예방적 관점에서의 효과적인
노인건강관리서비스의 개발 연구
- M시 종적연구기반(1)
Prevention-Oriented Health Care Services for Older Adults:
Based on the Longitudinal Study of M City
오영희·선우덕·김혜련·윤종률·양찬미
한국보건사회연구원
연구보고서 2011-37-13 예방적 관점에서의 효과적인 노인건강관리서비스의 개발 연구: M시 종적연구기반(Ⅰ) 발 행 일 저 자 발 행 인 발 행 처 주 소 전 화 홈 페 이 지 등 록 인 쇄 가 격 2011년 12월 오 영 희 외 김 용 하 한국보건사회연구원 서울특별시 은평구 진흥로 235(우: 122-705) 대표전화: 02) 380-8000 http://www.kihasa.re.kr 1994년 7월 1일 (제8-142호) 대명기획 6,000원 ⓒ 한국보건사회연구원 2011 ISBN 978-89-8187-825-2 93330
머 리 말
우리나라는 지속적인 평균수명의 연장으로 노인인구가 급증하고 있다. 그러나 건강수명측면에서 보면 평균수명의 연장만큼 증가하고 있지 못 하여, 결국 유병장수의 연장 추세를 보이는 것이 현실이다. 유병장수는 노인의료비 뿐만 아니라 장기요양비용의 증가를 초래하고, 전반적인 사회보장 재정지출의 증가로 국민들의 조세‧사회보장부담율이 증가하게 된다. 노년기 건강관리의 목표인 건강노화는 단순한 수명연장 뿐 아니라 독 립적인 생활의 영위와 활발한 사회활동이 중요하므로, 노년기 건강관리에 있어서도 신체적‧정신적‧사회적 기능의 유지가 필요하다고 하겠다. 따라서 본 연구는 노인의 건강 손실(loss of health)을 사전적으로 예 방하는데 효과적인 건강관리서비스 제공 방안을 모색하고자 하였다. 본 보고서는 오영희 부연구위원의 책임 하에 선우 덕 연구위원, 김혜 련 연구위원, 양찬미 연구원, 그리고 한림대학교 의과대학 윤종률 교수 에 의하여 작성되었다. 본 연구진은 바쁘신 중에도 본 보고서를 읽고 조언을 주신 본 원의 정경희 선임연구위원, 황나미 연구위원, 경북대 이 성국 교수, 충남대 이석구 교수에게 감사의 뜻을 전한다. 본 연구를 위해 현장에서 물심양면으로 많은 지원과 조언을 제공해 준 경북 문경시보건소 안길수 소장, 김영애 방문보건담당, 관내 13개 보건진료소 소장에게 감사드린다.마지막으로 본 연구결과는 우리 연구원의 공식적 견해가 아니라 연구 자의 개별입장을 대변함을 밝혀 둔다.
2011년 12월 한국보건사회연구원장
김 용 하
목 차
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Abstract ··· 1
요약
··· 3
제1장 서 론 ··· 11
제1절 연구의 배경 및 필요성 ··· 11 제2절 연구의 내용 및 방법 ··· 12제2장 노인 건강수준의 개념 정의 ··· 19
제1절 일반적 건강 개념과 측정지표 ··· 19 제2절 노인 건강수준의 분류 ··· 21 제3절 노년기 건강수준 측정항목 ··· 23제3장 지역사회 노인건강관리서비스 실태 ··· 35
제1절 우리나라의 노인건강관리사업 실태 ··· 35 제2절 일본의 노인건강관리사업 실태 ··· 55제4장 지역사회 거주노인의 건강실태 조사분석: M시 사례 ··· 65
제1절 노인 건강실태(Ⅰ) ··· 65 제2절 노인 건강실태(Ⅱ) ··· 86 제3절 노인 건강실태와 영양상태 ··· 103제5장 예방적 노인건강관리서비스의 개발 ··· 117
제1절 기본방향 ··· 117제2절 정책과제 ··· 118
제6장 결 론 ··· 125
참고문헌
··· 129
Contents
표 목차
〈표 1-1〉 M시 사례조사 결과 집계 현황 ···14 〈표 1-2〉 지역사회 노인건강관리실태 조사 주요 내용 ···15 〈표 2-1〉 건강관련 생활의 질(health-related quality of life)의 주요 개념 및 영역 ···21 〈표 2-2〉 본 연구를 위한 노인 건강수준의 조작적 정의 ···23 〈표 2-3〉 기능저하의 위험요인 : 체계적 고찰 결과 ···26 〈표 3-1〉 지역사회 거주노인을 위한 보건서비스 대상자 기준 및 서비스 내용 ···38 〈표 3-2〉 보건소 건강생활실천 통합서비스의 주요 변경내용 ···40 〈표 3-3〉 노인돌봄서비스의 서비스 연계(예시) ···48 〈표 3-4〉 노인돌봄서비스 대상자 기준 및 서비스 내용 ···49 〈표 3-5〉 노인복지관 사업 및 세부 프로그램 종류 ···51 〈표 3-6〉 재가지원서비스 내용(예시) ···53 〈표 3-7〉 일본의 특정건강검진 내용 ···57 〈표 3-8〉 일본 지역지원사업에서의 개호예방 내용 ···62 〈표 4-1〉 노인의 성 및 연령별 신체 기능 및 건강상태 ···66 〈표 4-2〉 사례조사 대상노인(60~84세)의 성 및 연령별 건강수준 분류 ···67 〈표 4-3〉 응답노인의 일반특성별 건강수준 ···69 〈표 4-4〉 신체기능상태별 건강수준(1) ···70 〈표 4-5〉 신체기능상태별 건강수준(2) ···71 〈표 4-6〉 건강생활실천 행위별 건강수준 ···73 〈표 4-7〉 식생활 행태별 건강수준 ···74 〈표 4-8〉 간이영양평가상태별 건강수준 ···75〈표 4- 9〉 시력‧청력‧씹기 상태별 건강수준 ···76 〈표 4-10〉 응답노인의 건강수준별 지난 1년간의 신체증상(Symptoms) 경험률 ···77 〈표 4-11〉 응답노인의 건강수준별 만성질병수 ···77 〈표 4-12〉 응답노인의 건강수준별 만성질환 유병률 및 현 치료율 ··78 〈표 4-13〉 사회적 관계별 건강수준 ···79 〈표 4-14〉 로지스틱 회귀분석 방법 ···82 〈표 4-15〉 건강수준과 관련 요인간의 관계에 대한 로지스틱 회귀분석 결과 ···84 〈표 4-16〉 노인의 성 및 연령별 신체 기능 및 건강상태 (중증만성질환 고려) ···86 〈표 4-17〉 사례조사 대상노인(60∼84세)의 성 및 연령별 건강수준 분류(중증만성질환 고려) ···87 〈표 4-18〉 응답노인의 일반특성별 건강수준(중증만성질환 고려) ··89 〈표 4-19〉 신체기능상태별 건강수준(중증만성질환 고려)(1) ···90 〈표 4-20〉 신체기능상태별 건강수준(중증만성질환 고려)(2) ···91 〈표 4-21〉 건강실천행위별 건강수준(중증만성질환 고려) ···93 〈표 4-22〉 식생활 행태별 건강수준(중증만성질환 고려)(1) ···95 〈표 4-23〉 간이영양평가상태별 건강수준(중증만성질환 고려) ···96 〈표 4-24〉 노인의 시력‧청력‧씹기 상태별 건강수준(중증만성질환 고려) ··97 〈표 4-25〉 사회적 관계별 건강수준(중증만성질환 고려) ···98 〈표 4-26〉 로지스틱 회귀분석 방법(중증만성질환 고려) ···100 〈표 4-27〉 건강수준과 관련 요인간의 관계에 대한 로지스틱 회귀분석결과(중증만성질환 고려) ···102 〈표 4-28〉 노인의 성 및 연령별 영양관련 행태 ···106
Contents
〈표 4-29〉 노인의 성 및 연령별 체질량 지수(Body Mass Index) ··108 〈표 4-30〉 노인의 성 및 연령별 간이영양평가(MNA) 결과 ···109 〈표 4-31〉 간이영양평가(MNA)와 일상생활수행능력(ADL, IADL) ··110 〈표 4-32〉 간이영양평가(MNA)와 중증만성질병, 우울증상, 치매증상 ··111 〈표 4-33〉 간이영양평가(MNA)와 건강상태 분류 ···112
그림 목차
〔그림 2-1〕 노인 건강수준의 조작적 정의에 의한 건강수준 분류 ···23 〔그림 3-1〕 장기요양보험 판정에 따른 맞춤형 방문건강관리사업 영역 ·43 〔그림 3-2〕 만성질환 관리체계 강화를 위한 협조체계 모식도 ···46 〔그림 3-3〕 일본의 특정보건지도 내용 ···58 〔그림 3-4〕 일본 개호보험서비스 및 개호예방서비스의 이용절차 ···59 〔그림 3-5〕 일본 개호예방사업에서의 구강케어 흐름도 ···60 〔그림 4-1〕 조작적 정의에 의한 사례조사 대상노인(60~84세)의 건강수준 분류 ···68 〔그림 4-2〕 노인 건강수준에 영향을 미치는 요인 분석틀 ···81 〔그림 4-3〕 조작적 정의에 의한 사례조사 대상노인(60∼84세)의 건강수준 분류(중증만성질환 고려) ···881 Ab st ra ct
Abstract
Prevention-Oriented Health Care Services for Older
Adults : Based on the Longitudinal Study of M City
The elderly population is rapidly growing in Korea with the continuous extension of average life expectancy. However, the healthy life expectancy has not reached as much as the average life expectancy has extended. Accordingly, it became necessary to develop effective health care services that prevent the loss of health in older adults in advance.
This study defined the concept of classification of the level of elderly health and designed questionnaire and surveys to identify the level of comprehensive health status of the elderly. The questionnaire and surveys were used to conduct and analyze the case studies of the elderly in the local community. Based on the results of case studies, this study explored effective ways to provide prevention-oriented health care services for older adults.
This study consisted of literature review and case studies. The concept of the elderly health level was examined by literature review, and the structured Health Care Survey was conducted among elderly residents of a small and medium sized city for case studies. Researchers conducted face-to-face interviews with
2 예 방 적 관 점 에 서 의 효 과 적 인 노 인 건 강 관 리 서 비 스 의 개 발 연 구
278 older adults who were aged 60 to 84.
With respect to the health status of respondents, those with normal ADL were 88.8%, normal IADL were 88.5%, one chronic disease or more were 77.7%, and no depressive symptoms were 86.7%. And 76.6% reported no dementia symptoms.
The results indicated that 13.3% out of the total respondents reported excellent subjective health status, 42.4% reported fair level of health, 23.4% experienced poor health, and 20.9% experienced very poor health.
The study suggests in its conclusion that establishing prevention-oriented screening system to secure healthy aging, promoting health care by facilitating self-reporting health care diary for older adults, developing and promoting the muscle strength projects to prevent falls in older adults, improving elderly nutrition, and encouraging the participation of older adults in the community activities.
3 요 약
요 약
1. 서론
□ 지속적인 평균수명의 연장으로 노인인구가 급증하고 있음. ○ 그러나, 건강수명측면에서 보면 평균수명의 연장만큼 증가하고 있 지 못하여 결국 유병장수의 연장추세임. ○ 유병장수는 노인의료비 뿐만 아니라 장기요양비용의 증가를 초래하 고, 전반적인 사회보장 재정지출의 증가로 국민들의 조세‧사회보장부 담율이 증가함. □ 노년기 건강관리의 목표인 건강노화는 단순한 수명연장 뿐 아니라 독립적인 생활의 영위와 활발한 사회활동이 중요하므로, 노년기 건 강관리에 있어서도 신체적‧정신적‧사회적 기능의 유지가 필요함. ○ 노인의 건강 손실(loss of health)을 사전적으로 예방하는데 효과 적인 건강관리서비스를 개발하여, 제공할 필요성이 대두되고 있음. □ 따라서 본 연구는 노인 건강수준의 분류에 대한 개념을 정의하고, 통합적인 노인의 건강수준을 파악할 수 있는 조사표를 설계하며, 그 조사표를 이용하여 지역사회노인을 대상으로 사례조사를 실시‧분석 하여, 그 결과를 바탕으로 예방중심의 노인 건강관리서비스 제공 방 안을 모색함. □ 본 연구는 문헌연구방법과 사례연구방법으로 진행됨. ○ 문헌연구를 통해 노인 건강수준의 개념을 고찰하고, 우리나라 및 일4 예 방 적 관 점 에 서 의 효 과 적 인 노 인 건 강 관 리 서 비 스 의 개 발 연 구 본의 지역보건서비스 제공 현황을 파악함. ○ 사례연구로 1개 중소도시의 읍‧면 거주노인을 대상으로 구조화된 설 문지에 의한 건강관리실태 조사를 실시함. 조사방법은 조사원에 의한 면접 조사로 60~84세 고령자 278명에 대한 조사가 실시됨.
2. 노인 건강수준의 개념 정의
⧠ 건강상태 및 측정지표를 감안하여 고령자의 건강수준을 분류 ○ 첫째, 완전한 건강상태를 보이는 노인집단으로 손상 영역, 즉 모든 질병이나 증상, 사인 등이 존재하지 않거나, 기능적 상태, 건강인식 력 및 사회적 기회에 전혀 불편함이 없는 경우 － 손상부문에 해당하는 만성질환이나 우울증상과 같은 문제가 없고, ADL과 IADL로 표현되는 기능상태의 결함도 없는 노인이 완전 한 건강 노인집단으로 분류 ○ 둘째, 질병을 포함한 손상과 기능상태간의 관계를 보면, 단계적으로 손상이 먼저 발생하고 시간의 경과에 따라 기능상태의 제한 및 장애가 발생하는 것으로 되어 있고, 증상이나 질병이 기능상태의 저하보다 빠른 시기에 지속 적으로 존재하고 있어서, 질병이 있어도 장기간 기능상태는 정상적인 경우 － ADL과 IADL로 표현되는 기능상태의 결함이 없어도 만성질환, 인지능력 및 우울과 같은 증상이 있는 노인집단 － 그 중에서도 만성질병의 발생이 기능장애 발생보다 선행하는 흐 름에 따라 만성질병이 있어도 인지능력 및 우울증 같은 정신기능 이 양호한 경우를 보다 나은 건강수준으로 평가함. ○ 셋째, 완전한 건강상태와는 정반대의 개념으로 사망을 제외한 상태, 즉 만성질환이나 증상을 비롯하여 인지적, 신체적, 생리적 기능상태 에 제약이 존재하는 집단 ○ 이를 토대로 본 연구에서는 노인의 건강수준을 다음과 같이 조작적 으로 정의내리고, 이에 따라 분석함.5 요 약 〈표〉 본 연구를 위한 노인 건강수준의 조작적 정의 구분 정의 건강상태 A (매우 건강) 기본적 일상생활수행능력(ADL)과 수단적 일상생활수행능력(IADL)에 지장이 없고, 우울증상이나 인지장애도 없으며, 만성질병도 없음 건강상태 B (건강) 기본적 일상생활수행능력(ADL)과 수단적 일상생활수행능력(IADL)에 지장이 없고, 우울증상이나 인지장애도 없으나, 만성질병이 있음 건강상태 C (허약) 기본적 일상생활수행능력(ADL)과 수단적 일상생활수행능력(IADL)에는 지장이 없고, 우울증상 또는 인지장애 또는 만성질병이 있음 건강상태 D (매우 허약) 기본적 일상생활수행능력(ADL) 또는 수단적 일상생활수행능력(IADL)에 지장이 있고, 우울증상 또는 인지장애 또는 만성질병이 있음
3. 지역사회 노인보건관리서비스 실태
⧠ 우리나라의 노인건강관리사업 실태 ○ 질병예방서비스: 노인건강진단사업, 치매 조기검진, 건강생활실천 통 합서비스, 국민건강보험공단의 노인건강증진사업 등 ○ 질병치료서비스: 노인 일차보건의료사업(보건소 맞춤형 방문건강관리 사업), 노인 안검진 및 개안수술, 노인 의치보철 및 불소도포‧스케일 링, 치매 치료관리비 지원사업, 노인 만성질환관리사업 등 ○ 기타서비스: 노인돌봄서비스, 노인여가복지서비스, 재가노인지원서비스센터 ⧠ 일본의 노인건강관리사업 실태 ○ 일본의 특정건강검진 및 특정보건지도사업 ○ 공적개호보험제도에서의 노인 일상생활기능 자립지원 내용 ○ 지방자치단체의 노인 일상생활기능 자립지원 내용4. 사례지역 노인건강실태 조사분석
⧠ 사례지역 응답노인의 건강상태를 보면, ADL이 정상인 비율이 88.8%이 고, IADL이 정상이 88.5%, 만성질환이 1개 이상 있는 경우 77.7%이며, 86.7%는 우울증상이 없었고, 76.6%는 치매증세가 없는 것으로 나타남.6 예 방 적 관 점 에 서 의 효 과 적 인 노 인 건 강 관 리 서 비 스 의 개 발 연 구 ⧠ 본 연구 대상자 분석결과, 매우 건강한 집단은 전체노인의 13.3%이고, 건강 집단은 42.4%로 가장 많았으며, 허약 집단 23.4%, 매우 허약한 집단은 20.9%임. 〔그림〕 조작적 정의에 의한 사례조사 대상노인(60∼84세)의 건강수준 분류 건강상태 A (매우 건강) 건강상태 B (건강) 건강상태 C (허약) 건강상태 D (매우 허약) A + B + C + D = 100.0% B + C + D = 86.7% C + D = 44.3% A그룹 13.3% B그룹 42.4% C그룹 23.4% D그룹 20.9% 만성질병(×) 만성질병(○) 만성질병(△) 만성질병(△) 우울증상(×) 우울증상(×) 우울증상(△) 우울증상(△) 인지장애(×) 인지장애(×) 인지장애(△) 인지장애(△) IADL장애(×) IADL장애(×) IADL장애(×) IADL장애(○) ADL장애(×) ADL장애(×) ADL장애(×) ADL장애(○)
○ 한편, 중증만성질환을 고려하여 건강수준을 분류한 결과에서는 ‘매우 건강’한 집단이 39.2%, ‘건강’ 집단은 16.5%로 그 비율이 조정되었 고, 허약한 집단은 23.4%이고 매우 허약한 집단은 20.9%임. ⧠ 노인의 건강수준에 대한 교차분석 결과 ○ 응답노인의 특성별 건강수준의 차이를 분석한 결과, 낙상두려움은 건 강수준에 유의미한 영향을 미치는 것으로 나타났으며, 낙상두려움이 없는 노인이 두려움이 있는 노인에 비해 건강할 확률이 높았음. － 이는 낙상에 대한 환경 및 위험에 대한 관리 프로그램의 개발 필 요성을 시사함. ○ 식생활 습관에 관한 분석에서 응답노인들의 경우 생선‧육류섭취, 유 제품 등을 통한 단백질, 칼슙섭취 수준이 낮은 것으로 나타났고, BMI(체질량 지수) 수치가 정상인 경우 건강할 확률이 높게 나타남. － 이는 균형잡힌 영양을 섭취하도록 권장하는 사업 개발의 필요성 을 제시함.
7 요 약 ○ 응답노인들의 경우 정기적인 운동실천율이 높지 않으나 걷기 등 신 체활동은 지속적으로 하는 비율이 높은 것으로 나타났으며, 빠른 걸 음을 걷는 경우 건강수준이 높은 것으로 나타났음. － 빠른 걸음을 걷기 위해서는 근력과 균형감각 등이 요구되는데, 걷 기와 같은 유산소 운동뿐만 아니라 근력을 강화하는 운동프로그 램이 제공되어야 함을 시사함. ⧠ 건강수준(중증만성질환 고려)에 영향을 미치는 요인 분석 결과 ○ 중증만성질환을 고려한 건강수준을 분석한 결과에서, 낙상 두려움은 건강수준에 유의미한 영향을 미치는 것으로 나타났으며, 낙상 두려움 이 없는 노인이 그렇지 않은 노인에 비해 건강할 확률이 약 2배정도 더 높았고, 영양상태가 좋은 노인이 건강집단일 확률이 약 2배 높았 으며, 또한 악력이 높은 사람이 매우 건강할 확률이 높게 나타났음. － 악력은 근력을 측정하는 대표적인 방법이므로 근력강화 운동프로 그램 제공의 필요성을 제기함.
5. 정책적 제언
⧠ 건강한 노화(Healthy ageing)를 확보하기 위한 예방중심의 검진체계 구축 ○ 현재 노인 건강진단사업은 질병발견에 집중된 검사항목으로 구성되 어 있으며, 신체기능의 장애 위험 보유 노인을 선별하는데 필요한 항목은 포함되지 못하는 한계점을 가지고 있음. － 따라서 노년기 건강검진에서 인지기능의 저하, 전반적인 일상생활 수행을 위한 기능상태, 노쇠 및 전노쇠, 하지 및 상지기능, 낙상, 사회활동 등 건강한 노화 등을 평가할 수 있는 적절하고 타당한 선별검사가 필요함. ⧠ 자기기입식 노인건강관리 수첩을 활용한 건강증진 활성화 ○ 자기기입식 ‘노인 건강관리 수첩’의 활용으로 노인개인이 자신의 건 강상태를 체크할 수 있도록 유도하고, 본인의 건강상태를 스스로 기8 예 방 적 관 점 에 서 의 효 과 적 인 노 인 건 강 관 리 서 비 스 의 개 발 연 구 록함으로써 낙상 및 복약 상황 등에 대해 인지 할 수 있는 기회를 가질 수 있으며, 이는 개인차원의 건강관리가 가능하게 해 줄 것임. ⧠ 낙상예방 강화를 위한 노인 근력운동사업의 개발 및 활성화 ○ 낙상의 두려움은 노인의 건강수준에 유의미한 영향을 미치는 것으로 나타났고, 노인의 신체활동이 주로 걷기 위주로 이루어지고 있는 실정 으로, 낙상예방을 위한 근력강화운동 사업이 요구됨. 근력강화운동은 지구력, 균형성 및 유연성을 양성시키는 내용으로 구성되어야 함. ⧠ 단백질 및 칼슘 섭취 강화를 위한 영양개선사업 개발 및 활성화 ○ 간이영양평가(MMA)를 통해 영양불량 위험으로 선별된 경우 허약 노인에 속하는 노인이 많은 것으로 나타나고 있음을 볼 때, 노인의 영양상태의 개선을 위한 보다 적극적인 사업이나 프로그램의 실시와 이를 지원하는 정책이 추진되어야 할 것임. ⧠ 노인의 지역사회활동 참여 활성화 ○ 노인의 건강 유지는 의료적 접근 이외에 사회적 접근에 의해서도 가 능함. 조사자료의 분석결과에서도 친척‧친구‧이웃과의 연락이 빈번하 거나 단체모임에 가입한 경우 건강수준이 높은 것으로 나타나 사회 참여 활동의 필요성을 시사함. ○ 이를 위하여 노인 여가시설의 적극적 활용 및 서비스 프로그램의 개 발이 필요함.
K I H A S A
01
서 론
11 제 1 장 서 론
제1장 서 론
제1절 연구의 배경 및 필요성
우리나라는 의료기술의 발전과 생활환경의 개선 등으로 지속적인 평 균수명의 연장으로 노인인구가 급증하고 있다. 2011년 65세 이상의 인 구는 총인구의 11.3%로 5,537천명이다. 그러나 건강수명측면에서 보면 평균수명의 연장만큼 증가하고 있지 못하여 결국 유병장수의 연장 추세이다. 통계청의 2009년도 생명표 작 성결과에 의하면 65세 및 80세의 기대여명이 각각 19.62년, 9.06년으로 추정되고 있으나, 건강수명에 관한 최근의 연구에 따르면 2005년 현재 0세에서의 건강수명이 68.6세이다. 이는 평균적으로 대략 사망 전 10년 이상을 의존적 삶으로 살게 된다는 의미이다. 유병장수는 노인의료비 뿐만 아니라 장기요양비용의 증가를 초래하고, 전반적인 사회보장 재정지출의 증가로 국민들의 조세‧사회보장부담율이 증가한다. 2010년 건강보험의 65세 이상 고령자에게 지급된 의료비는 약 13조 8천억 원으로 국민전체 의료비의 31.6%를 차지하였으며 지속 적인 증가 추세를 보였다. 국민건강증진종합계획 2020에서도 국민 모두가 활기찬 건강과 장수 를 누리는 사회의 구축을 향해서 건강수명의 연장과 건강형평성의 제고 를 목표로 추구하고 있다. 우리나라는 노인인구의 증가 및 편의위주의 생활습관, 건강생활실천12 예 방 적 관 점 에 서 의 효 과 적 인 노 인 건 강 관 리 서 비 스 의 개 발 연 구 의 미흡, 생활환경의 악화 등으로 뇌혈관질환, 심혈관질환, 암, 고혈압, 당뇨병, 치매, 정신질환 등 만성질병환자가 크게 증가하는 추세이다. 즉, 만성질환 발생률이 높아지고 의료비 부담이 커지면서 질병의 초기 진단 과 생활습관 관리의 필요성이 커지고 있다. 이에 따라 정부는 국민들의 생활습관을 개선하고, 스스로 건강관리를 실시하도록 유도하기 위한 건 강관리서비스 제도 도입을 논의하고 있다. 노년기 건강관리의 목표인 건강노화는 단순한 수명연장 뿐 아니라 독 립적인 생활의 영위와 활발한 사회활동이 중요하므로, 노년기 건강관리 에 있어서도 신체적‧정신적‧사회적 기능의 유지가 필요하다. 노인의 건강유지가 본인의 삶의 질적 측면에서 뿐 아니라 의료 및 장기요양부문의 사회보장 재정적 측면에서도 기여한다. 즉, 노인의 건강 손실(loss of health)을 사전적으로 예방하는데 효과적인 건강관리서비 스를 개발‧제공할 필요성이 대두된다. 따라서 본 연구는 노년기 삶의 질 향상을 위해 예방적인 차원에서의 건강상태 및 건강행태에 대한 접근으로 지역사회 중심의 노인 건강관리 서비스 제공 방안을 모색하고자 한다.
제2절 연구의 내용 및 방법
1. 연구 내용
본 연구는 노인건강수준의 분류에 대한 개념을 정의하고, 지역사회 거주노인을 위한 보건관리서비스 제공 현황 및 문제점을 파악하고, 통 합적 노인의 건강수준을 파악할 수 있는 조사표를 설계하여, 사례지역 노인의 건강상태를 파악하고, 노인건강에 영향을 미치는 요인을 찾아내 어, 그 분석 결과에 기초한 예방적 관점에서의 노인건강관리서비스 제13 제 1 장 서 론 공 방안을 모색하고자 하며, 연구내용은 다음과 같이 구성되었다. 제1장 서론에서는 연구 배경 및 목적, 연구 내용 및 방법을 제시하 고, 제2장 노인건강 수준의 개념 정의에서는 건강의 개념 및 건강측정 지표, 노인 건강수준을 분류하고, 노인의 통합적인 건강수준을 파악하기 위한 건강측정 항목을 구성하였다. 제3장 지역사회에서의 노인건강관리서비스의 실태와 문제점에서는 우 리나라와 일본의 노인보건서비스 제공 현황을 분석하고 그 시사점을 도 출하였다. 제4장 지역사회거주노인의 건강실태 조사분석에서는 M시 사례지역 노인의 건강수준별 건강상태를 파악하고, 노인 건강에 영향을 미치는 요인을 분석하여, 그 시사점을 제시하였다. 제5장 예방적 노인건강관리서비스의 개발에서는 공공보건 중심의 서 비스 제공 방향 및 정책적 제언을 서술하고, 마지막으로 제6장에서는 연구의 결론을 제시하였다.
2. 연구 방법
본 연구에서 크게 문헌연구방법과 사례연구방법이 사용되었다. 먼저, 문헌연구를 통해 노인건강수준의 개념 정의와 건강측정 지표를 고찰하 고, 우리나라 및 일본의 노인보건사업 현황을 분석하였다. 사례연구방법으로는 M시 사례지역에 대한 지역사회 거주노인대상으 로 구조화된 설문지에 의한 조사를 실시하였다. 조사방법은 조사원에 의한 면접조사 및 보건진료소장에 의한 검진에 의하여 실시되고, 조사 대상자는 60~84세 고령자(85세 이상의 후기고령자 제외)이며, M시 2 개 읍과 7개 면의 13개 보건진료소 소재지에서 각각 20명에 대한 면접 조사를 실시하였으며, 총 278명에 대한 조사가 완료되었다.14 예 방 적 관 점 에 서 의 효 과 적 인 노 인 건 강 관 리 서 비 스 의 개 발 연 구 [그림 1-1] 연구의 절차 문헌연구 사례연구 기존 연구분석 건강개념과 측정지표 노인 건강수준의 분류 ⇨ 조사표 설계 면접조사 실시 - 지역사회 거주노인대상 조사자료 분석 - 건강실태 및 영향요인 분석 ⇦ 한국 및 일본의 지역사회 노인보건 서비스 내용 분석 정책대안 도출 및 정책 제언 공공보건 중심의 예방적 건강관리서비스의 개발 〈표 1-1〉 M시 사례조사 결과 집계 현황 (단위: 명) 구분 60∼84세 조사완료수 60∼84세 인구수(2011.3) 남자 여자 계 남자 여자 계 GP보건진료소 10 11 21 194 123 317 SG보건진료소 9 13 22 102 146 248 OL보건진료소 8 13 21 133 167 300 UK보건진료소 10 10 20 93 125 218 HC보건진료소 10 12 22 62 72 134 GC보건진료소 7 17 24 103 151 254 CG보건진료소 9 11 20 119 148 267 GN보건진료소 5 15 20 48 62 110 SH보건진료소 8 13 21 26 35 61 MJ보건진료소 7 13 20 45 50 95 HN보건진료소 9 17 26 74 137 211 KG보건진료소 11 8 19 86 142 228 JD보건진료소 14 8 22 71 107 178 전체 117 161 278 1,156 1,465 2,621
3. 조사내용
지역사회 거주노인의 건강관리실태 조사내용은 크게 노인의 신체기능 상태, 건강실천행위, 건강상태, 사회적 관계, 그리고 응답자 일반사항에 대한 내용으로 구성되어 있다. 자세한 사항은 <표 1-2>에 제시하였다.15 제 1 장 서 론 실태조사 결과분석에서는 인구사회학적 요인, 생활양식 요인, 객관적 건강 상태의 영역별 요인과 건강수준의 단순한 연관성 파악을 위하여 교차분석 및 Chi-square test를 실시하였다. 또한 노인의 건강에 영향을 미칠 것으로 예상되는 독립변수와의 인과관계를 분석하기 위하여 로지스틱 회귀분석 (Binary logistic regression analyses)을 활용하였다.
〈표 1-2〉 지역사회 노인건강관리실태 조사 주요 내용 구분 내용 신체기능상태 기본적 일상생활수행능력: 옷갈아입기, 세수하기, 목욕하기, 식사하기, 이동하기, 화장실이용하기 및 대소변가리기 등 7개 항목 수단적 일상생활수행능력: 몸 단장하기, 집안일 청소하기, 식사준비하 기, 세탁하기, 외출하기(가까운 거리 걷기), 교통수단 이용하기, 물건 사기, 금전관리하기, 전화걸기, 약 복용하기 등 10개 항목 악력 검사(전신근력검사) 한쪽 다리 들고 서기(정적 균형도 측정) 보통 걸음으로 걷기(보행속도) 신체계측: 신장, 체중 혈압 측정: 수축기, 이완기 혈당검사 건강실천행위 흡연: 흡연경력, 흡연량 및 흡연기간 음주: 음주경력, 음주량 및 음주기간 신체활동 및 운동: 정기적 운동 여부, 횟수, 종류, 장소, 미실시 이유, 2㎞ 보행 빈도 및 이유, 농사 여부, 종류, 시간, 정도, 부업 여부 및 정도 독감 예방접종 및 건강검진 여부 수면시간, 수면 불편 여부 및 충분성 영양상태: 영양제 및 건강보조식품 섭취, 식사횟수, 식사 거른 이유, 식사준비, 식사량 감소, 스트레스, 식생활습관, 영양상태, 식생활 형편 주관적 건강상태 및 욕창 여부 건강상태 시력, 청력, 저작 상태: 보조기 사용 여부, 미사용 이유 증상(symptoms): 지난 1년간 증상(11개 항목) 낙상경험: 낙상여부, 장소, 골절 여부 및 부위, 낙상 두려움 지속적 다약제 복용 여부 및 1일 복용 가지수 만성질병 종류별 여부, 의사 최초 진단시기, 치료 여부 우울증상 및 인지기능(MMSE-DS) 사회적 관계 친척, 친구·이웃 : 수, 접촉 및 연락 횟수, 타인과의 관계 정도, 종교 활동 횟수, 단체가입수 및 활동의 적극성 여부 응답자 일반사항 결혼상태, 학력, 가구형태, 의료보장 가입상태, 월평균 가구소득 주: 부록 [조사표] 참조
16 예 방 적 관 점 에 서 의 효 과 적 인 노 인 건 강 관 리 서 비 스 의 개 발 연 구 본 연구의 한계점은 노인건강 수준을 파악할 수 있는 다양한 측면의 조사항목을 설정하여 조사표를 개발하였으나, 중소도시 1개 지역의 사 례연구에 의한 조사자료 분석으로는 사례수가 적어 유의미한 요인을 찾 아내는데 제한적이고, 연구결과를 일반화시키기는 한계가 있어 연구제목 에 부제목을 붙였다. 또한 횡단면조사로 실시되었기 때문에 노인의 건 강상태 변화를 설명하기 어렵고, 차기 년도에 연속적 조사가 이루어진 다면 더 의미있는 분석이 이루어질 수 있으리라 기대한다.
K I H A S A
02
노인 건강수준의 개념 정의
19 제 2 장 노 인 건 강 수 준 의 개 념 정 의
제2장 노인 건강수준의 개념 정의
제1절 일반적 건강 개념과 측정지표
일반적으로 건강의 개념을 WHO에서 결정한 정의에 따라 살펴보면, 단순히 질병이나 쇠약(infirmity)이 없는 상태가 아니라 신체적, 정신적 및 사회적 안녕(well-being)상태로 보고 있다. 다시 말하면, 질병이 없 다고 하더라도 신체적으로나 정신적으로, 또는 영적으로 결함이 있으면, 건강하지 못한 것으로 간주할 수 있다는 것이다. 그러나 초기에는 WHO의 개념정의에 기초로 한 측정지표를 작성한 다는 것이 용이하지 않다는 비판을 받아 오기는 하였지만, 그 동안 측 정기술의 발전으로 이제는 보편적으로 받아들이고 있는 실정이다. 일반적으로 건강측정의 분류방법은 몇 가지의 유형이 존재하는데 (McDowell and Newell, 1996), 이는 방법의 목적이나 적용에 중점을 둔 기능적 분류(functional classifications), 범위에 중점을 둔 기술적 분류(descriptive classifications), 기술적 측면을 고려한 방법론적 분류 (methodological classifications)가 있다. 이러한 건강수준을 측정하는 지표로써 초기에는 사망률(mortality rate)이 보편적으로 이용되었다. 그리고 산업화이전 사회에는 영아사망 률(IMR)이 건강수준을 나타내는 지표로 사용되어 왔고, 최근의 통계적 정확성의 발전으로 평균수명이 사망이라는 부정적(negative)측면이 아니 라 긍정적(positive) 측면을 강조할 수 있는 건강지표로 활용되고 있다.20 예 방 적 관 점 에 서 의 효 과 적 인 노 인 건 강 관 리 서 비 스 의 개 발 연 구 그런데, 평균수명도 지속적으로 연장되고 있기는 하지만, 그와 동시에 장애유병률(prevalence of disability)도 증가하는 경향을 띄고 있어서 또 다른 새로운 문제가 제기되고 있는 현실이다. 따라서, 건강상태를 나타내는 측면만을 고려하는 것이 아니라 그러한 건강상태와 생활의 질(quality of life)을 고려하면서 전반적인 건강수준 을 측정하는 것이 바람직하다는 견해도 존재하고 있다(Patrick and Erickson, 1993). 즉, 건강관련 생활의 질(health-related quality of life)은 완전한 건강(perfect health)으로 표현되는 최적 수준에서 사망 으로 표현되는 최저수준까지 걸쳐서 존재한다는 것이다. 다시 말하면, 완전한 건강은 모든 질병, 증상, 기능불능, 비강건함이 없는 상태로 보 고 있다. 그러한 수준을 5개의 영역(domain)으로 구분하고 있는데, 이 는 생존(survival), 손상(impairments), 기능상태(functional states), 건강 인식력(health perception), 사회적 기회(social opportunities) 등이다.
21 제 2 장 노 인 건 강 수 준 의 개 념 정 의
〈표 2-1〉 건강관련 생활의 질(health-related quality of life)의 주요 개념 및 영역
개념 및 영역 정의 및 지표 기회(opportunity) 사회적‧문화적 불리 - 건강상태에 기인한 불리, 스티그마, 사회적 반응 활달성(resilience) - 건강력, 스트레스 저항력, 생리적 능력 건강 인식력(health perception) 일반적 건강 인식력 - 주관적 건강, 건강 관심‧걱정 건강 만족도 - 신체적, 심리적, 사회적 기능의 만족 기능 상태(functional status) 사회적 기능 일상적 역할의 제한 - 급‧만성적 일상생활 제한(아동, 학생 및 노동자) 화합(integration) - 지역사회 참여 접촉(contact) - 타인과의 상호활동 친근 및 성적 기능 - 친밀감, 성적 활동 심리적 기능 애정(affective) - 심리적 태도 및 행동 인지(cognitive) - 주의력, 지남력 결손 등 신체적 기능 활동제약 - 신체적 활동, 이동성, 자기보호, 수면, 의사소통상 급만성적 감소 강건(fitness) - 활력있는 활동수행, 지나친 피로감 없는 활동수행 손상(impairment) 증상‧주관적 호소 - 신체적‧심리적 증상, 고통, 건강문제의 보고 사인(signs) - 신체검사, 비정상적인 상태의 발견 질병 - 의학적 상태 생리적 척도 - 검사자료, 기록, 임상적 소견 조직변화 - 병리적 증거 진단 - 증거를 통한 임상적 판단 사망 및 생명기간 - 사망률, 생존
자료: Patrick and Erickson(1993)
제2절 노인 건강수준의 분류
앞 절에서 전술한 건강상태 및 측정지표를 감안하여 고령자의 건강수 준을 몇 가지로 분류할 수 있을 것이다.
22 예 방 적 관 점 에 서 의 효 과 적 인 노 인 건 강 관 리 서 비 스 의 개 발 연 구 질병이나 증상, 사인 등이 존재하지 않거나, 기능적 상태, 건강 인식력 및 사회적 기회에 전혀 불편함이 없는 경우이다. 다만, 사회적 기회는 고령자에게 적극적으로 요구되는 영역이 아니기 때문에 제외되고, 건강 인식력은 주관적 성격이 강하여 객관화되지 못하기 때문에 제외될 수 있다. 그러한 측면에서 보면, 손상부문에 해당하는 만성질환이나 우울증 상과 같은 문제가 없고, ADL과 IADL로 표현되는 기능상태의 결함도 없는 노인이 완전한 건강 노인집단으로 분류할 수 있다. 둘째, 질병을 포함한 손상과 기능상태간의 관계를 보면, 단계적으로 손상이 먼저 발생하고 시간의 경과에 따라 기능상태의 제한 및 장애가 발생하는 것으로 되어 있고(Nagi, 1964), 증상이나 질병이 기능상태의 저하보다 빠른 시기에 지속적으로 존재하고 있어서, 질병이 있어도 장기 간 기능상태는 정상적인 경우가 일반적이라는 점(Patrick and Erickson, 1993) 등을 고려할 때, ADL과 IADL로 표현되는 기능상태의 결함이 없어도 만성질환, 인지능력 및 우울과 같은 증상이 있는 노인집단이 존 재한다고 보여진다. 또한 만성질환의 발생과 유병률이 중장년층에서 집 중적으로 증가하기 시작한다는 점과 인지기능이나 만성질환에 동반할 가능성이 높은 우울증상 등의 정신적 기능은 만성질병 발생보다 늦은 시기에 더 증가한다는 사실을 고려하면 인지기능저하 및 우울증상의 발 현은 만성질병 보유만 있는 경우보다 건강수준이 더 낮은 것으로 보는 것이 적절하다고 판단하였다. 셋째, 완전한 건강상태와는 정반대의 개념으로 사망을 제외한 상태, 즉 만성질환이나 증상을 비롯하여 인지적, 신체적, 생리적 기능상태에 제약이 존재하는 집단이 존재한다는 것이다. 이를 토대로 본 연구에서는 노인의 건강수준을 다음과 같이 조작적으 로 정의내리고, 이에 따라 분석하는 것으로 하였다.
23 제 2 장 노 인 건 강 수 준 의 개 념 정 의 〈표 2-2〉 본 연구를 위한 노인 건강수준의 조작적 정의 구분 정의 건강상태 A (매우 건강) 기본적 일상생활수행능력(ADL)과 수단적 일상생활수행능력(IADL)에 지장이 없고, 우울증상이나 인지장애도 없으며, 만성질병도 없음 건강상태 B (건강) 기본적 일상생활수행능력(ADL)과 수단적 일상생활수행능력(IADL)에 지장이 없고, 우울증상이나 인지장애도 없으나, 만성질병이 있음 건강상태 C (허약) 기본적 일상생활수행능력(ADL)과 수단적 일상생활수행능력(IADL)에는 지장이 없고, 우울증상 또는 인지장애 또는 만성질병이 있음 건강상태 D (매우 허약) 기본적 일상생활수행능력(ADL) 또는 수단적 일상생활수행능력(IADL)에 지장이 있고, 우울증상 또는 인지장애 또는 만성질병이 있음 〔그림 2-1〕 노인 건강수준의 조작적 정의에 의한 건강수준 분류 건강상태 A (매우 건강) 건강상태 B (건강) 건강상태 C (허약) 건강상태 D (매우 허약) 만성질병(×) 만성질병(○) 만성질병(△) 만성질병(△) 우울증상(×) 우울증상(×) 우울증상(△) 우울증상(△) 인지장애(×) 인지장애(×) 인지장애(△) 인지장애(△) IADL장애(×) IADL장애(×) IADL장애(×) IADL장애(○) ADL장애(×) ADL장애(×) ADL장애(×) ADL장애(○)
제3절 노년기 건강수준 측정항목
1) 앞에서 언급하였듯이 우리나라는 급속한 고령화 속도에 비하여 건강 수명이 매우 낮은 편인데, 이러한 평균수명과 건강수명의 괴리는 그만 큼 노인들의 건강수준이 낮음을 의미한다. ‘건강 노화’의 달성을 목표로 한다면 여기에는 ‘노인성 질병의 예방과 조기진단’과 ‘기능저하 예방’이 동시에 달성되어야 하며, 이를 위하여 우리나라 노인들의 유병률 및 사 망원인 질환과 기능장애 발생의 기여 요소들을 고려하여 포함해야 할 1) 주요 연구내용은 사례연구를 위한 조사표 설계, 조사결과 분석에 적용함(별첨 조사표 참조).24 예 방 적 관 점 에 서 의 효 과 적 인 노 인 건 강 관 리 서 비 스 의 개 발 연 구 노년기의 주요 건강문제 평가 항목들은 다음과 같다(윤종률 외, 2009). 이를 통한 노년기의 건강수준 측정은 단순히 질병의 조기진단에만 국 한하는 것이 아니라 장기요양상태 진입의 원인이 되는 기능저하 및 노 쇠의 위험성을 조기발견하고 사전 예방을 통하여 독립적인 생활을 지속 할 수 있도록 중재하는 보건서비스를 마련하기 위하여 필수적이다.
1. 만성질환 유병률과 사망원인 질환
우리나라 노인에서 주 질환명으로 보았을 때 가장 많은 노년기 만성 질환은 고혈압으로 전체 65세 이상 노년층의 47%가 고혈압을 의사로 부터 진단 받은 것으로 확인되었다(2008년도 전국 노인생활실태 및 복 지욕구조사). 그 다음으로는 관절염, 요통/좌골신경통, 당뇨병, 골다공증, 위십이지장궤양 및 위염, 심혈관질환(협심증/심근경색증), 백내장, 뇌졸 중, 만성기관지염/폐기종 등의 순서로 많다. 이들 질환 중 65세 이상 노 인에서 10% 이상으로 유병률이 높은 상위 질환으로는 고혈압, 관절염 과 요통 등의 근골격계질환, 당뇨병 및 골다공증 등의 대사성질환이 많 은 것으로 확인되고 있다(박명화 등, 2009). 65세 이상 노인인구의 자가보고(본인인지)한 1개 이상의 만성질환 이 환율은 86.7%(2001년 조사 87.6%, 2005년 조사 90.9%)이고, 2개 이 상의 만성질환을 갖고 있는 노인들의 복합이환율은 64.2%(2001년 60.9%, 2005년 73.8%)이며, 3개 이상의 질환을 지닌 노인도 전체의 38.9%(2001년 36.5%, 2005년 54.8%)나 차지하고 있다. 또한 2009년 통계청의 사망원인 통계에 의하면 우리나라 65세 이상 노년층에서 사망원인 1순위는 암이며, 2위 뇌혈관질환, 3위 심장질환이 중요한 사망 원인이고, 그 다음으로는 당뇨병, 만성하기도 질환, 자살, 폐렴, 교통사고, 간 질환, 고혈압성 질환 등의 순서를 보이고 있다. 이들 사망원인을 성별로 구분하여 보면, 남성노인의 경우 주요사인이25 제 2 장 노 인 건 강 수 준 의 개 념 정 의 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 만성하기도질환, 당뇨병의 순서를 보이고, 여 성노인의 경우에는 주요사인이 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 당뇨병, 고혈 압성질환의 순서로 나타나고 있다. 남성에서는 만성하기도 질환과 자살, 운수사고와 간 질환이 여성에 비해 상대적으로 높은 순위에 있어서 아 마도 여성에 비해 흡연과 음주, 사회활동이 여성보다 높은데서 기인하 는 것으로 보이며, 여성에서는 고혈압성 질환과 알쯔하이머병이 상대적 으로 높은 순위에 있다.
2. 기능저하 위험 요인
노년기 건강평가에서는 정기적인 선별검사를 통한 질병의 조기진단(2 차 예방)뿐 아니라, 건강노인 또는 허약노인에서 나타나기 쉬운 기능저 하의 가능성을 항상 염두에 두고 이를 확인하는 과정이 반드시 포함되 는 것이 필요하다. 이것이 기능평가의 중요성인데, 이러한 기능의 변화 를 확인하기 위해서는 노인들에게 기능장애를 유발할 수 있는 질병이나 요인들이 어떤 것인지를 먼저 확인해 보는 과정이 필수적이다. Stuck 등(1999)은 1985년부터 1997년까지 체계적 문헌고찰을 통해 노인에 대한 78개 종적연구에서 보고한 신체기능장애의 예측요인을 종 합적으로 분석‧제시한 바 있다. Stuck 등의 분석결과, 노인관련 연구에 서 1차 조사시점의 변수 중 향후 신체기능 변화(기능제한이나 장애)와 높은 정도의 유의한 관련성을 보인 변수로는 인지장애, 우울증상, 만성 질환 복합이환, 체지방지수(BMI)의 증가 또는 감소, 하지 기능제한, 낮 은 사회적 접촉빈도, 낮은 신체적 활동, 비음주군(적당 음주군과 비교하 여 상대적으로 기능저하 높음), 부정적 자기건강인식, 흡연, 시력장애 등이었다(표 2-3 참조).26 예 방 적 관 점 에 서 의 효 과 적 인 노 인 건 강 관 리 서 비 스 의 개 발 연 구 근거 요인 측정도구(유의한 관련성을 보인 경우) +++ 우울증
CES-D (Radloff, 1977), Depression Scale of the Hopkins Symptom Checklist (Derogatis et al., 1974), Depressive symptoms (Roberts & O'Keefe), Positive affect score (Veit & Ware, 1983), Nondysphoric depression (Gallo et al., 1997), GDS (Chinese version) (Woo et al., 1994)
+++ 비음주 양×빈도 (Hennekens et al., 1979; Berkman, 1970) +++ 인지장애
MMSE (Folstein et al., 1975), Cognitive performance (Inouye et al., 1993), SPMSQ (Pfeiffer, 1975), AMTS (Hodkinson, 1972), IPALT (Inglis, 1959), Visual memory (Benton, 1994)
+++ 만성질환 복합이환 만성질환수(유병), 만성질환수(발생), Chronic disease score (Von Korff et al., 1992)
+++ 관찰된 하지기능실행 저하
Three chair stands (Tinetti et al., 1993, 1995), Summary performance score (Guralnik et al., 1994), Single items of qualitative performance (Tinetti, 1986; Tinetti & Ginter, 1988), Single items of timed performance(Seeman et al., 1994)
+++ BMI 증가 또는 감소 체중/키(kg/m2)
+++ 신체활동 수준 낮음
Estimated total daily energy expenditure (Sallis et al., 1985; Ainsworth et al., 1993), Leisure activity (Paffenbarger et al., 1978; Taylor et al., 1978), Sedentary (Mattiasson-Nilo et al., 1990)
+++ 자기건강인식 불량 Single-item question
+++ 흡연 현재/과거흡연, 양
+++ 사회적 접촉빈도 낮음 Social contacts (Berkman & Syme, 1979)
+++ 자기보고 시력 불량 Single-item question, Multi-item question (Lawrence & Jette, 1996)
++ 과음주 양×빈도
++ 낙상 Single- and two-item question, Fall calendar (Tinetti et al., 1993) ++ 관찰/자기보고 기능저하 Change in musculoskeletal impairment (Eberl et al., 1976), Change in
physical performance score (Guralnik et al., 1994) ++ 상지기능실행 저하 Arm strength impairment (Tinetti et al., 1993, 1995) ++ 과량 약물복용 복용약물 수
++ 체중 감소 체중감소 측정(%)
++ 사회활동 감소 Participation in association activities (Grand et al., 1987), Activities Inventory (Maeda, 1984) ++ 측정시력 저하 Visual acuity (Spaeth et al., 1955; Salive et al., 1992)
+ 자기보고 청력 저하 Single-item question, Multi-item question (Furner et al., 1995) (+) 불안 State-Trait Anxiety Inventory (Spielberger et al., 1970) (+) 자기보고 하지기능 불량 Lower body functional limitation (Nagi, 1976; Johnson & Wolinsky, 1993) (+) 자기보고 상지기능 불량 Upper body functional limitation (Nagi, 1976; Johnson & Wolinsky, 1993) (+) 청력 저하 Single-item question
(+) 측정청력 저하 Whisper test (MacPhee et al., 1988) (+) 시력 저하 Single-item question 〈표 2-3〉 기능저하의 위험요인 : 체계적 고찰 결과 주: +++: 기능장애가 있는 사람을 기저선에서 제외한 서로 다른 DB에서 2개 이상의 분석결과 기저선에 서 위험요인이 있는 자가 없는 자에 비해 기능저하의 위험이 유의하게 높음. ++: 기능장애가 있는 사람을 기저선에서 제외한 1개 분석결과 위험요인이 있는 자가 없는 자에 비해 기능저하의 위험이 유의하게 높음. 또는 기능장애가 있는 사람이 기저선에 포함된 2개 이상의 분 석결과 기저선에서 위험요인이 있는 자가 없는 자에 비해 기능저하의 위험이 유의하게 높음. +: 기능장애가 있는 사람이 기저선에 포함된 1개 분석결과 기저선에서 위험요인이 있는 자가 없는 자에 비해 기능저하의 위험이 유의하게 높음. (+): 기저선에서 위험요인이 있는 자가 없는 자에 비해 기능저하의 위험이 유의하게 높았으나, 1개 이상의 분석에서 방법론적 제한점(다변량 분석 안함, 기저선의 기능상태 감안하지 않음, 추적 대상자의 25% 이 상에서 자료 부재)을 지님.
자료: Stuck AE, Walthert JM, Nikolaus T, Bula CJ, Hohmann C, Beck JC. Risk factors for functional status decline in community-living elderly people: a systematic literature review. Soc Sci Med 1999;48:445-69.(윤종률 외, 2009 재인용)
27 제 2 장 노 인 건 강 수 준 의 개 념 정 의 노년기 건강관리 항목 선정의 고려에서 중요하게 다루어야 할 또 한 가지 측면은, 기능의 변화(저하)가 결국은 노년기 독립성의 저하를 유발 하여 장기요양 단계로 진입하게 된다는 흐름을 고려한 것으로서, 이는 정기적 평가를 통하여 기능장애 관련요인을 조기에 확인하고 적절한 중 재가 개입된다면 이러한 기능저하가 예방되어 장기요양 단계로의 진입을 지연시키거나 억제할 수 있다는 가설 하에 분석을 시행할 필요가 있다. 이에 대한 한 접근 방법으로 장기요양보험의 서비스 대상자들의 주요 질환을 분석한 결과(2008. 국민건강보험공단)를 보면, 노인장기요양보험 신청대상자가 지닌 주요 만성질환(주질환)은 장기요양보험 서비스 대상 인정자의 경우 중풍(전체 장기요양보험서비스 대상 인정자의 25.1%)과 치매(22.1%)가 가장 많은 비중을 차지하고 있다(치매와 중풍의 동시 복합질환은 전체 인정자의 7.2%를 차지). 중풍과 치매에 이은 다음 순 위로는 관절염(8.6%), 골절 등의 사고 후유증(7.4%), 요통(6.0%) 등으 로 근골격계 질환의 기능장애 관련성의 중요성을 대변하고 있다. 장기요양서비스의 직접대상에서 제외되기는 하지만 장기요양보험서비 스 신청을 한 등급외자의 경우에는 관절염, 요통, 중풍, 치매, 골절 등 의 사고 후유증이 많아서, 역시 근골격계 질환자들의 수발욕구가 높다 는 것을 보여주고 있다. 노인들의 장기요양서비스를 필요로 하는 기능장애의 평가방법으로 흔 히 적용되는 도구는 2008년 노인실태조사에서 적용된 바와 같이 한국 형 일상생활기능평가법인데, 기본적 일상생활수행능력(ADL)은 옷 입기, 세수․양치질․머리감기, 목욕․샤워, 차려놓은 음식 식사하기, 이부자 리에서 일어나 방 밖으로 나오기, 화장실 사용하기, 대소변 조절의 7개 문항이 주로 포함되고 있고, 응답유형은 완전자립, 부분도움, 완전도움 으로 구분한다. 또한 수단적 일상생활수행능력(IADL) 조사항목에는 몸 단장, 집안일, 식사준비, 빨래, 약챙겨먹기, 금전관리, 근거리 외출, 상점
28 예 방 적 관 점 에 서 의 효 과 적 인 노 인 건 강 관 리 서 비 스 의 개 발 연 구 물건사기, 전화걸고받기, 교통수단이용 장거리외출의 10개 문항이 주로 포함되고, 응답유형은 완전자립, 적은 부분도움, 많은 부분도움, 완전도 움으로 구분하는 것이 일반적이다. 앞 절에서 정의한 개념대로 기본적 일상생활수행능력이나 수단적 일 상생활수행능력의 제한은 이미 기능장애가 발생한 것을 의미하는 것이 며, 이는 우리가 목표로 하는 건강 노화를 위한 예방적 건강관리 적용 단계를 넘어선 단계로 보는 것이 타당할 것이다. 즉, 노년기 이후 질병 발생과 기능장애의 흐름을 건강상태 → 질병이환 → 신체손상 → 기능 제한 → 생활기능장애의 연속선으로 보고, 생활기능장애의 이전 단계에 서 기능측면의 노인 평가와 이에 따른 건강증진 방안의 적용이 유용하 다고 보는 것이 타당하다. 이러한 관점에서 실제로 2008년 조사에서는 장애발생의 전 단계인 기능제한(functional limitation)의 측정을 위하여 가장 중요한 이동능력 과 근력 및 관절기능을 확인하는 운동능력으로 평가한 바 있다. 즉, 운 동장 한 바퀴(400m) 정도 뛰기, 쉬지 않고 10계단 오르기, 몸을 구부 리거나 쭈그리거나 무릎 꿇기, 머리보다 높은 것을 손을 뻗쳐서 닿기, 쌀 1말(8kg) 정도의 물건을 들어 올리거나 옮기기의 5항목 등이다.
3. 노쇠(허약)상태
고령화와 만성질병의 장기화에 따른 생리적, 병적 노화의 전반적인 양상을 의미하는 개념이 노쇠 또는 허약(frailty)의 단계인데, 이는 각종 노인성 질병의 추가적인 발생이나 기능장애의 출현을 나타내는 노인병 증후군의 발생에 대한 강력한 위험요인이며 노인 건강관리에서 핵심개 념으로 부각되고 있다 . 이 노쇠정도의 파악은 실제로 노인에 대한 정기적 건강수준 평가과정 을 통하여 기능저하의 위험요인이 드러나는 경우, 이의 해결을 위한 노29 제 2 장 노 인 건 강 수 준 의 개 념 정 의 년기 건강증진 방안의 적용이 얼마나 많이 필요한지에 대한 사전 예측 을 가능하게 하는 기초자료가 될 수 있다. 우리나라 노인들의 노쇠 정도는 어떠한 지에 대한 조사연구는 2008 년 노인생활실태조사에서 이루어진 바 있다. 적용한 허약의 정의는 Fried등이 제시한 노쇠평가 방안을 활용한 것으로 체중감소, 정서적 고 갈, 신체활동, 보행속도, 악력의 5가지 기준을 적용하여 한 가지도 해당 하지 않을 경우 비허약, 1∼2개의 허약 기준에 해당할 경우는 전허약, 그리고 3개 이상 해당시는 허약으로 판정하였다(Fried et al., 2001).
4. 노년기 건강수준 측정항목의 선정
본 연구에서는 지역사회 거주 우리나라 노인들의 건강수준을 평가하 기 위한 측정항목으로, 앞에서 살펴본 바처럼 노인들에게 흔한 만성질 환의 종류와 개수, 기능장애의 정도, 그리고 기능장애를 유발할 수 있는 원인요소와 노쇠정도 등을 포함하였다. 특히 건강수준 A, B(매우 건강, 건강)와 C, D(허약, 매우 허약)을 명 확히 구분하기 위하여 노력하였으며, 이를 위해 핵심적인 사항인 기능상 태의 차이를 파악하는데 더욱 강조점을 두었다. 따라서 일상생활수행능 력(ADL 및 IADL)의 평가를 가장 기본적인 측정항목으로 시행하였다. 유병상태를 파악하기 위하여 3개월 이상 앓고 있는 만성질환의 종류 를 확인하였으며, 특히 역학적으로 사망률과 유병률이 높거나 기능장애 와 관련성이 많은 질환들을 중점적으로 조사하였다. 여기에는 암, 근골 격계 질환, 순환기계 질환, 내분비 질환, 호흡기 질환, 소화기 질환, 감 각기계 질환 등이 포함되었다. 기능장애 발생의 전단계인 노쇠상태를 평가하기 위해서는 근력(악력) 과 보행속도, 체중감소 및 영양상태, 신체활동량 등을 평가하였다. 이러 한 기본 측정항목 이외에도 중요한 건강수준 측정항목들은 다음과 같다.30 예 방 적 관 점 에 서 의 효 과 적 인 노 인 건 강 관 리 서 비 스 의 개 발 연 구
가. 낙상
노년기의 낙상은 골절과 입원 및 기능장애와 사망 등을 예측하는 매 우 중요한 지표에 해당한다. 낙상이나 낙상의 위험과 관련된 사항을 측 정하기 위하여 포함시킨 조사항목에는 낙상의 경험과 골절 여부, 낙상 과 관련된 기능저하 위험요소인 ‘낙상에 대한 두려움’, 보행과 균형, 근 력 등이 해당한다.나. 감각기능
생리적 노화현상이기도 하면서 연령증가에 따른 기능저하의 주요 원 인 중 가장 흔한 것으로 알려진 것이 감각기능의 저하인 바, 이에 해당 하는 측정항목은 시력과 청력이다.다. 주관적 건강상태
노인에서 주관적인 건강상태 보고는 향후 노인의 기능장애를 예측하 는 유의한 인자의 하나이다. 이는 비록 의사의 진단을 받지 않았더라도 숨겨진 질병이나 그에 따른 신체질환의 위험을 평가하기 위한 방법이기 도 하며, 주관적인 건강상태 자체가 기능상태에 영향을 줄 수 있기 때 문이다. 이에 대한 평가방법으로는 스스로 느끼는 각종 신체증상을 확 인하였다.라. 우울증
노년기 우울증은 신체 증상속에 숨겨진 경우가 많아서 쉽게 드러나지 않지만 노인의 정신건강 문제점 중 가장 유병률이 높은 것으로서, 특히31 제 2 장 노 인 건 강 수 준 의 개 념 정 의 우리나라에서 높은 노인 자살률을 고려할 때, 반드시 파악해 낼 필요가 있다. 본 연구에서는 15개 문항의 단축형 노인우울평가도구(Geriatric Depression Scale; GDS)를 적용하였다.
마. 인지기능
앞에서 살펴본 바와 같이, 우리나라에서 장기요양보험서비스 대상자 로 진입하게 되는 가장 큰 원인 중의 하나가 치매이다. 이는 노년기 기 능의 저하, 장기요양 입소에 미치는 영향이 매우 높은 것으로 파악되고 있으며, 급속한 고령화 추세와 함께 그 유병률도 지속적으로 증가추세 에 있는 것으로 보고된다. 이러한 이유로 2007년 이후 새롭게 도입된 우리나라 생애전환기 노 인건강검진 항목에도 이미 노인 치매선별검사가 포함된 바 있다. 2008 년 노인생활실태조사에서는 국제적 치매선별검사 도구인 간이 정신상태 검사의 한국판인 MMSE-KC로 노인들의 인지기능상태를 조사하였는데, 본 연구에서는 치매선별용 한국판 간이정신상태검사법을 적용하였다.바. 건강 행태 및 의료 이용
음주, 흡연, 운동, 수면, 식생활, 사회활동, 예방접종, 정기검진 등의 건강행태와 만성질환의 관리와 예방을 위한 정기적 의료기관 이용은 노 년기 건강수준의 결정요인인 동시에 그에 따른 적절한 사후대책 마련에 도 큰 시사점을 주는 내용이므로 건강평가 항목에 반드시 포함할 내용 이다.K I H A S A
03
지역사회 노인건강관리서비스 실태
35 제 3 장 지 역 사 회 노 인 건 강 관 리 서 비 스 실 태
제3장 지역사회
노인건강관리서비스 실태
제1절 우리나라의 노인건강관리사업 실태
우리나라의 지역사회 거주노인을 위한 질병예방서비스는 건강교육‧건 강상담‧건강진단 서비스 등이 제공되고, 치료를 위한 서비스로는 맞춤 형 방문건강관리, 노인 의치‧보철, 노인 안검진 및 개안수술, 병의원 진 료, 재활치료, 의료급여 등이 제공되며, 요양서비스는 노인 장기요양보 험제도를 통해서 제공되고 있다.1. 질병예방서비스
공공보건기관인 보건(지)소에서 수행되고 있는 대표적인 노인대상의 보건사업은 일반건강진단사업, 구강보건사업, 생애전환기 건강검진사업, 만성질환(고혈압‧당뇨‧고지혈 등)관리, 맞춤형건강관리사업, 정신보건사 업, 의료비 지원사업 등으로 구분 할 수 있다.가. 노인 건강진단
1983년부터 실시한 노인건강진단사업은 질병을 조기에 발견하고 치료 함으로써 건강을 유지‧증진하고, 노인 건강수준 향상으로 건강하고 활기 찬 노후생활을 보장하기 위한 목적이다. 노인복지법 제27조(건강진단36 예 방 적 관 점 에 서 의 효 과 적 인 노 인 건 강 관 리 서 비 스 의 개 발 연 구 등)에 근거하여 65세 이상 국민기초생활보장 수급권자 및 차상위노인 중 노인건강진단 희망자 또는 보건소장이 노인건강진단이 필요하다고 인정하는 자를 대상으로 실시된다. 검진 후 유질환자의 경우 보건소의 등록관리 및 공공의료기관과의 연계를 통해 방문보건 및 의료서비스를 체계적으로 제공한다. 치매를 진단 받은 노인의 경우 보건소 치매상담센 터에 등록‧관리하고 치매치료제를 복용하는 자는 신청자에 한하여 치매 치료비를 지원하고, 무료 안검진사업과 연계하여 개안 수술비를 지원하 며, 치과진료가 필요한 노인에 대하여는 노인구강보건사업과 연계하여 진료를 받을 수 있도록 조치한다. 건강진단2)은 1차 및 2차 진단으로 구 분하여 실시하고, 2차 건강진단은 1차 진단결과 유소견자 및 전년도 진 단결과 유질환자에 한하여 해당질환별로 실시한다. 그러나 노인 건강진 단사업은 질병발견 위주의 선별적 검진체계이고, 신체기능의 장애 위험 인자보유 노인을 선별하는데 필요한 항목은 포함되어 있지 못한 실정이 고, 또한 2005년부터 지방이양사업으로 전환되어 지자체의 예산 제한 등으로 검진대상노인이 매우 제한적이다. 한편 국민건강보험공단에서 실시하는 일반건강검진은 건강보험 전체 가입자와 만 40세 이상 피부양자 및 세대원을 대상으로 2년에 1회 실 시하며 비사무직에 한하여 매년 실시한다3). 일반건강검진은 1차 및 2 차 검진으로 구성되어 있으며, 1차 건강검진은 문진 및 체위검사, 흉부 방사선 검사, 혈액검사, 구강검진 등 22개 항목을 포함하여 고혈압, 당 뇨병, 이상지질혈증, 폐결핵, 빈혈증, 신장질환, 간장질환, 구강질환 등 8 개 질환에 대한 스크리닝 서비스를 제공한다. 2차 건강검진은 고혈압‧ 2) 노인건강검진 1차 진단항목은 기본진료(진찰, 체위검사, 치과검사), 혈액검사(혈색소, 총콜 레스테롤, 혈청지오티, 혈청지피티, 혈당, 매독), 기타검사(요검사, 안검사, 간이인지기능검 사, 흉부 X선 간접촬영)이고, 2차 진단항목은 기본진료, 흉부질환, 순환계질환(고혈압, 고 지혈증), 간질환, 신장질환, 빈혈, 당뇨질환, 안질환, 치매, 골다공증 검사 등임. 3) 2010년 건강검진 통계(국민건강보험공단)에 의하면 2009년도 일반건강검진 대상자의 수 검률은 66.0%이며, 연령별로는 40∼64세 수검률은 63.7%, 65∼74세 64.9%, 75세 이상 은 40.7%로 후기고령자의 수검률이 낮은 수준임.
37 제 3 장 지 역 사 회 노 인 건 강 관 리 서 비 스 실 태 당뇨병 의심자 및 인지기능장애 고위험군(70세 및 74세만 해당)에 대한 검진결과 상담 및 보건교육 등을 포함한다. 2009년부터 일반건강검진의 목표를 ‘심‧뇌혈관 질환예방’으로 집중시켜 실효성 있는 건강검진사업을 달성하고자 일반건강검진사업의 검진항목과 사후상담체계를 개편하였다 (박민정 외, 2010). 그러나 이러한 건강진단사업의 한계점은 질병발견에 집중된 검사항목 으로 구성되어 있으며, 신체기능의 장애 위험 보유 노인으로 선별하는 데 필요한 항목은 포함되지 못하는 점이다(선우덕 외, 2009). 2007년부터 시작된 생애전환기 건강진단사업은 생애전환기 국민을 대상으로 성별, 연령별 특성에 적합한 맞춤형 건강진단을 도입하여 만 성질환 및 건강위험요인을 조기발견, 치료 및 관리로 건강증진을 도모 하는데 목적을 두고 있다. 이 사업의 주요 내용은 기존의 질병위주의 선별적 건강진단체계에서 개인별 건강위험평가와 생활습관 평가 및 개 선상담까지 포괄하는 사전 예방적 건강관리체계로 전환된 것으로 효과 적인 사업으로 평가되고 있다. 특히 만 66세는 신체기능이 저하되고 낙 상, 치매 등 노인성 질환의 위험이 증가하는 시기로 간주되어 노인신체 기능(근력, 평형성), 일상생활 수행능력, 인지기능장애(치매), 골밀도검사 (골다공증), 시력‧청력검사 등이 추가되어 실시되고 있다.
38 예 방 적 관 점 에 서 의 효 과 적 인 노 인 건 강 관 리 서 비 스 의 개 발 연 구 〈표 3-1〉 지역사회 거주노인을 위한 보건서비스 대상자 기준 및 서비스 내용 구분 대상자 기준 서비스 내용 노인건강진단1) 65세 이상 국민기초생활 수급자, 차상위 계층 중 희망자 ･1차 및 2차 건강진단, ･검진후 유질환자 사후관리 일반건강검진2) 직장가입자 및 세대주인 지역가입자 피부양자 및 세대원(40세 이상) ･일반검진 ･암검진: 암종별 대상연령 생애전환기 건강검진2) 만 66세에 해당하는 건강보험가 입자 및 의료급여 수급자 ･1차, 2차 건강검진(노인신체기능, 일상생활수행능력, 인지기능장애, 노인청력검사등 추가) ･만 66세 여성은 골밀도검사 추가 ･주요 5대 암검진 암조기검진3) 의료급여 수급자, 건강보험 가입자 및 피부양자 중 보험료부과 기준 ･주요 5대 암검진(위암, 간암, 대장암 유방암, 자궁경부암) 치매조기검진1) 60세 이상 모든 노인 대상, 저소득층에 우선권 부여 ･치매 선별검사, 진단검사, 감별검사 ･치매 환자 등에 대한 사후관리 ･70세와 74세의 경우 건강보험 일반 건강검진시 치매선별검사 실시 건강생활실천 통합서비스4),5) 건강위험군 및 질환군 ･만성질환위험요인관리 ･군별 care-plan에 따라 서비스 제공 ･만성질환, 운동, 영양, 비만, 금연상담 등 노인 안검진 및 개안수술1) 60세 이상 국민기초생활 수급자 및 의료급여 수급권자, 차상위 계층 ･정밀 안검진의 실시 ･노인 개안수술비 지원 치매치료관리비 지원1) 60세 이상 치매환자, 전국가구 평균소득의 50% 이하 ･치매치료관리를 위해 발생한 건강보험 요양급여비용 실제 본인부담금 (연간 36만원 상한) 노인 의치보철6) 65세 이상 국민기초생활 수급자, 차상위 의료급여 수급자 ･구강검진 ･무료 틀니 시술 노인 불소도포‧ 스케일링6) 65세 이상 노인 대상, 저소득층 우선권 부여 ･불소도포 ･스케일링 맞춤형 방문건강관리4),5) 국민기초생활 수급자 중 65세 이 상 장애인, 독거노인, 노인부부 등 ･만성질환자 관리 ･허약노인 건강관리(등급외자) 자료: 1) 보건복지부(2011). 2011 노인보건복지 사업안내. 2) 보건복지부(2011). 2011년 건강검진사업 안내. 3) 보건복지부(2011). 2011년도 국가 암검진 사업 안내. 4) 보건복지부(2011). 2011년 보건소 건강증진사업 안내. 5) 보건복지부(2010). 2010년 가족건강사업 안내. 6) 보건복지부(2011). 2011년도 구강보건사업 안내.
