발간등록번호
G000K31-2015-37
보훈진료비 수탁심사
효과 분석
발간등록번호
G000K31-2015-37
보훈진료비 수탁심사
효과 분석
연 구 진
연 구 책 임 자 오 동 관 주임연구원 공 동 연 구 자 이 혜 진 주임연구원머 리 말
건강보험심사평가원은 건강보험 심사 외에 각 관련법에 의해 의료급여비용 심사, 보훈환자진료비 심사, 외국인 근로자 등 소외계층 진료비심사, 응급의료비 대지급, 자동차보험 진료비 심사를 수탁받아 시행하고 있다. 이중 보훈환자진료비 심사는 종전에 한국보훈복지의료공단 자체에서 관리되 었으나, 국회·감사원·정부 등에서 기존의 “진료보상금 제도”에 대한 투명성 여부 지적 및 진료비 정산제 실시 등 공신력 있는 전문심사기관인 심사평가원에 수탁 을 추진키로 함에 따라, “보훈국비환자(국비진료대상자)”의 진료비 심사업무(보훈 병원 2008년, 위탁병원 2005년)를 수행하고 있다. 심사수탁이후, 보훈국비진료비 심사실적 및 청구추이 분석을 통해 업무의 지 속적 발전 도모 및 유관기관에 정책지원 자료(2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013 6회)를 제공한 바 있고, 심사 실시 전·후의진료비 변화추이를 분석(2010, 2011, 2012, 2013 4회)함으로써 위탁심사의 효과 및 영향력을 파악하였다. 그러나, 보훈공단에서 제공받은 자료 분석의 제한점과 효과분석 방향 재설정 등의 필요성이 제기되고, 대·내외적으로 효과에 대한 자료 요청 및 활용이 증가 됨에 따라 객관적인 자료의 필요성이 제기되었다. 이번 연구는 보훈진료비 수탁심사에 따른 효과를 여러 측면에서 분석하여 관 련된 내·외부 업무에 실적자료로 활용하고 향후 업무 개선에 참고하고자 한다. 끝으로 본 보고서의 내용은 저자들의 개인적인 의견이며, 심평원의 공식적인 견해가 아님을 밝혀둔다.2015년 2월
건강보험심사평가원 원장 손 명 세
심사평가연구소 소장 윤 석 준
목 차 • i
목 차
요 약 ··· ix
제1장 서 론 ··· 1
1. 연구배경 ··· 1
2. 연구목적 및 연구내용 ··· 3
제2장 선행연구 및 문헌고찰 ··· 5
1. 보훈의료체계 현황 ··· 5
2. 보훈환자진료비 심사실적 및 청구추이 ··· 11
3. 보훈진료비 심사위탁에 따른 효과분석 ··· 12
4. 외국 보훈제도 현황 ··· 13
제3장 연구 방법 ··· 19
1. 연구자료 ··· 19
2. 자료구축 ··· 19
제4장 보훈진료비 현황 ··· 35
1. 일반현황 ··· 35
2. 입원/외래 구분 ··· 41
3. 국비진료대상 자격 구분 ··· 50
4. 이중자격, 상이처/타질환 구분 ··· 58
5. 소결 ··· 61
제5장 보훈진료비 심사위탁 효과 분석 ··· 65
1. 개념적 틀 ··· 65
2. 효과분석 방법 ··· 66
3. 심사수탁 이후 연도별 개선금액 ··· 72
4. 보훈진료비 심사위탁 전·후 비교 ··· 77
5. 보훈진료비 심사위탁의 간접효과 ··· 84
제6장 결론 및 제언 ··· 91
참 고 문 헌 ··· 95
부 록 ··· 97
목 차 • iii
표 목 차
표 1. 보훈환자진료비 심사실적 및 청구추이 자료 현황 ··· 2
표 2. 보훈진료비 심사위탁에 따른 효과분석 현황 ··· 2
표 3. 보훈의료대상자 자격 ··· 6
표 4. 보훈병원 일반현황 ··· 7
표 5. 진료권별 위탁병원 현황 ··· 8
표 6. 보훈의료서비스 수가체계 변화 ··· 8
표 7. 보훈대상자별 진료비 부담내역 ··· 9
표 8. 주요국의 보훈제도 비교 ··· 16
표 9. 연도별 보훈국비 진료대상자 자격현황 ··· 21
표 10. 연도별 국비진료대상자 자격 중복 현황 ··· 23
표 11. 중복제거 후 연도별 대상자 현황 ··· 26
표 12. 국비진료대상에서 제외된 대상자의 감면유형코드 현황 ··· 31
표 13. 연도별 자료 제외 현황 ··· 32
표 14. 연도별 보훈진료 현황 ··· 35
표 15. 연도별 보훈 진료비 현황 및 증감률 ··· 36
표 16. 연도별 환자수 변화 ··· 38
표 17. 연도별 1인당 진료비 변화 ··· 40
표 18. 연도별 1인당 진료일수 변화 ··· 41
표 19. 연도별 입원/외래 현황 ··· 42
표 20. 연도별 보훈부담금 변화 ··· 43
표 21. 연도별 보훈진료 현황(입원) ··· 44
표 22. 연도별 보훈 진료비 현황 및 증감률(입원) ··· 44
표 23. 연도별 보훈 진료비 현황 및 증감률(입원, 세부현황) ··· 46
표 24. 연도별 보훈진료 현황(외래) ··· 47
표 25. 연도별 보훈 진료비 현황 및 증감률(외래) ··· 48
표 26. 연도별 보훈 진료비 현황 및 증감률(외래, 보훈병원, 세부현황) 48
표 27. 연도별 보훈 진료비 현황 및 증감률(외래, 위탁병원, 세부현황) 49
표 28. 연도별 보훈 대상자 수진율 ··· 50
표 29. 제공기관별 환자구분 정의 ··· 58
표 30. 환자구분에 따른 진료비 ··· 59
표 31. 환자구분에 따른 환자수 ··· 60
표 32. 환자구분에 따른 1인당 진료비, 진료일수 ··· 61
표 33. 보훈 심사 및 제도의 변화 ··· 69
표 34. 진료비 증가요인별 기여도 분석 결과(요약) ··· 73
표 35. 심사위탁 이후 연도별 개선금액 ··· 74
표 36. 연도별 개선금액(종합) ··· 75
표 37. 보훈진료비 절감효과(의료급여실) ··· 76
표 38. 보훈지출실적과 청구자료의 비교(위탁병원) ··· 77
표 39. 보훈지출실적과 청구자료의 비교(보훈병원) ··· 78
표 40. 평균 감소율을 적용한 원외처방약제비 비율의 변화 ··· 78
표 41. 외래 진료비 추정값 산출 방식(외래) ··· 79
표 42. 효과분석 시나리오 ··· 81
표 43. 연도별 진료비, 예측값, 절감액 ··· 82
표 44. 보훈 대상자 또는 위탁병원 청구오류 현황 ··· 84
표 46. 연도별 보훈비율(금액)에 따른 1인당 진료비 변화(외래) ··· 89
표 47. 연도별 보훈비율(금액)에 따른 1일당 진료비 변화(입원) ··· 89
목 차 • v
그림 목차
그림 1. 연구수행체계 ··· 3
그림 2. 보훈 진료비 구성과 심사위탁 현황 ··· 10
그림 3. 연도별 보훈국비 진료대상자 현황 ··· 21
그림 4. 국비진료대상자 변동이 심한 자격의 연도별 변화 ··· 24
그림 5. 중복제거 후 연도별 대상자 현황 ··· 26
그림 6. 자격 구분별 연령 분포(2007년) ··· 27
그림 7. 등외판정 대상자의 연도별 연령 분포 ··· 27
그림 8. 보훈환자 진료비 분석 자료 ··· 30
그림 9. 보훈환자 진료비 분석자료 구축 흐름도 ··· 33
그림 10. 연도별 보훈 진료비 현황 ··· 37
그림 11. 진료년월에 따른 진료비 변화 ··· 39
그림 12. 연도별 진료비 현황 및 증감률(입원) ··· 45
그림 13. 연도별 수진율(전체) ··· 51
그림 14. 연도별 수진율(외래) ··· 51
그림 15. 연도별 수진율(입원) ··· 51
그림 16. 연도별 수진율(약국) ··· 51
그림 17. 자격구분별 수진율(2011년) ··· 51
그림 18. 자격구분별 수진율(2012년) ··· 51
그림 19. 자격구분별 진료비 현황 ··· 52
그림 20. 자격구분별 대상자 현황 ··· 53
그림 21. 자격구분별 수진자 현황(전체) ··· 53
그림 22. 1인당 진료비(전체) ··· 53
그림 23. 1인당 진료일수(전체) ··· 53
그림 24. 1일당 진료비(전체) ··· 54
그림 25. 1인당 진료비(입원) ··· 54
그림 26. 1인당 진료비(외래) ··· 54
그림 27. 1인당 입원일수 ··· 55
그림 28. 1인당 외래방문일수 ··· 55
그림 29. 1일당 진료비(입원) ··· 55
그림 30. 1일당 진료비(외래) ··· 55
그림 31. 건당 입원일수 ··· 56
그림 32. 1인당 입원횟수(청구건수) ··· 56
그림 33. 1인당 원외처방약제비 ··· 57
그림 34. 1인당 처방전건수 ··· 57
그림 35. 1인당 처방일수 ··· 57
그림 36. 건당 처방일수 ··· 57
그림 37. 1일당 원외처방약제비 ··· 57
그림 38. 처방전당 진료비 ··· 57
그림 39. 자격구분별 현황 정리 ··· 63
그림 40. 심사위탁 효과 분석의 개념적 틀 ··· 66
그림 41. 재정절감 효과 측정 방안 ··· 67
그림 42. 심사위탁 효과 측정(전체) ··· 68
그림 43. 심사위탁 효과 측정(구분) ··· 68
그림 44. 건강보험 심사·평가에 의한 사전예방 금액15) ··· 68
그림 45. 연도별 위탁진료비 증가추이 및 주요 증가요인16) ··· 68
그림 46. 진료비 기여도 산출 모형 ··· 70
그림 47. 기여도 분석의 틀 ··· 71
그림 48. 진료비 예측값 산출 ··· 71
그림 49. 연도별 예측값과 실제값 ··· 75
그림 50. 심사위탁 효과분석(의료급여실) ··· 76
그림 51. 심사위탁 전·후 비교를 위한 자료 ··· 79
그림 52. 전·후 효과분석을 위한 자료 구성 ··· 80
그림 53. 연도별 진료비 변화(보훈병원) ··· 83
그림 54. 연도별 진료비 변화(위탁병원) ··· 83
목 차 • vii
그림 55. 연도별 진료비 변화(전체) ··· 83
그림 56. AFK 항목의 조정금액 변화(건강보험, 재인용) ··· 85
그림 57. 연도별 AFK 항목의 조정건수 및 금액 변화(보훈진료비) ··· 85
그림 58. 기관간 변이 확인(예시) ··· 86
그림 59. 1인당 진료비(외래) ··· 87
그림 60. 1인당 진료일수(외래) ··· 87
그림 61. 기관별 보훈비율(외래, 금액) ··· 88
그림 62. 기관별 보훈비율(외래, 환자수) ··· 88
그림 63. 기관별 보훈비율(입원, 금액) ··· 88
그림 64. 기관별 보훈비율(입원, 환자수) ··· 88
요 약 • ix
요 약
1. 연구배경 및 연구 목적
1.1 연구배경
○ 보훈진료비 적정청구 심사의 필요성 및 지급의 투명성과 객관성을 확보하 고자 2005년 위탁병원, 2008년 보훈병원의 국비대상자의 진료비를 건강보험 심사평가원에서 위탁심사를 수행해오고 있음 ○ 보훈진료비 위탁심사 효과에 대한 자체분석<요약표 1,2>을 실시하였으나 보훈공단에서 제공받은 자료 분석의 한계점과 효과분석 방향 재설정 등의 필요성이 제기됨 대상연도 발간연도 제목 수행부서 비고 2008 2009. 12 2008년도 보훈국비환자 위탁진료기관 진료비 심사실적 및 변화추이 보고 의료급여실 위탁사업부 위탁병원 2009 2010. 12 보훈환자진료비 심사실적 및 청구추이 의료급여 관리부 보훈병원 위탁병원 2010 2012. 2 2011 2013. 3 2012 2014. 2 2013 2014. 12 요약표 1. 보훈환자진료비 심사실적 및 청구추이 자료 현황 대상연도 발간연도 제목 수행부서 2010 2011.6 보훈진료비 심사위탁에 따른 효과분석 -국비진료대상자-의료급여실 의료급여관리부 2011 2012.6 2012 2013.11 요약표 2. 보훈진료비 심사위탁에 따른 효과분석 현황 ○ 대·내외적으로 위탁심사 효과에 대한 자료 요청 및 활용이 증가됨에 따라 본 연구를 통해 전문적이고 객관적인 분석이 요구됨1.2 연구목적
○ 보훈진료비 위탁심사에 따른 효과를 분석하기 위함1.3 주요 연구 내용
○ 보훈진료 대상자 및 진료비 산정기준 파악 - 보훈국비대상자 별 보훈진료비 심사관련 심사기준 검토 ○ 위탁심사 업무의 효과분석 방안 검토 ○ 보훈진료비 위탁심사에 따른 효과분석 실시 ○ 위탁심사 효과분석 결과 제시2. 보훈의료서비스 현황 파악
○ 보훈의료 대상자는 국가보훈기본법 제5장(의료지원) 제41조, 42조, 43조에 의해 현물급여를 규정하고 있고, 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」 에 근거하고 있음 구분 대상자격 비고 국비진료 대상자1) - 애국지사, 전상군경, 4․19상이자, 공상공무원, 국가 사회발 전 특별공로상이자, 반공포로상이자, 월남귀순상이자, 특 수임무부상자, 경상이제대군인, 5․18민주화운동 부상자 - 고엽제후유(의)증환자, 고엽제후유증2세환자 규칙 제2조 3호 감면진료 대상자2) - 무공·보국수훈자, 4·19혁명 공로자, 국가사회발전특별공로 자, 국가유공자의 유·가족3), 5·18민주화운동 사망자(행방불 명자포함) 기타 5·18민주화운동희생자 및 가족, 창군·10년 이상 장기복무 제대군인, 참전유공자, 특수임무사망·행불 자 및 부상자의 유족 등, 공로자 및 그 유족 등, 병원장이 단체진료와 모자보건을 위하여 필요 하다고 인정하는 자 규칙 제2조 4호 요약표 3. 보훈의료대상자 자격 주: 1. 국비진료대상자: 국가가 진료에 소요되는 비용을 부담하는 진료대상자 2. 감면진료대상자: 보훈법령에 의하여 국가가 진료에 소요되는 비용 일부를 부담하는 진료대상자 3. 유가족 범위: 부모, 배우자, 자녀(독립유공자는 손자녀 포함), 자부(09.7.1이전 등록자만 감면 해당, 이후 등록자는 감면 비해당) * 유가족 감면 제외 : 창군, 장기복무제대군인, 참전유공자는 본인만 감면대상에 해당되면 가족은 비해당 * 자료: 중앙보훈병원요 약 • xi ○ 보훈의료서비스의 수가는 의료서비스 제공기관(보훈병원, 위탁병원)과 진료 대상자의 자격기준(전액 국비 및 감면)에 따라 달라짐 구분 항목별 가산율 적용(1992~2007) 통합 가산율 적용(2008~) 행위료 항목별 가산율 - 상이 5급이상 입원료 50% 가산 (입원료 체감제 미적용) - 검사료 20% 가산 - 이학요법료 30% 가산 28% 통합 가산 (2010년7월1일, 입원료 체감제 실시: 91일 이상 10% 차감) 재료대 (구입가에 따라 74% 내외)일정액(율) 가산 가산율 미적용 국비 지급 요약표 4. 보훈의료서비스 수가체계 변화 ○ 국비환자라 하더라도 보훈진료비의 부담은 제공기관, 이중자격여부, 상이처 질환 여부에 따라 부담내역이 달라짐 보훈구분 국비지원 내역 위탁병원 상이처 또는 승인질환 무자격자 진료비(약제비포함) 전액 국비지원 건강보험 수급권자 본인일부부담금만 국비지원 의료급여 수급권자 보훈병원 상이처 또는 승인질환 무자격자 진료비(약제비포함) 전액 국비지원 이중자격자(2차명세서) 진료비총액-청구액 부분만 국비지원 건강보험 수급권자 본인일부부담액, 건강보험(의료급여)100/100 본인부담액 및 청구액이 결정(1차 명세서) 의료급여 수급권자 요약표 5. 보훈대상자별 진료비 부담내역
○ 심사위탁 이전에도 이중자격자의 타질환에 대한 건강보험부담금은 청구와 심사가 이루어지고 있었고 위탁병원의 경우 2005년, 보훈병원의 경우 2008년 이후로 보훈공단 부담금에 대한 청구와 심사가 발생하였음. ○ 2012년 상이등급 국비질환 이외(타질환)의 경우 일부본인부담금이 발생하면 서 본인부담금에 대한 부분도 청구와 심사가 발생하고 있음. 요약그림 1. 보훈 진료비 구성과 심사위탁 현황 주. 비급여 부문 중 초음파, MRI, 건위소화제는 본인일부부담금에 포함. 2012년 7월 상이등급 7급 국비질환 이외(타질환)의 경우 일부본인부담금 발생
요 약 • xiii
3. 보훈진료비 청구현황 및 효과분석
3.1 자료구축
○ 보훈환자진료비의 현황과 효과분석을 위해 자료를 구축하였음 - 보훈환자 진료비 청구 자료(심평원 DW) · 심사년월 : 2007.1월~2014.6월 · 진료개시년월 : 2008.1월~2013.6월 - 보훈 대상자 자료(정보운영부, 보훈자격 DB) - 위탁병원 현황 자료(자원관리부) 요약그림 2. 보훈환자 진료비 분석 자료3.2 청구현황 분석
○ 보훈진료비에서 5개 보훈병원의 44.2%, 원외처방약제비를 포함한 위탁병원 의 진료비는 55.8% 정도를 차지하고 있음 ○ 보훈병원의 진료비는 증감률이 유지되고 있는 반면, 위탁병원의 경우 기관 수의 증가에도 불구하고 증감률이 꾸준히 둔화되고 있음 - 보훈병원(입원, 외래) · 1인당 진료비, 1인당 진료일수, 1일당 진료비 모두 유지 되는 가운데 환자 수의 증가분만큼 총진료비도 증가하고 있음- 위탁병원 · 입원 : 환자수는 꾸준히 증가하고 있지만 증감률이 둔화되는 가운데 기관 수의 변화에 따라 1인당 진료비, 1인당 입원일수, 1일당 진료비가 반응하는 패턴을 보였음 · 외래 : 2010년 1인당진료비, 1인당 외래방문일수, 1일당 진료비 모두 증감 률이 대폭 감소한 이후 유지되는 가운데 환자수의 증가분만큼 총 진료비도 증가하고 있음 2007 2008 2009 2010 2011 2012 전체 진료비 164,957 372,919 426,987 473,156 506,483 526,982증감률 (14.50) (10.81) (7.04) (4.05) 보훈병원 진료비비율 175,355 189,230 203,293 218,875 234,959(47.02) (44.32) (42.97) (43.21) (44.59) 증감률 (7.91) (7.43) (7.66) (7.35) 위탁병원 진료비비율 94,015 113,610 138,611 163,148 177,954 188,954(30.47) (32.46) (34.48) (35.14) (35.86) 증감률 (20.84) (22.01) (17.70) (9.08) (6.18) 약국 진료비비율 70,942 (22.51)83,954 (23.22)99,146 106,715 109,655 103,068(22.55) (21.65) (19.56) 증감률 (18.34) (18.10) (7.63) (2.75) -(6.01) 요약표 6. 연도별 보훈 진료비 현황 및 증감률 (단위: 백만원, %) ○ 국비진료대상자는 여러 가지의 자격구분을 가지고 있고, 자격구분에 따라 의료이용을 하는데 있어 차이가 존재함1) - 애국지사 : 대상자수ê, 환자수ê, 수진율↓ / 전체진료비ê, 입원 1인당 진 료비é - 군경 : 대상자수↑, 환자수↑ / 전체진료비↑, 1인당 진료비(입원, 외래, 약 국)↓ - 고엽제 : 대상자수↓, 환자수↓, 수진율(입원, 외래, 약국)é / 1인당 진료비(외래)é, 1인당 진료일수(외래)é - 등외판정 : 대상자수↑, 환자수↑, 수진율(입원, 외래, 약국)ê / 1인당 진료비(외래)ê, 1인당 진료일수(외래)ê - 고엽제 등외 : 대상자수é, 환자수é / 전체진료비(입원, 외래, 약국)é 1) é : 가장 높음, ê : 가장 낮음, ↑ : 높음, ↓ : 낮음
요 약 • xv
3.3 효과 분석
□ 효과 분석방법
○ 정책의 효과를 분석하는 방법은 일반적으로 DD(Difference-in-Difference)방 법을 사용함 ○ 하지만, 기존의 효과분석 보고서의 한계점에도 나타나듯이 심사위탁 이후에 청구된 자료와 비교할 이전 자료가 존재하지 않음 ○ 따라서, 제한적이긴 하지만 2008년~2012년 자료의 추이변화를 이용한 재정 절감에 대한 효과의 크기를 측정하고자 함 ○ 보훈지출실적 자료를 활용하여 심사위탁 이전 자료를 제한적이나마 구축함 으로써 심사위탁 전·후 효과에 대해서도 산출하고자 하였음 요약그림 3. 재정절감 효과 측정 방안 ○ 효과 측정의 방법은 크게 2가지로 나누어 볼 수 있음 - 각각의 사업단위로 효과를 측정하고 합산하여 전체로 보는 방법2) 요약그림 4. 건강보험 심사·평가에 의한 사전예방 금액 2) 국민의료비 절감을 위한 심사일원화 효과분석 및 운영체계 구축방안 마련 연구. 김진현. 2013- 전체의 예상값을 산출하고 실제값과의 차이를 효과로 보는 방법 요약그림 5. 심사위탁 효과 측정(전체) 요약그림 6. 심사위탁 효과 측정(구분) ○ 보훈진료비의 경우 심사위탁 이후로 보훈 심사 및 제도의 변화가 다양하게 이루어 졌고, 각각의 효과를 서로 독립적(시점, 적용분야 등)으로 분리시키 기 어려운 점을 감안하여 심사위탁 효과를 하나의 정책(중재)로 정의하고 진료비의 패턴이 서로 다른 제공기관(보훈, 위탁), 입원/외래, 자격구분으로 진료비를 나누어 효과를 측정함 요약그림 7. 진료비 구분 ○ 총진료비는 증가요인별로 세분화하여 요인별 기여도를 확인함으로써, 진료 비 증가에 미친 영향을 파악함으로써 기초적인 정보를 제공하고, 세분화된 증가요인을 활용하여 진료비의 예측값을 산출하였음
요 약 • xvii
□ 심사수탁 이후 연도별 개선금액
○ 대부분의 진료비에서 대상자수와 수진율이 진료비 증가에 기여하는 요인으 로 나타났으며, 1인당 진료비에 비해 1인당 진료일수가 진료비 감소에 기여 한 경우가 많았음. ○ 진료비의 증가요인으로 정의된 변수 - 환경변수 : 대상자수, 수진율 - 정책변수 : 1인당 진료일수, 1일당 진료비 요약그림 8. 진료비 예측값 산출 ○ 심사위탁 이후 심평원이 수행한 연도별 개선금액 산출결과 - 개선금액 = 절감액 + 조정금액 - 수수료 = (예측값 - 실제값) + 조정금액 - 수수료 - 연도별 개선금액 : 2010년 90억, 2011년 95억, 2012년 114억3) · 심사위탁 이전의 진료비 증가폭에 대한 고려가 포함되지 않은 결과이기 때문에, 심사위탁 전·후의 비교 결과라고 보기는 어려움 · 심사위탁 이후의 진료행태의 개선이 지속적으로 동일하게 나타날 수 없 고, 매년 개선된 만큼을 산출하는데 활용 가능한 산출방식 3) 보훈지출 실적자료를 활용한 심사위탁 효과분석 보고서 : 연평균 절감액 698억예측값 실제값 절감액 조정금액 수수료 개선금액 2008 372,919 2,614 445 2009 418,905 3,010 493 2010 464,074 457,703 6,371 3,172 531 9,012 2011 492,041 485,412 6,629 3,505 584 9,550 2012 505,375 496,641 8,734 3,483 772 11,446 요약표 7. 심사위탁 연도별 개선금액 (단위: 백만원) 요약그림 9. 연도별 예측값과 실제값
□ 심사위탁 전·후 비교
○ 과거 보훈진료비 절감효과에 대한 전·후 효과분석 보고서 자료를 참고하여, 본 연구에서 적용된 절감액 산출 방안을 적용시켜 봄 요약그림 10. 전·후 비교를 위한 자료 구성요 약 • xix ○ 보훈지출실적자료와 청구된 자료의 차이를 확인하고, 보훈지출실적자료의 활용 가능 여부에 대해 확인하였음 - 위탁병원 : 심결시점과 진료시점의 차이로 판단해도 될 정도의 차이를 나 타내고 있었음 - 보훈병원 : 보훈지출실적자료의 경우 심결시점과 진료시점의 차이와 사업 비가 포함된 금액이기 때문에 차이가 발생하고 있었음 - 위탁병원의 경우 연도별 자료를 연계하는데 지장이 없었지만, 보훈병원의 경우 금액의 차이는 존재하였지만, 추이를 판단하는데 있어 연도별 분석 시 고려사항으로 포함하고 자료를 구축하였음 요약그림 11. 심사위탁 전·후 비교를 위한 자료 ○ 추정값과 실제값으로 구성된 연도별 자료를 기준으로 제공기관(보훈병원/ 위탁병원), 입원/외래, 대상자 자격구분별 진료비를 나누고 심사위탁 전·후 의 효과에 대한 분석을 실시하였음 - 대상자, 수진률 연도별 실제값 - 1인당 진료비 추정된 전체진료비를 환자수로 나누어 산출 - 1인당 진료일수와 1일당 진료비로 나누어 분석하지는 못함
○ 효과분석 시나리오4) - 심사효과(절감액) = 예측값 - 실제값 · 예측값(T) = 1인당 진료비 예측값(T) X 대상자수(T) X 수진률(T) - 연도별 개선효과 산출 방안 ① 예측값 1 : 심사위탁 이전의 증가분 반영 · 1인당 진료비 예측값(T) = 1인당 진료비 실제값(T-1) X (심사위탁 이전의 증감율) · 위탁병원(2002~2005년 평균 증감율) · 보훈병원(2004년~2007년 평균 증감율) · 연도별 개선금액 : 2010년 732억, 2011년 863억, 2012년 911억 ② 예측값 2 : 심사위탁 이전의 증가분 반영 및 연도별 변화 반영 · 1인당 진료비 예측값(T) = 1인당 진료비 실제값(T-1) X (기준년도 이전의 증감율) · 위탁병원(2002~T-1년 평균 증감율) · 보훈병원(2004년~T-1년 평균 증감율) · 연도별 개선금액 : 2010년 304억, 2011년 354억, 2012년 363억 ③ 예측값 3 : 매년 1인당 진료비 증가분 반영 · 1인당 진료비 예측값(T) = 1인당 진료비 실제값(T-1) X (T-2와 T-1의 증감율) · 연도별 개선금액 : 2010년 73억, 2011년 74억, 2012년 45억 - ①의 경우 고정된 증감율의 적용, 심사위탁 이전의 증가분을 전체에 적용 한 방안으로 심사위탁이 발생하지 않았다면 꾸준히 증가하였을 보훈진료비 의 예측값과 실제값의 차이를 나타낸 결과임 - ②의 경우 심사위탁 초기의 효과에 대해서도 반영이 가능하지만 심사위탁 의 효과가 실제보다 줄어들 가능성이 있음 4) 매년 금액은 2002년을 기준으로 수가인상분 만큼을 보정한 값 2002 2003 2004 2005 2006 2007 점수당 단가 53.8 55.4 56.9 58.6 60.7 62.1 전년도 대비 증가율(%) 2.97 2.71 2.99 3.58 2.31 2002년 기준 1.03 1.06 1.09 1.13 1.15 2008 2009 2010 2011 2012 점수당 단가 62.2 63.4 64.3 64.9 66 전년도 대비 증가율(%) 0.16 1.93 1.42 0.93 1.69 2002년 기준 1.16 1.18 1.20 1.21 1.23
요 약 • xxi - ③의 경우 1인당 진료비의 증감율에 의존하는 예측값의 산출방식 때문에, 매년 변화하는 증감율에 의해 안정적으로 산출되지 않으며, 자료의 특성 상 값을 산출하기에 용이하지 않음 진료비 예측값1 절감액1 예측값2 절감액2 예측값3 절감액3 보 훈 병 원 2002 2003 2004 1,428 2005 1,434 2006 1,578 2007 1,651 2008 1,517 1,846 329 1,846 329 1,746 230 2009 1,606 1,656 51 1,587 -18 1,363 -242 2010 1,701 1,795 94 1,717 16 1,735 34 2011 1,814 1,890 76 1,807 -7 1,792 -23 2012 1,915 1,978 63 1,896 -19 1,900 -15 위 탁 병 원 2002 477 2003 781 2004 927 2005 1,305 2006 1,530 1,833 303 1,833 303 1,830 300 2007 1,611 2,138 527 2,051 440 1,790 179 2008 1,709 2,274 565 2,090 381 1,717 9 2009 2,018 2,545 528 2,273 256 1,926 -92 2010 2,258 2,896 638 2,546 288 2,296 38 2011 2,384 3,171 787 2,745 361 2,480 96 2012 2,380 3,228 848 2,762 382 2,441 60 전 체 2002 2003 2004 2,355 2005 2,739 2006 (1,530)3,107 (1,833) (303) (1,833) (303) (1,830) (300) 2007 (1,611)3,262 (2,138) (527) (2,051) (440) (1,790) (179) 2008 3,226 4,119 894 3,936 710 3,464 238 2009 3,623 4,202 579 3,860 237 3,289 -334 2010 3,959 4,691 732 4,263 304 4,032 73 2011 4,199 5,061 863 4,553 354 4,272 74 2012 4,296 5,206 911 4,658 363 4,341 45 요약표 8. 연도별 진료비, 예측값, 절감액 (단위 : 억원)
요약그림 12. 연도별 진료비 변화(보훈병원)
요약그림 13. 연도별 진료비 변화(위탁병원)
요 약 • xxiii
□ 심사위탁 간접효과
○ 전산화를 통한 정확성 및 효율성이 증가 · 보훈 대상자 또는 위탁병원 청구오류 감소 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 전체 1,933,595 3,745,961 4,743,278 4,969,412 5,406,245 6,934,997 6,749,026 오류 77,505 107,209 93,576 71,339 43,575 28,634 14,645 (%) (4.01) (2.86) (1.97) (1.44) (0.81) (0.41) (0.22) 요약표 9. 보훈 대상자 또는 위탁병원 청구오류 현황 (단위 : 건) · 청구오류 점검서비스를 통한 조정금액의 사전예방 효과 요약그림 15. 연도별 AFK 조정현황 ○ 위탁병원의 기관별 1인당 진료비, 1인당 진료일수, 1일당 진료비의 변화 · 기관당 진료비의 평균의 감소 또는 기관간 변이가 감소하였다면, 심사의 간접적인 효과로 볼 수 있음 요약그림 16. 기관간 변이 확인(예시)· 외래의 경우 평균의 감소는 확인하기 어려웠지만, 표준편차와 CV값의 감 소는 확인되었음(기관간 편차의 감소) 요약그림 17. 1인당 진료비(외래) 요약그림 18. 1인당 진료일수(외래)
4. 결론 및 제언
4.1 결론
○ 과거 보훈진료비 심사위탁 전·후 비교를 위한 자료확보 및 자료의 산정기준 및 시점·규모 등이 달라 분석의 한계점으로 인해 분석에 대한 신뢰성 등의 문제 발생의 소지가 크다고 판단되어, 국민의료비 절감에 큰 영향을 미쳤으 나 그 효과가 구체적으로 분석되지 않아 가시화 되지 못했던 진료비 심사· 평가에 의한 건강보험재정 절감효과를 분석함으로써 업무의 기여도를 입증 하고자 하였음 ○ 건강보험심사평가원의 심사위탁 효과는 시나리오별로 차이는 존재하였지만 연도별 재정절감에 기여도가 존재하는 것으로 나타났음4.2 제언
○ 심평원이 수행하고 있는 심사의 효과는 대부분이 조정금액, 사전예방금액 (절감액)과 같이 시간이 지남에 따라 기관 또는 의료인의 진료행태가 적정 하다고 판단되는 기준에 가까워질수록 효과는 작아지기 마련임 ○ 이러한 효과 측정 방안에 대한 고찰과 간접효과를 적절하게 나타냄으로써 심사업무의 타당성을 높일 필요가 있어 보임요 약 • xxv ○ 모든 환경적 요인이 통제되기 어려운 상황에서 사전예방금액이나 절감액과 같은 값을 나타내는 것은 인과성에 대한 부분을 입증하는데 어려움이 존재 하기 때문에, 간접효과를 적절히 추가함으로써 인과성에 대한 근거를 뒷받 침 할 수 있을 것이라 생각됨 ○ 진료비의 증가에 미치는 영향 요인을 1인당 진료비, 1일당 진료비, 1인당 진료일수 등으로 나타내었는데, 진료내역별(행위, 약재, 치료재료 등)에 대 한 부분이 고려되지 않았음 ○ 또한, 진료비의 증가에 미치는 영향 중 수진율의 경우 기관의 증감에 따라 수진율이 변화가 발생하면 안되지만, 보훈환자의 경우 대기가 존재하고 위 탁병원의 수가 증가함에 따라 수진율 또한 변하고 있음 ○ 기관당 환자수와 기관수로 수진율을 분해하는 방법이나 다른 방법을 통해 기관수의 증가를 진료비의 증가요인으로 포함시킨다면 좀 더 세부적인 결 과를 얻을 수 있을 것이라 생각됨
제 1 장 서 론 • 1
제1장 서 론
1. 연구배경
보훈정책은 국가가 위기에 당면했을 때 국가를 위해 희생한 사람들을 대상으로 그들의 희 생과 공헌에 상응한 보상과 예우를 위한 정책을 담고 있으며, 보훈대상자들에게 양질의 의 료서비스를 제공하는 것은 ‘국가를 위해 희생한 사람들을 끝까지 책임진다’는 보훈 정책의 기본 이념에 가장 부합하는 정책이다. 하지만, 보훈대상자의 지속적인 확대, 고령화에 따른 만성질환의 증가, 위탁병원의 증가 등 보훈의료서비스의 진료비 증가로 인해 국가 예산으로 충당되고 있는 보훈의료재정의 효율성이 문제시되었다(신영석, 2012). 보훈진료비 심사는 종전에는 한국보훈복지의료공단 자체에서 관리되었으나, 국회·감사원· 정부 등에서 기존의 “진료보상금 제도”에 대한 투명성 여부 지적 및 진료비 정산제 실시 등 공신력 있는 전문심사기관인 심사평가원에 심사위탁을 추진키로 함에 따라, 위탁계약에 따 른 “보훈국비환자(국비진료대상자)”의 진료비 심사업무를 수행하고 있다(건강보험심사평가 원 기능과 역할, 2014). 건강보험심사평가원 심사위탁업무의 법적 근거는 다음과 같다. · 심사평가원의 업무 등(국민건강보험법 제63조 제1항 제5호) · 한국보훈복지의료공단법 시행령 제17조의2(업무의 위탁 등) 심사위탁 계약은 “보훈병원”은 「보훈병원 진료비 심사·평가 업무 위탁계약(2008.9.29)」에 의해 2008.10.1일을 기준으로 시행(2008.1.1일 진료분부터 소급심사 적용)되었으며, “위탁병 원”은 「위탁진료비 심사·평가 업무 위탁계약(2005.8.3)」에 의해 2005.10.1일을 기준으로 시 행되었다.심사위탁업무 수행 이후, 건강보험심사평가원에서는 보훈국비진료비 심사실적 및 청구추이 분석을 통해 보훈심사 업무의 지속적 발전 도모 및 유관기관에 정책지원 자료를 아래와 같 이 제공해왔다. 대상연도 발간연도 제목 수행부서 비고 2008 2009. 12 2008년도 보훈국비환자 위탁진료기관 진료비 심사실적 및 변화추이 보고 의료급여실 위탁사업부 위탁병원 2009 2010. 12 보훈환자진료비 심사실적 및 청구추이 의료급여 관리부 보훈병원 위탁병원 2010 2012. 2 2011 2013. 3 2012 2014. 2 2013 2014. 12 표 1. 보훈환자진료비 심사실적 및 청구추이 자료 현황 또한, 국가보훈대상자 진료비 중 2005.10.1 위탁병원, 2008.10.1 보훈병원 위탁 심사가 실시 됨에 따라 실시 전·후의 진료비 변화추이를 분석함으로써 보훈진료비 위탁심사의 효과 및 영향력을 파악하였다. 대상연도 발간연도 제목 수행부서 2010 2011.6 보훈진료비 심사위탁에 따른 효과분석 -국비진료대상자-의료급여실 의료급여관리부 2011 2012.6 2012 2013.11 표 2. 보훈진료비 심사위탁에 따른 효과분석 현황 하지만, 보훈공단에서 제공받은 자료 분석의 제한점과 효과분석 방향 재설정 등의 필요성 이 제기되고, 국가보훈처 및 한국보훈복지의료공단 등 대·내외적으로 위탁심사 효과에 대한 자료 요청 및 활용이 증가됨에 따라 객관적인 자료의 필요성이 제기되었다.
제 1 장 서 론 • 3
2. 연구목적 및 연구내용
이 연구의 목적은 보훈진료비 심사위탁에 따른 효과를 여러 측면에서 분석하여 관련된 내· 외부 업무에 실적자료로 활용하고 향후 업무 개선에 참고하고자 한다. 연구의 구체적인 내용 은 다음과 같다. · 보훈진료 대상자 및 진료비 산정기준 파악 · 위탁심사 업무의 검토 · 보훈진료비 위탁심사에 따른 효과분석 실시 및 결과 제시 그림 1. 연구수행체계제2장 선행연구 및 문헌고찰 • 5
제2장 선행연구 및 문헌고찰
1. 보훈의료체계 현황
가. 보훈의료 대상자
우리나라는 일제강점기와 분단을 겪었으며, 현재도 남북한이 휴전상황인 관계로 징병제를 실시하는 등 역사적으로 특수한 상황을 많이 겪었다. 이러한 이유로 우리나라는 국가보훈기 본법을 제정하였다. 「국가보훈기본법」은 “국가보훈에 관한 기본적인 사항을 정함으로써 국가를 위하여 희생하거나 공헌한 사람의 숭고한 정신을 선양하고 그와 그 유족 또는 가족 의 영예로운 삶과 복지향상을 도모하며 나아가 국민의 나라사랑정신 함양에 이바지함”(제1 조)을 목적으로 하고 있다(신영석, 2012). 이러한 국가보훈기본법 제5장(의료지원) 41조와 42조, 43조는 의료지원에 대한 현물급여를 규정하고 있으며, 보훈의료대상자는 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」에 근거하고 있다. 또한 국가보훈관계 법령 중 의료지원과 관련된 규정에 따르면, 「독립유공자예우에 관 한 법률」, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 등에 해당하는 본인 및 유족 또는 가족 등을 대상으로 한다. 앞서 정의된 보훈의료대상자는 크게 국비진료 대상자와 감면진료 대상자로 구분 될 수 있 고, 세부적인 사항은 <표 3>과 같다.구분 대상자격 비고 국비진료 대상자1) - 애국지사, 전상군경, 4․19상이자, 공상공무원, 국가 사회발 전 특별공로상이자, 반공포로상이자, 월남귀순상이자, 특 수임무부상자, 경상이제대군인, 5․18민주화운동 부상자 - 고엽제후유(의)증환자, 고엽제후유증2세환자 규칙 제2조 3호 감면진료 대상자2) - 무공·보국수훈자, 4·19혁명 공로자, 국가사회발전특별공로 자, 국가유공자의 유·가족3), 5·18민주화운동 사망자(행방불 명자포함) 기타 5·18민주화운동희생자 및 가족, 창군·10년 이상 장기복무 제대군인, 참전유공자, 특수임무사망·행불 자 및 부상자의 유족 등, 공로자 및 그 유족 등, 병원장이 단체진료와 모자보건을 위하여 필요 하다고 인정하는 자 규칙 제2조 4호 표 3. 보훈의료대상자 자격 주: 1. 국비진료대상자: 국가가 진료에 소요되는 비용을 부담하는 진료대상자 2. 감면진료대상자: 보훈법령에 의하여 국가가 진료에 소요되는 비용 일부를 부담하는 진료대상자 3. 유가족 범위: 부모, 배우자, 자녀(독립유공자는 손자녀 포함), 자부(09.7.1이전 등록자만 감면 해당, 이후 등록자는 감면 비해당) * 유가족 감면 제외 : 창군, 장기복무제대군인, 참전유공자는 본인만 감면대상에 해당되면 가족은 비해당 * 자료: 중앙보훈병원
나. 보훈의료서비스 제공기관
보훈의료대상자의 의료서비스는 전국 5개 보훈병원과 위탁병원에서 이루어지고 있다. 보훈 의료대상자는 5개의 보훈병원(서울중앙보훈병원, 대전보훈병원, 부산보훈병원, 대구보훈병 원, 광주보훈병원)에서 진료를 받는 것을 기본으로 하며, 대상자가 보훈병원 소재지와 원거 리에 있는 경우 의료접근이 용이하도록 민간병원을 위탁병원으로 지정하여 운영하고 있다. 먼저, 보훈병원은 국가유공자와 그 유가족 등의 진료 및 재활, 고엽제 검진 및 진료, 국가유 공자 신체검사 및 상이등급 분류 검진 등을 위한 전문병원이다. 전국 5개 보훈병원의 규모는 서울중앙보훈병원이 가장 큰 규모이며 보훈병원은 주요 도시에 건립되면서 인근 지역의 보 훈대상자까지도 포괄하도록 설계되었다. 보훈병원의 일반현황은 <표 4>와 같다(신영석, 2012).제2장 선행연구 및 문헌고찰 • 7 구분 중앙 부산 광주 대구 대전 진료권 수도권, 강원 부산, 경남, 울산, 제주 광주, 전남, 전북 대구, 경북 대전, 충남, 충북 건물 48,169 (14,571평) 31,517 (9,533평) 44,282 (13,395평) 37,623 (11,381평) 36,555 (11,008평) 진료과 운영직제1) 2936 2222 2228 2220 1921 진료대상2) 89 33 23 24 19 특성화 치과센터 심혈관센터 심혈관센터 비뇨기과 비뇨기과 중점강화 전문센터 및 클리닉 전문센터 소화기내과 핵의학과 한방진료 협진 운영인력 정원 2,820 1,125 455 465 455 현원 3,394 1,389 549 575 595 정규직 2,776 1,068 433 485 466 비정규직 616 321 116 90 39 표 4. 보훈병원 일반현황 (단위: m2, 병상, 개, 명, 만명) 주: 1. 서울병원 내과 분과운영(8), 광주병원 내과 분과운영(6) 2. 진료대상 188만명을 기준으로 작성됨. 진료대상은 국비진료대상자, 감면환자를 포함한 인원임 * 자료: 한국보훈의료공단 내부자료(2012); 신영석(2012). 재인용 국가유공자에 대한 균등한 진료기회 확대 및 진료편의 제공을 위해 실시하는 위탁병원은 보훈병원장과 해당 병원장간의 계약체결을 통해 보훈병원과 동일하게 별도 절차없이 직접 이용이 가능하다. 본인 신분증 및 건강보험증(의료급여증) 제시 후 ‘국가유공자 자격조회 전 산망’을 통해 대상을 확인하고, 전산망을 통한 대상 확인이 곤란한 경우(대상자 등록 및 등 록취소시 전산망 업데이트 지연, 전산 system 오류 등) 관할보훈(지)청장을 통해 확인한다 (조우현, 2004). 위탁병원의 지정은 시(광역시 포함)·군에 1개 지정운영하고 있으며, 보훈병원 소재 지역은 위탁병원 지정대상 지역에서 제외하고 있다. 단, 보훈병원의 진료적체 등의 경우 예외규정을 두며, 위탁병원 지정기준은 진료여건에 대한 해당 보훈병원장의 적격성 심사결과, 시·군 국 비진료대상자 수 및 지역별 거주분포, 국비진료대상자 의견, 해당의료기관의 교통접근성 및 편의시설 확충정도, 지역주민 여론 등이 포함된다<표 5>(김진현, 2012).
구분 2006년 2007년 2008년 2009년 2010년 2011년 (‘06대비)증감률 계 202 214 230 266 322 306 51.48 중앙 82 81 83 105 128 117 42.38 부산 27 30 35 38 50 51 88.89 대전 25 29 28 37 39 42 68.00 광주 43 46 51 50 61 62 44.19 대구 25 28 33 36 44 34 36.00 표 5. 진료권별 위탁병원 현황 (단위: 개소, %) * 자료: 국가보훈처(2011), 의료지원 현황; 위탁병원관리단(2012), 2011년도 사업 추진 실적 및 2012년도 사업 활 성화 계획보고; 신영석(2012) 재인용
다. 보훈의료서비스 수가
보훈의료서비스의 수가는 크게 의료서비스 제공기관(보훈병원 및 위탁병원)과 진료대상자 의 자격기준(국비 및 감면)에 따라 그 내용이 달라진다. 국비환자에 대한 수가는 1992년 국 비환자의 특성을 반영하여 급여부분은 보험수가별로 일정률(행위료는 건강보험수가에 20-30%, 재료대는 구입가에 따라 74%내외 가산)을 가산하여 적용하다가, 2008년 보훈진료비 정산제 시행과 더불어 보훈의료대상자의 특수성, 선택 진료 미시행, 병원 내 수입사업 미시 행, 국가위탁사업 수행 등의 이유로 건강보험수가에 통합적으로 28%를 가산하여 적용하기 시작하였다<표 6>(김진현, 2012). 구분 항목별 가산율 적용(1992~2007) 통합 가산율 적용(2008~) 행위료 항목별 가산율 - 상이 5급이상 입원료 50% 가산 (입원료 체감제 미적용) - 검사료 20% 가산 - 이학요법료 30% 가산 28% 통합 가산 (2010년7월1일, 입원료 체감제 실시: 91일 이상 10% 차감) 재료대 (구입가에 따라 74% 내외)일정액(율) 가산 가산율 미적용 국비 지급 표 6. 보훈의료서비스 수가체계 변화제2장 선행연구 및 문헌고찰 • 9 국비환자라 하더라도 보훈진료비의 부담은 제공기관과 이중자격자 여부, 상이처 또는 승인 질환 여부에 따라서 부담내역이 달라진다. 하지만, 건강보험공단에서 부담하느냐 국비로 부 담하느냐에 차이가 있을 뿐 2012년 7월부터 시행된 20% 본인부담제에 의한 본인부담금을 제외하고는 본인이 부담하는 부분은 없다<표 7>. 자세한 수가기준 및 진료비 산정방법에 대 한 부분은 <부록 1>로 대체한다. 보훈구분 국비지원 내역 위탁병원 상이처 또는 승인질환 무자격자 진료비(약제비포함) 전액 국비지원 건강보험 수급권자 본인일부부담금만 국비지원 의료급여 수급권자 보훈병원 상이처 또는 승인질환 무자격자 진료비(약제비포함) 전액 국비지원 이중자격자(2차명세서) 진료비총액-청구액 부분만 국비지원 건강보험 수급권자 본인일부부담액, 건강보험(의료급여)100/100 본인부담액 및 청구액이 결정(1차 명세서) 의료급여 수급권자 표 7. 보훈대상자별 진료비 부담내역 추가적으로 보훈의료서비스 진료비에 대한 청구 및 심사·지급에 대해 살펴보면, 초기에 보 훈병원 내에서 자체 심사를 거친 후 보훈공단에 보고하여 보훈처로부터 지급받았으나, 진료 비 적정청구 여부 심사 필요성 및 지급의 투명성과 객관성 요구가 증대되어 2005년(위탁병 원)과 2008년(보훈병원) 2회에 걸쳐 건강보험심사평가원에 심사를 위탁하여 현재는 보훈환 자에 대한 진료비 심사는 건강보험심사평가원에서 이루어지고 있다. 심사 후 건강보험 급여 부분은 건강보험공단에 청구를 하고, 건강보험급여초과 부분 및 건강보험 미가입자 진료비 는 보훈처에 청구하고 있다(김진현, 2012). 건강보험심사평가원에 심사를 위탁하면서 청구 및 심사의 변화를 살펴보면, 이중자격자의 타질환에 대한 건강보험부담금은 심사위탁 이전에도 청구와 심사가 이루어지고 있었고 위 탁병원의 경우 2005년, 보훈병원의 경우 2008년 이후로 보훈공단부담금에 대한 청구와 심사 가 발생하였다. 2012년 상이등급 국비질환 이외(타질환)의 경우 일부본인부담금이 발생하면
서 본인부담금에 대한 부분도 청구와 심사가 발생하고 있다<그림 2>. 자세한 보훈진료비 심 사위탁으로 인한 제공기관(보훈병원/위탁병원), 자격(이중자격/무자격), 질환(상이처/타질 환/타질환 7급), 진료비 부담(건강보험공단/보훈공단/본인), 금액, 명세서 등에 따른 변화는 <부록 2>로 대체한다. 그림 2. 보훈 진료비 구성과 심사위탁 현황 주: 비급여 부문 중 초음파, MRI, 건위소화제는 본인일부부담금에 포함. 2012년 7월 상이등급 7급 국비질환 이외(타질환)의 경우 일부본인부담금 발생
제2장 선행연구 및 문헌고찰 • 11
2. 보훈환자진료비 심사실적 및 청구추이
건강보험심사평가원은 ‘위탁진료비 심사·평가업무 위탁 계약(2005.8.3)’과 ‘국가유공자 등 국비환자 보훈병원 진료비 심사위탁 의뢰(2008.7.3)을 통해 위탁병원과 보훈병원의 국비환자 진료비에 대한 심사·평가를 수행하고 있다. 이에, 의료급여실에서는 ’2008년 보훈국비환자 위탁진료기관 진료비 심사실적 및 변화추이 보고‘를 시작으로 보훈진료비의 문제점과 특성 을 파악하여 위탁심사 업무의 발전 및 유관기관에 정책지원 자료로 활용하기 위해서 매년 보훈환자 진료비 심사실적 및 청구추이를 분석하고 그 결과를 보고서<표 1>로 발간하여 왔 다. 보고서의 개괄적인 내용을 살펴보면, 보훈병원과 위탁병원으로 나누어 분석하였고, 해당년 도에 요양기관에서 청구한 ‘보훈 국비진료대상자’ 진료비용에 대한 심사처리 실적을 종합한 심사결정 수치를 나타내었다. 분석내용을 나누어 보자면 크게 보훈병원 진료비 심사실적, 위탁병원 진료비 심사실적, 건 강보험·의료급여와 보훈진료비와의 비교로 나눌 수 있다. 또한, 보고서에서 사용된 분석결과 값들은 심사건수, 수진자수, 진료비, 입(내)원일수, 보훈부담금 등으로 구성된 값들을 나타내 고 있다. 심사실적의 세부적인 사항을 정리하면 다음과 같다. - 보훈병원 진료비 심사실적 · 성·연령별/항목별/진료과목별/다빈도 상병 10순위/고액상병 10순위 - 위탁병원 진료비 심사실적 · 종별/권역별/성·연령별/항목별/진료과목별/다빈도 상병 10순위/고액상병 10순위 - 건강보험·의료급여·보훈진료비 비교 · 성·연령별/총진료비/건당 내원일수, 요양일수 및 진료비/65세이상 환자 비교/다빈도 및 고액 상병 비교3. 보훈진료비 심사위탁에 따른 효과분석
대내외적 필요로 인해 작성된 심사실적 및 청구추이 이외에도 2005.10.1 위탁병원, 2008.10.1 보훈병원 위탁심사가 실시됨에 따라 실시 전·후의 진료비 변화추이를 분석함으로 써 보훈진료비 위탁심사의 효과 및 영향력을 파악하기 위해 한국보훈복지의료공단(보훈공 단)으로부터 전체 진료비용 중 국가보훈처(보훈처)가 ‘보훈 국비진료대상자’ 진료비용으로 지출한 실적을 제출받아 「심사위탁에 따른 효과분석」을 실시하였다<표 2>. 보훈진료비 심사위탁에 따른 효과분석은 실적보고서와 유사하게 보훈병원과 위탁병원으로 나누어 분석하였고, 보훈진료비 절감효과, 보훈진료비 증가율 둔화효과, 진료일수 증가율 둔 화효과, 변화추이 등을 중심으로 구성되었다. 2013년 발간된 보고서의 내용을 간략하게 살펴보면, 보훈병원과 위탁병원의 심사위탁 전과 후를 구분하고 연도별 진료비와 진료일수에 대한 변화추이나 증가율을 산출하였다. 위탁병 원의 경우, 기준년도(2001년)의 기관수를 기준으로 기관수의 증가에 따른 비(ratio)로 진료비 와 진료일수를 산출하였고, 보훈병원의 경우 위탁전과 후의 ‘연평균 증가율(i)'를 이용해 진 료비와 진료일수를 산출하였다<부록 3>. - 보훈병원(5개) · 심사위탁 전 : 2004년 ~ 2007년 (4년) · 심사위탁 후 : 2008년 ~ 2012년 (5년) - 위탁병원(2001년도 104개 → 2012년도 309개) · 심사위탁 전 : 2001년 ~ 2005년 (5년) · 심사위탁 후 : 2006년 ~ 2012년 (7년) 보고서에서 제시한 분석의 제한점(재인용)은 다음과 같다. < 분석의 제한점 > 이번 효과분석은 2011년에 이어 보훈공단 자료를 토대로 한 것으로, 우리원 심사 결정 자료와는 산정기준이나 산정시점ㆍ규모 등이 다르며, 또한 환자수ㆍ보훈진 료비 지원범위ㆍ급여정책 변화 등은 해당연도별로 표준화가 곤란함에 따라 보훈 진료비, 진료일수 및 병원수 등을 고려한 단순비교 결과임.제2장 선행연구 및 문헌고찰 • 13
4. 외국 보훈제도 현황
보훈은 나라가 위태로울 때 국가의 존속·유지·발전을 위해 자신과 가족들의 안위를 희생하 며 국가에 헌신한 국가유공자와 그들의 가족에 대한 보상과 정신적 예우로서 시대와 국가에 상관없이 나라마다 보훈제도를 갖추고 있다. 한국보훈복지의료공단의 보훈교육연구원에서는 외국 보훈정책, 제도 및 법령, 운영시스템 등에 관한 정책정보 고찰을 통해 한국보훈정책에 적용 가능한 정책자료로 활용하고자 주요 국의 전반적인 배경 및 제도에 대한 검토를 수시로 시행하고 있다. 본 장에서는 보훈교육연 구원의 국제보훈동향 보고서 등을 바탕으로 미국, 캐나다, 호주, 대만의 전반적인 보훈제도 에 대해 간략히 정리하였다. 먼저 미국은 국가에 헌신·봉사한 제대군인을 명예로운 대상으로 존경하는 문화를 갖고 있 어 보훈에 대한 마인드가 다른 국가에 비해 더 높이 인식되고 있다. 따라서 애국심 고취 및 자부심을 심어주기 위해 다른 국가에 비해 포괄적이고 다양한 보훈제도를 실시하고 있다. 미국보훈정책은 참전·제대군인을 중심으로 폭넓게 추진되고 있으며, 제대군인부 (Department of Veterans Affairs, DVA)는 국방부 다음으로 큰 규모로 운영되고 있다. 제대 군인의료처(VHA)는 의사를 직접 고용하고 있으며, 연방전체를 통틀어 보훈의료는 유일한 민간의료망(국방성의 군의료망과 대조)으로 독특한 성격을 인정받고 있다. 두 번째로 캐나다는 북미국가들 중에선 이른 시기에 보훈제도가 도입된 국가로 상이등급 결정 기준이 가장 모범적인 보훈정책이라고 평가되고 있다. 캐나다의 보훈제도 특징은 의료보장제도가 모든 캐나다시민에게 무료로 의료서비스를 제 공하는 반면, 1918년 ‘제대군인 사회정착부’가 창설되면서 상이제대군인들에게 의료서비스 를 무료로 제공하면서 보훈제도가 시작되었고, 동시에 그들의 사회정착을 돕기 위한 직업훈 련, 노령보장연금이나 메디케어 혹은 가족수당과 같은 사회보장프로그램의 도입을 촉진시킨 것이 주요한 특징이다.캐나다는 크게 2차 세계대전 이전인 1단계, 2차 세계대전 이후부터 2006년까지를 2단계, 2006년 4월 제대군인 신헌장이 발효된 후인 3단계로 보훈제도가 구분되어 진다. 제대군인 신헌장은 최근의 가장 큰 보훈제도변화로 제대군인의 보상에 대한 개념뿐만 아니라 복지와 재활로 전환, 제대군인 재통합성과 독립성을 촉진, 특히 상이제대군인의 자립생활을 장려, 연금 비중을 줄이고 일시금의 비중을 높이고 창업이나 구직을 지원하는 프로그램을 강화하 였다.
캐나다 보훈제도와 관련된 조직은 제대군인부(the Department of Veterans Affais Canda, VAC), 제대군인 재심 및 소청위원회(the Veterans Review and Appeal Board, VRAB), 제대 군인옴부즈만실(the Office of the Veterans Ombudsman, VO)으로 구성되어 있다. 일반적으 로 제대군인부는 국방부와 함께 보훈업무에 대한 통합적인 관리를 함으로서 생활지원과 보 상업무를 주로 지원하며, 제대군인 재심 및 소청위원회와 제대군인 옴부즈만실은 준독립기 관으로 제대군인부에서 임명된 장관을 거쳐 국회에 보고할 의무를 갖는다. 두 기관에서는 제대군인부 관련 청구 및 심사의 업무를 담당하고 있으며, 제대군인 옴부즈만실에서는 제대 군인과 그들의 가족에게 발생하는 제대군인부 업무 전반에 대한 심사 및 이의제기 문제를 담당하고 있다. 세 번째 국가인 호주의 보훈제도는 독립전쟁이나 내전 및 전쟁의 역사가 없고 해외참전 경 험만 있어 해외참전자에 대한 보상과 기념사업을 중심으로 보훈제도가 형성되었다. 따라서 다른 국가의 보훈제도의 개념과는 상이할 수 있다. 호주보훈제의 주요한 특징은 사회보장제도와 밀접하게 연관되어 있다. 모든 국민들은 사회 보장제도에 의해 최저 수준의 생활을 보장받을 수 있기 때문에 보훈 보상을 받지 못하는 참 전자나 미망인 등의 유가족들도 사회보장제도에 의해 보호를 받을 수 있는 특징을 갖고 있 다. 마지막으로 대만의 보훈제도는 행정원국군퇴제역관병보도위원회가 관장하며 지원기구(보 훈대상자지원처), 양로기구(보훈의집, 자비양로센터), 훈련기구(훈련센터), 농림기구, 사업기 구, 의료기구 등의 산하기관을 통해 보훈대상자에게 지원서비스를 제공하고 있다.
제2장 선행연구 및 문헌고찰 • 15 보훈대상자에 대한 의료제도는 보훈제도 가운데 중요한 임무 중의 하나이다. 과거 대만보 훈병원의 의료지원은 독립적인 보훈제도내에서 지원되어오다 1995년 3월 강제적으로 전국 민건강보험제도가 실시됨에 따라 사회보장제도와 결합되어 건강보험제도의 틀 안에서 보훈 제도가 운영되었다. 대만의 보훈의료체계의 효율적 관리를 위해 양로기구 및 의료기구의 의 료자원을 상호 결합시킨 3단계의 의료지원 체계를 형성하고 있다. 국가마다 보훈제도의 세부내용이 상이하지만, 보훈대상자의 희생에 대한 보상과 존경이라 는 기본개념은 유사하다. 한국의 보훈제도의 의료지원범위는 외국의 보훈제도와 비교 시 군 복무관련 질환에 대한 병역 면제 처분을 받거나 중증질환 및 희귀난치질환에 대한 보훈병원 및 위탁병원 진료비의 감면을 적용하고 있어 미국, 호주, 캐나다, 대만에 비해 적용대상 및 지원범위와 혜택이 제한 적인 면이 있다. 보훈의료대상자가 고령화됨에 따라 미국과 캐나다의 보훈병원은 장기요양서비스를 제공할 수 있는 기능이 확대되고 있는 추세이다. 미국은 예방적인 일차 진료에 대한 요구가 증가함 에 따라 지역사회기반의 외래환자진료소를 확대하고 캐나다의 경우는 전달체계는 지방으로 이양하였으나 급여를 중심으로 한 정부지원을 확대하여 보편적인 보건의료시스템 구축을 위해 노력하고 있다. 이러한 각국의 보훈제도 고찰을 통해 한국 보훈정책 및 보훈의식을 향상시키고 효율적인 제도발전에 기여하는데 시사점이 있다.
구분 한국 미국 캐나다 호주 대만 기관명 국가보훈처 연방정부의 제대군인부(DVA: Department of Veterans Affairs) 캐나다 제대군인부
(VAC:Veterans Affairs Canada)1) 보훈부 행정원국군퇴제역관병보도위원회
기관위상 장관, 독립기구 장관, 독립기구 장관, 독립기구 장관, 독립기구 부총리급, 독립기구 특징 ∘ VISN2) 21 구축3) - 개별서비스통합망4) - 행정체계를 고려하여 구성함5). ∘ 외래클리닉 확충6) ∘ 제대군인부(Department of Veterans Affairs) 와 제대군인재심 및 소청위원 회(Veterans Review and Appeal Board)로 대별 ∘ 전국적 네트워크를 통한 서비스 제공 - 보훈부, 제대군인 네트워 크, 퇴직자 서비스센터, 센터 링크를 포함한 계약된 대행 업체 산하조직 ∘ 지방청 25개 ∘ 보훈병원 5개 ∘ 위탁병원 311개 (‘14년 기준) ∘ 지방청 57개 ∘ 보훈병원 150개 ∘ 요양진료 ∘ 제대군인보상처(VBA) : - 56개 지방사무소 ∘ 국립묘지관리처(NCA) : 131개 ∘ 지방청 4개(Western, Ontario, Quebec, Atlantic) ∘ 33개 지청 및 3개 출장소 ∘ 보훈병원 1개 ∘ 요양원 2개 ∘ 보훈부 지방사무소(VAN) 6개 ∘ 제대군인상담센터 29개 ∘ 월남참전군인상담센터 16개 ∘ 보훈대상자지원처(보훈지청) 22개 ∘ 의료기구 15개 ∘ 양로기구 18개 ∘ 훈련기구(훈련센터) 1개 ∘ 농림기구 1개 ∘ 국영사업기구 18개 주요기능 ∘ 보상금지급 ∘ 의료⋅취업⋅대부안장⋅교육 ∘ 기념사업 ∘ 보상금 및 연금 지급 ∘ 교육지원(Montgomery GI-Bill 등) ∘ 직업재활, 직업훈련 및 취업지원 ∘ 주택 및 사업대부 지원 ∘ 군인생명보험 관리 및 보험금 지급 ∘ 양로·양육보호 ∘ 제대군인 명예선양사업 ∘ 국립묘지(알링턴 묘지 제외) ∘ 제대군인단체 활동 지원 ∘ 보상지원 ∘ 재활지원 ∘ 재정지원 ∘ 의료지원 ∘ 경력지원 ∘ 보상금/연금 ∘ 의료⋅대부⋅주택 ∘ 안장지원 ∘ 전쟁희생자기념사업 ∘ 의료⋅직업⋅양로교육⋅주택지원 ∘ 안장지원 표 8. 주요국의 보훈제도 비교
제2장 선행연구 및 문헌고찰 • 17 구분 한국 미국 캐나다 호주 대만 보훈 의료처 ∘ 5개 보훈병원 - 서울,부산,대구,광주,대 전 ∘ 위탁병원 전국 311개 ∘ 제대군인의료처(VHA) : - 보훈병원 150개 - 외래진료소 820개 - 양로원 134개 - 요양원 42개 - 재활상담센터 206개 ∘ 보훈병원 1개 ∘ 계약병원 - 13개 주정부병원 ∘ 제대군인의 가정 및 지정병 원 ∘ 지정병원 - 공립병원, 전보훈병원, 지 정사립병원 ∘ 계약사립병원 ∘ 비계약 사립병원7) ∘ 15개 보훈병원 - 보훈통합병원(종합병원) 3개 - 지방병원 12개 ∘ 18개 양로원 - 보훈의 집 14개 - 자비양로센터 4개 지원대상 ∘ 국가유공자(독립유공 자, 전공상군경, 전몰순직 군경, 기타) ∘ 고엽제후유의증 ∘ 참전유공자 ∘ 5⋅18 민주유공자 ∘ 특수임무수행자 ∘ 장기복무제대군인 ∘ 참전군인이나 제대군인 위주 ∘ 전통적 참전제대군인 ∘ 배우자 및 부양가족 ∘ 캐나다군 제대군인 ∘ 왕립기마경찰 ∘ 보훈 당사자와 50세 이상의 미망인 그리고 미성년 자녀8) ∘ 전사자의 경우, 50세 미만 의 미망인도 수혜자임. - 미망인 사망시 또는 유자 녀가 성년이 됨에 따라 보훈 보상 종료됨. ∘ 복부 10년 이상의 제대군인 ∘ 작전 혹은 공무수행 중 상이로 전 역한 군인으로 생계곤란 및 치료가 필요한 자 ∘ 1958년 8⋅23포전에 참전했던 의무역 군인 및 진먼⋅미주지역 민 방위대원 ∘ 한국전쟁 중국인민지원군 포로로 서 대만으로 귀순한 반공의사 ∘ 중국함락 이후 개별적으로 중국에서 홍콩, 마카오 등지로 탈출해 귀국한 대륙 영예동포 ∘ 중국 잔류 대만적 군인으로 1988 년 이후 대만으로 돌아온 자 ∘ 보훈대상자 가족(부모, 배우자, 미 성년 자녀, 심신장애 자녀)
구분 한국 미국 캐나다 호주 대만 의료지원 범위 ∘ 상이자⋅애국지사 전액국비 보철구지급 보철용차량 ∘ 무공수훈자 60% 감면 ∘ 유족⋅가족 보훈병원 60% 감면 ∘ 참전유공자 -보훈병원 50% 감면 일반⋅한방 10~20% 감면 ∘ 창군⋅20년 이상 제대 군 인 보훈병원 50% 감면 ※ 경상이등외자 상이처 국비지원 ∘ 입원가료(정양원포함) - 전액지원 : 상군, 연금수급 자, 비전상상이자로 기준소득이 하자 - 일부본인부담: 일반대군인 ∘ 요양원: 제대군인상담소 ※ 보훈부 의료시설과 연계한 의료교육기관 ∘ 캐나다 보훈의료서비스 프로 그램 - 부상 및 질병 치료 급여 - 제대군인자립 프로그램 - 장기요양 - 단체의료보험 - 세인트 앤 병원(제대군인부 직 영 병원으로 장기입원 및 외래 의료서비스 제공) - 기타 의료지원 ∘전면무료진료 중상이자, 노령 저소득자 ※ 경상이자는 상이처만 ∘ 약품비지원 ∘ 방문간호 ∘ 가정보호 ∘ 수용보호 ∘ 보철구 ∘ 상담 ∘상이처 국비 또는 감면가료 미취업 제대군인: 무료 취업제대군인, 가족 : 감면 또는 면 제 ∘ 장기질환자 요양병원 입원치료 ∘ 보철구 공급 1) 캐나다 보훈부: 상이연금 등 재정지원 프로그램, 의료서비스, 자립 및 재활 프로그램과서비스를 직접 제공하거나 위탁하여 관리 운영함(VAC, 2012a). 2) 보훈의료대상자에게 의료서비스를 제공하고 관리하는 기본단위로 전국적 조직의 의료서비스 통합망(Veterans Intedrgrated Service Networks: VOSNs)
임. 3) VISN 21 구축 : 보훈의료서비스의 통합적 제공을 위해 행정단위에서 통합서비스망 단위로 개편 4) 개별서비스통합망: 20만 이상의 보훈의료 서비스이용자의 지리적 위치 고려 5) 1,2,3차 의료서비스의 연계성을 보장하도록 충분석 서비스 전달자원의 최적분포와 주와 군(county)과 같은 행정체계를 고려하여 구성함. 6) 외래클리닉 확충: 보훈의료서비스의 접근성 제고를 위함. 7) 비계약 사립병원: 보훈부의 사전승인 또는 응급의 경우 8) 미성년 자녀: 통상 16세 미만; Full-time 학생의 경우 25세까지에 한함.
제 3 장 연 구 방 법 • 19
제3장 연구 방법
1. 연구자료
보훈환자진료비의 연도별 현황과 심사위탁 효과 분석을 위해 2007.1월부터 2014.6월까지 심사 결정된 청구자료 중 2007.1월부터 2013.6월까지 보훈국비진료대상자의 진료자료를 기 준으로 건강보험심사평가원이 보훈국비진료 대상자 자격 확인을 위해 보유하고 있는 대상 자 자료와 위탁병원 현황 자료를 활용하여 분석에 필요한 자료를 구축하였다2. 자료구축
가. 보훈 대상자 자료
보훈국비진료 대상자 유무를 확인하기 위해 중앙보훈병원에서 주기적으로 제공하고 있는 대상자 자료를 정보운영부에 요청하여 제공받았다. 매년 보훈국비진료 대상자에 대한 통계 수치를 제공하고 있는 보훈처 정보화담당관실에 확인한 결과, 1명의 보훈국비진료 대상자가 여러 개의 자격을 보유할 수 있었다. 또한, 중앙보훈병원에서 제공받은 대상자 자료에서 국 비진료대상자가 아닌 감면유형코드<부록 4>를 가지고 있는 경우가 존재하였는데, 자격변경 에 의해 제적여부 확인 또는 유족의 의료이용 확인에 필요하기 때문에 제공된 자료로 확인 되었다. ○ 자료 요청 : 정보운영부 ○ 자료 범위 : 현재까지의 누적된 보훈대상자 자료 전체(2014. 4. 23 기준) ○ 자료 위치 : HIRA+ > 1차심사 > DC 자격 조회 > 보훈자격 ○ 변수 : 성명, 구분, 보훈번호, 감면유형코드, 7등급여부, 등록일자, 제적일자, 제적여부, 국적상실여부, 사망여부, 보훈공단입력일자, 자료수신일자, 수진자식별번호 (PAT_HPIN), 주민등록번호(앞7자리, 생년월일과 성별구분1자리) ○ 자료 크기 : 513,484건 ○ 관련 기관 : 보훈처 정보화담당관실, 044-202-5286 중앙보훈병원 이상철 과장, 02-2225-1904제공받은 513,484건의 대상자 자격 자료를 가지고 연도별 자격구분별 대상자의 변화를 살 펴보기 위해 아래의 기준으로 자료를 정리하였다. · 날짜는 등록일자를 기준으로 정리 · 같은 년도 내에서 중복자격의 경우 중복인정(단, 전체 인원수는 중복없이 실인원 개념) · 제적된 자격의 경우 당해연도까지 포함 예) 2011년 10월 1일 제적된 자격의 경우 → 2011년 포함, 2012년 제외 · 유족의 경우 국비대상자가 아니기 때문에 제외 · 국비대상자에서 감면이나 비대상으로 전환된 경우 제적으로 정의 · 자격의 유지 기간에 대한 정리를 위해 등록일자와 제적일자를 정의 ① 등록일자보다 제적일자가 빠른 경우 제적일자를 제외 ② 제적일자가 없고, 제적·국적상실·사망 유무가 ‘Y'인 경우 → 대상자 단위로 등록일자를 나열하였을 때, 다음에 오는 등록일자를 제적일자로 정의 : 자격이 변경되었다고 정의 → 다음에 오는 등록일자가 없는 경우 자격이 유지되는 것으로 정의 정리된 자료로부터 연도별 자격구분별 대상자의 변화와 실인원의 변화를 살펴보았다<표 9 ><그림 3>. 연도별 보훈 국비진료 대상자의 소계(자격구분별 인원수의 합계)는 2007년부터 꾸준히 증가하는 것처럼 보이지만, 실인원수는 2012년 한차례 감소한바 있다. 이는 자격기준 이 중복에 대한 제한이 없어 동일시점이라 하더라도 1인이 여러 가지 자격을 보유할 수 있 었다. 연도별로 자격의 중복이 어느정도 되는지 살펴본 결과, 동일시점에 1인당 최대 8가지 의 자격을 가진 대상자도 있었다.
제 3 장 연 구 방 법 • 21 구분 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 실인원 208,446 223,971 239,610 253,029 266,841 252,177 259,171 소계 266,320 287,477 309,762 329,853 350,445 365,642 366,410 01.애국지사 241 243 243 248 246 245 246 02.전상군경 46,085 48,572 51,193 53,706 56,217 72,457 75,153 03.공상군경 46,224 49,016 51,136 52,579 53,795 54,934 55,165 04.지원공상군경 238 675 1,084 1,477 1,750 1,883 1,882 05.4.19상이 241 244 249 252 254 256 255 06.공상공무원 4,454 4,616 4,693 4,752 4,679 4,687 4,683 07.지원공상공무원 432 500 558 594 588 593 593 09.특수임무부상자 75 76 78 827 917 1,064 1,108 10.반공상이 138 138 139 139 138 138 138 11.광주민주부상 2,342 2,356 2,358 2,386 2,401 2,413 2,445 12.고엽제후유의증 47,192 49,891 52,857 55,065 57,858 59,860 50,524 13.고엽제후유증2세 34 43 49 53 57 66 65 14.등외판정(경상이자) 44,917 49,105 52,947 55,876 59,167 53,024 55,942 15.고엽제등외 73,707 82,002 92,178 101,899 112,378 114,013 118,195 16.재해부상공무원 . . . 9 16 표 9. 연도별 보훈국비 진료대상자 자격현황 (단위 : 명) 그림 3. 연도별 보훈국비 진료대상자 현황
연구의 특성상 자격구분의 정의보다는 진료비의 지원범위에 따른 비교가 더 필요하다고 판 단하여 자격기준들을 정리하여 보았다. 보훈 국비진료 대상자의 경우, 등급외 판정(경상이 자, 고엽제)을 제외하고는 진료비 지원범위가 전액으로 모두 동일하기 때문에 최대한 유사 한 자격들을 묶음으로써 자격기준의 범위를 다음과 같이 5가지로 축소하였다. · 애국지사, 4.19상이, 공상공무원, 지원공상공무원, 특수임무부상자, 반공상이, 광주민주부 상, 재해부상공무원 → ‘애국지사’로 정의 · 전상군경, 공상군경, 지원공상군경 → ‘군경’으로 정의 · 고엽제후유의증, 고엽제후유증2세 → ‘고엽제’로 정의 · 고엽제등외 → ‘고엽제등외’로 정의 · 등외판정(경상이자) → ‘등외판정’으로 정의 자격기준의 범위를 5가지로 축소한 이후, 동일 시점에 다른 자격을 중복으로 가지고 있는 경우를 확인하였다<표 10>.
