Ⅲ. 특정 항목별 부당사례
2. 비급여 이중청구
4. 혈액투석
5. 수시개폐업 및 비의료인 개설기관 6. 의료급여정신과 입원료
7. 의료급여 절차위반
요양병원 인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 산정기준 위반청구 128 필요인력 확보에 따른 별도 보상제 부당청구 133
본인부담 상한액 초과금 부당청구 134
요양병원 인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 산정기준 위반청구
간호인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등제 적용함에 있어 실제 간호등급이 2014년
부당사례 2
□ XXXXXX-******* 2009.04.13~2010.09.13 외래근무 2009.3/4
~2010.4/4
△△
△ XXXXXX-******* 2009.09.01~2011.09.30 외래근무 2009.4/4
~2011.4/4
◆◆
◆ XXXXXX-******* 2010.01.01~2010.05.31 외래근무 2010.2/4
~2010.3/4
◇◇
◇ XXXXXX-******* 2010.03.01~2010.05.31 분만휴가 2010.2/4
~2010.3/4
◉ XXXXXX-******* 2010.04.05~2010.05.31 외래근무 2010.3/4
◎◎
◎ XXXXXX-******* 2010.04.05~2010.08.31 외래근무 2010.3/4
~2010.4/4
■■
■ XXXXXX-******* 2010.07.12~2010.09.30 외래근무 2010.4/4
▣▣
▣ XXXXXX-******* 2010.10.01~2011.09.30 외래근무 2011.1/4
~2011.4/4
▼ XXXXXX-******* 2011.08.01~2011.09.30 외래근무 2011.4/4 붙임 : 사실확인서
요양기관명 : ○○요양병원 요양기호 : XXXXXXXX
1 ○○○ XXXXXX-******* 2009.09.01~현재 외래근무
2 □□□ XXXXXX-******* 2011.08.01~2011.10.31 외래근무
3 △△△ XXXXXX-******* 2010.03.01~2010.05.31 분만휴가
4 ◆◆◆ XXXXXX-******* 2011.02.14~현재 외래근무
(총무지원팀)
5 ◇◇◇ XXXXXX-******* 2010.10.01~현재 외래근무
6 ▲▲▲ XXXXXX-******* 2009.04.13~2010.05.31 외래근무
7 ◉◉◉ XXXXXX-******* 2009.10.01 퇴사자
(2009.10.01)
8 ◎◎◎ XXXXXX-******* 2010.07.12~2010.09.30 외래근무
9 ■■■ XXXXXX-******* 2009.04.13~2010.09.13 외래근무
10 ▣▣▣ XXXXXX-******* 2009.09.16~2010.05.31 외래근무
11 ▷▷▷ XXXXXX-******* 2010.04.05~2010.05.31 외래근무
12 ▼▼▼ XXXXXX-******* 2010.04.05~2010.09.30 외래근무
＿＿년＿월＿일 위 확인자
○○요양병원장
○○○ 인
부당사례 3
○○요양병원은 의사 △△△가 2011년 5월 9일부터 2011년 6월 13일까지 특수시설에 근무 한 사실이 없으나 상근한 것으로 신고, 적용하여 요양급여비용을 청구하였음
선정사유
본인부담 상한액 초과금 부당청구
선정사유
·본인부담금 상한제도에 대하여 사전 적용하여 상한액 초과금을 공단에도 청구하고, 수진 자로부터도 징수하였는지 여부
관 련 근 거
건강보험 수진자에 대한 본인부담금은 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부 담) 제2항 별표3 및 본인부담상한액 기준 보험료의 산정기준 등에 관한 고시(제 2014-180호, 2014.10.20 개정)등에 의거 “건강보험 수진자 본인이 부담한 비용의 연 간 총액이 별표3에 따른 금액을 넘는 경우에는 국민건강보험공단이 그 넘는 비용을 부 담한다.”라고 규정하고 있어 환자로부터 초과 징수할 수 없음
부당사례
○○요양기관은 수진자 △△△에게 2010년 10월부터 12월까지의 입원기간에 대한 본인부담 금 총 1,657,550원을 징수하였음에도
공단에는 수진자로부터 징수하지 않은 것처럼 본인부담상한액 초과금액을 신청하여 지급받 는 등 일부 수진자들의 경우 수진자 본인(보호자)으로부터 징수한 본인 부담금 상한액 초과금 액을 공단에도 청구하였음
붙임 : 사실확인서
요양기관명 : ○○요양병원 요양기호 : XXXXXXXX 소재지 : ○○시 ○○구 ○○대로 이하생략
성명(주민등록번호) : ○○○ (XXXXXX-*******)
제목 : 본인부담 상한액 초과금
내용 : 상기 본인은 ＿＿년＿월＿일부터 현재까지 ○○시 ○○구 ○○대 로 ○○요양병원의 대표자로서 다음과 같은 사실이 있음을 확인합니다.
다 음
＿＿년 월별로 받아야 하는 진료비 중 받지 못한 금액에 대해서 상환 금 지급제도를 통해서 공단으로부터 받았음.
미징수한 금액이 없는 환자한테 받은 사전급여 금액을 보호자에게 설 명한 후 돌려주었음.
·본인 부담금 미징수 금액이 없는 환자 명단
□□□, △△△, ◇◇◇, ■■■, ◎◎◎, ▲▲▲
＿＿년＿월＿일 위 확인자
○○요양병원장
○○○ 인
2 비급여 이중청구
비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구 (1) 137
비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구 (2) 141
비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구 (3) 143
비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구 (4) 145
비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구 (5) 147
선정사유
·비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중 청구
관 련 근 거
『국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항 별표2 비급여대상』에 의거 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 비급여질환을 진료한 경우 요양급여비용으로 청구 할 수 없음
부당사례 1
□□의원은 2011년 12월 10일 코의 블랙헤드로 피부 상담을 받기 위해 내원한 수진자 ○○
○에 대하여 피부상담을 하고 그 비용은 비급여 처리하여 환자로부터 전액징수 하였으나 ‘상 세불명의 피부 및 피하조직의 모낭낭(L729)’ 상병명을 붙여 초진 진찰료를 요양급여비용으로 청구하였음
붙임 : 사실확인서
❙사실확인서❙
요양기관명 : ○○의원 요양기호 : XXXXXXXX 소재지 : ○○시 ○○구 ○○대로 이하생략
성명(주민등록번호) : ○○○ (XXXXXX-*******)
제목 : 비급여 대상 진료 후 요양급여비용 부당청구
내용 : 상기 본인은 ＿＿년＿월＿일부터 현재까지 ○○시 ○○구 ○○의 원 대표자로서 다음과 같은 사실이 있음을 확인합니다.
다 음
환자가 내원하여 피부변화, 피부건조, 성장기탈모나 휴지기탈모 등 상 담한 후 요양급여로 착오 청구하였습니다.
상병 : 양성종양, 피부조직의 모낭낭, 염증 후 색소침착증, 안면에 구 진, 피부의 색조변화, 모발탈모, 피부가 당기는 느낌 등을 상담하였습니 다. (블랙헤드 등)
(본인부담금을 받았습니다.)
＿＿년＿월＿일 위 확인자
○○의원장
○○○ 인
였음에도 전악치석제거 등의 요양급여항목을 적용하여 그 비용을 청구하였음
붙임 : 사실확인서
❙사실확인서❙
요양기관명 : ○○치과 요양기호 : XXXXXXXX 소재지 : ○○시 ○○구 ○○대로 이하생략
성명(주민등록번호) : ○○○ (XXXXXX-*******)
제목 : 비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중 청구
내용 : 상기 본인은 ＿＿년＿월＿일부터 현재까지 ○○시 ○○구 ○○대 로 ○○치과의 대표자로서 다음과 같은 사실이 있음을 확인합니다.
다 음
구.○○치과 운영 당시 2012년 3/4분기경 몇몇 업체들과 구두로 관 계자(직원, 직원가족) 내원시 비급여 진료에 해당되는 몇몇 항목에 대해 일부 비용에 대해 할인(5~10% 내외로 기억함)을 적용한다고 전달하였 음
* 몇몇 항목 : 스켈링(5만원->1만원), 레진수복, 인레이수복, 일부보철 수복 등 정확한 시기는 잘 모르겠으나 일부 환자들에게 문자메시지로 비급여 (일부) 항목에 대해 진료비 할인을 한다고 발송한 적이 있음
＿＿년＿월＿일 위 확인자
○○치과 원장
○○○ 인
선정사유
·비급여대상인 점을 제거한 후 급여대상 상병으로 청구
관 련 근 거
『국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항 별표2 비급여대상』에 의거 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위, 약제 및 치료재료 의 경우 비급여대상으로 별도의 요양급여비용으로 청구할 수 없음
부당사례
□□의원은 “농피증(L080)”과 “상세불명 원인의 자극성 접촉피부염(L249)” 상병으로 2010년 3월 17일, 3월 26일, 3월 30일, 4월 13일, 4월 17일 5회에 걸쳐 내원한 수진자 ○○○에 대하여, 비급여대상인 점(모반)을 제거하고 비급여 금액으로 300,000원을 일시불로 징수한 후 진찰료로 요양급여비용 32,220원을 청구하였음
붙임 : 사실확인서
❙사실확인서❙
요양기관명 : ○○의원 요양기호 : XXXXXXXX 소재지 : ○○시 ○○구 ○○대로 이하생략
성명(주민등록번호) : ○○○ (XXXXXX-*******)
제목 : 비급여 대상 진료 후 요양급여비용 이중청구
내용 : 상기 본인은 ＿＿년＿월＿일부터 현재까지 ○○시 ○○구 ○○대 로 ○○의원의 대표자로서 다음과 같은 사실이 있음을 확인합니다.
다 음
비급여 항목인 지루각화증, 모반 등을 진료 혹은 레이저치료 후 농폐 증, 접촉피부염 등으로 진찰료를 착오하여 청구함
＿＿년＿월＿일 위 확인자
○○의원장
○○○ 인
선정사유
·비급여대상인 모발이식술 시행 후 급여대상 상병으로 청구
관 련 근 거
『국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항 별표2 비급여대상』에 의거 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 여드름·노화현상으로 인한 탈모 등은 비급여대상 으로 요양급여비용을 청구할 수 없음
부당사례
□□의원은 2012년 7월 10일 모발이식술을 목적으로 내원하여 7월 23일 모발이식술을 시행 하고 주사제 투여 및 원외처방전을 발급 받고 그 비용을 수납한 수진자 ○○○에 대하여,
‘감염성피부염(L303), 소화불량(K30)’ 상병을 진료한 것으로 요양급여비용을 청구하였으며, 이후 2012년 11월 30일에 모발이식술에 대하여 추후관리로 내원하여 진료한 것을 ‘감염성피 부염(L303)' 상병으로 진료한 것처럼 요양급여비용을 청구하였음
붙임 : 사실확인서
❙사실확인서❙
요양기관명 : ○○의원 요양기호 : XXXXXXXX 소재지 : ○○시 ○○구 ○○대로 이하생략
성명(주민등록번호) : ○○○ (XXXXXX-*******)
제목 : 비급여 대상 진료 후 요양급여비용 이중청구
내용 : 상기 본인은 ＿＿년＿월＿일부터 ＿＿년＿월＿일까지 ○○의원의 대표자로 근무하면서 다음과 같은 사실이 있음을 확인합니다.
다 음
모발이식, 피부관리 등 비급여 진료시 수진자로부터 징수하는 비용은 상담한 날 또는 수술당일 비급여로 금액을 일시 징수한 이후 다음 진료 시에는 진료비를 수진자로부터 별도 징수하지 않았음을 확인합니다.
＿＿년＿월＿일 위 확인자
○○의원장
○○○ 인
선정사유
·비급여대상인 여드름치료 후 급여대상 상병으로 청구
관 련 근 거
『국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항 별표2 비급여대상』에 의거 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료 의 경우 비급여 대상에 해당하여 요양급여비용으로 청구할 수 없음
부당사례
□□의원은 2012년 4월 26일 여드름 치료를 위해 내원하여 비급여 진료비용 전액을 수납한 수진자 ○○○에 대하여, ‘상세불명의 원인에 의한 비대성 흉터’ 상병으로 진료한 것으로 전자 진료기록부에 기재하고 진찰료 및 병변내 주입요법 등의 금액을 요양급여비용으로 청구하였 음
붙임 : 사실확인서
❙사실확인서❙
요양기관명 : ○○의원 요양기호 : XXXXXXXX 소재지 : ○○시 ○○구 ○○대로 이하생략
성명(주민등록번호) : ○○○ (XXXXXX-*******)
제목 : 비급여 대상 진료 후 요양급여비용 이중청구
내용 : 상기 본인은 ○○의원을 개설하여 진료를 하면서 다음과 같은 사실이 있음을 확인합니다.
다 음
＿＿년＿월＿일부터 ＿＿년＿월＿일까지 질병 치료 목적이 아닌 점 제 거, 여드름 치료, 피부레이져 치료 등 비급여 진료 시 진료비용 전액을 환자에게 징수하였습니다.
그리고 비급여 진료 환자 중 일부 환자에 있어서 진료 당일 혹은 그 후에 같은 상병을 진료한 후 급여 청구 가능한 질환으로(L9109, L038) 전자진료 기록부에 기록하고 요양급여 비용으로 착오 청구한 경우도 있 었습니다.
＿＿년＿월＿일 위 확인자
○○의원장
○○○ 인
선정사유
·비급여대상인 미용목적의 성형수술 후 급여대상 상병으로 청구
관 련 근 거
『국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항 별표2 비급여대상』에 의거 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위, 약제 및 치료재료 의 경우 비급여 대상으로 별도의 요양급여비용으로 청구할 수 없음
부당사례
□□의원은 2011년 2월 10일, 12일, 15일 내원하여 비급여인 ‘피부 레이져’ 시술을 받고 비 급여 진료비용 전액을 수납한 수진자 ○○○에 대하여, ‘눈꺼풀 및 눈주위의 열린상처(S011)’
등 상병으로 진찰료 등 금액을 요양급여비용으로 청구하였음
붙임 : 사실확인서
❙사실확인서❙
요양기관명 : ○○의원 요양기호 : XXXXXXXX 소재지 : ○○시 ○○구 ○○대로 이하생략
성명(주민등록번호) : ○○○ (XXXXXX-*******)
제목 : 비급여 대상 진료 후 요양급여비용 이중청구
내용 : 상기 본인은 ＿＿년＿월부터 ＿＿년＿월까지 ○○의원에서 근무 하면서 다음과 같은 사실이 있음을 확인합니다.
다 음
코성형이나 눈성형수술 등 미용성형수술(비급여 피부 레이져) 후 일반 외상환자에게 비급여 처치 후 비급여 처방을 하여야 함에도 급여로 원외 처방전을 발행한 적이 있음
미용성형수술 후 비급여로 비용을 받은 후에 보험청구가 가능한 다른 상병코드로 건강보험을 청구한 사실이 있음
＿＿년＿월＿일 위 확인자
○○의원장
○○○ 인
요양기관 종별 가산율 부당청구 150
요양기관 종별 가산율 부당청구
혈액투석 야간·공휴 가산 산정기준 위반 청구 152
의약품 증량청구 153
본인부담금 과다징수 154
주사료 산정기준 위반 157
혈액투석 야간・공휴 가산 산정기준 위반 청구
선정사유
·응급상황이 아닌 정기적으로 예정된 일정의 투석임에도 공휴․ 야간가산을 산정하였는지 여부
관 련 근 거
『건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 산정지침 (1)』에 의거 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우 소정점수의 50%를 가산 하도록 규정하고 있음
『인공신장투석등 진료수가 산정방법(행정해석 보관65720-662호)』에 의거 정기적으로 예정된 일정에 따라 혈액투석을 받는 경우에는 18시~09시 또는 공휴일에 진료를 하더 라도 응급진료가 불가피한 경우를 제외하고는 야간·공휴 가산을 산정할 수 없음
부당사례
□□병원은 ‘상세불명의 만성 콩팥(신장)기능상실’ 로 2008년 12월 1일부터 2009년 4월 23 일까지 60일간 내원한 수진자 ○○○에 대하여 혈액투석을 60회 실시하였으나 그 중 18 시~09시 또는 공휴일에 혈액투석을 받은 26회는 실제로 응급진료가 아닌 예정된 일정에 의 한 혈액투석이었음에도 불구하고 혈액투석 소정점수의 50%를 가산하여 청구하였음
선정사유
·혈액투석액을 실제 사용한 용량보다 초과 청구하였는지 여부 ·실제 사용한 혈액투석액과 다른 투석액을 청구하였는지 여부
관 련 근 거
말기 콩팥(신장)병 수진자에게 혈액투석을 실시함에 있어 혈액투석시 사용하는 혈액투 석액은 실제 사용한 의약품 수량을 정확히 청구하여야 함
부당사례
□□의원은 ‘만성신장질환(5기)(N185)’상병 등으로 2011년 7월 1일부터 2011년 8월 5일까 지 14일간 내원한 수진자 ○○○에 대하여,] 혈액투석액 A액(헤모비덱스0.1%1호액, 헤모트레 이트비1호)0.42통, B액(헤모트레이트비2호)0.44통을 실제 사용하였음에도, A액(헤모비덱스 0.1%1호액, 헤모트레이트비1호)0.56통, B액(헤모트레이트비2호)0.59통을 사용한 것처럼 증 량하여 청구하였음
본인부담금 과다징수
정액수가(O9991/136,000원/1회당)외에 Filter 재료대 가격으로 일부금액을 수급권자로부터 별도로 징수하였음
붙임 : 사실확인서
❙사실확인서❙
선정사유
·정맥내 일시 주사료 위반청구 여부
관 련 근 거
요양기관이 국민건강보험법령의 규정에 의한 요양급여를 실시하고, 그 행위에 대한 비 용은 해당 분류항목의 금액으로 정확히 산정하여야 함
부당사례
□□의원은 2012년 1월 7일, 10일 ‘만성 신장질환(5기)’ 상병으로 혈액투석을 받기위해 내원 한 수진자 ○○○에 대하여 에포카인프리필드주 3000유니트(640003000/13,751원)를 이미 확보되어 있는 수액제 주입로를 통하여 주사(마-5-1/KK054/960원)하였음에도 정맥내 일시 주사(마2/KK020/1,490원)를 실시한 것으로 산정하여 청구하였음
5 수시개폐업 및 비의료인 개설기관
의료기관 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 요양급여비용 부당청구 159
선정사유
6 의료급여 정신과 입원료
의료급여 정신과 입원료 차등제 산정기준 위반청구 161
입원료(밤병동) 산정기준 위반청구 162
선정사유
·신고된 간호 인력에 대한 실제 근무 등 사실 여부
·신고된 정신보건전문 인력에 대한 실제 근무 등 사실 여부
관 련 근 거
『의료급여수가의 기준 및 일반기준 제1장 제9조 제5항 [별표4] 의료인 등 인력 확보수 준에 따른 정신과 입원료 차등제 적용기준』에서 간호인력은 정신과 입원병동, 정신과 낮병동, 정신과 외래병동에 배치되어 실제 환자간호를 전담하고 있는 간호사와 이에 대 한 간호업무를 보조하는 간호조무사로 산정하여야 함
부당사례
□□병원은 간호사 ○○○이 2009년 1월부터 5월까지 정신과 병동이 아닌 일반병동에 배치되 어 근무하였음에도, 정신과 전담간호 인력으로 적용·산정하여 [표1] “의료급여 정신과 입원료 차등제 산정 확인내역” 과 같이 2009년 2/4분기와 3/4분기의 의료급여 정신과 입원료 차등적 용 기관등급이 G3 등급임에도 G2 등급으로 산정하여 의료급여 정신과 입원료를 청구하였음
[표1] 의료급여 정신과 입원료 차등제 산정 확인내역
입원료(밤병동) 산정기준 위반청구
선정사유
·밤병동 환자이면서 낮병동 입원료로 산정하였는지 여부
관 련 근 거
『보건복지부 고시 제2007-46호(2007.05.28)』에 의거 정신과적 재활치료에 유용한 밤병 동(Night hospital)은 회복중이거나 또는 경한 만성적 증상을 가진 환자가 사회생활을 하 면서 이용하는 병원으로 진료수가는 가6 낮병동 입원료에 준용하여 산정하여야 함
부당사례
부당사례