1. 어르신의 시력, 청력 및 저작상태(씹기)에 대한 질문입니다.
질문내용 보조기 사용여부 보조기 미사용 이유
1-1. 시력 상태
(TV시청, 신문보기 등)
1) 사용함(안경, 돋보기)
2) 사용 안함 ――――→ 이유:
1-2. 청력 상태
(전화통화, 옆사람과의 대화)
1) 사용함(보청기)
2) 사용 안함 ――――→ 이유:
1-3. 씹기 상태
(고기나 딱딱한 것 씹기)
1) 사용함(틀니)
2) 사용 안함 ――――→ 이유:
2. 어르신께서 지난 1년간 다음과 같은 증상(symptoms)을 1개월 이상 연속하여 경험하신 적이 있습니까?
지난 1년간 증상 경험 여부
1) 가슴이 답답하거나 통증을 느낀 적이 있다 1) 예 2) 아니오 2) 밤에 잠잘 때 숨이 차거나, 자다가 숨이 막혀 깬 적이 있다 1) 예 2) 아니오 3) 낮에 발이나 발목이 붓다가 저녁에 가라앉았던 적이 있다 1) 예 2) 아니오 4) 평소에 기침을 하거나 가래가 나온다 1) 예 2) 아니오 5) 숨쉴 때 쌕쌕거리는 소리(피리소리, 천명 등)가 들린 적이 있다 1) 예 2) 아니오 6) 한 달이상 어깨가 아프거나, 쑤시거나, 불편한 적이 있다 1) 예 2) 아니오 7) 한 달이상 무릎이 아프거나, 쑤시거나, 불편한 적이 있다 1) 예 2) 아니오 8) 한 달이상 허리가 아프거나, 쑤시거나, 불편한 적이 있다 1) 예 2) 아니오 9) 일어날 때 현기증이 난 적이 있다 1) 예 2) 아니오 10) 귀에서 소리가 난 적이 있다 1) 예 2) 아니오 11) 명치부위가 아프거나 더부룩하고 신물이 넘어온 적이 있다 1) 예 2) 아니오
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2. 어르신께서 지난 1주 동안의 자신의 기분을 잘 나타낸다고 생각되면 <예>, 그렇지 않다고 생각되면 <아니오>로 대답하여 주십시오.
지난 한 주 동안의 느낌 예 아니오
1) 현재의 생활에 대체적으로 만족하십니까? 1 0
2) 요즈음 들어 활동량이나 의욕이 많이 떨어지셨습니까? 0 1
3) 자신이 헛되이 살고 있다고 느끼십니까? 0 1
4) 생활이 지루하게 느껴질 때가 많습니까? 0 1
5) 평소에 기분은 상쾌한 편이십니까? 1 0
6) 자신에게 불길한 일이 닥칠 것 같아 불안하십니까? 0 1
7) 대체로 마음이 즐거운 편이십니까? 1 0
8) 절망적이라는 느낌이 자주 드십니까? 0 1
9) 바깥에 나가기가 싫고 집에만 있고 싶습니까? 0 1
10) 비슷한 나이의 다른 노인들보다 기억력이 더 나쁘다고 느끼십니까? 0 1
11) 현재 살아 있다는 것이 즐겁게 생각되십니까? 1 0
12) 지금의 내 자신이 아무 쓸모 없는 사람이라고 느끼십니까? 0 1
13) 기력이 좋은 편이십니까? 1 0
14) 지금 자신의 처지가 아무런 희망도 없다고 느끼십니까? 0 1
15) 자신이 다른 사람들의 처지보다 더 못하다고 생각하십니까? 0 1
점수합계 점
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부 록
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1. 다음은 어르신의 사회적 관계에 관한 질문입니다.
1-1. 어르신 댁의 근처에서 자주 왕래하는 친척(가족, 자녀 등)이 있습니까?
1) 있다 → (친인척: 명) 2) 없다
1-2. 어르신께서는 마음을 털어놓고 자신의 문제점이나 걱정거리를 이야기 할 수 있는 친구·이웃이 있습니까?
1) 있다 → (친구·이웃: 명) 2) 없다
1-3. 지난 1년 동안 어르신께서는 친척, 친구, 이웃과 얼마나 자주 만났습니까?(단, 친척은 (손)자녀, 형제자매는 제외)
1) 거의 매일 2) 주 2∼3회 정도 3) 주 1회 정도
4) 한달에 2∼3회 정도 5) 한달에 1회 정도 6) 년 5∼10회 정도 7) 년 4회 이하 8) 없다
1-4. 지난 한달 동안 어르신 댁을 친구, 이웃 분께서 얼마나 자주 찾아 왔습니까?
1) 거의 매일 2) 주 2∼3회 정도 3) 주 1회 정도
4) 2∼3회 정도 5) 1회 정도 6) 전혀 없음
1-5. 지난 한달 동안 어르신께서는 친구, 이웃 댁을 얼마나 자주 찾아 갔습니까?
1) 거의 매일 2) 주 2∼3회 정도 3) 주 1회 정도
4) 2∼3회 정도 5) 1회 정도 6) 전혀 없음
1-6. 지난 한달 동안 어르신께서는 친척, 친구, 이웃과 얼마나 자주 전화연락을 하였습니까?
1) 거의 매일 2) 주 2∼3회 정도 3) 주 1회 정도
4) 2∼3회 정도 5) 1회 정도 6) 전혀 없음
1-7. 지난 한달 동안 어르신께서는 친척, 친구, 이웃과 얼마나 자주 편지(이메일)로 연락을 하였습니까?
1) 거의 매일 2) 주 2∼3회 정도 3) 주 1회 정도
4) 2∼3회 정도 5) 1회 정도 6) 전혀 없음
1-8. 일반적으로 어르신께서는 최근에 다른 사람들과 사이좋게 지낸다고 생각하십니까?
1) 사이좋게 지낸다 2) 보통이다 3) 사이가 좋지 않다
1-9. 지난 한달 동안 어르신께서는 절, 교회, 성당 등에 얼마나 자주 참석하였습니까?
1) 거의 매일 2) 주 2∼3회 정도 3) 주 1회 정도
4) 2∼3회 정도 5) 1회 정도 6) 전혀 없음
1-10. 어르신께서는 몇 개의 단체·모임에 가입하고 있습니까?(종교단체, 문화활동단체, 운동단체, 사교단체, 정치단체, 직능단체 등)
1) 있다→ (단체 또는 모임수: 개) 2) 없다
1-11. 어르신께서는 가입하고 있는 단체·모임에서 얼마나 적극적으로 활동을 하고 계십니까?
1) 매우 적극적이다(거의 모두 참석) 2) 적극적이다(자주 참석) 3) 적극적이지 않음 (가입하고 있으나 참석하지 않음) 4) 가입한 단체 모임이 없음
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