제
42 장
당뇨병
임신 중 당뇨병
• 국내빈도 : 임신성 당뇨병 2-5%, 당뇨병 임신 0.4%
• 당뇨병 임신 (pregestational, overt DM): 임신 전부터 있던 당뇨병
당뇨병 임신 (overt diabetes)
Random plasma glucose>200 mg/dL + symptoms FBS >125 mg/dL 배아 , 태아 및 모체에 불량한 영향 당뇨병 가족력 이전 거대아 출산 지속적인 당뇨 원인불명 태아 사산
DM 이 태아에 미치는 영향
① 자연유산 : poor glycemic control 과 연관
② 조산 : 정상임신에 비해 5 배 증가하는 것으로 보고됨 . ③ 태아기형 : 일반인에 비해 2-3 배 높으나 염색체이상의 빈도가 증가 하지는 않음 . 심혈관 , 근골격계 , 뇨생식기계 , 중추신경계 , 위장 관계 등 . Caudal regression 은 드물지만 당뇨병임신부와 연관 . 임신초기 HbA1c 와 연관되어 있으며 수치가 높을 수록 태아 기형이 증가함 . ④ 큰몸증 : 모체의 고혈당에 의한 태아의 고인슐린혈증 . 주로 어깨와 몸통에 지방이 집중되어 shoulder dystocia 를 유발할 수 있음 . ⑤ 원인불명의 사산 : 임신 35 주 이후에 잘 발생 ⑥ 양수과다증 : 양수내 glucose 증가와 연관된 것으로 추정 ⑦ 자궁내성장제한
DM 이 신생아에 미치는 영향 ① 태아의 성장양상 : 배둘레가 크며 보통 체중이 크다 . ② 호흡곤란증 ③ 저혈당증 ④ 저칼슘혈증 ⑤ 고빌리루빈혈증 , polycythemia ⑥ 심근병증 ⑦ 당뇨병의 유전경향 (type2 의 경우 , 40% 까지 )
DM 이 모체에 미치는 영향
① 자간전증
② 당뇨병성 신증 , 망막증 , 신경병증 ③ 감염
임신성당뇨병의 진단
Universal vs selective screening,
One step approach (IADPSG, 75gOGTT) Two step procedure
① 선별검사 : 50g 경구당부하검사 • 임신 24-28 주에 시행 • 식사유무와 상관 없이 시행 • ≥140 or 135 mg/dL 이면 진단적 검사 시행 ② 진단적검사 : 100g 경구당부하검사 • 금식 후 시행
임신성당뇨병의 진단
임신성당뇨병이 모체와 태아에 미치는 영향 ① 태아 기형이 증가하지는 않음 ② 거대아 , 견갑난산 , 분만 손상 가능성 , 제왕절개율 증가 ③ 신생아 저혈당 ④ 모체 비만 ⑤ 공복혈당 >105 mg/dL 이면 마지막 4-8 주경 태아사망의 빈 도가 증가함 . ⑥ 50% 이상에서 20 년 이내에 당뇨병이 발생 ⑦ 자녀들에게서 비만과 당뇨병이 발생
임신성당뇨병의 처치
FBS < 95 mg/dL PP2 < 120 mg/dL
① 식이요법 : 임신 전 체중 기준 하루 30-35 kcal/kg ② 운동요법
③ Blood-glucose self-monitoring (FBS, pp1 or 2 each meals)
④ 인슐린
※ 임신 중 경구혈당강하제 (glyburide, metfromin) 는 insulin 만 큼 효과적이나 long-term outcome 이 연구되지 않았음 . 임 신 중 사용은 FDA 승인이 되지 않음 .
임신성당뇨병의 산과적 처치 ① 혈당 조절이 잘되는 경우에는 경과관찰 . 유도분만이 자연진통 에 비해 견갑난산을 감소시키는지는 논란 . ② GDM 에서 적당한 분만시기는 밝혀지지 않음 . ③ 혈당 조절이 잘 되지 않는 경우는 태아감시를 자주 시행해야 함 . 초음파검사에서 태아의 체중≥4,500g 의 거대아인 경우 상완신 경총의 손상예방을 위해 제왕절개술을 권장 . 임신성당뇨병의 분만 후 관리 분만 6-12 주에 75g 경구당부하검사
당뇨병 임신의 관리
① 임신 전 : 엄격한 혈당 조절 , 하루 400μg 의 엽산 복용 .
② 임신초기 : 인슐린과 식이요법으로 혈당 조절 . 경구혈당강하제 는 임신 중 일반적으로 권장되지 않음 .
당뇨병 임신의 관리 ③ 임신 중기 : 16-20 주 모체혈청검사 ( 당뇨병임신부에서 AFP 은 정상에 비해 낮음 ), 18-20 주 정밀초음파 검사로 심장이상 확인 . 이후 제 3 삼분기까지 주기적으로 초음파검사를 통해 태 아의 성장 양상 , 양수량 관찰 . 인슐린 요구량이 지속적으로 증 가함 . ④ 임신 말기 : 매일 태동횟수를 세도록 권장함 . 32-34 주부터 태 아 안녕검사를 시작하게 됨 . 병원 내원 간격이나 검사 주기는 임신부와 태아 상태에 따라 달라질 수 있음 .
당뇨병 임신의 관리 ⑤ 분만 • 분만시점 : 임신 39 주에서 40 주 사이의 분만을 권하며 예정 일을 넘어서까지 자연 진통을 기다리는 것은 일반적으로 권장되 지 않음 . 임신성 당뇨병의 경우 혈당이 잘 조절되고 태아감시검 사에서 이상이 없으면 자연진통의 개시를 기다릴 수 있음 . • 거대아 등 출생시 분만손상이 우려되는 경우 제왕절개함 . 미국 산부인과학회에서는 초음파검사에서 4,500g 이상의 거대아가 의심되면 제왕절개분만을 고려하도록 함 . • 혈당조절이 잘 되지 않거나 고혈압 , 거대아 , 태아발육지연 등 이 있을 경우 태아의 폐성숙을 확인한 후 분만을 시도 . • 진통과 분만 시 혈당 조절로 신생아 저혈당 예방 . 분만 직후에 는 대부분 인슐린 요구량이 급격히 감소 .
피임
① 임신성 당뇨병 : 저용량 경구용 피임제
② 당뇨병 : 비만 , 고혈압 , 고지혈증의 경우 심혈관 합병증이 없 는 방법을 선택하기 위해 자궁내장치를 고려하기도 함 .
