건강보험심사평가원이 심사위탁을 시행하면서 발생되는 효과는 개념적 틀에서 살펴본 바 와 같이 다양한 형태도 발생될 수 있다. 기존에 심평원이 가지고 있던 심사시스템의 활용이 나 전산점검, 청구오류 점검 등과 같은 기본적인 효과와 더불어 눈에 보이지는 않지만 심사 직원들의 숙련도, 전문심사위원의 참여등과 같은 효과, 그리고 협의체를 운영이나 업무메뉴 얼, 법률모음집의 제작 등과 같은 노력들이 모두 심사위탁의 효과로 볼 수 있다.
앞서 살펴본 진료비의 절감액이나 수수료, 조정금액 같은 경우는 직접적으로 심사위탁의 효과를 나타내는 대표적인 계량지표라고 볼 수 있다. 하지만, 이러한 계량지표 하나로는 심 평원의 심사위탁 효과를 모두 나타내기 어렵기 때문에, 다양한 간접효과들을 살펴봄으로써 심평원의 심사위탁에 대한 당위성을 높일 수 있다.
1) 업무처리의 전산화 및 정확성
심평원의 심사위탁으로 얻어지는 간접효과 중 가장 먼저 떠오르는 효과는 현재 심평원이 가지고 있는 청구시스템의 전산화이다. 수년간 청구시스템의 전산화를 발전시켜왔고, 청구 오료 점검서비스나 마스터파일 연계, 전문가점검 등으로 인한 업무 효율화는 대표적인 간접 효과라고 볼 수 있다.
자료 구축시 나타났던 진료시점에서 국비진료대상자가 아닌 경우에도 불구하고 국비로 진 료를 받은 경우나 2007년 이전에 이미 위탁병원에서 제외된 기관인데도 2007년 이후로 위탁 병원과 동일하게 보훈진료비를 청구하는 경우에 대해서 심사위탁 이후 전산을 통해서 개선 된 효과(2008년 2.86%→ 2012년 0.41%)라고 볼 수 있다<표 44><그림 9>.
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 전체 1,933,595 3,745,961 4,743,278 4,969,412 5,406,245 6,934,997 6,749,026 오류 77,505 107,209 93,576 71,339 43,575 28,634 14,645
(%) (4.01) (2.86) (1.97) (1.44) (0.81) (0.41) (0.22) 표 44. 보훈 대상자 또는 위탁병원 청구오류 현황 (단위 : 건)
제5장 보훈진료비 심사위탁 효과 분석 • 85
또한, 심평원 전체의 심사실적과 추이를 분석한 연구
22)
에서도 청구오류 점검서비스를 실시 함에 있어서 AFK 항목의 금액 변화를 확인함으로써 그 효과를 살펴본 바 있다. 이처럼 심평 원에서 제공하는 청구오류점검 서비스를 통해 보훈진료비의 단순한 청구시 오류를 사전에 예방함으로써 심사의 효율성을 높였다. 2008년부터 2010년까지 꾸준히 증가하던 청구오류에 해당하는 A, F, K 조정건수와 금액이 2011년부터 급격히 감소하는 현상<그림 57><부록 17>은 기관들의 청구오류를 사전에 예방한 효과(2010년 1.5억→2012년 0.5억 : 약 1억원의 절감 효과)를 간접적으로 설명하고 있다
23)
.그림 56. AFK 항목의 조정금액 변화(건강보험, 재인용)
그림 57. 연도별 AFK 항목의 조정건수 및 금액 변화(보훈진료비)
22) 심사실적의 시계열적 추이와 관련 요인 분석. 김진희. 2013.
23) 2012년 위탁병원에 청구착오 사례를 추가적으로 제공한 바 있음.
2) 위탁병원 기관단위 현황 변화
심사위탁 효과의 간접효과를 살펴보기 위해, 위탁병원간 진료행태의 변이가 줄어들었는지, 기관별 진료비나 진료일수의 변화가 존재하는지 확인하였다. 유사한 보훈환자를 진료하더라 도 위탁병원 기관간 진료행태가 다를 수 있고, 심사위탁을 통해 <그림 58>과 같이 기관간 변이가 줄어들었거나, 기관별 1인당 진료비, 1일당 진료비, 1인당 진료일수 등과 같은 값들 이 줄어들었다면, 심사위탁의 간접적인 효과로 볼 수 있다.
그림 58. 기관간 변이 확인(예시)
연도별 입원과 외래, 그리고 자격구분에 따른 기관별 1인당 진료비, 1인당 진료일수, 1일당 진료비를 산출하고 기관간 변이(표준편차, CV)와 평균의 변화를 살펴본 결과<부록 18>, 기 관당 평균의 감소는 없었지만 1인당 진료비와 1인당 진료일수의 경우 2012년 다소 증가하긴 했지만, 기관간 편차는 줄어드는 경향을 보였다<그림 59, 60>.
제5장 보훈진료비 심사위탁 효과 분석 • 87
그림 59. 1인당 진료비(외래) 그림 60. 1인당 진료일수(외래)
외래의 경우 2008년 대비 2012년(Diff)의 표준편차와 CV값이 줄어드는 경향을 보였지만, 입 원의 경우 오히려 증가하는 경향을 보였다. 기관당 환자군에 대한 고려가 포함되지 않았지 만, 자격구분별로 확인해본 결과에서도 입원에서의 기관당 평균의 감소나 변이의 감소가 나 타나지 않았기 때문에 간접효과를 확인하기는 어려웠다<부록 14>.
3) 위탁병원의 보훈환자 의존도
위탁병원간의 변이 감소를 확인하기 어려웠기 때문에, 그렇다면 위탁병원들 중에서 특별히 보훈환자에 대한 의존도가 높은 기관이 진료비나 진료일수가 다른 위탁병원에 비해 상대적 으로 높은지 확인하였다. 위탁병원간 연도별 보훈비율의 분포를 살펴본 결과<부록 19><그 림 61~64>, 기관별 보훈금액의 비율에 비해 환자의 비율은 입원과 외래 모두 높지 않은 것 으로 나타났다. 이는 기관별로 보훈환자의 수는 많지 않지만 금액이 차지하는 비중이 높기 때문에, 상대적으로 다른 건강보험이나 의료급여 환자에 비해 1인당 금액이 높을 가능성이 있다.
그림 61. 기관별 보훈비율(외래, 금액) 그림 62. 기관별 보훈비율(외래, 환자수)
그림 63. 기관별 보훈비율(입원, 금액) 그림 64. 기관별 보훈비율(입원, 환자수)
보훈환자에 대한 의존도가 높은 기관이 상대적으로 1인당 진료비, 1인당 진료일수, 1일당 진료비가 높은지 확인하기 위해, 연도별 입원/외래, 보훈비율(금액/환자수)와 진료비와 관 련된 값들의 산점도 매트릭스와 상관분석을 실시하였다<부록 15>.
산점도를 살펴보면, 보훈비율(금액)의 비중이 높은 기관 일수록 1인당 진료비나 1인당 진료 일수, 1일당 진료비가 다소 높은 경향을 보이고 있지만, 전체적으로 퍼짐의 정도가 심하고 특별한 방향성을 나타낸다고 보기 어렵다. 상관분석 결과 피어슨 상관 계수 역시 높지 않는 경우가 대부분이며 유의하지 않은 경우도 많았다.
환자수의 경우에는 기관별 보훈비율의 차이가 크지 않아 산점도에서 확인하기 어려웠지만, 금액의 경우 기관별 보훈비율의 차이가 존재하였기 때문에, 보훈비율에 따른 진료비와 관련
제5장 보훈진료비 심사위탁 효과 분석 • 89
된 값들의 연도별 변화를 살펴볼 수 있었다.
외래의 경우 1인당 진료비에서 기관당 보훈비율(금액)의 범위가 줄어들고 있지만 1인당 진 료비의 차이는 줄어들지 않았고, 입원의 경우에는 1일당 진료비에서 기관당 보훈비율(금액) 의 범위는 늘어나고 있지만 진료비의 차이는 줄어드는 경향을 보였다<표 46, 47>.
외래의 경우 위탁기관 수의 증가로 인해 환자가 분산되면서 보훈환자 의존도가 낮아졌을수 도 있으며, 상대적으로 기관사이의 1인당 진료비의 차이는 해소되지 않을 것으로 보여진다.
현재 전건 전문심사를 하고 있지만, 1인당 진료비가 높은 기관은 어떠한 이유에서 진료비의 차이가 발생되는지 확인이 필요할 것으로 판단된다.
2008 2009 2010 2011 2012
1인당 진료비
기관당 보훈비율(금액) 표 46. 연도별 보훈비율(금액)에 따른 1인당 진료비 변화(외래)
2008 2009 2010 2011 2012
1일당 진료비
기관당 보훈비율(금액) 표 47. 연도별 보훈비율(금액)에 따른 1일당 진료비 변화(입원)
제 6 장 결론 및 제언
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91제6장 결론 및 제언
보훈진료비의 수탁심사 효과를 보기 위한 연구가 몇 차례 수행되었으나 심사위탁 전·후를 비교하기 위한 이전 자료의 확보와 관련 자료의 산정기준 및 시점·규모 등이 달라 분석 자 체의 한계점이 존재하였고, 환자수, 보훈진료비 지원범위·급여정책 변화 등을 반영하지 못한 단순비교로 분석의 신뢰성 등의 문제가 제기 되었다. 본 연구에서는 국민의료비 절감에 큰 영향을 미쳤으나 그 효과가 구체적으로 분석되지 않아 가시화 되지 못했던 진료비 심사·평 가에 의한 건강보험재정 절감효과를 분석함으로써 수탁심사로 인한 업무의 기여도를 입증 하고자 하였다.
보훈진료비 수탁심사 효과를 확인하기 위해 2007년부터 2013년까지의 보훈진료비 청구 자 료를 기준으로 국비진료대상자 자격DB와 위탁병원 현황 자료를 통합하여 구축하였다. 구축 된 자료를 이용해 보훈진료비의 현황을 파악하기 위한 기초분석을 실시하였다. 현황 분석 결과, 보훈 대상자 수와 수진율은 꾸준히 증가하는 가운데 보훈 진료비도 증가하는 추세를 보이지만 증감률은 둔화되는 경향을 보이고 있었다.
진료비의 경우 외래가 입원에 비해 증감률이 더 둔화되는 경향을 보였고, 외래에서 1인당 진료비나 1인당 진료일수, 1일당 진료비는 크게 변화하지 않는 상태에서 기관수와 환자수가 변함에 따라서 변화가 발생되는 것으로 나타났다. 추가적으로 국비진료대상자의 자격구분에 따라 수진율이나 진료비에서 차이 및 각각의 패턴을 확인 하였다.
위탁심사로 인한 효과를 직접효과와 간접효과로 나누고, 직접효과는 재정절감액으로, 간접 효과는 전산 효율화와 위탁기관의 변이 등으로 확인하였다. 직접효과로 정의 된 심사의 효 과는 2008년~2012년까지의 청구자료를 활용한 연도별 개선금액과 2002년부터 2012년까지의 요약자료를 통한 심사위탁 전후의 효과를 시나리오별로 확인하였다. 연도별 개선금액과 시 나리오별 효과는 각각의 산출 방식이 다르다. 모든 경우에서 크기의 차이는 있지만 심사위 탁 전·후의 효과가 확실히 존재하는 것으로 나타났다.
간접효과를 살펴본 결과, 청구시스템의 전산화(마스터파일 연계 등)를 통해 보훈 대상자 또 는 위탁병원의 적용에 있어서 오류를 감소시키고, 청구오류점검 시스템의 효과로 인해 2010
년에서 2012년 사이에 약 1억원의 조정절감효과를 보였다.
또한, 위탁병원의 기관당 분석을 통해 기관별 1인당 진료비나 진료일수의 감소는 크게 나
또한, 위탁병원의 기관당 분석을 통해 기관별 1인당 진료비나 진료일수의 감소는 크게 나