실현-의료서비스 제공체계에서 실현-의료서비스 전달과 관련한 수직적 수평적 통합(integration)은 새로운 주제가 아닌 오래전부터 연구되고 발전되어 온 이슈이다. 본 연구가 관심을 가지고 있는 통합(coordination)은 기존 의 아이디어나 관심을 포함하여 의료 영역뿐만 아니라(좁은 범위의 질병 치료) 의료서비스 수혜 대상자가 의료시스템 이외의 영역에서 받는 서비 스(의료인력이 아닌 서비스 제공자에 의해 제공되는 의료와 관련이 있는 서비스 예를 들면 요양서비스)와의 연계나 통합을 포함하는 이슈이다.
의료체계를 물리적인 측면(hardware)에서가 아니라 서비스 전달체계 (software)에서 서비스간의 통합이나 연계에 주목하는 개념으로 서비스 대상자인 환자를 중심으로 다양한 서비스 제공자들간의 연계 체계에 관 한 것이다. 이러한 관점에서 제공자를 중심으로 연계체계를 논의하여 온 기존의 개념(integration)과는 차이를 가진다고 하겠다. 동일 직종의 공 급자 네트워크가 아니라 환자의 질병치료와 건강증진, 삶의 질 향상을 목적으로 한 서비스 네트워크이다. 이런 종류의 연계 방식은 그간 제한 된 측면에서 논의가 진행되어 온 것으로 사회보험체계를 포함하여 의료 개혁의 주요 내용으로 자리 잡기 시작한 것은 2000년 이후의 일이다.
사회보험 체계의 대표적인 국가인 독일의 경우 2000년 이후 의료체계 내에 미국식 관리의료 도구들을 광범위하게 도입하기 시작했지만 통합의 료에 대한 본격적인 기반구축은 2007년 의료개혁 이후의 일이다. 이렇
게 도입된 통합의료 관련 제도는 주치의제도, 질병관리 프로그램, 통합 의료서비스에 관한 집단 계약(Integrated care contract), 지역사회 전문 간호사, 소규모 지역 의료센타 등이다. 이와 함께 통합의료 체계 내에서 일차의료 서비스 제공자의 역할이 증가되었고 환자 관리의 주요 포스트 로서 기능하게 되었다.
독일에서 통합의료가 활성화되기까지 일련의 의료개혁이 수행되었다.
2000년 질병금고(보험자)와 의료서비스제공자(의사, 치과의사)와의 계약 방식을 집단에서 개별 계약으로 바꾸었고 주치의제도가 도입되었다. 특 히 집단계약에서 선별계약으로의 계약방식의 변화는 다양한 의료서비스 제공자들과의 계약이 가능하게 만든 통합의료 서비스 제공의 주요 기반 이 되었다.
1. 통합의료서비스에 관한 집단 계약(Integrated care contract)
통합의료서비스에 관한 집단 계약(이후 개별 집단 계약) 당사자는 질 병금고와 의료서비스 제공자 네트워크이다. 이와 같은 형태의 계약은 2000년 의료개혁으로 가능하게 되었다. 개별 집단계약이 처음부터 활성 화 된 것은 아니며 2004~2008년까지 한정된 기간 동안에 이루어진 촉 진정책으로 급속히 성장하게 된 것이다. 촉진정책의 주요 내용은 전체 총 의료급여비 중 1%에 해당하는 금액을 개별 집단계약에 할당하는 정 책이다(<그림 4-1> 참조). 이 기간 동안 10배 이상의 증가가 이루어졌 다.
2007년 의료 개혁 이전까지 의료서비스 제공자(의사, 치과의사) 위주 의 계약(개별 집단계약을 포함하여)이 이루어졌지만 2007년 의료 개혁 이후 의료서비스 제공자가 아닌 장기요양 서비스 제공자와의 계약도 가 능하게 되었다.
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〔그림 4-1〕집단계약의 성장
자료: BOS register, 2008
통합의료에 관한 집단 계약이 이루어지면 의료서비스는 공급자 네트 워크 내의 서비스 제공자들에 의해 이루어진다. 2007년 의료개혁 이후 개별 집단계약은 계약 당사자 인구 전체를 포함하는 인구집단 기반의 선제적이고 환자중심의 질병 치료 및 건강증진에 초점이 맞추어지게 되 었다. 이는 이전의 질환 치료 중심에서 벗어나는 것으로 계약 집단 전체 를 대상으로 하는 적극적인 건강유지/건강증진 정책으로의 전환을 의미 하는 것이기도 하다. 이것은 통합의료의 중추 조절자로서 일차의료 서비 스 제공자들의 역할 증진이 요구되는 것이기도 하다.
가. 베를린 프로젝트 1) 기본 배경
1970년대 이후 요양원과 병원 및 베를린 의료당국의 만성 질환자를
위한 다양한 위한 노력에도 불구하고 67개 시설 7,500명의 환자들이 요 양서비스 제공에 있어 어려움에 놓여 있게 되어 이를 해소하는 정책 방 향으로 1998년 3월 26일부터 베를린 프로젝트를 시작하였다. 즉 베를린 프로젝트는 병원입원과 요양원 입소자들의 기타 비용 절감을 위한 요양 시설, 의사와 치료사의 통합 및 서비스 파트너들간의 연계를 통하여 병 원서비스와 요양 서비스를 연계통합하려는 노력이다.
2) 질 향상 노력
개별 집단계약을 위하여 계약 당사자들 간에 몇 가지 합의 사항이 있 었다. 주요한 내용은 다음과 같다.
환자 지향(중심)
- 의료적-치료적 이고 요양적인 조율에 의해 불필요한 병원입원과 이와 관련한 환자부담의 방지
- 만성질환자, 다전염성(morbid)과 심리적 환자에 대한 질적으로 보장된 처치
- 이러한 환자집단에 대해서 적당한 서비스와 인간적인 처치의 보장
결과 지향(중심)의 목표합의
- 통합의료 서비스 제공 결과 중심을 통한 질 향상 정도와 비용 절감
- 보너스/사고누적시의 추가 불입금 규칙과 목표가치의 확정
프로젝트지원을 위한 관리 - 외부의 자문회사를 통한 비용/질 관리
- 통합의료 관리를 위한 조정위원회와 설치와 자문 등
질 관리를 위한 다양한 노력들이 시도 되고 계약 당사자들간의 합의 에 의해 이루어 졌다. 의료서비스 제공자들에게 요청된 주요내용으로 의사들은 주 7일 24시간 처치를 보장, 상담시간 혹은 업무시간 외의 호 출대비, 주 1회 이상 정기적인 시설 방문, 관련 전문 의료팀(치료사, 요 양인력, 의사)과의 케이스 상담 등이다.
또한 질 향상 연구회의 의무적 참여 혹은 일 년에 한번 이상 재교육 참여(개업 의사)를 요청하고 질병금고에서 구성한 위원회가 개업의의 참
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여조건을 심사하고 질 보장을 위한 전문위원회의 제안으로 2004년 “낙 상예방”의 교육 등이 수행되었다. 이런 활동의 주요 목표는 골절등과 같 은 낙상의 결과를 예방하고 이에 따른 병원입원을 줄이기 위해서, 시설 에 낙상예방조치를 체계적으로 응용하는 것이다.
또한 2005년 AOK 베를린과 Berlin 질병금고의사협회에 의한 고용의 사그룹을 위한 약리학적인 그룹상담 제공하였는데 베를린 프로젝트의 환 자들의 구체적이고 익명으로 행해지는 케이스 예를 통한 약의 다양한 처방, 진통제치료와 노인-심리적 투약을 위한 노력의 일환으로 수행된 것이다. 이를 통하여 프로젝트 의사들의 전문적인 교환, 처방절차의 투 명성, 의료적이고 경제적으로 의미 있는 대안의 제시하고자 하였다.
자발적인 질향상 노력과 함께 2004년 외부 자문회사에 의한 프로젝트 에 참여한 모든 시설에 대한 감사가 이루어졌다. 감사의 목표는 아래와 같다.
- 요양의 질 반영
- 질의 촉진과 경제적인 개선가능성의 확정 - 잠재력을 개발하기 위한 대책의 합의 - 요양시설의 프로젝트의 시스템적인 변경 - 입증된 행위양식의 요양시설간의 상호 학습
감사 결과로서 2006년 3월 ‘베를린 프로젝트 내의 협력을 통한 질’
세미나 개최하였는데 프로젝트 시설의 의사. 요양서비스관리자, 질 관리 자, 요양원원장, 치료사 등을 대상으로 프로젝트의 목표와 핵심요소들에 대한 이해, 다분야 전문서비스 제공자들간의 연계조직, 통합 치료에 적 합한 새로운 검사기본요소와 프로젝트의 중요성 등에 대한 논의가 이루 어지고 회의결과 참여 시설들의 교환/교류 촉진을 통해서 아래의 작업 등이 이루어졌다.
- 규칙적 세미나의 고정/ 연구그룹 설치 - 인터넷-포럼의 설치
- 공동 기본원칙/규정의 작업 등
3) 성과에 기초한 지불보상방식
병원과 요양시설을 연계하는 개별 집단계약 방식에서 이에 상응하는 지불 보상방식이 제안되었다. 지불 보상 방식은 제공된 의료서비스나 요 양 돌봄서비스에 대해서 지불되는 금액과 개병 집단 계약시 합의된 성 과(결과)에 따라 보상되는 성과기반 지불 보상으로 구분된다. 기본 보상 액은 전체 보상액의 72.5%에 해당하며 성과보상액은 27.5%에 해당한 다(<표 4-1> 참조).
〈표 4-1〉베를린 프로젝트 지불 보상 방식
항목 비율 비용 (단위: 유로) 비고
환자이송 0.005
0.275
41
성과에 기반
특수처방 약 0.121 1,023
병원입원 0.149 1,254
의료적 요구(보조기구) 0.081
0.725
684
제공된 직접행위에
기반
치료적 돌봄(치료제) 0.047 395
의료적 행위(기본처치) 0.097 818
병상 당 일년 간 총 일정(괄)액 0.500 4,213
총 일괄액 4,231유로는 우선 모든 시설에 적용되며 의료행위, 치료적 돌봄 및 의료적 요구를 위한 일괄액은 직접 질병금고의사협회 (Kassenaerztliche Vereinigung) 혹은 요양시설에 지불된다(직접 일괄).
환자 운송, 약과 병원입원은 직접 지불되지 않고, 가상적으로 목표가 치달성의 평가에 의해 기초한다(가상적 일괄: Fiktive Pauschale). 다만,
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프로젝트의 진행에 따른 개별 병원의 차별적 일괄액이 허용된다(각 시설 입소자의 실제적 요양비용에 따라 보상액이 결정된다.).
약, 병원입원 진료와 환자이송 교통비는 환자의 유병 결과에 따라 일 괄액(목표가치)을 지급한다. 이때 유병부담이 높을수록, 그 병원과 요양 시설의 목표 설정치가 높다.
의료 행위, 치료적 돌봄과 의료적 요구에 대해서는 목표 설정치 도달 여부와 상관없이 일정액을 지불 보상한다. 이에 따라 엄격한 목표 합의 가 성공적 기회와 위험 부담 파트너십의 기초가 된다.
- 목표가치 초과: 벌점, 감점 - 목표가치 미달: 보너스
4) 베를린 프로젝트의 정책 목표 달성 정도
4) 베를린 프로젝트의 정책 목표 달성 정도