 폐쇄성(S9210)'으로 내원한 수진자 ○○○에 대하여, 일반 전산화단층영상진단-하지(HA458)을 실시한 후 요양급여비용으로 청구하지 아 니하고 환자로부터 별도로 징수하였음

무자격자 조제 후 요양급여비용 부당청구

38

촉탁의 장기요양시설 방문 진료 후 부당청구

40

의약품 비용 등 거짓 청구

42

약제비 부당청구

44

무자격자 조제 후 요양급여비용 부당청구

선정사유 ·무자격자가 조제 투약 후 청구 여부 관 련 근 거 『약사법 제23조(의약품 조제) 제1항』에 의거 약사 및 한약사가 아니면 의약품을 조제할 수 없으나, 제1항에도 불구하고 의사는 제4항 제4호에 해당되는 입원환자에 대해서는 직접 의약품을 조제할 수 있다고 규정하고 있음 부당사례 1 ○○병원의 경우, 의사가 약품을 처방하면 약사 □□□이 약제실에서 처방내역을 확인하고 약제를 조제하였으나, 약사 부재 시에는 약제실 직원인 간호조무사 △△△이 의사의 구체적 이고 개별적인 지시·감독 없이 처방 약제를 조제하였음 부당사례 2 ○○약국의 경우, 대표자(약사)본인이 건강상(우측 편마비 및 언어장애 등)의 이유로 조제 및 복 약지도가 불가하여 주간에는 봉직약사가 의약품을 조제하였으나, 2013년 6월 11일에 ○○치 과에서 진료 받고 내방한 수진자 △△△에 대하여 봉직약사가 퇴근한 이후에 약사 면허가 없는 □□□(대표자의 처)으로 하여금 처방 약제를 조제하게 한 후 요양급여 비용을 청구하였음 붙임 : 사실확인서

요양기관명 : ○○약국 요양기호 : XXXXXXXX

소재지 : ○○시 ○○구 ○○대로 이하생략

성명(주민등록번호) : ○○○ (XXXXXX-*******)

제목 : 무자격자가 의약품 조제 후 부당청구

내용 : 상기 본인은 ＿＿년＿월 현재까지 ○○약국에 근무하면서 다음과

같은 사실이 있음을 확인합니다.

다 음

상기 본인은 약 18년 전 뇌졸중 발병으로 우측 상하지의 편마비로 인

해 기능장애를 가져 스스로는 거동이 되지 않아 우측 발목에 보조기를

착용하고 4족 지팡이를 사용하여 보행을 함 (10여미터 거리를 걷는데

10분정도 시간 걸림)

우측 손으로는 식사도 하지 못해 좌측 손을 사용 중임.

인지는 정상이며 휴대폰으로 콜택시를 불러 이용 가능함.

위 사실은 틀림이 없으며 본인이 우측 손으로 필기를 하지 못하여 공

단직원의 대필로 작성함

＿＿년＿월＿일

위 확인자

○○약국장

○○○ 인

촉탁의 장기요양시설 방문 진료 후 부당청구

선정사유 ·촉탁의가 요양시설 등을 방문하여 원외처방전을 교부한 경우 진찰료 중 외래관리료만 산정하였는지 여부 관 련 근 거 『건강보험행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 가-1(외 래환자 진찰료) 나(재진진찰료) “주8”』에 의거 사회복지사업법에 따른 사회복지시설 내에 서 의료기관 소속 촉탁의 또는 협약의료기관 의사가 시설입소자에게 원외처방전을 교부 한 경우에는 진찰료 중 외래관리료 소정점수를 산정하여야 함 『보건복지부 보험급여과 제986호(2010.06.16) “사회복지시설 등의 촉탁의(협약의료기 관 의사)관련 기준안내”』에 의거 촉탁의 또는 협약의료기관 의사가 시설 내에서 입소자 에게 주사약을 투여한 경우는 주사약제비 및 행위료 등 비용을 산정할 수 없음 부당사례 ○○의원은 수진자 ○○○에 대하여 상세불명의 뇌경색증(I639), 상세불명의 간질(G409) 상 병 등으로 2009년 12월 1일, 12월 4일, 12월 22일 총 3회 내원한 것으로 하여 진찰료 등을 청구하였음. 그러나 동 수진자는 요양기관 대표자가 운영하는 동일건물에 위치한 요양시설(△△요양원)에 입소하여 시설급여를 받고 있는 자로서 당해 요양기관의 촉탁의 □□□가 요양원을 직접 방 문하여 요양원내에서 진료한 후 원외처방전을 발행한 것인바, 진찰료 중 외래관리료만 산정 하여야 하나 진찰료 등을 전액 청구하였음 붙임 : 사실확인서

요양기관명 : ○○병원 요양기호 : XXXXXXXX

소재지 : ○○도 ○○시 ○○로 이하생략

성명(주민등록번호) : ○○○ (XXXXXX-*******)

제목 : 촉탁의가 장기요양기관 등 방문하여 원외처방전 교부한 후 진찰

료 중 외래관리료 산정 여부

내용 : 상기 본인은 ＿＿년＿월＿일부터 현재까지 ○○시 ○○로에 위치

한 ○○병원에 근무하면서 다음과 같은 사실이 있음을 확인합니다.

다 음

상기본인은 △△요양원의 입소환자가 ○○병원에 내원하면 진료를 하

고 요양급여비용을 청구하여야 하나, ＿＿년＿월 ~ ＿＿년＿월까지 일

부 환자에 대하여 촉탁의가 요양원에 가서 입소환자를 진료하고 내려와

서 원외처방을 발행하였으나 외래관리료 소정점수로 청구하지 않고 진찰

료 100%로 착오 청구한 사실이 있음을 확인합니다.

＿＿년＿월＿일

위 확인자

○○병원

○○○ 인

의약품 비용 등 거짓 청구

선정사유 ·수진자에게 실제 투여되지 않은 의약품 청구 여부 관 련 근 거 『국민건강보험법 제47조』에 의거 요양급여비용 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대 하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 근거하여 건강보험 관련 법령 등에 의거 정확히 청구하여야 함 부당사례 1 ○○병원은 ‘상세불명의 치매(F03)’상병 등으로 2009년 12월 14일부터 2009년 12월 26일 까지 13일간 입원한 수진자 □□□에 대하여 영풍제약 디멘틴정(A25055541, 661900170, 1,262원)을 1일 2회 12일분과 1일 1회 1일분 총 25정을 의사가 처방·투약하지 않았음에도 처방·투약한 것처럼 진료기록부에 거짓 기록하고 요양급여비용을 청구함. 또한, 요양병원 의료최고도, 의료고도, 의료중도, 문제행동군 등 다수의 환자들에게 디멘틴정 을 투여하지 않았음에도 투여한 것처럼 진료기록부에 기록하고 요양급여비용을 청구하였음 부당사례 2 ○○병원은 2010년 12월 9일 ‘식도염을 동반한 위-식도 역류질환’ 등의 상병으로 내원한 수 진자 △△△에 대하여 상부소화관내시경검사, 히스판주(코드:670604050)등을 청구하였으나, 실제로는 히스판주 약제를 투여하지 않았음에도 투여한 것으로 의약품 비용 등을 청구(전산 프로그램상 내시경검사 청구시 히스판주와 주사 수기료가 자동으로 입력되었으며 본인부담 금도 징수)하였음 붙임 : 사실확인서

요양기관명 : ○○의원 요양기호 : XXXXXXXX

소재지 : ○○시 ○○구 ○○대로 이하생략

성명(주민등록번호) : ○○○ (XXXXXX-*******)

제목 : 수진자에게 실제 투여되지 않은 의약품 청구 여부

내용 : 상기 본인은 ＿＿년＿월＿일부터 현재까지 ○○시 ○○구에 위치

한 ○○의원에 근무하면서 다음과 같은 사실이 있음을 확인합니다.

다 음

내시경 검사 시 묶음처방에 일률적으로 히스판주사가 들어가 있었으

나, 실제 내시경 검사 중 히스판 투여는 남자 50세 이상인 경우 요로폐

색의 부작용을 고려해 투약하지 않았는데, 묶음처방에 기 입력된 히스판

도 청구되었음을 확인합니다.

＿＿년＿월부터 오류를 수정하였습니다.

＿＿년＿월＿일

위 확인자

○○의원장

○○○ 인

약제비 부당청구

선정사유 ·의사의 처방과 다르게 의약품 등을 투약하고 의사 처방대로 투약 및 주사료 청구 여부 ·실사용량 초과하여 청구하였는지 여부 관 련 근 거 『국민건강보험법 제47조, 의료법 제22조』에 의거 요양급여비용을 청구 시에는 국민건 강보험법 및 의료법 등 관계법령에 의거 실제 진료한 사실을 진료기록부에 정확히 기록 하고 그 내용을 근거로 정확히 청구하여야 함 부당사례 1 ○○병원은 내원한 수진자들에게 실제로는 푸라콩주(코드 642401660) 1앰플을 수진자 2인 에게 나누어 투여하고, 수진자 1인당 1앰플씩 투여한 것으로 꾸며 요양급여비용을 청구하였 음 부당사례 2 ○○병원은 슈넬리보스타마이신주 1그람(645201270, A07104031, 775원)을 제일멸균주사 용수 20밀리리터(650500810, A04900151, 156원)에 MIX하여 수진자 2인에게 0.5그람씩 나 누어 투여하고 수진자 1인당 1바이알씩 투여한 것으로 꾸며 요양급여비용을 청구함 붙임 : 사실확인서 1,2

요양기관명 : ○○의원 요양기호 : XXXXXXXX

소재지 : ○○시 ○○구 ○○대로 이하생략

성명(주민등록번호) : ○○○ (XXXXXX-*******)

제목 : 실제 투여한 양과 다르게 주사제 부당청구

내용 : 상기 본인은 ＿＿년＿월＿일부터 현재까지 ○○시 ○○구에 위치

한 ○○의원에 근무하면서 다음과 같은 사실이 있음을 확인합니다.

다 음

슈넬리보스타마이신주 1g을 6cc증류수(제일약품, 최근에는 중외주사용

수 사용함) 믹스해서 환자 중증도에 따라 500mg씩 사용하고 1g으로 청

구를 하였습니다.

(믹스 후 사용 후 남은 주사용제는 그날에 한해서 다른 환자에게 사용하

였습니다.)

＿＿년＿월＿일

위 확인자

○○의원장

○○○ 인

❙사실확인서 2❙

요양기관명 : ○○의원 요양기호 : XXXXXXXX

소재지 : ○○시 ○○구 ○○대로 이하생략

성명(주민등록번호) : ○○○ (XXXXXX-*******)

제목 : 실제 투여한 양과 다르게 주사제 부당청구

내용 : 상기 본인은 ＿＿년＿월＿일부터 현재까지 ○○시 ○○구에 위치

한 ○○의원에 근무하면서 다음과 같은 사실이 있음을 확인합니다.

다 음

슈넬리보스타마이신주 1g 1vial을 주사용수 6cc에 mix 해서 원장님

order에 따라 1/2 IM 했고 1/2은 order에 따라 다른 환자에게 IM 했

습니다.

＿＿년＿월＿일

위 확인자

○○의원 간호조무사

○○○ 인

선정사유 ·의약품 등을 사용하고 법정 본인부담금을 초과하여 징수 하였는지 여부 관 련 근 거 요양급여의 비용 중 본인이 부담할 비용의 부담액은 『국민건강보험법 제41조 및 제44 조, 동법 시행령 제19조(비용의 본인부담)』에 따라 요양급여사항 또는 비급여사항외에 다른 명목으로 비용을 청구 또는 징수하여서는 아니 되며, 본인일부 부담금은 국민건강 보험법시행령 “요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액”에 의거 산정 하여야 함 부당사례 ○○의원은 “기타 만성 부비동염(J328), 상세불명의 급성기관지염(J209), 기타 알레르기비염 (J303)" 상병으로 진료 받은 수진자 △△△에 대하여 요양급여비용으로 청구가 가능한 제일덱 사메타손주사액(650500300, 제일제약), 케토신주사(649802850, 명문제약) 등을 요양급여비 용으로 청구하지 않고 1000원 ∼ 3000원 씩 동 수진자로부터 징수하였음 붙임 : 사실확인서

❙사실확인서❙

요양기관명 : ○○의원 요양기호 : XXXXXXXX

소재지 : ○○시 ○○구 ○○대로 이하생략

성명(주민등록번호) : ○○○ (XXXXXX-*******)

제목 : 의약품 법정 본인부담금을 초과 징수 내용 : 본인은 ○○의원의 대표자로서 다음과 같은 사실이 있음을 확인합니다. 다 음 -덱사, 케토신, 비스타마이신, 크목실린, 푸라콩 주사 비급여 내용 - 상기 약제 투여 후 급여 청구는 안했음 - 비급여 1,000 ~ 3,000원 씩 추가 수납함 - 덱사메타손 주사는 제일 덱사메타손 주사를 구입하고 실제 투약 하였으나 전산에는 아주약품으로 입력됨 ＿＿년＿월＿일 위 확인자 ○○의원장 ○○○ 인

마취료 산정기준 위반청구

50

신경차단술 산정기준 위반청구

51

마취료 산정기준 위반청구

선정사유 ·마취종류 및 마취방법을 정확하게 산정하여 청구하였는지 여부 관 련 근 거 『건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수 제1편 제2부 제6장 마취료 산정지침』에 의거 표면마취, 침윤마취 및 간단한 전달마취의 비용은 소정 시술료에 포 함되므로 별도 산정할 수 없음 부당사례 ○○의원은 ‘티눈 및 굳은살’ 상병으로 2011년 6월 20일 내원한 수진자 ○○○에 대하여 티 눈제거술을 실시하면서 시술료에 포함된 표면·침윤마취를 시행하고 정맥마취(L0102400)를 시행한 것으로 산정하여 요양급여비용을 청구하였음

선정사유 ·C-arm 등 투시 없이 실시한 신경차단술 청구 여부 ·신경차단술 실시 후 본인부담금을 과다하게 징수하였는지 여부 관 련 근 거 『보건복지부고시 제2011-10호(2011.01.27)』에 의거 C-arm 등 투시가 반드시 필요한 신경차단술을 C-arm 등 투시 없이 실시한 경우에는 인정하지 않음 부당사례 1 △△의원은 2011년 10월 5일 ‘신경뿌리병증, 요추부’등의 상병으로 내원한 수진자 ○○○에 대하여 C-arm 등 투시가 필요한 척추후근신경절 신경차단술(LA355/41,410원, Dorsal root ganglion block)을 C-arm 등 투시장비를 미보유한 상태에서 시행함

부당사례 2

○○의원은 C-arm 등 투시가 반드시 필요한 척추후근신경절 신경차단술(LA355/41,410원) 및 방척추 신경근 신경차단술(LA352/41,410원)을 시행 후 요양급여 비용을 청구하지 않고 50,000원 씩 수진자에게 징수함

본인부담금 과다징수

선정사유 ·통증자가조절법(PCA) 과다징수 여부 관 련 근 거 요양급여의 비용 중 본인이 부담할 비용의 부담액은 『의료급여법 제10조, 동법 시행규 칙 제19조(급여비용의 본인부담) 및 국민건강보험법 제44조, 동법 시행령 제19조(비용 의 본인부담)』에 따라 산정하여야 하고, 요양급여사항 또는 비급여사항 외의 다른 명목 으로 비용을 청구 또는 징수할 수 없음 『보건복지부 고시 제2005-101호(2005.12.30)』에 의거, 통증자가조절장치를 사용하여 환자 스스로 약물주입을 조절할 수 있도록 하는 통증자가조절법은 암, 장기이식 수술 등 인정대상 이외의 환자에게 통증조절 목적으로 시행한 경우에는 요양급여비용의 전 액을 환자가 부담하여야 함 부당사례 1 ○○병원은 ‘하지의 피부 및 피하조직의 양성 지방종성 신생물’ 등의 상병으로 2011년 10월 5일부터 10월 8일까지 총 4일간 입원하여 수술한 수진자 △△△에 대하여 통증자가조절법을 시행하였으나 해당 시술법 수가 58,853원 이외에 시술 비용으로 100,000원을 수진자로부터 별도로 징수하였음 부당사례 2 「통증자가조절법(PCA)」의 급여 여부에 의거 통증 자가조절법(이하 PCA)의 요양급여 인정대 상 이외의 수진자에게 PCA를 시술한 경우에는 약제 및 치료재료의 구입금액에 대한 산정기 준에 따른 약제비 및 치료재료, 수기료 등에 대하여 정확한 금액을 산출하여 요양급여비용의 전액을 환자로부터 징수하여야 함에도 일괄적으로 1회 시술 당 10만원씩 징수함

요양기관명 : ○○의원 요양기호 : XXXXXXXX

소재지 : ○○도 ○○시 ○○로 이하생략

성명(주민등록번호) : ○○○ (XXXXXX-*******)

제목 : 통증자가조절법(PCA) 과다징수

내용 : 상기 본인은 ＿＿년＿월＿일부터 현재까지 ○○도 ○○시 ○○로

○○의원의 대표자로서 다음과 같은 사실이 있음을 확인합니다.

다 음

본원에서는 PCA시 생리식염주 100CC, demerol 3ample, ketorols

3ample를 PCA용기에 넣어 확보된 주입로에 infusor를 연결하여 2박3

일 장착 후 제거합니다.

PCA는 1회 시술당 10만원씩 수납하였습니다.

＿＿년＿월＿일

위 확인자

○○의원장

○○○ 인

6

이학요법료

무자격자가 실시한 이학요법료 부당청구

55

이학요법료 산정기준 위반청구

57

이학요법료 중 심층열치료 부당청구

58

선정사유 ·해당 항목의 전문의·물리치료사가 상근하고 있는지 여부 ·무자격자 물리치료 실시 여부 ·해당 항목의 교육과정을 이수한 전문의나 물리치료사 또는 해당분야 전문치료사가 실시 하였는지 여부 관 련 근 거 『의료기사 등에 관한 법률 제9조(무면허자의 업무금지 등) 및 동법 시행령 제2조(업무범 위 등) 및 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 행위 급여 목록 ·상대가치점수 및 산정지침 제7장 이학요법료 [제1절 기본물리치료료 주1]』 에 의거 물리치료는 해당항목의 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당치료실 과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관에서 의사의 처방에 따라 상근하 는 물리치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정하여야 함 『보건복지부 고시 제2010-31호(2010.05.28)』에 의거, 물리치료를 실시하고 요양급여 비용을 청구할 경우에는 상근하는 물리치료사 1인 이상이 근무하는 기관에서 시간제, 격일제 근무자의 경우 주3일 이상이면서 주20시간 이상의 경우 0.5인으로 1일 물리치 료 실시인원 15명까지 인정하고 있음 부당사례 1 □□의원은 물리치료사 ○○○가 근무하지 않은 기간[2011년 1월 25일, 2월 28일 (2일 동 안)]에 수진자 ◇◇◇등에 대하여 간호조무사인 △△△로 하여금 경피적전기자극치료 (MM070) 등 물리치료를 실시하도록 하고 요양급여비용을 청구하였음 (법정본인부담금을 수 진자에게 징수함)

부당사례 2 □□의원은 물리치료사 ○○○을 2013년 1월 22일부터 2013년 12월 11일까지 상근 근무한 것으로 신고하였으나 실제로는 매주 월요일부터 토요일까지 오전 8시 30분부터 오후 1시 30 분까지 1일 5시간(주 30시간)씩 비상근으로 근무하였음에도 다른 1인 이상의 상근하는 물리 치료사 없이 수진자 △△△ 등에게 물리치료를 실시하고 이에 따른 물리치료료를 청구하였음 부당사례 3 □□의원은 수진자 △△△등에 대하여 ‘어깨의 유착성 피막염’ 등의 상병으로 물리치료를 실시 하였으나, 동 물리치료는 해당교육을 이수한 전문의 또는 물리치료사가 실시하여야 함에도 불 구하고 재활의학과 전문의 또는 동통재활분야 교육을 이수한 의사가 아닌 대표자 본인이 근막 동통유발점 주사자극치료를 실시한 후 수진자로부터 임의 비급여로 본인부담금을 징수하였음

선정사유 ·해당 항목별 치료시간이 적정하였는지 여부 관 련 근 거 『건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제7장 제2절 사-116 운동치료 가. 복합운동치료 “주”』에 의거, 복합운동치료는 전산화된 등속성 운동 기구를 제외한 기계(기구)를 사용한 근력강화운동과 기능훈련 등을 30분 이상 실시한 경 우에 산정하여야 함 부당사례 ○○의원은 수진자들에게 복합운동치료를 실시함에 있어 실제로는 30분 이상 복합운동치료 를 실시하지 않았음에도 30분 이상 실시한 것으로 산정하여 요양급여비용을 청구하였음

이학요법료 중 심층열치료 부당청구

선정사유 ·물리치료를 실제 수진자에게 실시하였는지 여부 관 련 근 거 『건강보험요양급여비용 행위급여·비급여 목록 및 급여상대가치점수 제2부 제7장 제1 절 기본물리치료료 주1.』에 따라 물리치료는 요양기관에서 의사의 처방에 따라 상근하는 물리치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정하여야 함 부당사례 1 ○○의원은 2013년 6월 18일 ‘어깨 관절의 염좌 및 긴장(S434)’, ‘인대장애, 위팔(M2422)’, ‘상세불명의 위염(K297)’등의 상병으로 내원한 수진자 □□□에 대하여 실제 심층열치료를 실시하지 않았으나, 표층열치료(심층열동시(MM015)), 심층열치료(MM020), 간섭파전류치료 (MM080)를 각각 1회씩 실시한 것으로 요양급여비용을 청구하였음 부당사례 2 ○○의원은 2013년 5월 18일 내원한 수진자 □□□에 대하여 이학요법 등 처방은 하였으나 물리치료 실시 기록 대장을 확인한 결과 심층열치료를 실시하지 않고 요양급여비용을 청구하 였음

선정사유 ·국소주사(근막동통유발점 주사자극치료, 관절강내, 신경간내주사, 신경차단술 등) 본인 부담금을 적정하게 징수하였는지 여부 ·국소주사와 물리치료 동시 시행 후 분할 청구 여부 ·1일당 수가를 2회 이상 실시하고 2회 이상 청구하였는지 여부 관 련 근 거 건강보험 수진자에 대한 본인부담금은 『국민건강보험법 시행령 “요양급여비용 중 본인 이 부담할 비용의 부담률 및 부담액”』에 따라 산정하여야 하고, 요양급여대상은 『건강보 험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수』와 『국민건강보험 요양급여의 기준 에 관한 규칙 제8조』에서 규정하고 있음 『건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제7장 이학요법 료 제3절 전문재활치료료 주4항』에 “근막동통유발점 주사자극치료는 재활의학과 전문의 또는 동통재활분야 교육을 이수한 의사가 직접 실시한 경우에 산정한다”고 규정하고 있음 부당사례 1 ○○의원은 어깨의 유착성 피막염(M750)등의 상병으로 2012년 12월 31일 외래로 내원한 수진자 □□□에 대하여 물리치료를 실시하였으나, 재활의학과 전문의 또는 동통재활분야 교 육을 이수한 의사가 아닌 대표자 본인이 근막동통유발점 주사자극치료를 실시한 후 본인부담 금 일부비용을 징수하였음 부당사례 2 ○○의원은 2013년 9월부터 12월까지 4회 내원한 수진자 □□□에 대하여 근막내 동통유발점 주사 치료를 실시한 것으로 청구하였으나 동 치료는 근막동통유발점에 생리식염수나 국소마취 제 등을 주사한 후 스트레치운동을 실시하고 산정하여야 함에도 실제로는 스트레치운동을 실시 하지 아니하고 요양급여비용을 청구하였음

7

정신요법료

정신요법료(심층분석요법) 산정기준 위반청구

61

정신요법료(집중요법) 산정기준 위반청구

64

작업 및 오락요법 산정기준 위반청구

65

내원하지 아니한 환자 정신요법료(지지요법) 부당청구

66

본인부담금 과다징수

70

선정사유 ·정신치료 심층요법 실시내역을 진료기록부에 기재하고 정신요법료를 산정하였는지 여부 ·개인정신치료 소요시간이 적정하였는지 여부 관 련 근 거 『건강보험행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수 제1편 제2부 제8장 정신요법 료 [산정지침]』에 의거 정신요법료는 정신건강의학과 전문의가 정신건강의학과 환자에 게 행한 경우 특히 개인정신치료 심층분석요법(NN012)은 주항에 의거 환자의 무의식 내용에 대하여 증상의 완화, 성격의 구조 및 자아방어 양상의 수정 목적으로 45분 이상 심층적으로 분석하는 경우에 산정하되, 반드시 분류항목별 치료행위에 관한 내용을 진 료기록부등에 기록한 경우에 산정할 수 있음 부당사례 1 ○○의원은 ‘경도의 우울증 에피소드’ 상병으로 2011년 11월 8일부터 2011년 11월 14일까 지 총 3일간 내원한 수진자 □□□에 대하여 개인정신치료 중 집중요법(15분~45분미만)만 을 시행하였음에도 심층분석요법(45분이상)을 실시한 것으로 하여 정신요법료를 청구하였음 붙임 : 사실확인서

❙사실확인서❙

요양기관명 : ○○의원 요양기호 : XXXXXXXX

소재지 : ○○시 ○○구 ○○대로 이하생략

성명(주민등록번호) : ○○○ (XXXXXX-*******)

제 목 : 개인 정신치료 소요시간 적정 여부 내 용 : 상기 본인은 ＿＿년＿월＿일부터 현재까지 ○○시 ○○구 ○○의원의 대표자로서 다음과 같은 사실이 있음을 확인합니다. 다 음 정신요법료 청구가 공단 현지 확인시에는 수진자 조회상으로 진료시간이 30 분 미만이므로 심층요법을 30분을 기준으로 하여 심층분석요법 청구건의 일정 분에 대하여 명단 작성을 요구하여 진료기록부를 면밀하게 검토하지 못하고 명 단을 제출하였습니다. 그러나 보건복지부 현지조사시에 진료기록부 등을 세밀하게 검토한 결과 정 신건강의학과 특성상 진료기록이 많지 않아도 45분 이상의 심층분석요법을 실 시한 경우(이 경우는 환자와 면담할 때 진료기록을 용이하게 할 수 없는 경우 를 말함)도 있으며, 초진환자나 환자상태에 따라 진료시간이 이루어지고 있음 을 참고하여 주시기 바랍니다. 환자 진료 후 진료내역은 서면 진료기록부에 기록하고 전산에는 진료비 청 구를 위하여 진단명, 정신요법, 약제등을 입력하고 관리하였습니다. ＿＿년＿월＿일 위 확인자 ○○의원장

청구하였으나 지지요법 17회, 집중요법 4회를 진료기록부에 기록하지 아니하고 요양급여비 용을 청구하였음 부당사례 3 ○○의원은 2013년 7월 19일부터 4일간 내원한 수진자 △△△에 대하여 ‘미분화형 신체형 장애’ 등의 상병으로 요양급여비용을 청구하였으나 실제로는 개인정신치료 중 집중요법을 시 행한 사실이 없음에도 집중요법을 진료기록부에 기록하고 요양급여비용을 청구하였음

정신요법료(집중요법) 산정기준 위반청구

선정사유 ·지지요법 시행 후 집중요법으로 요양급여비용 청구 여부 관 련 근 거 『건강보험행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수 제1편 제2부 제8장 정신요법 료 [산정지침]』에 따라 정신요법료는 정신건강의학과 전문의가 정신건강의학과 환자에 게 행한 경우, 특히 개인정신치료 집중요법(NN013)은 ‘주’항에 의거 정신의학적 평가 하 에 환자의 상태에 따라 지지적 기법 등 면담기법을 혼용하여 증상을 경감시키고, 자아방 어에 대한 이해를 할 수 있도록 할 목적으로 15분이상 45분미만 치료한 경우에 산정함 부당사례 ○○의원은 2012년 8월 9일 “사회공포증(F401)”등의 상병으로 내원한 수진자 △△△에 대하 여 진찰, 투약 및 정신치료 등을 실시한 것으로 요양급여비용을 청구하였으나 실제로는 개인 정신치료 중 지지요법을 시행하였음에도 집중요법을 실시한 것으로 요양급여비용을 청구하였 음

선정사유 ·정신과 전문의 및 분류항목별 실시자격을 가진 자가 실시하였는지 여부 관 련 근 거 『건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제8장 정신요 법료[산정지침]』에 의거 작업 및 오락요법은 정신과전문의 지도하에 상근하는 전문가 (정신간호사, 사회복지사 등)가 실시한 경우에 산정할 수 있음 부당사례 1 □□의원은 수진자 ○○○에 대하여 ‘상세불명의 정신분열병’ 등의 상병으로 입원 진료함에 있어 2011년 12월 15일, 16일, 22일, 23일 시행한 작업 및 오락요법 4회는 이를 실시할 수 있는 전문가에 해당되지 않는 보호사 □□□와 △△△가 실시하였음에도 이를 요양급여비용 으로 청구함 부당사례 2 작업 및 오락요법(NN040)을 시행하고 요양급여비용을 청구하기 위해서는 작업 및 오락요법 (NN040)을 산정할 수 있는 정신과 전공의 또는 상근하는 전문가(정신간호사, 사회복지사 등) 가 실시하여야 함에도 ○○의원은 2010년 6월 1일부터 2010년 7월 31일까지 미분화형 정 신분열병(F203) 상병으로 입원진료한 수진자 □□□에 대하여 전문가가 아닌 병실 및 접수실 에서 환자 간호를 담당하는 간호사가 작업 및 오락요법을 실시하고 요양급여비용을 청구하였 음

내원하지 아니한 환자 정신요법료(지지요법) 부당청구

선정사유 ·전화 상담 후 약제만 택배 송부하고 정신요법료 청구여부 ·수진자에게 정신요법을 실제 실시하였는지 여부 관 련 근 거 『국민건강보험법 제42조 제1항 및 의료법 제33조 제1항 및 보건복지부 급여 65720-438 호(2000.08.16)』에 의거 환자의 진료는 개설된 요양기관 내에서 진료하고 실제 진료한 사 실을 근거로 진료기록부에 정확히 기재하고 요양급여비용으로 청구하여야 함 『건강보험 요양급여 행위 및 그 상대 가치점수 제1편 제2부 제8장(정신요법료)[산정지 침](1)』규정에 의거 정신요법료는 정신과 전문의가 정신과 환자에게 행한 경우에 산정 하고 청구하여야 함 『건강보험 요양급여 행위 및 그 상대 가치점수 제1편 제2부 제1장 가-1 외래환자 진찰 료 규정』 등에 의거 환자가 직접 내원하지 않고 가족이 내원하여 진료담당의사와 상담 한 후 약제를 수령받는 경우 재진진찰료 소정점수의 50%를 산정하여야 함 부당사례 1 □□의원은 수진자 ○○○에 대하여 2011년 10월 13일, 12월 13일, 2014년 2월 4일, 4월 3일 총 4일간은 내원하지 않고 전화상담 후 의약품을 우편이나 퀵으로 송부하였음에도 실제 내원하여 진료 받은 것으로 요양급여비용을 청구하였음 붙임 : 사실확인서