2009년 보고서에서 제안된 통합의료 전달체계 건설을 위한 일반적 원 칙은 다음과 같다.
1. 환자중심(patient centeredness)
환자의 가치를 중요한 측면으로 간주하는 Picker 연구소의 환자중심 에 대한 8가지 개념영역은 ① 환자의 가치, 취향(기호, 우선순위), 니드 에 대한 존중, ② 정보 및 적절한 교육 제공, ③ 의료 접근성, ④ 불안 과 걱정을 완화시킬 수단 제공, ⑤ 가족 및 지인의 참여, ⑥ 의료기관 변경 시 의료의 연속성 보장, ⑦ 안락한 물리적 환경, ⑧ 의료의 통합이 다(Berenson, 2008)9).
이런 관점을 의료서비스 제공에 고려할 경우 의료서비스 공급자들은 환자의 목소리에 귀를 기울이고 환자와 환자가족의 취향이나 선호도를 존중하며 치료계획 작성시 환자나 환자가족의 의료에 대한 지식, 가치, 신념, 문화적 배경 등을 고려해야 한다. 또한 진료에 유용한 정보를 환
9) Berenson RA, Hammons T, Gans DN, Zuckerman S, Merrell K, Underwood WS, Williams AF (2009).A house is not a home: keeping patients at the center of practice redesign. Health Aff (Millwood). 2008 Sep-Oct;27(5):1219-30.
자와 공유하며 환자와 환자가족이 진료과정에 효과적으로 참여할 수 있 는 장치를 마련해야 한다. 이는 단순히 진료과정에 한정되지 않고 의료 기관 전반에 걸친 정책으로 전환되어 환자와 환자가족과의 협력을 통해 의료기관의 프로그램을 개발 평가하며 진료서비스의 전달과정이나 직원 들의 교육에도 이를 반영할 필요가 있다.
2. 일차의료 중심
통합의료가 가능하려면 평소 자신을 잘 알고 신뢰할만한 의사가 필수 적이다. 일차의료는 의료서비스 책임성의 기본 전제가 되는 지속성 유지 및 향상을 포함하여, 보건의료 서비스의 효율성, 형평성과 함께 만족도 를 높일 수 있는(최용준 2006) 방법을 주요 접근 전략으로 삼는다. 입 원과 외래, 요양 및 건강증진 서비스를 환자의 건강 상태에 근거하고 가 치관과 신념 등을 참조하여 환자의 사회경제적 상황에 맞는 서비스를 제공하려면 환자와 상의하고 교감을 얻을 수 있는 서비스 제공자가 요 청된다. 일반 국민들은 적절한 의료자원을 찾기 쉽지 않기 때문에 이를 안내하는 의사가 필요하고, 아울러 의료자원은 한정되어 있는데 이를 효 율적으로 사용하려면 의료전달체계가 필요하다. Starfield 등의 연구에서 보건의료의 접근성, 만족도, 보건의료 수준이 높은 캐나다, 호주, 뉴질랜 드, 영국, 네덜란드, 노르웨이 등은 모두 엄격한 일차의료 중심의 주치의 제도가 시행되는 국가이다(이재호, 2009).
주치의제도가 없는 국가의 경우 환자 스스로 자신에 필요한 의료서비 스를 ‘찾아’ 다녀야하기 때문에 진료의 연속성에서 가장 큰 문제가 발생 한다. 더군다나 굉장히 세분화된 많은 수의 의료전문가에 의한 서비스를 통합할 공식적인(책임을 지는) 의료인이 없기 때문에 의료서비스의 질 관리에 문제가 발생할 가능성이 높다. 통합의료의 관점에서 이들 국가군
제5장 결론 및 정책제안∙109
들이 가진 공통적인 문제점은 보건의료 분야와 사회서비스 분야의 관리 및 운영 주체가 다르고, 공공/민간 영역의 소유주가 다르며, 세분화된 의 료인들 간 서로 경쟁관계가 형성되어 있어 통합의료 시스템을 시행하게 될 때 환자의 의무기록의 완결성이나 의료진들 간의 의사소통, 이송/의 뢰 지시서의 적절한 제공 등에서 문제가 발생할 수 있다.
3. 의료기관간 의료정보 구축
통합의료의 의료정보가 원활하게 유통되려면 정보를 제공하는 쪽과 받는 쪽 사이에 약속이 필요하고 서로 정보를 주고받을 수 있는 표준화 가 전제되어야 한다. 의료정보의 통합은 환자중심의 공급자 연계체계를 가능하게 하는 기본 조건이다. 정보가 통합되지 않은 연계는 상상할 수 없기도 하다.
통합의료 정보의 호환성에서 정보의 공유 정도에 따라서 체계를 다르 게 하는 것을 고려해야 한다. 연계와 완전한 공유를 원한다면 데이터의 입력 및 조회의 체계뿐만 아니라 저장하는 것 까지 동일해야 하는 것이 기본이 되어야 할 것이다. 이것은 모든 업무프로세스가 동일해야 함을 뜻한다. 반면, 일부의 정보를 공유하는 통합의료를 구축 할 시에는 필요 한 정보만 공유 할 수 있도록 해주는 단 방향 정보 공유, 또는 협력병원 에서도 정보 재공 병원의 레가시(legacy) 시스템에 접근하여 입력과 조 회를 동시에 할 수 있는 양 방향의 보다 활성화 되고 실제적인 정보교 류를 생각할 수 있다.
4. 지불제도
OECD 국가들에서 일차의료에 대한 가장 보편적인 지불방식은 인두
제와 혼합방식(인두제나 월급제와 행위별 수가제가 혼용된 지불제도)이 며 외래기반 전문의 치료10)에 대한 가장 일반적인 지불방식은 행위별 수가제이며 전향적 지불방식인 DRG는 급성기 병원치료에서 가장 중심 적인 지불방식이 되고 있다. 장기요양의 경우 1인당 일정액을 지불하는 per dime 방식이 가장 일반적이며 다른 서비스 영역보다 상대적으로 본 인부담금이 일반화되어 있는 것으로 평가된다(OECD, 2007).
통합의료적 관점의 만성질환관리체계에 대한 지불보상방식으로 제안되 고 일반적인 형태는 다음과 같다. 첫째, 진료서비스에 따른 지불액 이외 에 환자당 월 일정액(per person per month, PMPM) 또는 정액을 지 불(lump sum)하는 방식이다. 환자진료 이외의 의료진 업무나 통합의료 서비스를 지원하는 IT운용에 소요되는 비용을 월간단위로 일정액을 지 불하는 방식이다. 통합의료에 소요되는 업무의 양과 무관하게 일정액이 제공되기 때문에 업무의 효율성에 따라 비용절감이 가능한 전향적 지불 방식의 특성을 지닌다. 그러나 이 제도가 제대로 운용되기 위해서 통합 의료지원비는 사전에 업무량이 고려된 것이어야 한다. 이는 복잡한 진료 과정과 비용이 많이 소요되는 환자 회피 등의 부정적 선택이 일어나지 않도록 사전에 위험이 조정된 것이어야 함을 의미하는 것이다. 예를 들 면 EMR를 사용하든가 노인, 장애자 등을 대상으로 한 서비스에 대해서 더 높은 정액을 지불하는 것이다.
두 번째 지불방식은 특정 서비스에 한하여 지불액을 증액하는 방식이 다. 이 지불방식의 장점은 기존제도의 수정없이 도입가능하고 의료진이 환자의 요구에 보다 적극적으로 대응할 동기부여를 제공한다는 점이다.
그러나 시간이 지날수록 증액된 지불액에 대해 당연시하는 분위기가 형 성될 수 있고 의료진의 보다 적극적인 대처에 대한 보상이라는 인식이
10) 병원기반 전문의 진료에 대한 가장 일반적인 지불형태는 월급제이다.
제5장 결론 및 정책제안∙111
흐려질 수 있다.
세번째 지불형태는 인두제 방식이다. 이는 폭넓은 범위의 서비스를 관 리하는 수단으로 효과를 가진다. 즉 일괄적 계약형태로 통합의료를 수행 할 때 그에 상응하는 인두제를 지불하는 방식이다. 도달 목표를 정해 의 료의 질이나 효율성 증대 목표를 설정하여 이를 성취하는 의료진에게 인센티브를 제공하거나(성취도에 따른 지불), 의료비 절감액의 공동배분 등의 방식을 앞서 언급된 지불형태와 병행할 수도 있다. 예를 들어 자신 의 환자 중에서 당뇨환자를 식별해내어 특별관리를 수행하는 의사들에게 인센티브를 부여하는 방식이 여기에 속한다.
한편, 이재호(2009) 등이 만성질환 관리를 위한 단골의사제도에서 제 안한 지불방안은 3가지이다. 첫째는 현행 ‘행위별 수가제+만성질환자 지 속성 인센티브’로서, 진료행위와 무관하게11) 만성질환자의 등록 및 관리 에 필요한 비용을 1인당 일정액으로 지불하는 방안이다. 둘째는 ‘대상 만성질환은 포괄수가제+나머지는 행위별수가제로 지불하는 방안’이다.
즉 만성질환 관리에 필요한 기본적인 진찰료와 검사 및 관리비용을 포 괄수가로 지불하고 나머지 진료행위는 기존의 행위별 수가제를 유지하는 방안이다. 세 번째 방식은 ‘대상 만성질환 환자(인두제) + 다른 환자들 은 행위별수가제 병행’ 방식으로 만성질환 관리비용과 기타 질환 관리비 용을 구분하기 어렵기 때문에 이를 묶어서 연간 1인당 정액으로 보상하 자는 개념이다.
3가지 지불방안 모두에 공통적으로 발생하는 인센티브로서, 사업 참여 에 따른 인센티브와 질 관련 추가 인센티브를 고려할 수 있다. 의사나 환자들의 자발적 참여방식으로 사업이 진행될 경우 사업 참여에 따른 인센티브를 제공하는 데에도 많은 재정이 필요하다. 환자에 대해서는 진
11) 진료행위에 대해서는 행위별 수가제가 적용된다.
료비 감면을 통해 참여를 유도할 수 있고, 의사에 대해서는 환자관리 결 과에 따라서 추가적인 지불을 할 수 있다.
우리나라에서 이상의 다양한 지불보상 방식이 이루어지기 위해서는 집단별 계약이 아니라 의료공급자나 의료서비스 조직, 의료서비스 프로 그램 등과 서비스 제공 및 이를 보상하는 지불 보상 계약이 가능하도록 법과 제도의 정비가 우선적으로 이루어질 필요가 있다.