건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

건강형평성 강화를 위한

의료서비스 전달체계 개선방안

Healthcare Devlivery Reform for Reducing Health Inequality

신호성·이수형·박봉희

한국보건사회연구원

개선 방안 발 행 일 저 자 발 행 인 발 행 처 주 소 전 화 홈 페 이 지 등 록 인 쇄 처 가 격 2012년 신 호 성 외 최 병 호 한국보건사회연구원 서울특별시 은평구 진흥로 235(우: 122-705) 대표전화: 02) 380-8000 http://www.kihasa.re.kr 1994년 7월 1일 (제8-142호) 대명기획 6,000원 ⓒ 한국보건사회연구원 2012 ISBN 978-89-8187-936-5 93510

머리말

이상적인 보건의료제도는 효율적이고 형평성이 높으면서도 국민들의 만족도 또한 높아야 하는데, 이런 측면에서 어떤 선진국도 완벽한 보건 의료제도를 갖춘 나라는 없을 것이다. 하지만 일부 선진국에서는 무상의 료에 가까운 전국민 의료보장 시스템을 갖추고 있다. 이들은 국민 대다 수에게 수준 높은 공적 의료서비스, 엄격한 의료전달체계 및 잘 갖추어 진 일차의료시스템을 갖추고 있으면서도 재정적으로 안정되어 있다. 또 한 이들은 정부의 의료인간의 긴밀한 협조 체계 등을 갖추고 있고, 주치 의제도를 일차의료의 근간으로 한 의료전달체계를 갖고 있다. 주치의제 도가 없는 국가의 경우 환자 스스로 자신에게 필요한 의료서비스를 찾 아다녀야하기 때문에 진료의 연속성에서 가장 큰 문제가 발생한다. 세분 화된 여러 의료전문가가 제공하는 서비스를 통합할 공식적 책임이 있는 의료인이 없기 때문에 의료서비스의 질 관리에 문제가 발생할 가능성이 높다. 우리나라의 경우 공공보건의료체계를 중심으로 종합적인 만성질환 관리 프로그램 사업이 추진 중에 있으나, 모든 사업의 관리가 국가 중심 이며, 의료서비스 전달체계의 개선이 목표라기보다는 질환관리 자체에 더 많은 관심이 집중되어 있다. 이러한 배경을 바탕으로 본 보고서는 2009년 “의료서비스 질 및 효 율성 증대를 위한 통합적 의료전달 시스템 구축 방안”(신호성 등)에 이 어 보다 구체적인 대안을 제시하고자 현재 분절적이며 공급자 위주의

우리나라 통합의료 실태 및 인식을 파악하기 위하여, 근접한 통합의료 모형이라고 할 수 있는 한국의료생활협동조합의 의료기관 이용자 등을 대상으로 설문조사를 실시하였다. 이를 통하여 의료생활협동조합을 중심 으로 한 의료전달체계 구축방안 가능성을 검토하고 최종적으로 환자중 심, 일차의료 중심의 통합적 의료전달체계의 방향을 제안하였다. 본 연구는 신호성 객원연구위원 주관 하에 이수형 전문연구원이 참여 하였으며, 외부연구진으로는 한국의료생활협동조합의 박봉희 선생님이 참여하였다. 1년간 연구진의 노고와 외부 연구진의 도움으로 본 연구가 무사히 마무리 되어 감사드리며 아울러 본 보고서의 원고를 검독하여 주신 오영호 연구위원과 김대중 부연구위원에게도 감사를 표한다. 이 연구결과가 환자중심, 일차의료 중심의 통합적 의료전달체계 구축 을 통한 우리나라 의료서비스 질 향상 및 효율성 증대에 기여할 수 있 기를 기대한다. 마지막으로 본 연구의 내용은 연구진의 개인적인 의견이 며 본 연구원의 공식적인 견해가 아님을 밝혀 둔다. 2012년 12월 한국보건사회연구원장

최 병 호

목 차

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Abstract ··· 1

요 약

··· 3

제1장 서론 ··· 11

제1절 연구의 배경 및 목적 ··· 11 제2절 연구 내용 및 방법 ··· 14 제3절 연구추진체계 ··· 15

제2장 현행 보건의료체계의 문제점 및 통합의료의 필요성 ··· 19

제1절 현행 보건의료체계상의 문제점 ··· 19 제2절 통합의료의 필요성 ··· 27

제3장 의료생활협동조합을 통한 통합의료 ··· 39

제1절 통합의료와 의료생활협동조합 ··· 39 제2절 통합의료에 대한 환자인식조사 ··· 44 제3절 통합의료에 대한 환자의 인식 정도 ··· 63 제4절 의료생활협동조합을 중심으로 한 의료전달체계 구축방안 ···· 76

제4장 외국사례(사회보험체계에서 통합의료의 실현) ··· 81

제5장 결론 및 정책제안 ··· 107

제1절 통합의료의 일반적 원칙 ··· 107 제2절 통합의료서비스 형태 ··· 112 제3절 결론 및 제언 ··· 122

Contents

표 목차

<표 2-1> 지방환자의 수도권 의료이용 현황 ···21 <표 2-2> 의료기관소재 관내 및 타지시도 진료비 현황 ···22 <표 2-3> 10년간 종합병원 병상수 변화 ···23 <표 2-4〉의원외래형 질환의 진료비 및 내원일수 종별 분포 (2009년도) 26 <표 3-1> 우리나라 의료생활협동조합 현황 (2012.7월 현재) ···40 <표 3-2> 통합의료에 대한 환자인식도 조사 설문지(수정 전․후) ···46 <표 3-3> 조사대상자 ···51 <표 3-4> 응답자의 인구사회학적 특성 ···52 <표 3-5> 의료생활협동조합별 인구사회학적 특징 ···54 <표 3-6> 전반적인 의료경험 ···56 <표 3-7> 주치의 ···59 <표 3-8> 주치의 외 다른 의료서비스 제공자 ···61 <표 3-9> 주수발자 ···63 <표 3-10> 통합의료에 대한 복합지표 분포 ···65 <표 3-11> 의료이용 전반에 관한 통합의료 인식 ···68 <표 3-12> 주치의에 관한 통합의료 인식 ···70 <표 3-13> 기타의료 인력이 제공한 서비스에 관한 통합의료 인식 ···72 <표 3-14> 모든 항목을 총괄한 통합의료 인식 ···74 <표 4-1> 베를린 프로젝트 지불 보상 방식 ···86 <표 4-2> 프로젝트 참여기관과 비교대상 기관의 실적 비교 ···87 <표 4-3> 프로젝트로 인한 비용 절감액 ···88 <표 4-4> 도시구역 네트워크 통합서비스 의사결정 과정 ···93 <표 4-5〉 만성질환관리에 대한 재정 인센티브제도(유럽) ···96

〔그림 1-1〕WHO의 건강의 사회적 결정요인 및 건강불평등 설명모형 12 〔그림 2-1〕입원․외래 진료비에 대한 의료기관 종별 점유율의 연도별 추이 25 〔그림 3-1〕의사나무결정 방법 ···66 〔그림 3-2〕전반적 의료이용에서 통합의료에 대한 환자인식 CART 분석 ··69 〔그림 3-3〕주치의 관련 내용의 통합의료 인지도 CART 분석 ···71 〔그림 3-4〕기타의료인력 서비스에 대한 통합의료 인식 CART 분석 73 〔그림 3-5〕모든 항목을 총괄한 통합의료 인식 CART 분석 ···75 〔그림 4-1〕집단계약의 성장 ···83 〔그림 4-2〕통합적 치료에 대한 의사결정 과정 ···92 〔그림 4-3〕Polyclinic 형태 구분 ···101 〔그림 4-4〕독일 polyclinic의 발달 과정 ···102 〔그림 5-1〕의료기관간 통합연계 matrix ···113 〔그림 5-2〕만성질환관리제 흐름도 ···119

Abstract

Healthcare Delivery Reform for Reducing Health

Inequality

Care Coordination refers to care delivery system or service programs which involved multi-providers work in coordinated manner not only to improve care quality and patients satisfaction but also to use resources efficiently. The objectives of this study are to suggest a new primary care oriented coordination system based on the previous research evidence and data analyses.

For the purpose, the study analyzed patients' perception and patients care utilization pattern using interview survey and 2004～ 2008 insurance claim data. To conclude, care coordination is limited and patient satisfaction is higher in the group which have the family doctor. We learn from OECD countries and study several care coordination model or schemes such as chronic care model, medical home model, and polyclinic.

Main characteristics of new system the study proposed, are as following. First, new scheme is based on the idea of patient centeredness. Patient-centeredness means to put priority on patients' perception, belief, value, and cultural background in making a

decision of care service. Second, patients participated in the scheme have own a family doctor as a main service provider and care coordinator. Third, the scheme includes chronic disease management program as a part of care coordination. To efficient approaches, patient classification is needed based on case-mix. Fourth, the intergration of organizations would provide better seamless services because care fragmentation usually occurs in interface between the care organizations. Fifth, information technologies act on primary infrastructure, and shared patient information would not only enhance the communication efficiency among service providers but also the effects of care coordination. Finally, carefully organized reimbursement plans for providers would increase the effectiveness of new scheme. For payments, a variety of method can be introduced including mixed payment with incentives. Paralleling with providers, recipient's incentive system also improve the participation rate and patients corporations.

Introducing a new system may be hampered by the obstacles from several stakeholders, especially providers' organization. Low level of care coordination would be a starting point, such as a family doctor for the chronic patients. Care coordination is getting a main policy issue for the health system performance improvement. First priority is the policy resolution for achieving the goals.

요약

Ⅰ. 연구의 배경 및 목적

의료기관 종별 기능 미확립, 의료기관간 기능중복에 따른 경쟁심화, 진료행태 왜곡 등으로 인한 의료서비스 전달체계상의 근본적인 문제는 지역별, 계층별 건강수준의 차이를 야기시킴. 또한 노인인구 증가, 급성 질환에서 만성질환으로의 질병양상의 변화와 더불어 환자의 능력함양이 나 개별화된 의료제공에 대한 욕구증대는 현재의 의료기관간의 수평적, 수직적 전달체계를 넘어 환자중심의 통합의료에 대한 욕구를 불러일으 킴. 따라서 본 연구는 현행 의료서비스 전달체계상의 문제점을 간략히 살펴본 후 현실적인 의료서비스 전달체계 개선 방안으로 통합의료로써의 환자중심, 일차의료중심의 의료전달체계 구축방안을 제시하고자 함.

Ⅱ. 주요 연구결과

1. 의료생활협동조합을 중심으로 한 의료전달체계 구축방안

보다 효율적인 의료서비스 전달체계를 구축하기 위해서는 의료서비스 제공자 중심의 의료전달체계가 아니라 의료서비스 이용자 관점에서 의료 서비스가 통합 제공될 필요가 있는데 서비스 제공 대안으로 의료생활협

동조합을 고려해 볼 수 있음. 의료생활협동조합은 의료, 건강, 생활과 관련된 문제를 해결하기 위해 지역주민과 의료인이 함께 하는 조직으로 소비자생활협동조합 법에 근거 해 만든 협동조합임. 의료생협은 환자 중심의 의료기관을 운영하며, 질 병 치료뿐만 아니라 질병의 예방 및 조기발견, 건강한 일상생활을 위한 교육과 훈련이 이루어짐. 또한 가족주치의가 상시적으로 있어 가족의 건 강을 의논하고 관리할 수 있음. 의료생협은 완전한 통합의료는 아니지만 국내에서 찾아볼 수 있는 근접한 통합의료 모형임. 5개 지역 의료생활협동 조합원 및 의료생활협동조합 의료기관을 방문 한 비조합원 환자, 그리고 전국 19세 이상 성인을 대상으로 한 2009년 통합의료에 대한 환자 인식도 조사결과(신호성 외, 2009), 일반인 보다 는 의료생활 조합원 및 생협의료기관 이용 비조합원에서 더 높은 통합 의료에 대한 인식을 엿볼 수 있었음. 2012년 조사결과(본 조사결과)와 비교해 보았을 때도 이러한 현상은 크게 달라지지 않은 것으로 보임. 물 론 모든 문항에서 조합원이 일반인들보다 주치의제, 만성질환 관리, 의 료기관간 연계강화, 의료기관간 의료정보 구축 이란 측면을 고려할 때, 의료생활협동조합은 환자중심, 주치의제, 만성질환 관리, 수평적 의미에 서의 의료기관간 연계 측면에서 장점을 있기에 통합의료에 대한 한 모 델로 고려해 볼 수 있음.

2. 외국사례 (사회보험체계에서 통합의료의 실현 측면에서)

사회보험 체계의 대표적인 국가인 독일의 경우 2000년 이후 의료체계 내에 미국식 관리의료 도구들을 광범위하게 도입하기 시작했지만 통합의 료에 대한 본격적인 기반구축은 2007년 의료개혁 이후의 일임. 이렇게 도입된 통합의료 관련 제도는 주치의제도, 질병관리 프로그램, 통합의료

요 약∙5

서비스에 관한 집단 계약(Integrated care contract), 지역사회 전문간호 사, 소규모 지역 의료센터 등임. 이와 함께 통합의료 체계 내에서 일차 의료 서비스 제공자의 역할이 증가되었고 환자 관리의 주요 포스트로서 기능하게 되었음. 독일에서 통합의료가 활성화되기까지 일련의 의료개혁이 수행되었음. 2000년 질병금고(보험자)와 의료서비스제공자(의사, 치과의사)와의 계약 방식을 집단에서 개별 계약으로 바꾸었고 주치의제도가 도입되었음. 특 히 집단계약에서 선별계약으로의 계약방식의 변화는 다양한 의료서비스 제공자들과의 계약이 가능하게 만든 통합의료 서비스 제공의 주요 기반 이 되었음.

3. 우리나라에 적용 가능한 통합의료 전달체계

통합의료 전달체계는 특정 형태로 전형화 되지 않고 다양한 형태로 다양한 인구집단(환자)을 대상으로 수행됨. 본 연구에서 제안하는 통합 의료서비스 형태는 다음과 같음. 첫째, 의료기관 연계 강화(Integrated Care)임. 의료기관간 연계는 이해당사자에 따라 다른 의미로 해석될 수 있음. 환자의 경우 의료기관의 연계란 의료서비스의 끊김 없는 이용가능 성, 보다 쉬운 서비스 검색 등을 의미하며 서비스 제공자들의 관점에선 전통적으로 분절된 업무영역을 넘어 서로 다른 전문가들이 협력하여 서 비스를 통합 제공하는 것을 의미함. 병원 경영자의 입장에선 조직간의 목표 및 성취도의 측정 방법의 통합이나 확대되고 다양해진 직원들의 관리를 의미하며 정책입안자들의 입장에선 예산을 통합하고 한 분야의 정책변화가 다른 분야에 미칠 정책 평가를 고려해야 함을 의미함. 둘째, 주치의제도로 주치의제도를 통합의료 서비스 제공 방식으로 수 행하기 위해서는 주치의 의사의 서비스 제공 연계, 조정 역할을 명확히

부여하여 함. 독일의 경우처럼 일부 전문의 영역을 제외하고 전문적 진 료는 모두 의뢰에 의해서만 이루어질 수 있도록 하는 것이 중요함. 따라 서 이러한 제약이 가능하려면 주치의제도의 참여는 획일적인 정부 방침 에 의해서가 아니라 자발성에 근거해야 함. 셋째, 만성질환 관리임. 만성질환 관리의 구축에서 가져야 될 기본적 인 관점은 환자중심, 주치의제도, 의료기관간 통합을 포함하고 의료정보 화와 지불제도 개선을 포함하는 일차의료중심 통합의료 전달체계임. ① 만성질환자는 지속적이고 복합적인 관리가 필요하므로 병원의 전문의 나 개원의(또는 일차의사) 단독에 의한 일반적인 의료서비스 보다 환자 의 질병 상황에 맞고 다학제 팀에 의해 관리가 이루어지는 특별한 케어 가 필요함. 일차의사 혹은 전문의 또는 필요한 여러 의료공급자가 만성 병질환자의 필요에 맞는 의료서비스를 조직적으로 제공하기 위하여 의료 생협과 같은 이미 조직화되어 있는 공급자 조직이나 새로운 만성질환 관리프로그램을 제안하는 공급자 조직과 건강보험공단과 만성질환 관리 프로그램의 수행에 대해 계약을 체계하여 공급자의 역할 및 의무, 지불 보상 방법 등을 결정함. 공단은 의료의 질과 가격, 성과를 바탕으로 좀 더 합리적인 계약을 체결할 수 있음. ② 의료서비스 공급자는 만성질환관리 프로그램의 제공범위에 대해 의료공급자, 의료소비자, 건강보험공단이 합의하여 작성된 표준진료지침 을 따름. ③ 만성질환관리 프로그램 가입여부는 다학제팀의 일차진료의사에 의 해 판단되며 만성질환관리 프로그램에 참가한 환자는 본인부담금이 경감 이나 진료비 인하와 같은 인센티브가 제공됨. ③ 만성질환관리 프로그램에서 공단은 환자교육지원, 참가의사 명단 제공, 약속날짜 환기(환자, 의사) 등의 역할을 수행함. 만성질환관리 프 로그램의 운영에서 통합적 의료정보의 제공 및 관리가 주요한데, 공단은

요 약∙7 통합적 의료정보 제공을 위한 인프라 확대를 위해 노력함. ④ 재정적 인센티브 제공은 만성질환관리 프로그램의 도입 및 정착에 중요한 역할을 수행함. 초기의 만성질환 프로그램에 의사나 환자가 참여 할 수 있도록 유도하는 정책적 방향에서 특정 진료과정이나 만성질환 프로그램 개발 유도, 의료의 질 등 제공자에 대한 인센티브 확대로 옮겨 갈 필요가 있음. 재정적 인센티브 방법으로 행위별(의료서비스 제공 후 소요된 모든 비용에 대해 사후적 보상 방법) 또는 사례별(특정 서비스 제공에 미리 확정된 금액 제공) 방법을 혼용해서 사용하며 재정적 인센 티브의 크기도 공급자의 행동을 변화시키기에 충분한 정도로 책정함(영 국의 경험에 의하면 의료 성취도에 따른 보수지불 방법을 사용할 경우 총 수입의 25% 정도는 되어야 의료의 질 관리에 적극적인 반응을 보이 는 것으로 나타났음). ⑤ 만성질환관리프로그램은 프로그램별로 3년을 주기로 인증을 받음. 해당 만성질환관리프로그램이 재신임을 받기 위해서는 의무적인 만성질 환관리 프로그램 평가를 시행하여야 함.

Ⅲ. 결론 및 시사점

의료생협이 본 연구에서 제안하고 있는 통합적 의료전달체계는 아니 지만 현재적 조건에서 통합의료의 내용에 가장 실재적으로 접근해 있다 는 점에서 관심이 주어짐. 또한 협동조합기본법의 제정과 함께 협동조합 에 대한 관심을 활용할 수 있다는 측면에서도 좋은 계기가 될 수 있음. 의료생협은 협동조합에 기반을 두고 있지만 독일의 예에서 살펴보았듯이 지역을 매개로 한 소규모 개별 집단 계약이 가능한 형태로 발전할 가능 성을 내포하고 있음. 뿐만 아니라 주치의제도를 시행할 수 있는 좋은 조

건을 가지고 있음. 본 연구가 의료생협에 주목하는 이유는 통합의료 시 스템이 가능하기 위해서는 의료공급자들의 네트워크가 필수적인데 의료 생협은 다양한 의료공급자들의 자발적인 조직화가 이루어져 있다는 점에 서 그리고 의료생협의 특성상 통합의료에 보다 쉽게 접근할 수 있는 내 적 동력을 가지고 있다는 점에서 다른 어떤 대안들보다 좋은 조건을 가 지고 있는 것으로 평가됨. 우리나라에서 통합의료 전달체계를 건설하기 위해서는 우선 집단 계 약(의무적조건)을 선택적으로 계약 가능하도록 하고 일률적인 계약이 아 니라 의료서비스 전달 체계에 따라 계약 내용이 달라질 수 있는 형태로 바뀌어야 함. 환자나 의료공급자 혹은 의료기관 등이 일정한 요구조건(일정 요구조 건으로 증거에 기반한 진료지침의 수행, 질 보장 수행 측정 평가, 피보 험자(환자)의 참여 보장, 서비스 제공자와 환자에 대한 교육/훈련, 진단, 치료과정, 진료결과를 공유할 수 있는 전자문서의 도입, 진료결과 및 비 용에 대한 평가 수행)을 만족할 경우 다양한 인구집단(혹은 환자군)을 대상으로 하는 의료서비스 전달체계를 제안할 수 있도록 열린 가능성을 가지고 있어야 함. 제한된 특정 정책수단으로 다양한 요구를 수용할 수 없기 때문임. 통합의료는 환자를 중심에 두는 전달체계임. 환자의 질병 양상이 다양한 만큼 의료서비스 전달방식도 다양할 수밖에 없음. *주요용어; 건강형평성 제고, 환자중심 일차의료, 통합의료 전달체계

K I H A S A

1장

서론

제

1장 서론

제1절 연구의 배경 및 목적

1997년 경제위기 이후로 소득의 사회계층간의 격차가 벌어지고 고용 불안과 실업위험이 상존하고 있다. 사회경제적 구조의 변화는 전반적으 로 “양극화”, “불평등”에 대한 사회적인 관심을 증대시키며, 건강수준에 대해서도 영향을 미치게 된다. 사회경제적 특성에 따른 소득의 불평등과 양극화가 증대되면서 사회경제적 특성에 따른 건강의 불평등 또한 심화 되고 있다(이준혁, 2007). 실제 많은 연구에서 경제위기 이후 사회경제적 지위(소득, 교육, 직업) 에 따라 건강수준의 차이를 보이며, 지역(도시/농촌, 시군구)에 따라서도 건강수준의 차이를 보이고 있다. 가령, 김혜련 외(2004) 연구에 의하면 교육수준이 낮을수록, 직업이 육체노동자이거나 일용직/임시직의 경우, 소득수준이 낮을수록, 생활수준 평가가 낮을수록 사망률 위험이 뚜렷이 높아지는 경향을 보였다. 지역에 따라서도 표준화사망비의 차이가 나타나고 교육수준이 낮을수 록 표준화사망비가 증가하였다(심정하, 2007). 2001년, 2005년 국민건 강영양조사자료를 이용하여 만성질환 이환율과 주관적 불건강인식율에 있어서 경제위기 이후 계속 심화되고 있는 건강불평등 양상을 보였다(박 나영, 2010). 한편, 정부의 보건정책의 목표에도 건강의 형평성 달성이

주요한 목표로 추진되고 있다(health2020). 건강은 개인의 문제가 아닌 사회적 산물의 결과이며 개인의 건강수준 은 계층별, 지역별로 다를 수 있으며 건강불평등은 사회경제적 구조가 변화하면서 악화되기도, 완화되기고 한다. Berkman과 Kawachi(2000)는 개인의 지위와 소득은 개인의 고유한 속성이라기보다 부분적으로 우리가 자라난 장소의 산물로 정의하며 Whitehead(1992)는 사회경제적 상태(계층)에 따른 건강의 불평등은 개 인의 선택에 의해서가 아니라 사회적으로 주어진 것으로 보고 있다. 〔그림 1-1〕WHO의 건강의 사회적 결정요인 및 건강불평등 설명모형 건강결정요인(determinants of health)은 ‘개인이나 인구집단의 건강 상태를 결정하는 개인적, 사회적, 경제적, 환경적 요인들의 범위’로 정의 되며 건강결정요인은 주로 개인적 특성, 사회적 지지체계, 소득, 취업상 태, 교육수준, 건강행태, 보건의료체계 등이 관여된다(WHO, 1998). 최

제1장 서론∙13 근 WHO는 사회경제적, 정치적 환경 그리고 이들의 결과인 개인의 사 회경제적 위치 등이 함께 구조요인을 구성하는데 이들의 복합적 결과로 건강불평등이 형성됨을 지적하고 있다. 특히 사회경제적 환경에 의해 형 성된 사회경제적 지위(계층)는 건강불평등을 양산하는 근본적인 원인으 로 지적하고 있다(<그림 1-1> 참고). 건강수준은 계층별, 지역별로 다를 수 있으며 건강불평등은 사회경제 적 구조가 변화하면서 악화되기도, 완화되기고 한다. 이러한 건강수준의 차이는 개인의 사회경제적 위치에 의해서 결정되는 부분도 있지만 무엇 보다 의료전달체계 메카니즘에 의해 결정되기도 한다. 의료기관 종별 기능 미확립, 의료기관간 기능중복에 따른 경쟁 심화, 진료행태 왜곡 등으로 인한 의료서비스 전달체계상의 근본적인 문제는 지역별, 계층별 건강수준의 차이를 야기된다. 따라서 사회경제적, 정치적 환경에 의해 크게 좌우되는 의료서비스 전달체계상의 문제점을 파악하고 현실적인 의료서비스 전달체계 개선 방안을 모색함으로써 건강불평등 완 화(건강형평성 강화)를 위한 정책적 대안을 살펴볼 필요가 있다. 이에 본 연구는, 첫째, 국내외 선행연구 결과와 축척된 실증자료를 통하여 공급자 중심 의 의료서비스 제공체계의 현황 및 문제점을 파악하고 의료전달체계 개 선의 필요성을 논의하고자 한다. 둘째, 의료생활협동조합 이용자를 대상으로 통합의료에 대한 인식조사 를 실시하며 이를 통하여 의료생활협동조합을 중심으로 한 의료전달체계 구축방안 가능성을 살펴보고자 한다. 셋째, 국내외 선행연구 결과를 통하여 외국의 통합의료 사례를 검토하 고자 한다. 마지막으로 통합의료로써 환자중심, 일차의료 중심의 새로운 의료전달 체계 구축 방안을 제시하고자 한다.

제2절 연구 내용 및 방법

의료서비스 제공체계에서 의료서비스전달과 관련한 수직적 수평적 통 합(integration)은 새로운 주제가 아닌 오래전부터 연구되고 발전되어 온 이슈이다. 본 연구에서 다루는 통합의료(coordination care)는 기존 아이 디어나 관심을 포함하여 의료 영역뿐만 아니라(좁은 범위의 질병 치료) 의료서비스 수혜 대상자가 의료시스템 이외의 영역에서 받는 서비스(의료 인력이 아닌 서비스 제공자에 의해 제공되는 의료와 관련이 있는 서비스 예를 들면 요양서비스)와의 연계나 통합을 포함하는 이슈를 의미하며 공 급자 중심이 아닌 환자중심, 일차의료 중심에서의 통합의료를 의미한다. 본 연구의 구체적인 연구 내용 및 방법은 아래와 같다. 첫째, 국내외 문헌연구를 통하여 현행 의료전달체계상의 문제점을 파 악한 후 통합의료로써 환자중심, 일차의료 중심의 새로운 의료전달체계 구축 필요성을 논의한다. 둘째, 의료생활협동조합 이용자를 대상으로 통합의료에 대한 인식조사 를 실시하며 이를 통하여 의료생활협동조합을 중심으로 한 의료전달체계 구축방안 가능성을 살펴본다. 인식조사는 지난 6개월간 안산, 안성, 인 천, 원주, 대전 5개의 의료생협에서 제공하는 서비스를 이용한 조합원 및 비조합원 500명을 대상으로 실시하며 통합의료는 의료기관 이용의 전반적인 측면과 주치의 관련 부분, 의사가 아닌 의료인력이 제공하는 기타 의료서비스로 구분하여 분석한다. 셋째, 국내외 선행연구 결과를 통하여 외국의 통합의료 사례를 검토한 다. 사회보험체계에서 통합의료의 실현 가능성을 살펴보기 위해 독일의 통합의료시스템을 중점적으로 살펴본다. 마지막으로, 통합의료로써 환자중심, 일차의료 중심의 지불제도 개선 을 포함한 새로운 의료전달체계 구축 방안 모색하였다. 특히, 외국사례

제1장 서론∙15 에서 나타나는 인센티브 중심의 자발적 일차의료 전달체계 구축과 주치 의제도, 만성질환 중심의 통합적 전달체계 제안, ‘건강마을 만들기’ 등의 기존의 제안들을 비판적으로 검토하여 소지역 건강 community 단위의 포괄적인 의료서비스 및 건강증진 서비스 제공을 위한 다각적인 방안을 모색하였다. 이를 위한 의료서비스 전달체계 개선의 필요성 및 방향성을 제시하였다.

제3절 연구추진체계

본 연구의 연구추진체계는 다음과 같다. 설계목표 건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선 방안 구성체계 연구단계 연구방법 연구내용 제1단계 ▷ 연구계획서 작성 및 연구추진방향 결정 제2단계 ▷ 기존문헌고찰 ▷ 면접조사 ▷ 외국사례 분석 - 기존 문헌 및 연구결과 고찰 - 의료생활협동조합 이용자를 대상으로 한 통합의료 인식조사 - 유럽국가 중심의 외국사례 분석 제3단계 ▷ 의료전달체계 개선방안 도출 -기존문헌과 분석결과, 외국사례 연구를 바탕으로 환자중심, 일차의료 중심의 의료전달체계 개선 방안 토출 제4단계 ▷ 정책자문회의 - 분석결과에 관한 전문가 회의 달성목표 □ 통합의료 관점에서 건강형평성 강화를 위한 환자중심, 일차의료 중심의 의료전달체계 구축

K I H A S A

2장

현행 보건의료체계상의 문제점 및

통합의료의 필요성

제

2장 현행 보건의료체계의 문제점 및

통합의료의 필요성

제1절 현행 보건의료체계상의 문제점

우리나라 의료전달체계는 1989년 7월 전국민의료보험 확대 실시와 더불어 본격적으로 실시되었다. 전국민의료보험과 함께 의료이용의 급속 한 증가와 환자의 대형병원 선호현상은 의료기관의 기능분담에 대한 필 요성이 제기됨에 따라 1차, 2차, 3차 의료기관을 구분하고 진료의뢰서를 통해 의료전달이 이루어지도록 하였다. 즉, 정부는 전국을 중진료권 위 주로 진료권을 설정하고 의료기관의 역할 분담에 따른 단계적 진료체계 와 후송 및 회송체계를 확립, 즉, 1차, 2차 진료기관을 거쳐야 3차 진료 기관을 이용할 수 있도록 제도화하였다. 정부에서 추진한 의료전달체계의 근본취지는 1차 의료기관은 외래환 자 위주의 포괄적이고 지속적인 의료서비스를, 2차 의료기관은 입원환자 위주의 지역거점 기능을, 3차 의료기관은 희귀질환 위주의 연구 및 교육 가능을 강조하면서 유기적으로 협조하는 의료전달체계를 구축하려 하였 다(민혜영·이정찬, 2010). 그러나 1989년 규제개혁 차원에서 진료권제도 가 폐지됨에 따라 의료전달체계는 유명무실하게 되었다. 더구나 일반 국 민들의 대학병원 등 종합병원을 선호하는 행태, 의원을 개업하거나 3차 진료기관에 근무하는 의사들의 자격, 교육, 훈련 등에 큰 차이가 없고 1 차나 2차 의료기관에 대한 아무런 규제조항이 없고 각 의료기관 간 실

질적으로 기능과 역할에 차이가 없는 점으로 인해 당초 진료의뢰제도의 취지대로 시행되지 못하고 있는 실정이다(이영미, 2000). 구체적으로 우리나라 보건의료전달체계상의 문제점을 살펴보면 다음과 같다.

1. 유명무실한 진료의뢰제도

현행 국민건강보험법의「요양급여 기준에 관한 규칙 제2조」에 의하 면 ‘요양급여는 1단계 요양급여와 2단계 요양급여로 구분하며, 가입자 또는 피부양자(이하 “가입자 등”이라 한다)는 1단계 요양급여(병․의원) 를 받은 후 2단계 요양급여를 받아야한다’고 규정하고 있다. 따라서 2단 계 요양급여(상급종합병원 진료)를 받기 위해서는 1단계 요양급여 기관 (상급종합병원을 제외한 요양기관)에서 요양급여 의뢰서를 의뢰받아 2단 계 요양기관에 제출해야 하며, 미제출시 건강보험 수가 기준 금액으로 본인이 전액 부담해야 한다. 따라서 요양급여의뢰서 없이도 3차 의료기 관(상급종합병원) 진료를 받을 수 있다. 심지어 3차 의료기관에서는 3차 의료기관내에 있는 가정의학과를 거쳐서 진료를 받을 수 있어 사실상 진료의뢰서(요양급여 의뢰서) 발급과 관련된 제도는 형식적이며 유명무 실하다. 이러한 유명무실한 진료의뢰제도는 환자입장에서는 의료기관을 자유롭 게 선택할 수 있다는 장점을 부여하지만 불필요한 의료이용(의료쇼핑), 과도한 의료비 지출 등의 문제를 야기하며 궁극적으로 환자에게 그 부 담이 되돌아간다.

제2장 현행 보건의료체계의 문제점 및 통합의료의 필요성∙21

2. 수도권으로의 외래환자 쏠림 현상

수도권으로의 외래환자 쏠림 현상은 그 전에도 있었지만, 건강에 대한 국민들의 욕구 상승 및 KTX 추가 개통 등의 여파로 지방환자의 수도권 의료이용은 증가되고 있다. 2008년도 수도권 의료기관에서 원정진료를 받은 지방환자(서울, 인천, 경기를 제외한 지역)의 총수는 225만 4천명 으로 이들을 위해 건강보험공단이 지급한 총 진료비는 1조 6,836억원이 며(최진우 외, 2010) 이는 2003년 기준대비무려 11.5% 증가한 것이다. 〈표 2-1〉지방환자의 수도권 의료이용 현황 구분 2003년 2004년 2005년 2006년 2007년 2008년 지방환자수 1,703,334 1,808,027 1,891,110 2,122,789 2,226,425 2,253,960 전년대비 증가율 6.1% 4.6% 12.3% 4.9% 1.2% 기준년도 대비증가율 기준년도 6.1% 11.0% 24.6% 30.7% 32.3% 총진료비 8,410.77 9,415.11 11,007.63 13,400.93 15.098.26 16,836.22 전년대비 증가율 11.9% 16.9% 21.7% 12.7% 11.5% 기준년도 대비 증가율 기준년도 11.9% 30.9% 59.3% 79.5% 100.2 주: 1) 수진기준(급여비는 약국 포함)이며, 2009년 7월 지급분까지 반영됨 2) 건강보험 급여실적(의료급여 제외)이며, 비급여는 제외 3) 질병통계 자료는 요양기관에서 환자진료 중 진단명이 확정되지 않은 상태에서의 호소, 증세 등에 따라 일차 진단 명을 부여하고 청구한 내역중 주진단명을 기준으로 발췌한 것이므로 최종 확정된 진단명과 다를 수 있음. 자료: 최진우 외, 2010년 재인용; 건강보험공단 제출자료 재구성(강기정 의원실, 2009.9.17.보도자료) 최근 의료기관소재지 관내 및 타시도 진료비 현황(국민건강보험공단, 지역별 의료이용 통계, 2011)에서도 타 지역 환자 진료비(원정진료) 가 운데 31.4%인 3조9,748억원 가량은 서울에서 사용된 것으로 조사됐으 며 경기 1조6,780억원, 대구 6,695억원, 부산이 6,613억원으로 수도권 을 비롯한 대도시 중심에서의 타 지역 환자 의료이용 등이 증가하고 있 음을 알 수 있다.

〈표 2-2〉의료기관소재 관내 및 타지시도 진료비 현황 (단위: 억원, %) 구분 계 관내 % 타지 % 계 513,539 412,063 80.2 101,476 19.8 서울 126,426 86,678 68.6 39,748 31.4 부산 42,948 36,336 84.6 6,613 15.4 대구 29,648 22,948 77.4 6,695 22.6 인천 23,281 19,852 85.3 3,429 14.7 광주 17,539 12,596 71.8 4,943 28.2 대전 18,348 13,369 72.9 4,943 27.1 울산 10,012 8,730 87.2 1,282 12.8 경기 96,455 79,676 82.6 16,780 17.4 강원 14,324 12,675 88.5 1,650 11.5 충북 13,727 12,126 88.3 1,601 11.7 충남 17,618 15,255 86.6 2,363 13.4 전북 22,035 20,220 91.8 1,815 8.2 전남 20,904 17,990 85.6 3,003 14.4 경북 23,653 20,999 88.8 2,654 11.2 경남 31,199 27,524 88.2 3,675 11.8 제주 5,426 5,179 95.4 247 4.6 주: 1. 수진기준이며, 의료급여 포함. 2. 요양기관소재지 기준 수도권으로의 환자쏠림 현상은 1998년 진료권 개념 폐지와 진료의뢰 제도가 유명무실화됨에 따라, 그리고 보다 좋은 서비스를 받기 위한 환 자들의 욕구 상승으로 매년 증가 추세에 있다. 이러한 수도권으로의 환자쏠림 현상은 수도권의 대형병원 병상 증가 와도 관련이 있다. ‘보건복지통계 연보’의 의하면 지난 10년간 수도권 종합병원(상급종합병원 포함)의 병상수는 4만6,972병상에서 5만8,177병 상으로 23.9%(1만1,205병상) 증가하였으며(<표 2-3> 참고) ‘2011년 의 료분포현황’에 따르면 전국 57만 3,566병상 가운데 서울, 경기, 인천 등 수도권에만 21만5,675병상(37.6%)이 집중돼 있다(송수연, 2012). 종합적이고 전문적인 치료가 가능한 대형병원이 주로 수도권에 집중 되어 있다 보니 환자들이 보다 좋은 의료서비스를 받기 위해 수도권으 로 집중되고 수도권을 중심으로 의료수요가 많다보니 역으로 수도권내에

제2장 현행 보건의료체계의 문제점 및 통합의료의 필요성∙23 대형병원이 밀집되어 결국 수도권내 의료기관간의 경쟁심화, 지방의 1차 의료기간, 중소병원의 인력 및 재정 악화로 의료서비스 질 저하, 의료자 원의 지역 양극화, 의료전달체계 붕괴 등의 문제를 초래하고 있다. 〈표 2-3〉10년간 종합병원 병상수 변화 (단위: 개) 구분 2001년 2010년 수도권 46,972 58,177 부산 11,373 12,776 대구 6,076 6,524 광주 3,953 6,593 대전 4,387 4,984 울산 1,622 2,204 강원 5,502 5,106 충북 3,201 3,712 충남 3,480 4,122 전북 3,936 5,313 전남 4,826 6,282 경북 6,686 6,917 경남 4,755 8,222 제주 1,455 2,029 주: 보건복지통계연보, 2002, 2011, 자료: 송수연, “수도권 병상 쏠림? NO 빅 5쏠림 YES”, 2012. 1.30 전문지 청년의사 기사, http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:UpJGSYdB_ggJ:www.docdocdoc.co.kr/news/newsview .php%3Fnewscd%3D2012012700030+%EC%88%98%EB%8F%84%EA%B6%8C+%EB%B3%91%EC%83%8 1&cd=2&hl=en&ct=clnk&gl=kr 인용

3. 상급종합병원의 외래환자 증가 현상

현행 의료법 제3조 (의료기관)에서는 의원급 의료기관은 의사, 치과의 사 또는 한의사가 주로 외래환자를 대상으로 각각 그 의료행위를 하는 의료기관으로 정의하고 있으며 병원급 의료기관은 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 입원환자를 대상으로 의료행위를 하는 의료기관으로 규정 하고 있다. 이중 의료법 제3조의 2(병원등) 규정에 의해 병원․치과병

원․한방병원 및 요양병원은 30개 이상의 병상 또는 요양병상을 갖추어 야 하고, 동법 제3조의 3(종합병원) 규정에 의해 종합병원은 100개 이상 의 병상과 병상 규모에 따른 개설 진료과목 및 전문의를 규정하고 있다. 이밖에 의료법은 상급종합병원과 전문병원을 따로 규정하고 있다. 제3 조의 4(상급종합병원 지정)은 종합병원 중에서 중증질환에 대하여 난이 도가 높은 의료행위를 전문적으로 하는 종합병원을 상급종합병원으로 지 정 할 수 있는데 해당 조건으로는 20개 이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목마다 전속하는 전문의를 둘 것, 전문의를 수련하는 기관일 것, 장관령이 정한 인력․시설․장비를 갖출 것, 질병군별 환자구성 비율이 장관령이 정하는 기준에 해당할 것을 규정하고 있다(김계현, 2010). 제3조의 5(전문병원 지정)은 병원급 의료기관 중 특정 진료과목이나 특정질환 등에 대하여 난이도가 높은 의료행위를 하는 병원을 전문병원 으로 지정할 수 있는데 전문병원의 요건으로는 특정 질환별․진료과목별 환자의 구성비율 등이 보건복지부령으로 정하는 기준에 해당할 것과 보 건복지부령으로 정하는 수 이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목마다 전속하는 전문의를 둘 것을 규정하고 있다(김계현, 2010). 의료법의 경우 의료기관의 종류를 구분하고 각 의료기관을 정의하고 있으나 이는 선언적 규정에 불과하다. 실제 의료기관간 기능의 선언적임 은 상급종합병원의 외래환자 쏠림현상에 여실히 나타난다. 보건복지부 보도자료에 의하면 전체 외래진료비에 대한 의과 병원급 이상 의료기관의 외래진료비 비중은 `05~`09년 기간동안 점차 증가하고 있으나 의원의 외래진료비 점유율은 감소하고 있다. 특히 전체 외래진료비에 대한 상급종합병원과 의원의 진료비 점유율 증가와 감소 경향이 뚜렷하게 나타나는데, 상급종합병원의 점유율은 `05 년 10.7%에서 `09년 14.1%로 증가한 반면, 의원의 점유율은 `05년 52.5%에서 `09년 47.5%로 감소하였다(<그림 2-1> 참고).

제2장 현행 보건의료체계의 문제점 및 통합의료의 필요성∙25 〔그림 2-1〕입원․외래 진료비에 대한 의료기관 종별 점유율의 연도별 추이 자료: 보건복지부 보도자료, 2011.3.16. 또한 의원급 외래에서 진료가 가능한 대표적인 상병을 지닌 환자들의 상당수가 병원급 이상 의료기관을 이용하는 것으로 나타났다. <표 2-4> 에서와 같이 진료비를 기준으로 할 때 의원급 외래에서 진료가 가능한 대표적 질환인 상기도 감염이나 하기도 감염에 속하는 질환이 약 15% 가 병원급 이상 의료기관에서 진료가 이뤄지고 있으며, 나머지 질환은 약 28%가 병원급 이상 의료기관에서 이루어지는 것으로 나타났다(보건 복지부, 2011).

구분 내원일수 요양급여비용총액 상급 종합 병원 의원 상급 종합 병원 의원 상 병 급성 기관지염 0.4 3.8 5.5 90.4 1.1 6.4 6.9 85.6 본태성(일차성)고혈압 2.8 6.4 5.6 85.3 6.2 10.6 7.0 76.2 급성 편도염 0.2 2.2 4.0 93.6 0.7 4.2 5.3 89.7 인슐린-비의존 당뇨병 7.8 14.1 6.4 71.8 17.5 23.1 6.6 52.7 다발성 및 상세불명 부위의 급성 상기도 감염 0.7 4.0 6.6 88.7 3.1 8.2 8.3 80.5 혈관운동성 및 알레르기성 비염 1.5 3.0 3.8 91.7 4.9 5.5 4.4 85.1 급성 인두염 0.7 3.8 5.6 90.0 2.7 7.5 6.8 83.0 천식 4.1 7.0 6.3 82.6 11.2 12.5 7.4 68.9 화농성 및 상세불명의 중이염 2.0 3.5 5.4 89.1 6.6 6.7 5.9 80.8 위궤양 4.0 11.7 9.6 74.7 8.5 16.8 10.2 64.5 급성 세기관지염 1.2 4.7 4.7 89.3 3.4 7.5 5.7 83.5 기타 비감염성 위장염 및 결장염 0.7 6.4 10.1 82.8 3.1 19.1 14.3 63.6 급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염 1.4 7.7 11.7 79.1 4.2 14.7 14.6 66.4 방광염 1.7 5.4 7.5 85.4 5.3 11.8 9.1 73.8 만성 비염, 비인두염 및 인두염 0.9 1.4 0.7 97.0 3.2 3.0 0.9 93.0 고혈압성 심장병 1.8 8.6 5.9 83.7 3.3 13.5 7.9 75.3 전체 1.8 5.1 5.6 87.4 5.2 9.9 7.0 77.8 내원일수(천일) 및 진료비 (백만원) 3,241 9,299 10,134 157,963 1,267 2,394 1,698 18,833 기관유형별 전체 외래 중 위 상병 점유비율 10.46 19.67 22.62 32.19 5.34 11.00 14.56 24.12 〈표 2-4〉의원외래형 질환의 진료비 및 내원일수 종별 분포 (2009년도) (단위: %) ※ 진료개시연도가 2009년도이며, 2010년 10월까지 심사가 완료된 자료 자료: 보건복지부 보도자료, 2011.3.16. 상급종합병원의 진료비 양상은 건당 진료비가 높아 환자의 비용부담 을 증가시키고 전체적인 보험재정에 악영향을 미칠 수 있다. 또한 의원 급 의료기관에서 충분히 해결할 수 있는 경증질환에 대해 의원급 의료

제2장 현행 보건의료체계의 문제점 및 통합의료의 필요성∙27 기관과 병원급 의료기관이 직접적으로 경쟁할 경우 의원 및 지역 중소 병원의 기능 위축, 병원급 의료기관의 대기시간 증가 등으로 이어져 의 료서비스에 대한 환자들의 만족도를 떨어뜨릴 수 있다. 그 밖에도 병원 급 의료기관, 상급종합병원의 외래환자의 진료부담은 상급종합병원의 또 다른 주요 기능인 연구와 교육의 역할을 저해하여 의료기술의 발전에도 영향을 미칠 수 있다(김계현, 2010; 송건용 외, 2001).

4. 소결

1989년 전국적으로 진료의료제도를 실시되면서 의료기관 간의 기능분 담이 시도되었으나, 1998년 진료권 개념이 폐지되면서 우리나라는 현재 까지 의료기관 종별 기능이 명확하게 구분되어 있지 않다. 또한 그 기능 이 중복되어 의료자원이 비효율적으로 활용되고 있으며 수도권으로의 환 자 쏠림현상과 상급종합병원으로의 외래환자 쏠림현상이 매년 심화되고 있다. 이러한 현상은 건강보험 재정에 부정적인 영향을 미칠 수 있으며, 의원과 병원급 의료기관간에 과도한 경쟁을 유발하며, 궁극적으로 일차 의료기관의 붕괴를 가져와 국민의 의료의 접근성을 낮출 뿐 아니라 과 도한 의료비 상승을 초래한다. 따라서 의료기관간의 기능 확립, 의료전 달체계가 구축될 필요가 있으며 이를 통하여 국민의 의료서비스 접근도 향상 및 건강수준 향상을 도모해야 한다.

제2절 통합의료의 필요성

1. 선행연구

의료전달체계상의 논의는 1989년 전국적으로 환자의료제도가 시행된

이후 90년대 활발히 이루어지다 1998년 진료권 개념이 폐지되면서 주 춤하다 2000년대 후반부터 다시 활발히 논의되기 시작하였다. 의료전달체계상의 문제는 지불보상제도, 수가결정요인, 보험급여체계 상의 요인뿐만 아니라 의료자원의 지역적 수급 및 배치, 의료기간관의 기능 미정립 등과 같은 다양한 요인에 의해 야기되나 본 연구는 의료전 달체계의 합리화 방안으로 의료기관간의 기능 재정립, 일차의료 활성화, 만성질환 완화 방안, 통합의료 구축 등 최근 연구를 중심으로 문헌을 고 찰하고자 한다. 김양균과 김진현(2010)의 연구에서는 우리나라는 의료전달체계에 대 한 정의는 규정되어 있으나 의료기관의 역할에 대한 부분은 모호하고 질환의 종류나 경증도에 따른 의료기관의 표준업무나 의료지침이 정해져 있지 않다고 한다. 즉, 질환 또는 환자 상대에 따라 의료기관의 진료행 위 및 진료량이 결정되고 지불의 연결 고리가 불분명해지고, 환자 후송 체계에 대한 부분도 진료의뢰서에 대한 규정은 있지만 건강보험과 의료 급여간의 차이가 존재한다고 한다. 따라서 현재의 전달체계로써는 의료 제공에 대한 효율성을 확보할 수 없다고 주장한다(이현보 외, 2010). 한국보건산업진흥원(2004)의 연구에서도 우리나라의 의원급, 병원 및 종합병원급 의료기관은 인력, 시설측면에서 상호 배타적이고 유사한 수준 의 의료서비스를 제공함으로써 상호 경쟁하는 것이 다반사이며, 시설의 중복투자로 인해 국가 전체적으로 의료자원의 낭비가 초래될 뿐만 아니 라 의료기관간 교류가 일어나지 않아 특히 의원급 의료기관의 의사들에 게는 지속적 교육의 기회를 상실하고 있다고 한다(이현보 등, 2010). 의료기관 기능 재정립을 위한 제도적 개선방안을 논의한 김계현 외 (2011) 연구에서는 우리나라의 의료전달체계는 현행법상 그 종류와 기 능이 명시되어 있지만 선언적 규정에 불과하며 이로 인해 대형병원 쏠 림현상, 의료자원의 비효율적 활용 등의 의료기관 기능 중복의 문제점이

제2장 현행 보건의료체계의 문제점 및 통합의료의 필요성∙29 발생, 이러한 현상이 지속될 경우 환자의 비용부담을 증가시키며, 전체 적인 보험재정에도 악영향을 미치며 의원 및 지역 중소병원의 기능 위 축, 병원급 의료기관의 대기시간 증가 등으로 환자의 만족도가 떨어져 그 부담은 궁극적으로 환자가 부담해야 한다고 한다. 따라서 이러한 문 제를 해결하기 위해 관련 규정의 정비하고 제도적 개선 방안으로 차등 수가제의 개선, 종별가산제의 개선, 진료의뢰 및 회송제도 개선방안, 상 급종합병원 인정기준 중 단순지료 질병군 환자비율 조정, 의료기관 종류 별 역할 재설정을 위한 정부의 재정지원 강화가 필요하다고 한다. 권순만(2010) 또한 의료전달체계의 기능 부전에 따른 여러 현상으로 의료기관 간 경쟁 심화, 부적절하고 비효율적인 진료, 수도권 환자 쏠림 현상, 환자들의 의사 장보기를 지적하며 이러한 문제를 해결하기 위해서 일차의료와 병원 의료의 역할 분담을 명확히 하며 일차의료의 의료 이 용 안내 기능을 확립해야 한다고 언급하고 있다. 상급종합병원의 외래환자 조정방안을 연구한 김계현(2010) 연구에서 는 상급종합병원으로의 외래환자의 집중현상은 근본적으로 의료기관간 기능 미확립으로 인한 문제로 의료공급의 측면에서 병원외래에 차등수가 제 적용 방안 고려, 종별가산율 제도 검토, 상급종합병원 인정기준에는 질병군별 환자의 구성상태를 규정하고 상급종합병원의 본래의 역할과 기 능에 충실할 수 있도록 정부의 재정지원이 필요하다고 한다. 수도권 의료집중 완화를 위한 병상공급 개선방안을 연구한 최진우 외 (2010) 연구도 수도권으로의 의료집중현상은 의료전달체계가 그 기능을 제대로 다하지 못하기 때문에 발생한 것으로 보고 있으며 진료의뢰 및 회송제도 개선방안을 연구한 민혜영과 이정찬(2010) 연구 또한 1989년 진료권 개념이 폐지됨에 따라 현행과 같은 의료전달체계상의 문제점이 발생한 것으로 보고 의료전달상의 문제를 근본적으로 해결하기 위해서는 효율적인 진료의뢰와 환자시스템 구축이 필요함을 언급하고 있다.

만성질환 관리에 있어서 우리나라의 보건의료체계상의 문제점과 만성 질환 관리 실행방안을 제시한 이재호 외(2009)의 연구에서는 우리나라 보건의료 체계상의 문제를 첫째, 의료의 공공성 결여, 둘째, 의료전달체 계의 부재, 셋째, 진료비 지불체계가 행위별 수가제를 기본으로 하고 있 어 의료남용 발생이 여지가 있다는 점, 넷째, 만성질환 관리담당 의료 인력에 대한 문제, 마지막으로 의과대학 임상의학 교육의 문제로 들었다. 이러한 문제를 안고 있는 보건의료체계하에서 만성질환 관리제도를 실현 하기 위해서는 우선 책임있는 정부지도자의 강력한 추진의지와 함께 국 민적 지지를 얻어내는 정책과정이 필요하며, 제공자와 이용자 모두 자발 적으로 참여할 수 있도록 인센티브 등 보상금액 산정방안을 마련하고, 단계적으로 진료비지불제도 변화를 추구해야 한다고 한다. 다음으로 환 자등록, 진료기록, 의사결정지원, 정보공유와 전달, 서비스 평가를 현실 적으로 가능하게하기 위한 전자정보체계를 개발하고, 만성질환관리에 중 요한 역할을 담당할 care coordinator를 확보해야 할 뿐만 아니라 국가 가 나서서 최초접촉, 포괄성, 지속성, 조정기능 등 일차의료의 속성을 잘 구현할 수 있는 전문적인 일차의료의사 양성 방안을 수립하고 개입해야 하며 무엇보다도 만성질환관리주체의 통합단일화가 필요하다고 주장하고 있다. 즉, 일차의료를 중심으로 한 통합적 관리체계가 이루어져야 함을 언급하고 있다. 민혜영 외(2009)는 우리나라 일차의료의 문제점을 크게 4가지로 분류 하여 제시하였다. 첫째, 일차의료 제도가 확립되지 않아, 적합한 일차의 료 관련 통계가 미비하다는 점, 둘째, 일차의료의 궁극적인 기능 중의 하나인 예방 기능이 제대로 수행되고 있지 않다는 점, 셋째, 일차의료를 담당하는 일차의료의사가 현실적으로 부족하다는 점, 마지막으로 건강과 질병은 연속선상의 문제이고 이것을 관리하는 의료시스템 역시 연속선상 에서 다루어져야 하지만 이런 접근이 전혀 이루어지지 않고 있는 보건

제2장 현행 보건의료체계의 문제점 및 통합의료의 필요성∙31 의료시스템상의 문제이다. 민혜영 외(2009)는 이러한 문제점을 지적하면 서 일차의료 활성화를 위해서 의료전달체계 단계별 서비스 및 역할의 구체화, 실질적인 일차의료 서비스 항목 및 지불제도에 대한 개발노력, 일차의료 서비스 확충 및 문지기 역할 강화, 일차의료 서비스 이용자의 의료인 및 의료기관의 선택권 보장, 일차의료 서비스의 질 관리, 일차의 료를 중심으로 한 의료전달체계의 효율화 강화, 일차의료 활성화를 위한 국가와의 공조 및 지원의 확대 등의 국외 일차의료 관련 정책방향을 바 탕으로 일차의료 활성화를 위한 3가지 모형(① 일차의료 중심 모델, ② 공공-민간 협력 모델, ③일차의료의사 지원 모델)을 제시하였다. 통합의료체계에 관한 연구로 신의철(2007)은 우리나라 의료제공체계 상의 문제점을 치료중심의 제공체계, 급성병상 중심의 의료제공자, 의료 기관간 기능구분 미약, 의료기관간 서비스 연계의 단절 등을 들고 이러 한 문제점을 해결하기 위한 방안으로 미국에서 실시되고 있는 ‘통합의료 체계(Integrated Delivery System)’를 제시하였다. 신의철(2007)은 ‘통 합의료체계’의 단점에도 불구하고 우리나라에서의 의료비 급증의 사회문 제, 선불상환제 도입에 대한 논의, 민간보험 등 다보험자 도입에 대한 구상, 다양한 유형의 의료조직간 관계 발생, 그리고 전문가들의 통합의 료체계 도입에 대한 도입 주장 등은 통합의료체계를 도입할 수 있는 조 건이 어느 정도 성숙된 징후라고 언급하면서 이제 통합의료체계 도입에 대한 논의를 시작해야 할 때임을 주장하고 있다. 신의철(2007) 연구와 유사한 연구로 국민건강보험공단의 이현복 외 (2010)는 우리나라 지불제도의 개선과 함께 비효율적인 의료전달체계를 합리적으로 개편하기 위한 방안으로 통합의료체계 도입방안을 제시하였 다. 특히, 미국의 통합의료체계 사례(Commonwealth Fund에서 제시한 통합의료체계 모델 등)를 자세히 소개하면서 우리나라에 적용가능한 통 합의료체계 도입방안을 제시하였다. 이현복 외(2010)는 미국의 통합의료

체계 사례를 통해서 억을 수 있는 시사점은 다양하지만 우선 가치 기반 의 보건의료는 개인과 인구집단의 건강결과를 최소한의 비용으로 최대화 해야 하며, 이런 비용 견제와 질적 향상을 위해서는 기본적으로 요구되 는 구조변경이 필수라고 언급하고 있다. 아울러 우리나라의 적합한 통합 의료모형은 일차의료중심으로 진행되어야 할 것이며 주치의제도, 만성질 환관리, 의료기관의 통합연계와 Network 구축 그리고 통합의료의 정보 의 유통을 위한 전자정보체계의 구축 등과 함께 적절한 지불보상제도를 고려하여 다양하게 논의되어야 한다고 주장한다. 기존의 수평적, 의료기관간 통합의료체계에 관한 연구와는 달리 신호 성 외(2009)는 환자중심, 일차의료 중심의 통합의료전달체계의 필요성을 언급하고 있다. 즉, 신호성 외(2009) 연구에서 통합의료시스템이란 환자 중심의 주치의제, 만성질환 프로그램, 의료기관간 통합(Integrated Care) 을 유기적으로 결합한 모형으로 의료정보화와 통합의료 전달체계에 특화 된 지불제도를 기반한 일차의료중심 전달체계를 의미하며, 통합의료시스 템 제안을 위해 신호성 외(2009)는 의료근거지모형(Medical Home

Model), 만성질환관리모형(Chronic Care Model), 폴리클리닉

(Polyclinic), 각국의 만성질환관리에 선행연구와 통합의료 실태 및 인식 측정 설문을 고안하여 우리나라의 통합의료 실태 및 인식을 살펴보았다.

2. 통합의료의 필요성

인구구조(노인인구 증가) 및 질병양상의 변화(급성질환에서 만성질환 으로의 질병양상 변화)와 더불어 환자의 능력함양(patient empowerment)이나 개별화된 의료제공에 대한 욕구증대는 통합의료에 대한 관심을 불러일으켰고 이는 의료서비스에 초점을 둔 의료체계가 환 자중심의 의료체계로 이전하는 근거를 제공하였다(신호성 외, 2009).

제2장 현행 보건의료체계의 문제점 및 통합의료의 필요성∙33 특히 우리나라처럼 공공의료가 취약하고 의료기관간 기능이 미확립되 어 분절적인 의료서비스가 제공되는 보건의료체계에서 효율적인 의료전 달체계 구축 방안의 일환으로 통합의료에 대한 논의가 필요하며, 실제 활발하지는 않지만 지금까지 통합의료에 대한 논의가 있어왔다. 그러나 지금까지의 통합의료체계에 대한 논의는 만성질환 관리, 사례 관리, 의료관리의 협의의 개념에서 논의되거나 의료기관(병원) 간 수평 적 통합에 대한 논의가 대부분이었다. 수직적 통합이라 하더라도 의료공 급자 중심의 수직적 통합에 대한 논의가 대부분이며 이는 환자의 능력 함양이나 개별화된 의료제공에 대한 욕구증대에 부흥하지 못하여, 만성 질환과 같은 지속적 관리가 필요한 현재의 질병구조하에서는 여전히 한 계를 가진다. 본 절에서는 본격적인 연구에 앞서 건강형평성 강화를 위한 환자중심, 일차의료 중심 통합의료의 의료전달체계 방안을 모색하고자 하는 본 연 구의 목적과 가장 부합하면서도 최근 연구인 신호성 외(2009) 연구의 주요 내용을 살펴보고자 한다. 신호성 외(2009) 연구는 본 연구의 선행 연구이기도 하며 본 연구에서 논의하고자 하는 환자중심, 일차의료 중심 의 통합의료의 기본 개념을 제공해준다.

가. 의료서비스 질 및 효율성 증대를 위한 통합적 의료전달 시스템 구축

방안

1) 신호성 외(2009)는 현행 보건의료전달체계상의 문제를 해결하기 위한 대안으로 의료서비스 질 및 효율성 증대를 위한 통합적 의료전달 시스 템 구축의 필요성을 언급하였고 통합적 의료전달체계를 위한 구성요소와 1) 2009년 한국보건사회연구원에서 발간한 연구보고서로 해당 보고서의 주요 내용을 인용하 였음.

그 내용을 제안하였다. 이를 위해서 일차적으로 국내의 일차의료, 주치 의, 만성질환 관리 등에 대한 문헌 조사를 바탕으로 통합의료에 대한 욕 구 정도, 환자 및 의료서비스 제공자들의 통합의료에 대한 인식, 의료공 급자의 통합의료관리 실행 정도 및 장애요인 등에 대해 기술하였고 둘 째, 미국, 유럽 국가들의 의료비 감소, 의료의 질 향상, 환자 만족도 증 진 등을 목표로 하는 의료서비스 전달체계 개편 등의 통합의료에 대한 외국사례를 연구하였다. 그리고, 선행연구 및 외국사례 연구외 주치의제 가 이루어지고 있는 일부 의료집단(의료생협) 가입자를 대상으로 통합의 료 실태 및 인식도 파악(면접조사 실시), 이와 더불어 2004~2008년까지 의 국민건강보험공단 자료를 이용하여 대표적인 만성질환인 협십증 환자 의 의료이용 및 진료행태를 파악하였고, 마지막으로 의료근거지모형 (Medical Home Model), 만성질환관리모형(Chronic Care Model), 폴 리클리닉(Polyclinic) 등에 관한 외국 사례연구와 앞서 연구결과를 바탕 으로 통합의료 전달 모형을 개발하였다. 신호성 외(2009) 연구에서 지향하는 통합의료서비스는 공급자 중심의 분절적인 의료전달체계가 아니라 수요자 중심의 의료서비스 제공 체계이 며 환자중심의 주치의제, 만성질환 프로그램, 의료기관간 통합을 유기적 으로 결합한 모형으로 의료정보화와 통합의료 전달체계에 특화된 지불제 도를 기반한 일차의료중심 통합의료 전달체계이다. 신호성 외(2009)는 통합의료 전달체계 각 구성 요소의 주요 내용을 다음과 같이 언급하였다. 첫째, 환자중심주의이다. 환자중심주의는 서비 스 공급자들이 환자와 환자가족의 취향이나 선호도를 존중하며 치료계획 작성시 환자나 환자가족의 의료에 대한 지식, 가치, 신념, 문화적 배경 등을 고려하는 것을 의미한다. 또한 환자중심의 의료서비스가 이루어지 기 위해서는 전화상담과 같이 의료기관을 방문하지 않은 의료상담, 타 의료인이나 지역 사회 서비스 제공기관(환자교육 포함)과 협력/조정 관

제2장 현행 보건의료체계의 문제점 및 통합의료의 필요성∙35 리, 환자의 자가관리를 위한 지원(환자교육 포함) 등 기존의 지불보상 범위에 포함되지 않지만 환자중심의 통합의료 서비스 체계에서 중요한 서비스들에 대한 보상이 필수적이라고 한다. 둘째, 주치의제도이다. 건강문제는 평소 자신을 잘 알고 신뢰할 만한 의사와 상의하고 교감을 하면서 치료받을 때 가장 잘 치료된다. 따라서 지속적이고 책임있는 관계를 제도적 만들 필요가 있다고 한다. 주치의 제도를 도입할 경우 제도 초기에는 의료서비스를 지속적으로 이용해야 하는 만성질환을 가진 사람들이 우선 참여할 가능성이 높다. 고혈압이나 당뇨병 등 주요 만성질환을 가진 국민들이 내과나 가정의학과 전문의를 주치의로 정하고 지속적이 관리를 받는 경우 인센티브를 주는 만성질환 중심의 낮은 단계의 주치의제도를 고려할 수 있다(이재호, 2009). 그러 한 주치의제도를 만성질환을 가진 사람에게 한정할 이유는 없다고 한다. 셋째 통합의료를 구성하는 한 요소로서의 만성질환관리 프로그램은 ① 포괄적인 진료:질환 진료의 전 과정을 포괄하는 다학제적 진료제공, ② 통합된 의료제공: 진료의 지속성, 다른 분야 간의 상호연계 및 조정, ③ 인구집단 중심, ④ 환자관리 도구의 사용(환자교육, 환자자기관리, 능 력함양), ⑤ 증거중심 임상지침, 표준진료가이드의 사용, ⑥ 의료정보 기 술, ⑦ 지속적인 질 관리 등의 특징을 가진다고 한다. 만성질환자는 지 속적이고 복합적인 관리가 필요하므로 병원의 전문의나 개원의(또는 일차 의사) 단독에 의한 일반적인 의료서비스 보다 환자의 질병 상황에 맞고 다학제 팀에 의해 관리가 이루어지는 특별한 케어가 필요하다고 한다. 넷째, 한 의료기관의 범주를 넘어서는 서비스의 통합적 제공 및 관리를 위해 의료기관간의 연계가 필요하다고 한다. 의료기관 연계에서 환자는 의 료서비스의 끊김 없는 이용가능성, 보다 쉬운 서비스 검색 등을 중요시하 며 서비스 제공자들의 관점에선 전통적으로 분절된 업무영역을 넘어 서로 다른 전문가들이 협력하여 서비스를 통합 제공하는 것이 필요하다고 한다.

다섯째, 효과적인 통합의료서비스 공급은 의료공급자들 간 원활한 의 사소통 및 의료정보의 공유가 필수적이다. 환자와 건강상태외 니드 (Need), 서비스 공급자의 성취도에 대한 정보가 수집/통합관리 되어 서 로 공유되는 것이 통합서비스 제공체계의 기반이 된다고 한다. 여섯째, 통합의료에 대한 지불보상 방식으로 제안되는 일반적인 형태 는 첫째, 진료서비스에 따른 지불액 이외에 환자 당 월 일정액(per person per month, PMPM) 또는 정액을 지불(lump sum) 하는 방식이 다. 두 번째, 지불방식은 특정 서비스에 한하여 지불액을 증액하는 방식 이며 세 번째, 지불형태는 인두제 방식이다. 3가지 지불방식 모두에 공 통적으로 발생하는 인센티브로서, 사업 참여에 따른 인센티브와 질 관련 추가 인센티브를 고려할 수 있다. 환자에 대해서는 진료비 감면을 통해 참여를 유도할 수 있고, 의사에 대해서는 환자관리 결과에 따라서 추가 적인 지불을 할 수 있다. 신호성 외(2009)는 환자중심, 일차의료 중심의 통합의료체계를 제안하 면서 새로운 제도를 시작할 때 서비스 수준은 낮은 단계에서 시작하는 것이 현실적으로 제도를 정착시키는데 중요하다고 말하고 있다. 또한 정 부가 일차의료 강화를 중요한 정책 목표로 삼고 일차의료 중심의 통합 서비스를 고려하면서 중장기적인 계획을 가지고 정책을 추진하는 것이 필요하며 이를 위해서 결단력 있는 노력이 필요하다고 한다. 신호성 외(2009) 연구는 기존의 의료기관간 수평적 연계 또는 수직적 연계에 관한 연구와는 달리 환자중심, 일차의료 중심의 통합의료체계를 제안함으로써 보다 현실적으로 적용가능한 의료전달체계 개편 방안을 제 공하였다는 점에서 의미가 있다. 그러나 그들의 연구에서는 구체적인 통 합의료전달체계 모형이 제시되어 있지는 않다. 구체적인 통합의료전달체 계 모형 개발과 함께 통합의료를 구성하는 요소간의 유기적 관계에 대 한 향후 연구가 필요할 것으로 보인다.

K I H A S A

3장

의료생활협동조합을 통한 통합의료

제

3장 의료생활협동조합을 통한

통합의료

제1절 통합의료와 의료생활협동조합

1. 의료생활협동조합

가. 의료생활협동조합 정의

의료생활협동조합이란 지역 사람들이 각자의 건강, 의료, 생활과 관련 된 문제를 이웃과 함께 해결하기 위하여 만든 모임으로서 협동조합의 원칙을 따르는 조직이다. 그러므로 의료생활협동조합은 의료기관을 포함 한 건강과 관련된 시설을 설립하고 운영하며, 그 기관에서 일하는 의료 전문가와 협력하여 건강과 관련된 문제를 해결하기 위하여 노력하는 주 민 자치 조직이다. 의료생활협동조합의 시효는 장기려 박사가 주도한 청십자의료협동조합 이다. 덴마크에서 협동조합 공부를 하고 돌아온 채규철 선생이 장기려 박사가 참여하는 ‘일요일 부산모임’에 제안하여 조합원 1968년 ‘청십자’ 를 창립하였다. 청십자는 순수한 민간의료보험이면서 협동조합으로 1985 년 조합원이 23만에 이르렀다. 하지만 현재와 같은 의료생활협동조합은 1994년 안성지역 농민회와 의료인을 주축으로 시작한 안성의료생활협동 조합이 처음이다. 이들은 현재 ‘농민의원’이라는 이름으로 의원, 한의원,

생협 지역특성 주요설 립동기 최초의 주체 주체의 성격 설립 년도 운영사업소 조합원 수 안성의료 생협 도농복합 도시 농촌지역 의료봉사 농민회와 기독학생회 지역주민 과 의료인 1994년 4월 의원 2개소, 한의원, 가정간호사업 소, 치과, 검진센타, 재가요양기관 3,809 세대 인천평화 의료생협 대도시 산재 및 직업병 해결 기독청년의 료인회 의료인→ 지역주민 1996년 11월 의원, 한의원, 가정간호사업 소, 검진센타, 재가요양기관 2,046 세대 안산의료 생협 중소도시 지역환경 보호운동 시민의 모임 동의학민방 연구회 지역주민 →의료인 2000년 4월 의원, 한의원, 검진센타, 재가요양기관 3,512 세대 원주의료 중소도시 생협간의 소비자생협/ 지역주민 2002년 의원, 한의원, 1,923 치과의원을 운영하고 있으며 다양한 활동으로 한국의 의료생활협동조합 의 모범이 되고 있다. 이외에도 1989년부터 산재직업병 상담 활동, 65 세 노인대상 무료 검진사업과 진료비 경감사업을 실시하고, 어리이집 방 문 예방접종 및 진료활동, 시범적인 가정방문사업을 펼치는 등 제도권이 아닌 민간의료체계로서 다양한 보건예방사업을 담당하던 평화의원이 지 역주민들과 함께 1996년 ‘평화의료생활협동조합’으로 창립을 하였다(신 호성 외, 2009). 2011년 12월말 기준 전체 391개 의료생활협동조합 중 166개(42%) 개의 의료기관을 개설·운영하고 있는데, 최근 1년 사이에 두배에 이를 정도로 의료기관 개설(`10년 128개에서 `11년 249개)이 급증 추세를 보 이고 있으며, 이 중 51개는 최대 10개까지 다수 의료기관을 운영하고 있다(보건복지부, 2012). 그러나 조합원 중심, 협동적으로 의료생협이 운 영되고 있는 기관은 많지 않다. 대표적인 의료생활협동조합의 주요 현황 을 살펴보면 <표 3-1>과 같다. 〈표 3-1〉우리나라 의료생활협동조합 현황 (2012.7월 현재)