외국의 사례에서 살펴보았듯이 통합의료 전달체계는 특정 형태로 전 형화 되지 않고 다양한 형태로 다양한 인구집단(환자)을 대상으로 수행 된다.
1. 의료기관간 연계강화(Integrated Care)
주치의제나 만성질환관리제의 경우 그 대상이나 의료서비스의 연계 등에 있어서 제한된 측면이 여전히 남아있게 된다. 주치의제의 경우 주 치의가 관계하는 서비스 범위를 넘어서는 의료서비스에 대하여 여전히 타 의료기관 혹은 의료서비스 공급자와의 의사소통, 연계 및 협력 등 해 결해야 과제가 여전히 남는다. 만성질환관리제의 경우 역시 일부 제한된 만성질환자에 국한된 프로그램이라는 제한성과 서비스 연계에 있어 여전 히 문제점이 있다. 의료기관간 연계(Integrated care, IC)는 미국의 HMO나 독일의 polyclinic 또는 만성질환관리 모형 등의 적용 사례 등 에서 나타나는 형태로서, IC의 발달은 의료기관간 연계를 강화함으로써 의료의 질을 보다 잘 반영할 수 있다는 의견을 반영하는 것이다.
제5장 결론 및 정책제안∙113
〔그림 5-1〕의료기관간 통합연계 matrix
자료: Lloyd, 2005
의료기관간 연계는 이해당사자에 따라 다른 의미로 해석될 수 있다.
환자의 경우 의료기관의 연계란 의료서비스의 끊김 없는 이용가능성, 보 다 쉬운 서비스 검색 등을 의미하며 서비스 제공자들의 관점에선 전통 적으로 분절된 업무영역을 넘어 서로 다른 전문가들이 협력하여 서비스 를 통합 제공하는 것을 의미한다. 병원 경영자의 입장에선 조직간의 목 표 및 성취도의 측정 방법의 통합이나 확대되고 다양해진 직원들의 관 리를 의미하며 정책입안자들의 입장에선 예산을 통합하고 한 분야의 정 책 변화가 다른 분야에 미칠 정책 평가를 고려해야함을 의미한다. 여기 서 가장 중요한 측면은 환자와 의료공급자의 관점이다. 그러나 한쪽의 연계강화가 다른 쪽의 연계강화를 동시에 의미하지 않는다는 점에서 주 의깊게 고려되어야 한다(<그림 5-1>). 예를 들어 공급자들간의 조직적 연계강화가 환자의 정보를 통합하고 공유하는 것으로 나아가지 않는다면 공급자 측면에서 연계강화는 환자입장에선 여전히 이전과 같은 분절된
서비스 제공체계와 같다. 따라서 의료기관간의 연계강화를 평가할 때 종 합적으로 고려되고 평가되어야 한다.
통합연계의 기본적인 모형은 5가지로 구분 가능하나 기본적인 모형들 이 서로 혼합된 다양한 형태의 통합 연계 모형이 만들어 질 수 있다. 기 본적인 모형은 다음과 같다(Lloyd, 2006)12).
① 의료정보의 공유 기반 모형
의료기관간 혹은 사회서비스 기관들을 연계한 환자의 의료정보/사회서 비스 정보의 통합으로 환자들의 치료에 통합적 관점이 부여되고 독립된 의료정보의 저장에 사용된 비용이나 분절적 정보체계로 인한 단점이 보 완된다(예, 이탈리아 국가단위에서 이루어지는 의료정보체계)
② 표준화된 의사소통 규정/형식 기반 모형
보건분야와 사회서비스 분야간의 의사소통을 증진시키기 위한 표준화 된 의사소통 규정/형식을 이용한다. 이는 끊김없고 통합된 의료서비스 제공을 촉진한다(예, 덴마크(MedCom), 독일(Wiesbaden 노인재활 네트 워크) 등)
③ 다학제 환자평가를 통합한 단일진단 모형
환자의 사회서비스나 의료서비스의 니드와 건강상태에 대한 단일한 진단모형을 사용한다. 여러 가지 사정평가 도구를 사용하지 않는 편리함 이나 비용절약 이외에 통합된 정보제공이 가능해진다(예, 영국(단일사정 평가), 이탈리아(다학제평가계획))
④ 의료서비스 단일한 제공지침 기반 모형
의료 및 사회서비스 제공에 있어서 단일한 서비스 제공지침을 기반으 로 한다(예, 영국(Hospitals at Home)).
⑤ 단일 접근지점 기반 모형(single access point to care)
12) Lloyd, J. and S. Wait. 2006. Integrated Care: a Guide for Policymakers.
London: Alliance for Health and the Future.
제5장 결론 및 정책제안∙115
환자가 거쳐야할 서비스 제공 기관의 수나 만나야 할 서비스 제공자 들을 가능한 줄여 이상적으로는 단일한 접촉으로 모든 서비스 이용이 가능하게 하려는 모형이다(예, 네덜란드(One-window), 영국(CARTS)).
2. 주치의제
봉승원(2006) 등의 연구를 보면 주치의제도가 필요하다는 응답은 77.0%이었고, 연령이 증가할수록 필요하다는 응답자도 증가하였다. 가 장 중요한 주치의 역할로는 암이나 만성질환의 조기발견을 위한 건강진 단, 예방접종과 스트레스의 관리, 만성질환의 관리 순으로 답하였다. 선 호하는 주치의의 전문과목은 내과(61.0%), 가정의학과(42.3%)가 가장 많았고, 예방의학과(14.7%), 산부인과(12.2%) 순이었다. 주치의 서비스 에 대한 적정한 지불금액은 연간 12만원선의 부담을 가장 선호하였고, 제공받기 원하는 주치의 서비스로는 가족포함 서비스, 전화상담 서비스, 가정방문 서비스 등을 원하였다(봉승원 2006)13).
미국질병관리본부 CDC의 최근 사망원인 보고서에 따르면 약물 비순 응은 미국 사망원인의 4번째 원인이 되고 있다(CDC, 2002). 복용 순응 도가 떨어지는 원인 중의 하나로 의료공급자 문제가 있는데, 이것은 의 료서비스 제공자와 환자의 관계가 좋지 못하거나(poor relationship), 의 료서비스 제공자의 의사소통 기술이 부족한 탓이다. 따라서 평소 단골의 사를 정하여 좋은 의사-환자 관계를 유지한다면 복약 순응도가 높아질 것이며 결과적으로 만성질환 관리가 더 잘 이루어질 수 있을 것이다. 만 성질환을 잘 관리하려면 환자의 순응도가 중요하고 아울러 복약 순응도 가 중요하다. 그런데 선진국의 예를 보면 주치의를 갖고 있는 국민이 그
13) 봉승원·김태훈·김신실·김영식, 주치의제도의 필요성과 내용에 대한 인식도 조사, 가정의학 회지 2006 May; 27(05): 370~375
렇지 못한 국민보다 복약 순응도가 높고 만성질환 관리를 훨씬 잘 받는 다(CDC, 2002, 세계보건기구 2003). 프랑스, 독일과 같이 주치의제도 가 미약했던 나라에서 주치의제도를 강화하는 정책을 추진하고 있고 일 부 성공을 거두고 있다(최기춘 200614), 정현진 200715)). 결국 일차의료 를 강화하면서도 효율성과 질이 보장될 수 있도록 정부가 확고한 철학 을 갖고 정책을 추진하는 것이 선결되어야 할 과제이다.
유럽과 캐나다, 호주, 뉴질랜드 등 일부 국가에서는 환자와 환자의 가 족은 주치의와 세세한 부분도 얘기를 나눌 수 있고, 전화 상담도 가능하 며 왕진도 요청할 수 있다. 이들 국가에서 개원의는 단독으로 개원하는 경우는 거의 없고 여러 명의 의사가 공동으로 개업하여 진료 한다. 필요 한 경우 야간 상담을 대행하는 기관이 있기 때문에 국민은 누구나 365 일 언제든지 주치의 혹은 주치의 대행인과 상담하거나 진료를 받을 수 있다. 일차의료의사도 일정 정도의 가구 혹은 개인을 등록받은 후 진료 서비스의 양에 관계없이 일정한 수입을 얻는다. 일부 인센티브는 있지만 일정액씩 월급 형식의 수입이 있기 때문에 환자를 많이 봐야 한다는 강 박에서 벗어날 수 있다. 그러므로 의사는 여유를 갖고 예방과 치료 서비 스를 제공할 수 있으므로 전문가로서 직업적 만족도가 높은 편이다.
국민, 의료인, 정부 3자가 모두 완벽하게 동의하기는 쉽지 않겠지만 어느 정도 동의하고 현실화될 수 있는 수준의 주치의제도를 구축해야 한다. 전제가 되는 것은 국민이나 의료인 모두 자발적으로 참여하는 시 스템을 구축하는 것이다. 이런 측면에서 만성질환관리제나 의료생협 등 에서 추진하고 있는 자발적이지만 낮은 형태의 주치의제는 향후 주치의 제 도입의 좋은 사례로서 작용할 가능성이 크다.
14) 최기춘, 이용갑, 고민창, 정형진, 문성웅(2007). 2006년 외국의 보건의료체계와 의료보장 제도 연구. 국민건강보험공단
15) 정현진, 황라일, 서수라, 김철웅 (2007). 유럽의 일차의료현황과 주치의 제도 개혁 - 한국 에의 함의. 국민건강보험공단
제5장 결론 및 정책제안∙117
주치의제도를 통합의료 서비스 제공 방식으로 수행하기 위해서는 주 치의 의사의 서비스 제공 연계, 조정 역할을 명확히 부여하여야 한다.
독일의 경우처럼 일부 전문의 영역(소아과, 산부인과, 등)을 제외하고 전 문의 진료는 모두 의뢰에 의해서만 이루어질 수 있도록 하는 것이 중요 하다. 이런 제약이 가능하려면 주치의제의 참여는 획일적인 정부 방침에 의해서가 아니라 자발성에 근거하여야 한다.
영국 NHS는 자국의 주치의 제도 문제점으로 일차기관과 병원간의 통 합/조정 기능, 병원의사와 일차의사간의 의사소통의 부재(의료진들 간의 경쟁의식에 기초), 일차의료, 지역사회 의료, 사회서비스간의 연계부족 (운영기관의 상이함에서 발생하는) 등을 지적하였다(Calnan, 2006). 의 료진들 간의 의사소통의 부재는 네덜란드에서도 제기되었는데 이는 환자 교육(각기 다른 의료진으로부터 서로 다른 의료정보를 제공받음), 의료 의 연속성(대기시간, 의료기관간 자연스러운 서비스 연계 부족), 의료자 원의 효율적 활용(타 의료진의 행한 임상검사나 진단, 처치 등에 대한 정보 부족으로 인한 반복적 의료서비스 제공) 등에서의 문제를 노출하게 되었다.
연구에 따르면 바쁘고 업무량이 많은 의사일수록 개별 환자를 진료/상 담하는 시간이 짧으며 제공하는 의료기술의 양과 정도도 낮고 처방전 발행이 많으며 타 기관으로의 이송/의뢰건수도 많은 것으로 알려져 있다.
통합조정 업무의 처리에 소요되는 시간이 상당하기 때문에 일차의사의 업무량 관리는 네덜란드 의료체계에서 중요한 문제로 부각되었다.
이런 문제점을 해결하는 방식으로 영국의 경우 외래의사들에게 의료 자원의 배분과 이를 통한 잉여의 산출 방식을 도입하거나 네덜란드나
이런 문제점을 해결하는 방식으로 영국의 경우 외래의사들에게 의료 자원의 배분과 이를 통한 잉여의 산출 방식을 도입하거나 네덜란드나