Ⅱ. 청구 항목별 부당사례
7. 정신요법료
정신요법료(심층분석요법) 산정기준 위반청구 61
정신요법료(집중요법) 산정기준 위반청구 64
작업 및 오락요법 산정기준 위반청구 65
내원하지 아니한 환자 정신요법료(지지요법) 부당청구 66
본인부담금 과다징수 70
선정사유
·정신치료 심층요법 실시내역을 진료기록부에 기재하고 정신요법료를 산정하였는지 여부 ·개인정신치료 소요시간이 적정하였는지 여부
관 련 근 거
『건강보험행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수 제1편 제2부 제8장 정신요법 료 [산정지침]』에 의거 정신요법료는 정신건강의학과 전문의가 정신건강의학과 환자에 게 행한 경우 특히 개인정신치료 심층분석요법(NN012)은 주항에 의거 환자의 무의식 내용에 대하여 증상의 완화, 성격의 구조 및 자아방어 양상의 수정 목적으로 45분 이상 심층적으로 분석하는 경우에 산정하되, 반드시 분류항목별 치료행위에 관한 내용을 진 료기록부등에 기록한 경우에 산정할 수 있음
부당사례 1
○○의원은 ‘경도의 우울증 에피소드’ 상병으로 2011년 11월 8일부터 2011년 11월 14일까 지 총 3일간 내원한 수진자 □□□에 대하여 개인정신치료 중 집중요법(15분~45분미만)만 을 시행하였음에도 심층분석요법(45분이상)을 실시한 것으로 하여 정신요법료를 청구하였음 붙임 : 사실확인서
❙사실확인서❙
청구하였으나 지지요법 17회, 집중요법 4회를 진료기록부에 기록하지 아니하고 요양급여비 용을 청구하였음
부당사례 3
○○의원은 2013년 7월 19일부터 4일간 내원한 수진자 △△△에 대하여 ‘미분화형 신체형 장애’ 등의 상병으로 요양급여비용을 청구하였으나 실제로는 개인정신치료 중 집중요법을 시 행한 사실이 없음에도 집중요법을 진료기록부에 기록하고 요양급여비용을 청구하였음
정신요법료(집중요법) 산정기준 위반청구
선정사유
·지지요법 시행 후 집중요법으로 요양급여비용 청구 여부
관 련 근 거
『건강보험행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수 제1편 제2부 제8장 정신요법 료 [산정지침]』에 따라 정신요법료는 정신건강의학과 전문의가 정신건강의학과 환자에 게 행한 경우, 특히 개인정신치료 집중요법(NN013)은 ‘주’항에 의거 정신의학적 평가 하 에 환자의 상태에 따라 지지적 기법 등 면담기법을 혼용하여 증상을 경감시키고, 자아방 어에 대한 이해를 할 수 있도록 할 목적으로 15분이상 45분미만 치료한 경우에 산정함
부당사례
○○의원은 2012년 8월 9일 “사회공포증(F401)”등의 상병으로 내원한 수진자 △△△에 대하 여 진찰, 투약 및 정신치료 등을 실시한 것으로 요양급여비용을 청구하였으나 실제로는 개인 정신치료 중 지지요법을 시행하였음에도 집중요법을 실시한 것으로 요양급여비용을 청구하였 음
선정사유
내원하지 아니한 환자 정신요법료(지지요법) 부당청구
요양기관명 : ○○의원 요양기호 : XXXXXXXX 소재지 : ○○시 ○○구 ○○대로 이하생략
성명(주민등록번호) : ○○○ (XXXXXX-*******)
제 목 : 전화상담 후 요양급여비용 부당청구
내 용 : 상기 본인은 ＿＿년＿월＿일부터 현재까지 ○○시 ○○구 ○○의원의 대표자로서 다음과 같은 사실이 있음을 확인합니다.
다 음
본인부담금 수납 대장을 기록함에 있어 ＿＿년＿월＿일에 국민건강보험공단 의 현지 확인 이전에는 수진자 이름 옆에 (우)퀵 등으로 기록한 수진자들은 유 선으로 진료 후 처방하여 약제를 우편이나 퀵으로 보내준 환자이며,
현지 확인 이후에는 환자의 개인사정으로 내원하지 못하는 일부 수진자에게 유선으로 상담 후 약제를 우편으로 보내준 환자이며,
본인부담금 수납대장에는 별도의 표기를 하지 않았음
또한 수진자 이름 옆에 분홍색 점(동그라미 색칠)으로 표기한 것은 본인부담 금을 진료 당일 날 받지 못한 것을 표기한 것이며, 본인 부담금 수납금액에 분 홍색 점은 진료일 이후에 본인 부담금 납부한 것을 기록한 것임
＿＿년＿월＿일 위 확인자
○○의원장
○○○ 인
부당사례 2
○○의원은 “만기 발병 알츠하이머병에서의 치매(F011)” 상병으로 내원한 수진자 □□□에 대하여 2011년 5월 12일은 환자가 내원하지 않고 보호자가 내원하였음에도 지지요법료 등 을 청구하였음
붙임 : 사실확인서
부당사례 3
환자가 직접 내원하지 않고 환자가족이 내원하여 의사와 상담 후 투약 등 처방받은 경우에는 재진진찰료의 50%만을 청구하여야 하나, ○○의원은 이러한 경우에도 재진 진찰료의 100%
를 청구하였음
붙임 : 사실확인서 (부당사례 2의 사실확인서와 동일)
요양기관명 : ○○의원 요양기호 : XXXXXXXX 소재지 : ○○시 ○○구 ○○대로 이하생략
성명(주민등록번호) : ○○○ (XXXXXX-*******)
제목 : 수진자에게 정신요법 실제 실시 여부
내용 : 상기 본인은 ＿＿년＿월＿일부터 현재까지 ○○시 ○○구 ○○의 원의 대표자로서 다음과 같은 사실이 있음을 확인합니다.
다 음
-1. 가족진료 후 재진진찰료 청구 및 지지요법료 청구
- ＿＿년＿월~＿＿년＿월 까지 환자가 내원하지 않고 가족이 내원하 였음에도 재진진찰료의 100%를 청구하였습니다.
- ＿＿년＿월~＿＿년＿월＿일 까지 환자가 내원하지 않고 가족이 내 원하였음에도 비실시한 지지요법을 청구하였습니다.
2. 위 “1”의 대상자들은 거동불편과(치매, 고령자)중 일부와 학생(초등생, 중고생)입니다.
＿＿년＿월＿일 위 확인자
○○의원장
○○○ 인
본인부담금 과다징수
선정사유
·정신요법 및 심리검사 실시 후 본인부담금 과다징수 여부
관 련 근 거
요양급여의 비용 중 본인이 부담할 비용의 부담액은 『국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담) 국민건강보험법시행령 제19조(비용의 본인부담)』에 따라 요양급여사항 또는 비급여사항 외에 다른 명목으로 비용을 청구 또는 징수할 수 없음
『건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제8장 정신요 법료 항목 중 아-2 집단정신치료 ‘주’항』에 의거, 일반집단정신치료(NN021)는 주2회 이내만 산정할 수 있으며, 『고시 제2007-139호(행위, 2007.12.28)』에 의거, ‘주’항에 주2회 이내만 산정한다함은 실시 간격에 관계없이 주2회 산정할 수 있음을 의미하며, 다만 1일 2회 이상 실시한 경우에는 1회만 산정할 수 있음
부당사례
○○의원은 ‘미분화형 정신분열병’ 상병으로 2011년 10월 1일부터 11월 28일까지 59일간 입원하여 진료 받은 수진자 □□□에 대하여 일반집단정신치료를 총 9회 실시한 것으로 청구 하였으나, 실제로는 총 8회 실시하고 초과한 1회는 일부금액을 환자로부터 본인부담금으로 별도 징수하였음
처치 및 수술료 등 산정기준 위반 청구 72
요양급여비용 산정기준 위반청구 77
미실시한 행위료 거짓청구 78
본인부담금 과다징수 79
무자격자가 실시한 처치료 부당청구 83
처치 및 수술료 등 산정기준 위반 청구
요양기관명 : ○○의원 요양기호 : XXXXXXXX 소재지 : ○○시 ○○구 ○○대로 이하생략
성명(주민등록번호) : ○○○ (XXXXXX-*******)
제목 : 처치 및 수술료 등 산정기준 위반청구
내용 : 상기 본인은 ＿＿년＿월＿일부터 현재까지 ○○시 ○○구 ○○의 원의 대표자로서 다음과 같은 사실이 있음을 확인합니다.
다 음
-정맥류수술 : 정맥류 환자분들은 내원 당시 도플러 검사를 시행하여 수 술여부를 결정합니다. 수술이 결정되면 날짜를 예약 후 귀가합니다. 정 해진 날짜에 오시면 맵핑을 한 후 척추 마취하에 마취 후 수술을 진행 합니다.
SFT부위는 레이져 치료 후 나머지는 phlebectomy를 주로 시행합니다.
정맥류 수술 후 O0261로 청구하여야 하나 사무상 무지로 인해 O0266 으로 착오 청구를 하였습니다.
＿＿년＿월＿일 위 확인자
○○의원 원장
○○○ 인
❙사실확인서 2❙
요양기관명 : ○○의원 요양기호 : XXXXXXXX 소재지 : ○○시 ○○구 ○○대로 이하생략
성명(주민등록번호) : ○○○ (XXXXXX-*******)
제목 : 처치 및 수술료 등 산정기준 위반청구
내용 : 상기 본인은 ＿＿년＿월＿일부터 현재까지 ○○시 ○○구 ○○의 원의 사무장으로서 다음과 같은 사실이 있음을 확인합니다.
다 음
-정맥류 수술
청구코드 O2062000 코드 청구 중 심평원에서 보험코드 변경 안내를 받 고 청구를 시작 했으나 공휴일 및 야간 수가 등 코드 중 안내 받은 외 과 가산코드 안내 받아 O0266, O0265, O0266 청구를 하게 되었음
＿＿년＿월＿일 위 확인자
○○의원 사무장
○○○ 인
년 3월 6일에는 백내장수술 부위의 봉합사를 제거하였으나 이를 각막이물제거술-복잡 (S4972/25,400원)으로 요양급여비용을 청구하였음
붙임 : 사실확인서
❙사실확인서❙
요양기관명 : ○○의원 요양기호 : XXXXXXXX 소재지 : ○○시 ○○구 ○○대로 이하생략
성명(주민등록번호) : ○○○ (XXXXXX-*******)
제목 : 각막이물제거술 산정기준 위반 청구
내용 : 상기 본인은 ＿＿년＿월＿일부터 현재까지 ○○시 ○○구 ○○의 원의 대표자로서 다음과 같은 사실이 있음을 확인합니다.
다 음
-백내장 수술 후 익일 또는 1~4주시에 실밥을 제거하면서 각막이물제거 술(복잡)로 요양급여비용을 청구하였음
* 각막실밥을 제거하는 것은 문의결과 각막이물제거술(복잡)로 가능하다 고 하여서 청구하였습니다.
＿＿년＿월＿일 위 확인자
○○의원장
○○○ 인
선정사유
·1회용 치료재료 등을 재사용하고 있는지 여부
관 련 근 거
『국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법 제 4항』에 의거 1회 사용기준으로 고시되었거나, 식품의약품안전청장으로부터 1회 사용하 도록 허가받은 치료재료는 재사용하면 아니됨
부당사례
Angiographic catheter(중분류:J4001), PTCA guide catheter(중분류:J4086), EP catheter(중 분류:J4601), guiding introducer catheter(중분류:J5001), Angio-Guide wire(중분류:J6001) 등 품목의 치료재료는 식품의약품안전청장으로부터 1회 사용하도록 허가하고 있음에도, △△
의원은 동 치료재료를 재사용하고 상한가 범위내에서 실구입가를 적용하여 1회 사용한 것으 로 요양급여비용을 청구하였음
미실시한 행위료 거짓청구
선정사유
·신의료기술 결정 신청없이 본인부담금 징수 여부
·치료재료 비용을 실제 구입한 금액으로 청구하였는지 여부 ·처치·수술시행하고 규정된 본인부담금의 초과징수 여부
·해당 처치 및 수술료에 포함되어 별도 징수할 수 없는 치료재료 등을 임의로 징수하였는 지 여부
관 련 근 거
『국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조(신의료기술등의 요양급여 결정신 청)』에 의거 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정되지 아니한 새로운 행위에 대하여 는 최초로 실시한 날로부터 30일 이내에 요양급여대상 여부의 결정을 보건복지부 장관 에게 신청하여야 함
부당사례 1
○○의원은 신의료기술로 결정되지 아니한 IMS(IntraMusculo-neural Stimulation, ‘전기침’)를 요양기관 개설 이후부터 2014년 6월 20일까지 계속 시행하면서 신의료기술 등의 결정 신청 을 하지 않고 그 일부비용을 수진자로부터 전액 본인부담금으로 징수하였음
붙임 : 사실확인서 1,2
❙사실확인서 1❙
요양기관명 : ○○의원 요양기호 : XXXXXXXX 소재지 : ○○시 ○○구 ○○대로 이하생략
성명(주민등록번호) : ○○○ (XXXXXX-*******)
제목 : 신의료기술 결정 신청 없이 본인부담금 징수
내용 : 상기 본인은 ＿＿년＿월＿일부터 현재까지 ○○시 ○○구 ○○대 로 ○○의원의 방사선사로서 다음과 같은 사실이 있음을 확인합니다.
다 음
＿＿년＿월＿일 개설 이후, 신의료기술인 IMS치료를 실시하였습니다.
당시 원장님께서 보건복지부로 인정서류 확인하시고 당시 사무장이 서류 를 발송했다고 보고 받았으며 지속적으로 치료를 하였으나 심사평가원의 자료에서 내역이 없다고 통보 받고 심사시 지적 받았습니다.
이후 치료를 하지 않고 있습니다. (＿＿년＿월＿일)
당시 사무장(양정현)이 IMS 신의료결정 신청을 하였으나, 현재 그 서 류를 보관하고 있지 않고 찾을 수도 없습니다.
＿＿년＿월＿일 위 확인자
○○의원 방사선사
○○○ 인
부당사례 2
○○의원은 ‘현재 반달연골의 열상(S382)', '양쪽성 원발성 무릎관절증(M170)', '기타 관절연골 장애, 아래다리(M2416)', '기타 급성 위염(K291)' 상병으로 내원하는 수진자들에 대하여 내원 일마다 동일부위(병변)에 신의료기술로 결정되지 아니한 자가혈(또는 자가혈청)을 이용한 증 식치료와 라이넥 주사를 시행하고, 이를 환자로부터 전액 비급여 비용으로 징수하였음
부당사례 3
○○의원은 경막외 신경차단술 등을 실시하고 신경차단술 행위료에 포함되어 있는 치료 재료 (Epidural needle) 일부비용을 별도 수진자에게 본인 부담시킨 사실이 있음
부당사례 4
○○의원은 수술시 소정 수술(시술)료에 포함되거나 급여기준을 초과하여 별도 산정할 수 없 는 봉합사 또는 청구 가능한 정맥내 유치침, 헤모박 등을 사용하고 전액 본인부담금을 징수한 사실이 있음
부당사례 5
외래 1회당 혈액투석 정액수가에는 진찰료, 혈액투석수기료, 재료대, 투석액, 필수경구약제 및 Erythropoietin제제 등 투석 당일 투여된 약제 및 검사료 등이 포함되어 있으나 ○○의원은 일부 수진자에 대하여 고효율혈액투석(HDF)기계를 사용하여 혈액투석을 실시하고 일반혈액 투석(HD)기계보다 더 소요된 혈액투과여과기(dialyser) 1개를 ‘high flux 14s' 항목으로 산정하 여 수진자로부터 법정본인부담금 외에 별도 비용을 징수하였음
선정사유
·무자격자가 실시한 캐스트 또는 스프린트 청구 여부
관 련 근 거
『의료법 제27조(무면허 의료행위 등 금지) 제1항』 “의료인이 아니면 누구든지 의료행위 를 할 수 없으며 의료인도 면허된 것 이외의 의료행위를 할 수 없다”고 규정하고 있음
부당사례 1
수진자 △△△의 경우, 2011년 5월 13일 “등쪽 경사를 동반한 요골하단의 골절, 폐쇄성 (S5252)" 등의 상병으로 내원하여 진료 받음에 있어 부목-단상지[전완으로부터 수부까 지](T6152) 처방에 따라 무자격자인 사무장 겸 물리치료사 ○○○로 하여금 부목-단상지 처 치를 실시케 하고 이를 요양급여비용으로 청구한 사실이 있음
부당사례 2
○○의원은 2011년 7월 5일 ‘상세불명의 발목 부분의 염좌 및 긴장(S9349), 기타 상세불명의 발 부분의 염좌 및 긴장(S936)을 의사 처방에 따라 무자격자로 하여금 부목-단하지[하퇴로부 터 족부까지] 처치를 실시하게 하고, 이를 요양급여비용으로 청구한 사실이 있음
9 입원환자 식대
입원환자 식사가산(영양사가산 등) 부당청구 85
입원환자 식대 중 식사가산(조리사 가산) 부당청구 86
입원환자 식대 중 직영가산 부당청구 88
선정사유
입원환자 식대 중 식사가산(조리사 가산) 부당청구
선정사유
·신고된 조리사와 근무하는 조리사가 동일한지 여부
관 련 근 거
『건강보험행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제17장 ‘입원 환자식대’ 분류항목 중 ‘파-51-나. 식사가산』에 의거 병원급 이상 입원환자 조리사 일 반식 가산은 평균 조리사수가 2명 이상 상근하는 경우에 산정하여야 하며, 조리사 치료
『건강보험행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제17장 ‘입원 환자식대’ 분류항목 중 ‘파-51-나. 식사가산』에 의거 병원급 이상 입원환자 조리사 일 반식 가산은 평균 조리사수가 2명 이상 상근하는 경우에 산정하여야 하며, 조리사 치료