입원환자 식대 - 청구 항목별 부당사례 - 2015 요양급여 청구 부당사례 모음집

Ⅱ. 청구 항목별 부당사례

9. 입원환자 식대

입원환자 식사가산(영양사가산 등) 부당청구 85

입원환자 식대 중 식사가산(조리사 가산) 부당청구 86

입원환자 식대 중 직영가산 부당청구 88

선정사유

입원환자 식대 중 식사가산(조리사 가산) 부당청구

선정사유

·신고된 조리사와 근무하는 조리사가 동일한지 여부

관 련 근 거

『건강보험행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제17장 ‘입원 환자식대’ 분류항목 중 ‘파-51-나. 식사가산』에 의거 병원급 이상 입원환자 조리사 일 반식 가산은 평균 조리사수가 2명 이상 상근하는 경우에 산정하여야 하며, 조리사 치료 식 2등급 가산은 전전월 평균 조리사수가 3~4명 상근하는 경우에 산정할 수 있음

부당사례

○○의원은 원장의 부인인 조리사 △△△을 2008년 12월 30일부터 2012년 6월 6일까지 상 근으로 신고하였으나, 실제 2010년 12월부터 2011년 10월까지 비품구매 등 행정업무를 전 담하였고 2011년 11월부터 2012년 6월 6일까지는 매주 수·토요일에만 근무하였음에도 상 근 근무한 것으로 신고하고 조리사 가산을 청구하였음

붙임 : 사실확인서

요양기관명 : ○○의원 요양기호 : XXXXXXXX 소재지 : ○○시 ○○구 ○○대로 이하생략

성명(주민등록번호) : ○○○ (XXXXXX-*******)

제목 : 입원환자 식대 조리사 가산 부당청구

내용 : 상기 본인은 ＿＿년＿월＿일부터 현재까지 ○○시 ○○구 ○○의 원의 대표자로서 다음과 같은 사실이 있음을 확인합니다.

다 음

-1. 조리사 가산 관련 ＿＿년＿월＿일부터 ＿＿년＿월＿일까지 조리사 근 무시간 주2회(수,토) 근무하였고 근무시간은 수 : 08:30 ~ 18:00, 토 : 08:30 ~ 14:00 까지 조리사로서 근무하였음을 확인합니다.

2. ＿＿년＿월부터 ＿＿년＿월까지 조리업무를 하지 않고 식단표 작성과 시장보기, 배식확인을 주로 하였습니다.

진료접수와 청구업무도 하였습니다.

＿＿년＿월＿일 위 확인자

○○과 총무

○○○ 인

입원환자 식대 중 직영가산 부당청구

선정사유

·식당 운영형태가 직영인지 여부

관 련 근 거

『건강보험행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제17장 ‘입원 환자식대’ 분류항목 중 ‘파-51-나(4) 식사가산-직영 주2’』에 의거 입원환자 식사에 필 요한 인력은 당해 요양기관 소속이어야 하며, 당해 요양기관에서 직접 운영하는 경우에 산정토록 되어 있음

부당사례

○○병원은 식당운영에 필요한 가스사용료, 급식재료 수급, 종업원 인건비, 기타 부대비용을 직접 지급하고 관리 운영하는 ㈜△△유통과 2008년 8월 22일 “영양실 위탁 운영계약”을 체 결하여 환자 식사를 제공하였음에도 불구하고, 2008년 8월 26일부터 2012년 12월 31일까 지 ㈜△△유통 소속의 영양사 및 조리사 등을 ○○병원에 소속된 직원으로 신고하여 입원환 자 식대의 직영가산, 영양사 가산, 조리사 가산 등의 요양급여비용을 청구하였음

붙임 : 사실확인서 1,2

요양기관명 : ○○의원 요양기호 : XXXXXXXX 소재지 : ○○시 ○○구 ○○대로 이하생략

성명(주민등록번호) : ○○○ (XXXXXX-*******)

제목 : 식당 운영형태

내용 : 상기 본인은 ＿＿년＿월＿일부터 현재까지 ○○시 ○○구 ○○대 로 ○○의원의 대표자로서 다음과 같은 사실이 있음을 확인합니다.

다 음

○○병원 개원 ＿＿년＿월＿일부터 ＿＿년＿월＿일까지 위탁운영을 하 였으며, ＿＿년＿월＿일부터 현재까지 직영운영을 하고 있음을 확인함.

＿＿년＿월＿일 위 확인자

○○병원장

○○○ 인

❙사실확인서 2❙

요양기관명 : ○○병원 요양기호 : XXXXXXXX 소재지 : ○○시 ○○구 ○○대로 이하생략

성명(주민등록번호) : ○○○ (XXXXXX-*******)

제목 : 식당 운영형태

내용 : 상기 본인은 ＿＿년＿월＿일부터 현재까지 ○○시 ○○구 ○○대 로 ○○병원의 행정부장으로서 다음과 같은 사실이 있음을 확인합니다.

다 음

-- ＿＿년 개원시부터 ＿＿년＿월＿일까지 ㈜△△유통으로 지급할 식단 가 및 식자재 대금에서 영양사, 조리사, 조리원 등의 인건비를 제외 하고 지급하였습니다.

- ＿＿년＿월＿일부터 다시 작성한 계약서상의 내용과 같이 식자재만 납품받고 식당운영의 일체를 직영으로 운영하고 있습니다.

＿＿년＿월＿일 위 확인자

○○병원 행정부장

○○○ 인

무자격자 진료 후 요양급여비용 청구 92

방사선 촬영 미실시 후 부당청구 93

비급여대상 진료 후 이중청구 97

학교 구강검진 실시 후 진찰료 부당청구 99

무자격자 진료 후 요양급여비용 청구

선정사유

·무자격자가 실시한 방사선료 청구 여부 - 간호조무사 등이 실시한 방사선 촬영

관 련 근 거

『의료기사 등에 관한 법률 제9조(무면허자의 업무금지 등) 및 동법 시행령 제2조』에 의 거 방사선사 또는 치위생사가 아니면 진단용 방사선촬영이나 치석제거 등의 업무에 종 사할 수 없음

부당사례

□□의원은 내원한 수진자 △△△에 대하여 방사선촬영 또는 치석제거를 처방하고 의료기사 가 아닌 간호조무사 ○○○로 하여금 실시하게 한 후 그 비용을 요양급여비용으로 청구하였 음

선정사유

·실시하지 않은 시술 및 처치료, 검사료 등 청구 여부 ·내원일 거짓, 증일 청구 여부

관 련 근 거

요양급여비용 청구시에는 『국민건강보험법 제47조, 의료법 제22조』에 의거 실제로 진 료한 사실을 진료기록부 등에 기록하고 그 내용을 근거로 정확히 청구하여야 함

부당사례 1

□□의원은 수진자 ○○○에 대하여 2013년 10월 25일과 같은 달 28일 이틀간 ‘급성 연쇄구 균치은구내염(K0500)’ 및 ‘만성 단순치주염(K0530)’등의 상병으로 진료하였으나 실제로 내원 하지 아니한 2013년 10월 29일에도 내원하여 ‘치주치료 후 처치’를 시행한 것으로 꾸며 요양 급여비용을 청구하였음

붙임 : 사실확인서

❙사실확인서❙

요양기관명 : ○○치과 요양기호 : XXXXXXXX 소재지 : ○○시 ○○구 ○○대로 이하생략

성명(주민등록번호) : ○○○ (XXXXXX-*******)

제목 : 내원일 거짓, 증일 청구

내용 : 상기 본인은 ＿＿년＿월＿일부터 현재까지 ○○시 ○○구 ○○대 로 ○○치과의 대표자로서 다음과 같은 사실이 있음을 확인합니다.

다 음

-환자가 내원하지 않은 날에 내원하여 처치한 것으로 청구된 사실이 있음

＿＿년＿월＿일 위 확인자

○○치과 원장

○○○ 인

것으로 요양급여항목을 적용하여 그 비용을 청구하였음

붙임 : 사실확인서

❙사실확인서❙

요양기관명 : ○○치과 요양기호 : XXXXXXXX 소재지 : ○○시 ○○구 ○○대로 이하생략

성명(주민등록번호) : ○○○ (XXXXXX-*******)

제목 : 미실시 방사선영상진단 거짓청구

내용 : 상기 본인은 ＿＿년＿월＿일부터 현재까지 ○○시 ○○구 ○○대로 ○

○치과의 대표자로서 다음과 같은 사실이 있음을 확인합니다.

다 음

-신경치료 과정 중에 방사선 사진을 찍지 않고 진료기록부 상에도 기재하지 않 고 묶음코드로 연결되어 처치한 것으로 청구한 사실이 있습니다.

묶음코드에서 삭제하여 청구해야 하는데 그 사실을 몰랐고 치근단 방사선 촬영 을 해야 하나 그러지 못한 점 불미스럽게 생각합니다.

(중략)

이 경우 환자에게는 묶음코드가 산정된 본인부담금을 받았습니다.

＿＿년＿월＿일 위 확인자

○○치과 원장

○○○ 인

선정사유

·비급여 항목인 임플란트 식립 후 요양급여비용으로 청구 여부

관 련 근 거

『국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조(비급여대상) 및 건강보험 행위 급 여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제3부 행위 비급여목록』에 의거 치과 의 보철, 임플란트 등은 비급여대상에 해당되므로 그 비용을 청구할 수 없음

부당사례

□□의원은 2013년 12월 2일부터 같은 해 12월 27일까지 약 5일간 내원한 수진자 ○○○에 대하여 비급여대상인 임플란트 식립을 하면서 그 비용을 전액 수진자로부터 징수하였으나 임플란트를 식립한 2013년 12월 27일 타상병을 기재하여 진찰료와 치과전달마취료, 치주소 파술 등을 요양급여비용으로 이중 청구한 사실이 있으며 또한 비급여대상인 임플란트시술 과 정에 필요한 약제투여는 비급여로 처방하여야 함에도 건강보험으로 원외 처방전을 발행하여 보험자에게 약제비를 부담하게 하였음

붙임 : 사실확인서

❙사실확인서❙

요양기관명 : ○○치과 요양기호 : XXXXXXXX 소재지 : ○○시 ○○구 ○○대로 이하생략

성명(주민등록번호) : ○○○ (XXXXXX-*******)

제목 : 비급여대상 진료 후 이중청구

내용 : 상기 본인은 ＿＿년＿월＿일부터 현재까지 ○○시 ○○구 ○○대 로 ○○치과의 대표자로서 다음과 같은 사실이 있음을 확인합니다.

다 음

-1. 비급여대상인 임플란트 식립 후 치주소파술로 또는 수술 후 처치로 청구한 사실이 있음

2. 비급여대상인 광중합레진충전 후 또는 골드인레이 후 즉일 충전처치 등으로 청구한 사실이 있음

＿＿년＿월＿일 위 확인자

○○치과 원장

○○○ 인

선정사유

·학교구강검진 및 영유아 구강검진 후 요양급여비용으로 청구

관 련 근 거

검진기관은 『학교보건법 제7조 및 학교건강검진규칙 제5조 제2항』에 의거 구강검진을 실시한 후 그 비용을 구강검진을 받은 학생이 소속되어 있는 해당 학교로부터 학생구강 검진 계약서에 의한 금액을 지급받고 그 외의 타 건강보험 등으로 별도 비용을 징수 할 수 없음

부당사례

□□의원은 2011년 9월 15일에 내원한 수진자 ○○○에 대하여 기타 명시된 치아맹출의 장 애 상병을 진료한 것으로 청구하였으나 실제로는 학교구강검진을 실시한 후 진찰료를 요양급 여비용으로 청구한 것임

11 한방

비급여대상(첩약)진료 후 진찰료 부당청구 101

요양기관 외 진료 후 요양급여비용 청구 102

부항술료 대체청구 104

본인부담금 과다징수 105

비강내 침술 허위청구 107

선정사유

·첩약조제시 진찰료 산정 여부

관 련 근 거

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한규칙 제9조 제1항에서 정한 비급여대상 및 보건 복지부 고시(제2000-73호, 2000.12.30)에 따라 비급여대상인 첩약조제시 진찰료는 첩약가에 포함된 것이므로 요양급여비용으로 별도 산정할 수 없도록 규정하고 있음

부당사례

□□한의원은 2014년 12월 6일에 내원한 수진자 ○○○에 대하여 비급여 대상인 첩약을 조 제하여 주고 수진자로부터 전액을 비급여로 징수하였음에도, ‘아래허리통증, 상세불명의 부위 (M5459)'등의 상병으로 별도 산정할 수 없는 초진진찰료를 요양급여비용으로 청구하였음

요양기관 외 진료 후 요양급여비용 청구

요양기관명 : ○○한의원 요양기호 : XXXXXXXX

부항술료 대체청구

선정사유

·건식부항 시술 후 자락관법 부항술료 청구 여부

관 련 근 거

부당사례

□□한의원은 2009년 10월 9일, 10일에 “담음견비통(J113)” 상병으로 내원한 수진자 ○○○

에 대하여 실제로는 부항술(건식부항)-유관법(40321)을 실시하였으나, 내원 시마다 부항술 (자락관법,40312)을 시술한 것으로 꾸며 요양급여비용을 청구하였음

선정사유

·시술료, 처치료, 검사료 등 본인부담금을 과다징수 하였는지 여부

관 련 근 거

『국민건강보험법 제41조 및 동법 시행령 제22조, 동법 시행령 제19조 제1항 [별표 2]』

에 의거 정확히 청구하여야 함

부당사례

□□한의원은 ‘기타 반달연골 이상, 내측반달연골(M2331)’ 상병으로 2011년 7월 11일 내원 한 수진자 ○○○에 대하여 왕뜸을 1회 시술하고 시술료를 요양급여비용으로 청구하였으나 수진자로부터 별도로 재료비 명목으로 추가 본인부담금을 징수하였음

붙임 : 사실확인서

❙사실확인서❙

선정사유

·비강내 침술 시행하지 않고 시술 및 처치료 청구 여부

관 련 근 거

요양급여비용 청구시 비강내 침술(분류번호:하-4, 코드:40400)은 『건강보험 행위 급 여·비급여 목록표 및급여 상대가치점수 제14장 한방시술 및 처치료 [산정지침]』에 의거 비강내 상단 영양혈의 비공내방(Intranasal Sinus)에 침을 자입하는 경우에 산정함

부당사례

□□한의원은 2009년 10월 28일부터 11월 18일까지 사이에 ‘비연(G260)’상병 등으로 총 4 회 진료받은 수진자 ○○○에 대하여 비강내 침술을 시행한 것으로 요양급여비용을 청구하였 으나 실제로는 침을 자입하지 아니하고 콧속에 면봉으로 약물을 발라주고 비강내 침술을 시 행한 것처럼 진료기록부에 “비연 내영향(비) 외관, 태중, 합곡, 인당, 삼곡, 삼음교, 족삼리 등”

으로 허위 기재하여 시술 및 처치료 등을 요양급여 비용으로 청구하였음

12 약국약제비

무자격자가 의약품을 조제 후 요양급여비용 부당청구 109

약국 약제비 차등수가 산정기준 위반청구 113

약국 약제비 가산 부당청구 115

약국 약제비 부당청구 116

의약품 대체 조제 후 부당청구 117

약국 약제비 거짓 및 증일 청구 120

약제비용 허위청구 121

약사 면허대여 후 요양급여비용 산정기준 위반청구 123

선정사유

·무자격자가 실시한 조제(투약)료 청구 여부

관 련 근 거

『약사법 제23조 제1항(의약품의 조제)』에 의거 약사 및 한약사가 아니면 의약품을 조제 할 수 없으며, 약사 및 한약사는 각각 면허 범위에서 의약품을 조제하여야 함

부당사례 1

○○요양병원은 병원 내 약제실에 약사 면허가 없는 □□□을 2012년 1월 6일부터 2014년 7월 31일까지 매주 월~금요일(근무시간 09:00~17:00)에 근무하도록 하면서, 병동으로부 터 접수된 입원환자의 처방전을 약사 △△△와 분담하여 입원환자의 경구 및 외용약제를 조 제하게 하는 등 비약사(□□□)로 하여금 약제실에서 의약품을 조제하게 한 후 관련 조제료 등을 요양급여비용으로 청구하였음

붙임 : 사실확인서 1,2

❙사실확인서 1❙

요양기관명 : ○○병원 요양기호 : XXXXXXXX

부당사례 2

◇◇약국은 수진자 △△△이 ○○의원으로부터 2011년 4월 15일 발급받은 원외처방전에 대 하여 약사면허가 없는 약국직원(□□□)으로 하여금 조제토록 하고 관련 조제료 등을 요양급 여비용으로 청구하고 수진자로부터 본인일부 부담금을 징수하였음

선정사유

·조제료 등 차등수가 산정 기준위반 여부

관 련 근 거

약국의 조제료 등(조제료, 약국관리료, 조제기본료, 복약지도료를 말함. 이하 같음)은 보 건복지부 장관이 정하여 고시한 『건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수 제1편 제1부 Ⅲ. ‘차등수가’』에 따라 실제 상근약사 수, 조제일수, 조제건수 등에 의하여 약사 1인당 1일 조제건수에 따른 조제료 등을 차등 지급하고 있으며, 『보건복지 부 고시 제2010-45호 ‘의사 또는 약사의 차등수가 적용기준’』에 의거 시간제, 격일제

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