영상진단 및 방사선치료료

5. 마취료 6. 이학요법료 7. 정신요법료 8. 처치 및 수술료 9. 입원환자 식대 10. 치과

11. 한방

12. 약국 약제비

요양기관 외 진료 후 요양급여비용 부당청구 10

진찰료 산정기준 위반청구 (1) 11

진찰료 산정기준 위반청구 (2) 12

진찰료 산정기준 위반청구 (3) 13

24시간 이상 외출·외박 시 입원료 및 식대 등 부당청구 14

진찰료 차등수가 산정기준 위반청구 15

내원일수 증일청구 19

내원일수 거짓청구 21

상급병실료 부당징수 22

선택진료비 부당징수 24

요양기관 외 진료 후 요양급여비용 부당청구

선정사유

·일시에 처방 후 매일 반복하여 내원하여 의사의 진찰행위 없이 물리치료를 실시한 경우 진찰료 100% 청구 여부

관 련 근 거

『건강보험 요양급여 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1 장 기본진료료 가1-나. 주6항』에 의거 물리치료, 주사 등을 일시에 처방 지시하여 의사 의 진찰행위 없이 매일 또는 반복하여 내원하여 물리치료, 주사 등을 시술받은 경우에 는 진찰료를 50%만 산정하여야 함

부당사례 1

물리치료, 주사 등을 일시에 처방 지시하여 의사의 진찰행위 없이 매일 또는 반복하여 물리치 료만 시술한 경우, 재진진찰료는 소정점수의 50%만 산정하여야 하나 100%를 산정하여 요양 급여비용을 청구하였음

부당사례 2

‘근육둘레띠증후군’등의 상병으로 2012년 1월 30일부터 2012년 2월 3일까지 총3회 내원한 수진자 ○○○의 경우, 2012년 2월 1일과 2월 3일에는 의사의 진찰행위 없이 물리치료를 실시하였음에도 재진진찰료 100%를 산정하여 요양급여비용을 청구하였음

진찰료 산정기준 위반청구 (2)

선정사유

·주간 진료 후 진찰료 야간가산 청구 여부

관 련 근 거

『건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수 제1편 제2부 제1장 가-1(외 래환자 진찰료) 중, 가(초진진찰료) 주3항, 나(재진진찰료) 주5항』 및 『보건복지부 고시 제2006-9호(2006.2.1.시행)』에 의거 평일 18시(토요일은 13시)부터 익일 09시 이전에 진찰한 경우 진찰료에 야간가산율(기본진찰료 30%)을 적용할 수 있음

부당사례

‘상세불명의 고지혈증’ 등의 상병으로 2011년 8월 16일 내원한 수진자 ○○○의 경우, 요양 기관에 도착하여 진료접수한 시간은 오전 9시 이전이나, 실제 봉직의사가 출근하여 진료한 시간은 오전 9시 이후이므로 재진진찰료만 산정하여야함에도 접수시간을 기준으로 야간가산 율을 적용하여 진찰료를 청구하였음

24시간 이상 외출 ・ 외박 시 입원료 등 부당청구

선정사유

·입원 중 외박 환자 입원료 100% 청구 여부

관 련 근 거

요양기관은 건강보험법령에 의거 실제로 요양급여를 실시하고 진료한 사실을 진료기록 부등에 기록한 후 그 내용을 근거로 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 해당 금액 을 정확히 산정하여야 하며, 『요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항의 입원환 자 외박시 병원관리료 산정방법(보건복지부 고시 제2003-65호, 2003.12.1. 시행)』에 의하면, 입원중인 환자가 주치의의 허가를 받아 연속하여 24시간을 초과하여 외출·외 박하는 경우에는 입원료 중 입원환자 병원관리료(입원료 소정점수의 35%)만 산정하여 야 함

부당사례

수진자 ○○○의 경우, 2010년 2월 19일부터 2010년 3월 11일까지 21일간 입원한 것으로 청구하였으나, 실제로는 2010년 2월 20일부터 2월 24일까지(4일), 2010년 2월 27일부터 3 월 1까지(2일), 3월 6일부터 3월 7일까지(1일) 등 총 7일 동안 24시간을 초과하여 외출·외박 하였음에도 (병원관리료 소정점수만 산정하여 청구하여야 하나) 입원료 100%를 청구하였음

선정사유

부당사례 2

봉직의사 ○○○은 건강보험심사평가원에 요양기관현황통보서 신고 시 2009년 5월 14일부 터 2012년 4월 30일까지 상근근무자로 신고하였으나,

실제로는 2009년 5월 14일부터 2012년 4월 30일까지 주3일(목요일, 금요일 : 오후 2시~오 후 9시, 토요일 : 오후 1시~오후 7시)이면서 주 20시간 근무한 비상근자이였음에도 진찰료 차등수가 산정 시 상근으로 산정하여 요양급여비용을 청구하였음

붙임 : 사실확인서 1,2

요양기관명 : ○○의원 요양기호 : XXXXXXXX 소재지 : ○○시 ○○구 ○○대로 이하생략

성명(주민등록번호) : ○○○ (XXXXXX-*******)

제목 : 봉직의 비상근근무

내용 : 본인은 ○○의원의 봉직의사로서 ＿＿년＿월＿일부터 ＿＿년＿월＿

일(현재)까지 비상근으로 주3회(목,금,토) 근무하고 근무하는 날에 6시간 (토요일), 7시간(목요일, 금요일) 근무하여 주 20시간 근무하고 있음을 확 인합니다.

＿＿년 ＿월 ＿일

위 확인자

○○의원 봉직의사

○○○ 인

❙사실확인서 2❙

요양기관명 : ○○의원 요양기호 : XXXXXXXX 소재지 : ○○시 ○○구 ○○대로 이하생략

성명(주민등록번호) : ○○○ (XXXXXX-*******)

□□□ (XXXXXX-*******)

제목 : 봉직의 비상근근무

내용 : 봉직의사 ○○○(XXXXXX-*******)의 근무형태를 건강보험심 사평가원에 ＿＿년＿월＿일부터 ＿＿년＿월＿일(현재)까지 상근자로 신 고하였으나 실제로는 ＿＿년＿월＿일부터 ＿＿년＿월＿일(현재)까지 비 상근으로 주3회(목,금,토) 근무하고 근무하는 날에 6시간(토요일), 7시간 (목요일,금요일) 이상 근무하여 주 20시간 근무하고 있음을 확인합니다.

＿＿년＿월＿일 위 확인자

○○의원장

○○○ 인

△△△ 인

선정사유

❙사실확인서❙

요양기관명 : ○○의원 요양기호 : XXXXXXXX 소재지 : ○○시 ○○구 ○○대로 이하생략

성명(주민등록번호) : ○○○ (XXXXXX-*******)

제목 : 내원일 증일청구

내용 : 일상적으로 환자가 내원시 내원 당일에 전산에 입력하고 요양급 여 비용으로 청구하나, 일부 환자는 실제 내원하지 않았음에도 내원하여 진료 받은 것으로 컴퓨터에 입력하고 그 비용을 요양급여 비용으로 청구 하였습니다.

상기 경우 본인 부담 수납 대장에는 기록되어 있지 않습니다.

＿＿년＿월＿일 위 확인자

○○의원장

○○○ 인

선정사유

·의약 담합 여부

관 련 근 거

요양급여비용 청구는 『국민건강보험법 제47조, 의료법 제22조 제1항』 등에 의거 요양 기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함

부당사례 1

수진자 ○○○의 경우, 2010년 5월 25일부터 2010년 11월 30일까지 총 7회 내원하여 진료 받은 후 처방전을 발급한 것으로 청구하였으나, 실제로는 ○○시 ○○동 소재 △△약국 약사 (대표자, □□□)가 전화로 알려준 수진자의 증상에 따라 처방전을 발급하고 진료기록부에는 청구된 날짜에 모두 내원하여 진료 받은 것으로 기록하여 진찰료 등을 거짓으로 청구하였음

부당사례 2

○○의원에 2013년 5월 25일부터 2013년 11월 30일까지 총 7회 내원하여 ‘상세불명의 급 성 기관지염’ 등의 상병으로 청구한 수진자 △△△의 경우, 실제 수진자는 내원하지 않고, □

□약국 대표약사가 전화로 알려준 수진자의 증상에 따라 처방전을 발급하고, 진료기록부를 거짓 작성 후 진찰료 등 요양급여비용을 청구하였음

상급병실료 부당징수

요양기관명 : ○○의원 요양기호 : XXXXXXXX

2인실 4 8 50,000 506,601,605,606

3인실 2 6 40,000 508,607

선택진료비 부당징수

선정사유

·선택진료료 본인부담금 적정성 여부

관 련 근 거

선택진료비를 징수하기 위해서는 『선택진료에 관한 규칙 제2조 및 제5조』에 따라 환자 또는 그 보호자가 해당 요양기관의 추가비용을 징수할 수 있는 의사를 선택하여 요청하 는 경우, 추가비용을 징수할 수 있는 선택 진료를 담당하는 의사 등이 직접 진료한 진료 행위에 한하여 환자 또는 그 보호자로부터 추가비용을 징수할 수 있음

부당사례 1

수진자 ○○○의 경우, 머리뼈바닥의골절 등의 상병으로 2008년 4월 27일부터 5월 3일까지 7일간 입원한 것으로 청구하였으나 실제로는 선택진료의사가 학회 참석(2008년 5월 2일부터 3일까지 2일간)으로 인해 진료하지 않고 일반의사가 대신 진료하였음에도 선택의사가 진료한 것으로 선택진료비를 요양급여비용으로 청구하였음

부당사례 2

○○병원은 선택진료의사가 휴가 중이었음에도 불구하고 간호사가 실시한 유치카테터설치 비용에 대하여 47명의 수진자들로부터 선택진료비를 부당하게 징수한 사실이 있음

붙임 : 사실확인서

요양기관명 : ○○병원 요양기호 : XXXXXXXX 소재지 : ○○시 ○○구 ○○대로 이하생략

성명(주민등록번호) : ○○○ (XXXXXX-*******)

제목 : 선택진료비 과다징수

내용 : 본인은 ＿＿년＿월＿일부터 현재까지 ○○병원에서 간호부장으로 근무하면서 다음과 같은 사실이 있음을 확인합니다.

다 음

-1. 선택진료비용 중 유치카테터 설치는 전신마취 후에 시행하고 있으며 간호사가 수행함.

2. 휴가로 전일 진료 안함.

해당자 : ◇◇◇(＿＿년＿월＿일) △△△(＿＿년＿월＿일)

＿＿년＿월＿일 위 확인자

○○의원 간호부장

○○○ 인

2 검사료

본인부담금 과다징수 27

건강검진 등 비급여대상 진료 후 요양급여비용 산정기준 위반 청구 28

실제 시행하지 않은 검사료 거짓 청구 29

선정사유

·위탁대상이 아닌 검사를 위탁하여 실시한 후 검사료 징수 여부

관 련 근 거

요양급여 비용 중 환자 본인이 부담할 비용은 『의료급여법 및 국민건강보험법 제44조, 동법 시행령 제19조(비용의 본인부담)』 등에 따라 부담하며, 요양기관은 요양급여사항 또는 비급여사항 외의 다른 명목으로 비용을 청구하거나 징수할 수 없음

부당사례

○○병원은 2012년 5월 30일 ‘상세불명의 뇌경색증, 뇌경색증의 후유증’ 등의 상병으로 입원 한 수진자 ○○○에 대하여, 빌리루빈정량[직접빌리루빈](C3721/1,160원), HDL콜레스테롤 (C2420/5,300원) 등의 임상검사를 실시하였으나 이를 요양급여비용으로 청구하지 않고 법정 본인부담금 외에 별도로 위탁검사관리료 및 종별가산율을 적용하여 수진자로부터 전액징수 하고, 활성화부분트롬보플라스틴시간(B1530/2,960원), 프로트롬빈시간(B1540/1,830원), 프 로트롬빈시간-INR(B1540/1,830원)은 검체검사의 위탁대상에서 제외되는 검사임에도 위탁검 사를 실시하고 수진자로부터 검사료 전액을 별도로 징수하였음

건강검진 등 비급여대상 진료 후 요양급여비용 산정기준 위반 청구

선정사유

·건강검진 등 비급여 대상 검사 후 요양급여비용 청구하였는지 여부

관 련 근 거

『요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항 비급여대상』에 의거 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 않는 예방진료 또는 본인 희망에 의한 건강검진 등의 경우 요양급여 비용으로 청구 할 수 없음

부당사례 1

○○의원은 수진자 ○○○에 대하여, 본인의 희망에 의한 건강검진(법 제52조의 규정에 의하 여 공단이 가입자 등에게 실시하는 건강검진 제외)인 결장경 검사를 실시하고 “기타위염 (K296), 설사를 동반하지 않는 자극성장증후군(K589)" 의 상병으로 변경하여 요양급여비용을 청구하였음

부당사례 2

○○의원은 수진자 ○○○에 대하여 비급여대상인 공무원채용 신체검사를 실시하고 비급여 로 30,000원을 전액 징수하였으나 ‘상세불명의 고지혈증’ 상병으로 변경하여 진찰료, 검사료 등을 청구하였음

선정사유

·수진자에게 실제 실시하지 않은 검사료 청구 여부

관 련 근 거

요양급여비용 청구시에는 『국민건강보험법 제47조, 의료법 제22조 제1항』 등에 의거 실제로 진료한 사실을 진료기록부 등에 기록하고 그 내용을 근거로 정확히 청구하여야 함

부당사례 1

○○의원은 좌골신경통을 동반한 요통, 요천추부(M5447), 상세불명의 관절염, 다발 부위 (M1390), 조기발병 알츠하이머병에서의 치매(F000) 상병으로 내원한 수진자 ○○○에 대하 여 실제로는 간이정신진단검사(F6216), 치매척도검사(F6221)를 실시하지 않고 해당검사료를 청구하였음

부당사례 2

○○의원은 2012년 7월 30일, 2013년 1월 8일, 28일, 2월 27일 총 4일간 간질·방광염 등 의 상병으로 내원한 수진자 ○○○에 대하여 실제 시행하지 않은 미생물현미경검사[일반염 색]-그람염색검사를 시행한 것으로 요양급여비용을 청구하였음

3 영상진단 및 방사선치료료

방사선영상진단료 산정기준 위반 청구 31

방사선 촬영 미실시 후 부당청구 34

방사선료 및 방사선필름 부당청구 35

본인부담금 과다징수 36

선정사유

❙사실확인서 1❙

요양기관명 : ○○의원 요양기호 : XXXXXXXX

방사선 촬영 미실시 후 부당청구

선정사유

·수진자에게 실제 실시하지 않은 방사선 영상 진단료 청구 여부

관 련 근 거

수진자에게 요양급여를 실시하고 그 비용을 청구할 때에는 건강보험법 등 관련 규정에 따라 진료한 내역을 진료기록부 등에 기록하고 실제 진료한 사실에 의거하여 정확히 청구하여야 함

부당사례 1

○○의원은 2013년 7월 2일, 16일 이틀간 ‘비가역적 치수염’ 상병으로 내원한 수진자 △△△

에 대하여, 근관세척 및 가압근관 충전을 실시하였으나 16일에 가압근관 충전시 치근단 방사 선(G9101) 촬영을 실시하지 않았음에도 촬영한 것으로 요양급여비용을 청구하였음

부당사례 2

○○의원은 2013년 3월 14일과 3월 16일에 2일간 내원하여 만성 단순치주염(K0530) 등의 상병으로 진료한 수진자 △△△에 대하여, 실제로는 2013년 3월 14일에는 진단 및 원외처방 을 실시하고 3월 16일에는 구치발치술만을 실시하였음에도, 실시하지 아니한 파노라마 일반 (G9701)촬영을 실시한 것으로 요양급여비용을 청구하였음

선정사유

·방사선 필름규격 및 수량을 실제 사용한 것과 다르게 청구했는지 여부

관 련 근 거

방사선 단순영상진단료 청구 시에는 『건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수 제1 편 제3장 “영상진단 및 방사선치료료”』규정에 의거 필름규격 및 필름매수 등에 따라 정확히 청구하여야 함

부당사례 1

○○의원은 2010년6월22일부터 2010년6월23일까지 2일간 ‘궁둥신경(좌골신경)의 병터

○○의원은 2010년6월22일부터 2010년6월23일까지 2일간 ‘궁둥신경(좌골신경)의 병터

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