항생제 사용량 심층분석 및
내성정보 연계방안 검토
연 구 진 연구책임자 김동숙 연구위원 박주희 주임연구원 공동연구자 이근우 주임연구원 최지원 과장전 세계적으로 항생제 내성으로 인해 매년 70만명이 사망하고 있고(영국 정부 지원 항 생제 내성 검토 보고서, 2015), 미국 내에서 항생제 내성으로 인한 손실액은 연간 52 조~79조원으로 추정되고 있습니다(미국 질병통제예방센터, 2014). 항생제 내성균(슈퍼 박테리아)은 쉽게 확산되고 한번 감염되면 치료법이 없다는 점에서, 신종 감염병 이상의 파급력 수준에서 국민의 생명을 위협할 수 있는 심각한 문제로 급부상하였습니다. 이러한 문제 인식 하에 세계보건기구(WHO)는 2014년 항생제 내성을 인류의 생명을 위협하는 매우 중요한 보건상의 위기로 선언하였고, 2015년 국제적 행동계획(Global Action Plan)을 제시하며, 각 국가별 대책마련과 국제적 공조를 강력히 촉구하였습니다. 우리나라 또한 2016년 8월 범부처(국무조정실, 보건복지부, 기획재정부, 행정자치부 등 8개 부처) 차원의 국무총리 주재 제 86회 국가정책조정회의에서 「국가 항생제 내성 관 리대책(2016~2020)」이 발표됨에 따라 항생제 내성 관리를 위한 항생제 적정사용의 중 요성이 대두되었습니다. 국가 항생제 내성 관리대책의 중점과제로 항생제 사용량을 지속적으로 모니터링 하는 것이 정례화 됨에 따라, 건강보험심사평가원 심사평가연구소에서는 국내 항생제 사용 현 황을 분석하고, 항생제가 부적절한 사용 영역에 대한 문제를 모니터링해서 항생제 적정 사용 방안을 마련코자 하였습니다. 또한, 국내 항생제 사용과 내성간의 연관성 분석을 통 해 국내 현황을 파악하고, 국내 실정에 맞는 항생제 내성감소 방안을 제시하였습니다. 본 연구를 통해 국가 항생제 적정사용과 내성 관리를 위한 적절한 대처방안을 모색할 수 있기를 기대해봅니다. 끝으로 본 보고서의 내용은 저자들의 개인적인 의견이며 심사 평가원의 공식적인 견해가 아님을 밝혀둡니다. 2017년 12월
제1장 서론
1
1. 연구의 배경 및 필요성 1 2. 연구의 목적 8 3. 연구내용 8제2장 문헌 고찰
10
1. 항생제 내성 발생의 주요 원인 10 2. 국내 항생제 사용량 및 내성 연구 29 3. 국내 항생제 관리방안 34 4. 국외 항생제 관리방안 50제3장 국내 항생제 사용현황
81
1. 연구방법 81 2. 항생제 사용현황 분석 85 3. 의료기관 단위 항생제 사용현황 128 4. 외래 호흡기계 질환 항생제 부적절한 사용 파악 141 5. 소결 145제4장 항생제 사용량 및 내성정보 연계
148
1. 항생제 사용량 및 내성정보 연계 필요성 1484. 카바페넴 내성 장내세균속균종(Carbapenem Resistant Enterobactericeae, CRE) 166
제5장 항생제 적정사용 방안 모색
178
1. 전문가 자문단 구성 및 의견수렴 결과 178 2. 외국의 관리방안 검토 186 3. 소결 195제6장 고찰 및 결론
207
1. 연구결과 고찰 207 2. 향후 제안 210참고문헌
216
부 록
223
부록 1. 항생제 사용 세부분석 224 부록 2. 외국의 감염관리 지침 338<표 1> 국가 항생제 내성 관리대책 성과지표 및 목표치 7
<표 2> 항생제 내성 발생기전 11
<표 3> Example of interpretive criteria 12
<표 4> 국외 항생제 사용량 분석 연구 및 내성 연계 연구 25 <표 5> 국내 항생제 사용량 선행연구 30 <표 6> 국내 항생제 사용량-내성 관련 선행연구 33 <표 7> 소아 급성 상기도 감염 질환별 항생제 사용지침 (질병관리본부, 2016) 35 <표 8> 소아 청소년 하기도 감염 질환별 항생제 사용지침 (질병관리본부, 2017) 35 <표 9> 유소아 중이염 진료지침 (대한이과학회, 2014) 36 <표 10> 의료관련감염 표준예방지침 (질병관리본부, 2017) 38 <표 11> 성인 급성 상기도 감염 항생제 사용지침(질병관리본부, 2017) 39 <표 12> 성인 지역사회획득 폐렴 항생제 사용지침(질병관리본부, 2017) 40 <표 13> 항생제 평가항목 및 지표, 공개등급 기준 43 <표 14> 연도별 항생제 처방률 44 <표 15> 종별 급성상기도감염 항생제 처방률 지표값 변이(공개대상) 46 <표 16> 의원 주요 표시과목별 급성상기도감염 항생제처방률 평가결과 47 <표 17> 종별 급성상기도감염 세파3세대이상 항생제 처방률 지표값 변이(공개대상) 48 <표 18> 종별 급성상기도감염 퀴놀론 항생제 처방률 지표값 변이(공개대상) 49 <표 19> OECD에서 제시한 항생제 적정사용 방안 53 <표 20> 항생제 스튜워드쉽 구성원 58 <표 21> 항생제 스튜어드쉽 프로그램의 성공을 위한 7가지 핵심요소(CDC, 2014) 58 <표 22> 항생제 스튜워드쉽 프로그램 전략 59 <표 23> 중재방안 시행군과 비시행군의 결과 비교표(Arnold SR, 2015) 63
<표 26> 의사, 소비자 대상 교육 및 홍보자료 69 <표 27> 스웨덴 외래 항생제 사용량 77 <표 28> JANIS 영역별 참여 의료기관 수(2013년 기준) 79 <표 29> 외국의 항생제 내성 관리시스템 80 <표 30> 2011～2015년도 등재된 의약품 목록 중 ATC J01 분류별 항생제 분포 82 <표 31> 연도별 입원/외래별 항생제 사용량 85 <표 32> 연도별 입원/외래별 항생제 약품비 85 <표 33> 연도별 계열별 항생제 사용량(전체) 87 <표 34> 연도별 계열별 항생제 약품비(전체) 88 <표 35> 연도별 계열별 제형별(경구/주사) 항생제 사용량 89 <표 36> 항생제 처방건의 주·부상병 다빈도(2015년) 90 <표 37> 연도별 성별 항생제 사용량 91 <표 38> 연도별 성별 항생제 약품비 91 <표 39> 연도별 연령구간별 항생제 사용량(전체) 92 <표 40> 연도별 연령구간별 항생제 사용량(전체) 93 <표 41> 연도별 연령구간별 항생제 사용량(입원) 93 <표 42> 연도별 연령구간별 항생제 사용량(외래) 93 <표 43> 연도별 연령구간별 계열별 항생제 사용량 94 <표 44> 연령별 LOT와 DOT(2015년) 96 <표 45> 연도별 의료기관 종별 항생제 사용현황 97 <표 46> 연도별 의료기관 종별 항생제 사용량(전체) 98 <표 47> 연도별 의료기관 종별 항생제 사용량(입원) 98 <표 48> 연도별 의료기관 종별 항생제 사용량(외래) 98 <표 49> 연도별 의료기관 종별 항생제 약품비(입원, 외래) 99 <표 50> 연도별 의료기관 소재지별 항생제 사용현황 100 <표 51> 2015년 의료기관 소재지별 계열별 항생제 사용량(전체) 101 <표 52> 2015년 의료기관 소재지별 계열별 항생제 사용량(전체)(계속) 102
<표 54> 2015년 진료과목별 항생제 사용량(입원) 105 <표 55> 2015년 진료과목별 항생제 사용량(외래) 106 <표 56> 광범위 항생제 및 치료불응 내성균에 유효한 항생제 108 <표 57> 광범위 항생제·치료불응 내성균에 유효한 항생제 사용현황(2015년) 110 <표 58> 급성 상기도감염의 항생제 사용량 116 <표 59> 폐렴의 항생제 사용량 117 <표 60> 하기도질환의 항생제 사용량 119 <표 61> 상기도의 기타 질환의 항생제 사용량 120 <표 62> 중이염의 항생제 사용량 121 <표 63> 요로감염의 항생제 사용량 122 <표 64> 급성 상기도감염의 다빈도 항생제 계열 123 <표 65> 폐렴의 다빈도 항생제 계열 124 <표 66> 하기도질환의 다빈도 항생제 계열 125 <표 67> 상기도의 기타 질환의 다빈도 항생제 계열 126 <표 68> 중이염의 다빈도 항생제 계열 127 <표 69> 요로감염의 다빈도 항생제 계열 128 <표 70> 의료기관의 항생제 사용량 분포 131 <표 71> 병원급 이상 항생제 사용량 분포 133 <표 72> 의원의 항생제 사용량 분포 135 <표 73> 의료기관 단위 회귀분석 변수 136 <표 74> 전체 의료기관 회귀분석 결과 138 <표 75> 병원급 이상 의료기관 회귀분석 결과 139 <표 76> 의원 회귀분석 결과 141 <표 77> 동일질환 에피소드 정의 142
<표 80> 주요 세균별 항생제 내성률 148 <표 81> 의료관련 감염 및 항생제 내성 감시 시스템 152 <표 82> 국가항균제내성정보연보(KARMS) 공개 정보 154 <표 83> GLASS 실행 5개년 로드맵 156 <표 84> GLASS 우선순위 검체 및 병원체 156 <표 85> GLASS 감시대상 8개 균종 157 <표 86> Kor-GLASS 주요 내성균 내성률 161 <표 87> 명세서(20) + 상병(40)에서 활용가능한 변수 164 <표 88> 진료내역(30), 처방내역(53) + 약가파일 164 <표 89> CRE 월별 발생 건수 168 <표 90> 카바페넴분해효소(Carbapenemase)의 종류, 기전 및 대표 세균 169
<표 91> CRE MIC /CPE screening 기준 170
<표 92> 외국의 CRE 위험요인 연구 174 <표 93> OECD에서 제시한 항생제 적정사용 방안 186 <표 94> 항생제 스튜어드쉽 프로그램의 성공을 위한 7가지 핵심요소(CDC, 2014) 189 <표 95> 항생제 스튜워드쉽 프로그램 핵심 전략 190 <표 96> 의사, 소비자 대상 교육 및 홍보자료 192 <표 97> 항생제 내성균의 출현을 방지하기 위한 방안 196 <표 98> 항생제 내성균의 확산을 방지하기 위한 방안 196 <표 99> 연도별 입원/외래별 항생제 사용량 207 <표 100> 연도별 연령구간별 항생제 사용량 208 <별첨표 1> 연도별 연령구간별 항생제 사용량(전체) 225 <별첨표 2> 연도별 연령구간별 항생제 사용량(입원) 225 <별첨표 3> 연도별 연령구간별 항생제 사용량(외래) 225 <별첨표 4> 연도별 연령구간별 항생제 약품비(전체) 226 <별첨표 5> 연도별 연령구간별 항생제 약품비(입원) 226 <별첨표 6> 연도별 연령구간별 항생제 약품비(외래) 226
<별첨표 8> 연도별 계열별 항생제 사용량(외래) 228 <별첨표 9> 연도별 계열별 항생제 약품비(입원) 229 <별첨표 10> 연도별 계열별 항생제 약품비(외래) 230 <별첨표 11> 연도별 의료기관 종별 항생제 약품비(전체) 231 <별첨표 12> 연도별 의료기관 종별 항생제 약품비(입원) 231 <별첨표 13> 연도별 의료기관 종별 항생제 약품비(외래) 231 <별첨표 14> 연도별 의료기관 소재지별 항생제 사용량(전체) 232 <별첨표 15> 연도별 의료기관 소재지별 항생제 사용량(입원) 232 <별첨표 16> 연도별 의료기관 소재지별 항생제 사용량(외래) 233 <별첨표 17> 연도별 의료기관 소재지별 항생제 약품비(전체) 233 <별첨표 18> 연도별 의료기관 소재지별 항생제 약품비(입원) 234 <별첨표 19> 연도별 의료기관 소재지별 항생제 약품비(외래) 234 <별첨표 20> 연도별 의료기관 종별 연령별 항생제 사용량 235 <별첨표 21> 연도별 의료기관 종별 연령별 항생제 약품비 235 <별첨표 22> 2011년 의료기관 종별 계열별 항생제 사용량(0~6세) 236 <별첨표 23> 012년 의료기관 종별 계열별 항생제 사용량(0~6세) 237 <별첨표 24> 2013년 의료기관 종별 계열별 항생제 사용량(0~6세) 238 <별첨표 25> 2014년 의료기관 종별 계열별 항생제 사용량(0~6세) 239 <별첨표 26> 2015년 의료기관 종별 계열별 항생제 사용량(0~6세) 240 <별첨표 27> 2011년 의료기관 종별 계열별 항생제 사용량(7~19세) 241 <별첨표 28> 2012년 의료기관 종별 계열별 항생제 사용량(7~19세) 242 <별첨표 29> 2013년 의료기관 종별 계열별 항생제 사용량(7~19세) 243 <별첨표 30> 2014년 의료기관 종별 계열별 항생제 사용량(7~19세) 244 <별첨표 31> 2015년 의료기관 종별 계열별 항생제 사용량(7~19세) 245
<별첨표 34> 2013년 의료기관 종별 계열별 항생제 사용량(20~64세) 248 <별첨표 35> 2014년 의료기관 종별 계열별 항생제 사용량(20~64세) 249 <별첨표 36> 2015년 의료기관 종별 계열별 항생제 사용량(20~64세) 250 <별첨표 37> 2011년 의료기관 종별 계열별 항생제 사용량(65세 이상) 251 <별첨표 38> 2012년 의료기관 종별 계열별 항생제 사용량(65세 이상) 252 <별첨표 39> 2013년 의료기관 종별 계열별 항생제 사용량(65세 이상) 253 <별첨표 40> 2014년 의료기관 종별 계열별 항생제 사용량(65세 이상) 254 <별첨표 41> 2015년 의료기관 종별 계열별 항생제 사용량(65세 이상) 255 <별첨표 42> 2011년 의료기관 종별 계열별 항생제 사용량(전체) 256 <별첨표 43> 2011년 의료기관 종별 계열별 항생제 사용량(입원) 257 <별첨표 44> 2011년 의료기관 종별 계열별 항생제 사용량(외래) 258 <별첨표 45> 2012년 의료기관 종별 계열별 항생제 사용량(전체) 259 <별첨표 46> 2012년 의료기관 종별 계열별 항생제 사용량(입원) 260 <별첨표 47> 2012년 의료기관 종별 계열별 항생제 사용량(외래) 261 <별첨표 48> 2013년 의료기관 종별 계열별 항생제 사용량(전체) 262 <별첨표 49> 2013년 의료기관 종별 계열별 항생제 사용량(입원) 263 <별첨표 50> 2013년 의료기관 종별 계열별 항생제 사용량(외래) 264 <별첨표 51> 2014년 의료기관 종별 계열별 항생제 사용량(전체) 265 <별첨표 52> 2014년 의료기관 종별 계열별 항생제 사용량(입원) 266 <별첨표 53> 2014년 의료기관 종별 계열별 항생제 사용량(외래) 267 <별첨표 54> 2015년 의료기관 종별 계열별 항생제 사용량(전체) 268 <별첨표 55> 2015년 의료기관 종별 계열별 항생제 사용량(입원) 269 <별첨표 56> 2015년 의료기관 종별 계열별 항생제 사용량(외래) 270 <별첨표 57> 의료기관 소재지별 연령별 항생제 사용량 271 <별첨표 58> 2011년 의료기관 소재지별 계열별 항생제 사용량(전체) 272 <별첨표 59> 2011년 의료기관 소재지별 계열별 항생제 사용량(전체)(계속) 273 <별첨표 60> 2011년 의료기관 소재지별 계열별 항생제 사용량(입원) 274
<별첨표 62> 2011년 의료기관 소재지별 계열별 항생제 사용량(외래) 276 <별첨표 63> 2011년 의료기관 소재지별 계열별 항생제 사용량(외래)(계속) 277 <별첨표 64> 2012년 의료기관 소재지별 계열별 항생제 사용량(전체) 278 <별첨표 65> 2012년 의료기관 소재지별 계열별 항생제 사용량(전체)(계속) 279 <별첨표 66> 2012년 의료기관 소재지별 계열별 항생제 사용량(입원) 280 <별첨표 67> 2012년 의료기관 소재지별 계열별 항생제 사용량(입원)(계속) 281 <별첨표 68> 2012년 의료기관 소재지별 계열별 항생제 사용량(외래) 282 <별첨표 69> 2012년 의료기관 소재지별 계열별 항생제 사용량(외래)(계속) 283 <별첨표 70> 2013년 의료기관 소재지별 계열별 항생제 사용량(전체) 284 <별첨표 71> 2013년 의료기관 소재지별 계열별 항생제 사용량(전체)(계속) 285 <별첨표 72> 2013년 의료기관 소재지별 계열별 항생제 사용량(입원) 286 <별첨표 73> 2013년 의료기관 소재지별 계열별 항생제 사용량(입원)(계속) 287 <별첨표 74> 2013년 의료기관 소재지별 계열별 항생제 사용량(외래) 288 <별첨표 75> 2013년 의료기관 소재지별 계열별 항생제 사용량(외래)(계속) 289 <별첨표 76> 2014년 의료기관 소재지별 계열별 항생제 사용량(전체) 290 <별첨표 77> 2014년 의료기관 소재지별 계열별 항생제 사용량(전체)(계속) 291 <별첨표 78> 2014년 의료기관 소재지별 계열별 항생제 사용량(입원) 292 <별첨표 79> 2014년 의료기관 소재지별 계열별 항생제 사용량(입원)(계속) 293 <별첨표 80> 2014년 의료기관 소재지별 계열별 항생제 사용량(외래) 294 <별첨표 81> 2014년 의료기관 소재지별 계열별 항생제 사용량(외래)(계속) 295 <별첨표 82> 2015년 의료기관 소재지별 계열별 항생제 사용량(전체) 296 <별첨표 83> 2015년 의료기관 소재지별 계열별 항생제 사용량(전체)(계속) 297 <별첨표 84> 2015년 의료기관 소재지별 계열별 항생제 사용량(입원) 298 <별첨표 85> 2015년 의료기관 소재지별 계열별 항생제 사용량(입원)(계속) 299
<별첨표 88> 2011년 진료과목별 항생제 사용량(전체) 302 <별첨표 89> 2011년 진료과목별 항생제 사용량(입원) 303 <별첨표 90> 2011년 진료과목별 항생제 사용량(외래) 304 <별첨표 91> 2012년 진료과목별 항생제 사용량(전체) 305 <별첨표 92> 2012년 진료과목별 항생제 사용량(입원) 306 <별첨표 93> 2012년 진료과목별 항생제 사용량(외래) 307 <별첨표 94> 2013년 진료과목별 항생제 사용량(전체) 308 <별첨표 95> 2013년 진료과목별 항생제 사용량(입원) 309 <별첨표 96> 2013년 진료과목별 항생제 사용량(외래) 310 <별첨표 97> 2014년 진료과목별 항생제 사용량(전체) 311 <별첨표 98> 2014년 진료과목별 항생제 사용량(입원) 312 <별첨표 99> 2014년 진료과목별 항생제 사용량(외래) 313 <별첨표 100> 연도별 계열별 광범위 항생제 치료불응 내성균에 유효한 항생제 사용량(전체) 314 <별첨표 101> 연도별 계열별 광범위 항생제 치료불응 내성균에 유효한 항생제 사용량(입원) 316 <별첨표 102> 연도별 계열별 광범위 항생제 치료불응 내성균에 유효한 항생제 사용량(외래) 318 <별첨표 103> 2011년 DU 90% 항생제 320 <별첨표 104> 2012년 DU 90% 항생제 320 <별첨표 105> 2013년 DU 90% 항생제 321 <별첨표 106> 2014년 DU 90% 항생제 321 <별첨표 107> 2015년 DU 90% 항생제 322 <별첨표 108> 에피소드 1안(제3장 4절)의 상병별 항생제 계열별 평균 투약일수 및 처방 환자수 323 <별첨표 109> 에피소드 1안(제3장 4절)의 상병별 항생제 계열별 평균 투약일수 및 처방 환자수(계속) 327 <별첨표 110> 에피소드 2안(제3장 4절)의 상병별 항생제 계열별 평균 투약일수 및 처방 환자수 331 <별첨표 111> 에피소드 2안(제3장 4절)의 상병별 항생제 계열별 평균 투약일수
<별첨표 112> 영국 공중보건국에서 제시하는 일차 의료에서 감염 관리 및 치료 방법 340
그림 목차
[그림 1] 항생제 개발과 내성균 발생간의 간격 2 [그림 2] 항생제 내성균의 발생 및 전파경로와 One Health 4 [그림 3] 항생제 처방률과 사용량 변화 6 [그림 4] 연구 수행체계 9 [그림 5] 항생제 내성 발생 13 [그림 6] 1910년 이후 항생제 개발과 항생제 내성균 발생 14 [그림 7] OECD 국가의 항생제 사용량 15 [그림 8] OECD 회원국 항생제 사용량 15[그림 9] Use of AMTs is strongly associated with resistance 20
[그림 10] 페니실린 사용량과 페니실린 내성 폐렴구균의 상관관계 21
[그림 11] 내성의 발전과 시간 사이의 관계 (E. coli에 대한 3세대 세파계 내성) 23 [그림 12] Relations between antibiotics dose and resistance 24 [그림 13] Weighted correlations between odds ratios and independent variables 24
[그림 14] 항생제 사용량 (2015년 대비 2014년) 28 [그림 15] 항생제 내성률 (2015년 대비 2014년) 28 [그림 16] 국가 항생제 내성 관리대책(2016~2020) 추진전략 34 [그림 17] 의료기관 종별 항생제 처방률 45 [그림 18] 의료기관 종별 급성상기도감염 항생제처방률 45 [그림 19] ‘14년 하반기 급성상기도감염 항생제 처방률 분포 46 [그림 20] ‘14년 하반기 주요 종별 급성상기도감염 항생제 처방률 분포 47 [그림 21] ‘14년 하반기 급성상기도감염 세파3세대이상 항생제 처방률 분포 48 [그림 22] ‘14년 하반기 급성상기도감염 퀴놀론계 항생제 처방률 분포 49 [그림 23] 미국에서 인체 대비 가축에서 의학적으로 중요하게 소비되는 항생제 비율 51 [그림 24] 항생제 내성을 통제하기 위한 실행 계획 및 프로그램의 세계 및 지역적 현황 52
program 57 [그림 26] Public Health England AMR local indicators 60
[그림 27] 공유의사결정 중재법과 일반 치료와의 비교 결과 68 [그림 28] 미국 CDC의 소비자 교육자료 70 [그림 29] 미국 CDC의 성인 대상 항생제 사용 지침 71 [그림 30] 영국의 “항생제 파수꾼” 캠페인 리플렛 72 [그림 31] 일차 의료기관에서 환자 상담 시 활용할 수 있는 리플렛 72 [그림 32] 환자 상담 시 약사가 활용할 수 있는 리플렛 73
[그림 33] 호주 NPS MedicinWise가 주최한 “Winter is coming" 캠페인 74 [그림 34] 호주 NPS MedicinWise가 주최한 “Winter is here" 캠페인(계속) 74
[그림 35] 캐나다의 Do bugs need drugs? 웹사이트 75
[그림 36] JANIS 감시 영역 78 [그림 37] 연도별 계열별 항생제 사용량 추이 86 [그림 38] 연도별 성별 항생제 사용량 추이 91 [그림 39] 연령구간별 입원/외래 비중(2015년) 94 [그림 40] 2011년 DU 90% 항생제 현황 113 [그림 41] 2012년 DU 90% 항생제 현황 113 [그림 42] 2013년 DU 90% 항생제 현황 113 [그림 43] 2014년 DU 90% 항생제 현황 114 [그림 44] 2015년 DU 90% 항생제 현황 114 [그림 45] 의료기관의 항생제 사용량 분포 130 [그림 46] 병원급 이상 항생제 사용량 분포 132 [그림 47] 의원의 항생제 사용량 분포 134 [그림 48] KARMS 보고건수 154
[그림 51] WHO GLASS 수집 방식 예시 158 [그림 52] Kor-GLASS 운영 체계 159 [그림 53] Kor-GLASS 감시대상 160 [그림 54] E.coli의 내성률과 amikacin 사용량 162 [그림 55] Acinetobacter spp.의 내성률과 ciprofloxacin 사용량 163 [그림 56] K. pneumoniae의 내성률과 gentamicin 사용량 163 [그림 57] 국내 그람음성균의 Imipenem 내성률 166 [그림 58] 법정감염병 신고·보고체계 168 [그림 59] 의료관련감염병 선별검사 시행과 격리 알고리즘 예시 172 [그림 60] 항생제 내성을 통제하기 위한 실행 계획 및 프로그램의 세계 및 지역적 현황 187 [그림 61] OECD 29개국의 항생제 적정사용 장려정책 187 [그림 62] 항생제 내성 전파 기전 197 [그림 63] 환자안전 조기 이상감지 시스템 감염병 추세 예측 198 [그림 64] 감염병 유행 국가를 방문한 이력이 있는 입국자에 대해 의료기관에 정보 제공 화면 199 [그림 65] 의사대상 포커스그룹 인터뷰를 통한 항생제 내성 감소 방안 도출 결과 201 [그림 66] 지표연동 관리 현황 203 [그림 67] 약제급여 적정성 평가 결과 204 [그림 68] 입원/외래, 요양기관 종별 항생제 사용현황(2015년) 208 [그림 69] 주요 질환별 항생제 사용 비율(주·부1상병 기준) 209 [그림 70] ASHP에서 제시하는 수술예방적 항생제 사용지침 339
요 약
서론
1
가. 연구의 배경 및 필요성
□ 항생제 내성 문제의 심각성 ◦ 항생제 내성의 증가는 치료뿐 아니라 경제적 측면에서도 파급효과가 큼. - (치료적 측면) 2016년 11월 질병관리본부에서는 2011년 이후 국내에서 수집한 장내 세균(대장균·폐렴막대균 등) 중에서 콜리스틴 항생제에 죽지 않는 세균1)을 발견함.- (경제적 측면) 미국 질병통제예방센터(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)는 항생제 내성으로 인한 직접의료비용이 연간 200~350억 달러(약 22조7천 억원~39조8천억원), 생산성 손실로 인해 연간 350억 달러(39조 8천억원)의 추가 비용이 소요될 것으로 예측함(PCAST, 2014).
◦ 범세계적으로 항생제 내성 문제는 보건 안보 위협으로 급부상하였고, 세계보건기구 (World Health Organization, WHO)는 2014년 항생제 내성을 인류의 생명을 위 협하는 매우 중요한 보건상의 위기로 선언함.
- 2016년 9월 G20 국제연합(United Nations, UN) 총회 의제, 경제협력개발기구 (Organization for Economic Cooperation and Development, OECD) 보건 위원회 의제로 채택 □ 국가 항생제 내성 관리대책 발표 ◦ 범부처(국무조정실, 보건복지부, 기획재정부, 행정자치부 등 8개 부처) 차원의 국무총 리 주재 제 86회 국가정책조정회의에서 「국가 항생제 내성 관리대책(2016~2020)」 확정·발표(2016.8.11.) 1) 카바페넴 내성을 가진 장내세균으로, 일반적으로 카바페넴을 써도 세균이 죽지 않으면 최종적으로 콜리스틴이라 는 항생제를 투여하는데, 발견된 내성균은 콜리스틴에도 듣지 않는 균임.
항생제 사용량 심층분석 및 내성정보 연계방안 검토
II
건강보험심사평가원 구분 2015년 → 2020년 [인체] 항생제 사용량(DDD/1000명/일) 31.7 (20% 감소) 25.4 황색포도알균의 메티실린 내성률(%) 65.7 (20% 감소) 52.6 급성상기도감염(J00-J06) 항생제 처방률(%) 44.1 (50% 감소) 22.1 호흡기계질환(J00-J47) 항생제 처방률(%) 52.8 (20% 감소) 42.2 <요약표 1> 국가 항생제 내성 관리대책 성과지표 및 목표치 □ 항생제 사용량에 대한 모니터링 필요성 ◦ 1928년 처음 항생제가 발견된 이후 1940년대부터 항생제의 사용량이 기하급수적으 로 증가함. ◦ 항생제 내성발생의 가장 주요한 원인은 항생제의 과다 사용과 부적절한 사용으로 보 고됨. - 미국 CDC는 사람이 사용하는 항생제 중 최대 50%는 불필요하게 처방되는 것으로 추정(PCAST, 2014) ◦ 항생제 처방률 지표는 2009년 29.2%에서 2013년 24.5%로 감소하고 있으나, 의료 이용이 증가함에 따라 항생제 사용량은 3.5% 증가 ◦ 항생제 적정사용 방안모색을 위해 국가 항생제 내성 관리대책의 중점과제로 항생제 사용량 심층분석 정례화 선정나. 연구목적
□ 본 연구(사업)는 항생제 적정사용 방안 모색을 위하여 부적절한 항생제 사용 영역 에 대한 모니터링을 하고, 향후 항생제 사용 모니터링 시스템을 구축하는 선행 작업으로 활용코자 함. ◦ 항생제의 적정사용을 도모하기 위한 내성관리 대책의 기초자료로 활용코자 항생제 사 용량 증가 원인 파악 □ 항생제 사용량과 내성정보 연계를 통해 내성 감소 방안 마련 ◦ 국내 실정에 맞는 항생제 사용과 내성정보 연관성에 대한 분석(인구집단 수준) 및 개 인 수준에서의 내성정보 연계 구축기반 마련을 위한 환경 조사다. 연구내용 및 방법
□ 연구내용 ◦ 항생제 사용량 현황 분석 - 항생제 계열, 환자 특성, 주요 상병 및 의료기관 특성별 항생제 사용량 분석 - 의료기관 단위 항생제 사용현황 분석 - 외래 호흡기계 질환에서의 부적절한 항생제 사용영역 파악 ◦ 항생제 사용량과 내성정보 연계방안 검토 - 항생제 사용량과 주요 내성균 내성률간의 상관성 분석 - 항생제 사용내역(심평원)과 내성정보(질병관리본부) 연계를 위한 항생제 사용량-내 성정보 연계 시스템 구축하기 위한 환경 조사 ◦ 항생제 적정사용 방안 모색 - 항생제 적정사용을 도모하기 위한 방안 마련 - 통합적인 항생제 내성 감소 방안 마련 □ 연구방법 ◦ 문헌고찰 및 외국제도 검토 ◦ 건강보험청구자료 분석 ◦ 내성률 감시정보(질병관리본부) 자료분석 ◦ 전문가 자문단 구성 및 자문회의 개최항생제 사용량 심층분석 및 내성정보 연계방안 검토
IV
건강보험심사평가원문헌고찰
2
가. 항생제 내성 발생의 주요 원인
□ 정의 ◦ 항생제(antibiotic)는 약물학적으로 세균이 만들어 내는 물질, 화학적으로 합성된 약 물, 기존 항생제 구조를 일부 변형해서 다시 만든 반합성 약물로, 세균의 성장이나 증 식을 억제하는 물질(substance that inhibit the growth or reproduction of bacteria)임.◦ 항생제 내성(anitimicrobial resistance, AMR)은 미생물(세균, 곰팡이, 바이러스, 기 생충 등)이 항생제 및 항진균제, 항바이러스제, 항말라리아제, 항구충제 등과 같은 항 균작용을 나타내는 약물에 노출되었을 때, 생겨나는 변화
- 이로써 항균제는 내성균에 대해 효과를 나타내지 못해, 체내의 감염상태가 지속되 거나 내성균이 주변으로까지 전파(확산)되게 됨.(WHO, 2017).
□ 발생 기전
◦ 항생제에 내성을 보이는 균(antimicrobial-resistant microorganisms, ARMs)은 몇 가지 방법들 중 한 가지 또는 두 가지 이상의 방법으로 항생제에 효과적으로 대항하게 되며, 여러 기전이 동원될 때 내성의 정도도 증가함. - 세균의 항생제에 대한 내성은 선천적으로 가지고 있는 내재적 내성과 획득 내성으 로 구분할 수 있으며, 획득 내성은 다시 돌연변이에 의한 내성과 새로운 내성 유전 자의 획득으로 나눌 수 있음2)(신은주, 2017). □ 전파(확산) ◦ 항생제 내성균(ARMs)은 한번 발생하면, 유전자 정보를 공유해 전파가 된다는 강력한 힘을 갖고 있음. 항생제에 노출된 미생물이 자기복제 과정에서 내성을 갖는 형질을 선택하게 되고, 이렇게 생겨난 저항성 유전자를 다른 미생물에게 전달해 이들도 동일 한 내성을 갖게함(Alexander J. Mcadam, 2013; 보건사회연구원, 2016). 2) 일부 균은 원래 약물의 target structure(표적구조)가 없기 때문에 특정 항생제에 내성이 있음. 이것을 본질적 내성 또 는 타고난 내성이라고 함. 후천적 내성은 일반적으로 증식 중 발생하는 돌연변이 플라스미드와 같은 mobile genetic elements(이동 유전 요소)에 대한 유전자의 확산을 통해 발생
항생제 사용량 심층분석 및 내성정보 연계방안 검토
VI
건강보험심사평가원 □ 주요 원인 ◦ WHO는 인체에서 항생제 내성발생의 주요원인으로 1) 항생제의 과다사용 및 처방, 2) 항생제 인식도(환자가 임의로 항생제 복용을 중단하거나 불필요하게 선호하는 경우), 3) 농축수산업에서의 항생제 오남용, 4) 요양기관의 부족한 감염관리 및 위생상태, 5) 개인 위생, 6) 새로운 항생제 개발 부족(R&D 부족 등)을 제시 - (항생제 과다 사용) 2014년 OECD 보건의료 연간 보고서에 보고된 국가별 항생제 소비량을 살펴보면 2012년을 기준으로 벨기에(29.4DID), 이탈리아(29.3DID), 한 국(28.4DID), 룩셈부르크(27.9DID)의 순으로 많았으며, 한국의 항생제 소비는 OECD에 속한 다른 국가 평균인 20.6DID보다 높은 수준임. 2005년부터의 추이를 살펴볼 때는 대략 그리스가 단연 높은 수치를 보였고, 이탈리아, 벨기에, 룩셈부르크, 프랑스, 한국이 매년 상위권을 차지함. - (감기 등 바이러스 질환에서의 부적절한 항생제 사용) 항생제 처방의 대부분을 차 지하는 급성 호흡기계 질환의 경우, 항생제 처방은 의학적 이득이 없을 뿐더러, 오 히려 복용을 시작했다가 중단하면 내성균이 잠식하게 되는 위해를 유발함. - (소아에서의 항생제 사용) 소아에서의 높은 항생제 사용은 이른 시기의 항생제 사 용으로 인한 내성 획득 가능성을 높여(Lusini G, et al., 2009) 내성률 증가에 영향 을 줄 수 있음. 다행스럽게도 소아 항생제 사용에 대한 가이드라인이 개발되었으 나, 이에 대한 확산 정책이 필요함. - (의사, 환자 인식도) 의료진과 환자의 항생제 지식수준과 항생제에 대한 태도, 의료 진과 환자와의 관계, 과거의 유사환자 진료경험, 환자의 치료기대로부터 느끼는 불 확실성과 압박감, 의료진에 대한 환자의 불신, 병원 내에서의 의료진의 지위, 개원년 수, 출신학교, 해당국가의 의료시스템, 제약회사의 선전 등 비진료적인 요인들이 항 생제 처방에 영향을 미침. □ 국외 항생제 사용량과 내성간의 연관성 연구 ◦ 외국의 경우 항생제의 사용량과 내성간의 연관성과 관련하여 다수의 연구가 진행되었 고, 대부분 항생제 사용량과 내성 간의 유의미하다는 결과를 보고 ◦ 항생제 종류(ATC 계열별, 광범위 항생제 등), 내성균종(병원성균, 비병원성균)에 따라 접근방법에 차이를 두고 개인단위와 집단단위에서의 연구, 지역사회감염과 병원 내 감염에 따라 구분하여 연구 진행- 집단 또는 개인단위에서 항생제 내성, 전반적인 항생제 사용량 혹은 항생제 사용량의 변화 양상 확인(Neeling 등, 2001; Goossens 등, 2009; Metz-Gercek 등, 2009) - 통계적 방법을 통해 항생제 사용량과 내성 간의 연관성을 확인(Goossens 등,
2005; Messadi 등 2008; Meyer 등, 2013; Bruyndonckx 등, 2015)
◦ 대다수 연구들에서 개인단위와 집단단위 모두 항생제 사용량과 내성 간의 연관성이 있었음. - 즉, 분석수준(개인수준, 국가비교, 지역비교 등)에 관계없이 항생제 사용량과 내성 의 상관관계 확인(Bell et al., 2014) ◦ 다만, 개인단위와 집단단위에서 각각의 연구가 의미하는 바는 분명함. - 환자 개개인의 수준에서의 항생제 사용과 내성균의 대응방안 마련을 위해서는 개인 단위의 연구가 반드시 필요. - 사용량이 많은 국가에서 항생제 내성의 수준이 높다는 연구결과가 이미 다수의 연 구에서 보고(Goossens et al., 2005; Bergman M., et al., 2009; Bruyndonckx et al., 2015). 즉, 집단수준에서도 내성 관리 방안이 필요 ◦ 전 세계 항생제 판매 연간 400억 달러에 달함. 항생제 소비량 데이터를 수집하면 처 방자, 일반 의원, 병원 및 국가 간에 전체 및 개별 항생제 소비량을 비교할 수 있음 (Laundy 등, 2016). - 항생제 소비의 증감 여부, 지역 및 국가 수준에서 항생제 처방의 생태학적 영향 그 리고 특정 약제의 내성 수준 또는 기타 정책 결정에 근거하여 합당한 지 여부를 결 정하는 데 중요함. - 1차 의료에서 페니실린, 세팔로스포린 및 마크로라이드의 항생제 처방이 Streptococcus 폐렴에서의 내성과 유의한 상관관계가 있음을 보여줌. 또한, 수집 된 메타분석 결 과에 따르면 항생제를 복용한 환자의 2개월 이내에 비뇨기 및 호흡기의 균이 항생 제 치료를 받지 않은 환자보다 2배 이상 높은 내성을 나타냄. ◦ 내성의 발전과 시간 사이의 관계는 sigmoid distrebution(시그모이드 분포)3)를 따름.
이는 3세대 cephalosporin 내성에 대해 European surveillance system의 데이터를 사용하여 제시함(Laundy 등, 2016).
- 스웨덴은 항생제 처방을 줄이기 위해 최선을 다했지만 지난 13년간 내성이 0%에 서 5%로 증가하기 시작함.
3) 시그모이드(S) 곡선은 생물의 생장을 시간에 따라 측정해 그래프로 표시한 곡선임. 생물의 생장에 영향을 주는 요 인을 분석하거나 여러 생물 사이의 생장을 비교할 때 사용됨.
항생제 사용량 심층분석 및 내성정보 연계방안 검토
VIII
건강보험심사평가원 ◦ 추가적으로 몇몇 국외 메타분석에서 내성률에 영향을 미치는 요인을 언급하였음. - Costelloe 등(2010)에서는 1차 의료기관을 대상으로 개인 수준에서의 외래 항생제 처방량과 내성률 간의 상관관계를 살펴보았음. 1년 이내의 항생제 처방 강도가 크 거나 처방기간이 길수록, 환자로부터 분리된 내성률이 높았음. - Bell 등(2014)에서는 개인 수준부터 집단 수준까지의 외래 항생제 사용량과 내성률 간의 연관성을 연령별, 균종별, 항생제별, 지역별로 관찰하였으나, 항생제 사용량과 내성률간의 연관관계는 특정 인구학적 변수에 의존하지 않았음을 보여주었음.나. 국내 항생제 사용량 및 내성 연구
□ 국내 항생제 사용량 현황 연구 ◦ 국내에서 항생제 사용량과 관련하여 다수의 연구들이 있음. - 2000년 의약분업 기점 전후의 항생제의 사용량(처방률 또는 소비량 등) 변화에 대한 비교 연구를 시작했으며, 지속적으로 항생제 사용량을 모니터링 해옴. - 연구의 결과가 모두 일치하는 것은 아니지만, 대부분의 연구에서 최근까지 항생제 사용량이 점차 증가하는 결과를 보임. - 2008~2014년까지 OECD 회원국들의 항생제 사용량의 증감률과 비교하면, 우리 나라는 OECD 회원국 평균에 비해 높은 수준 - 최근 연구 결과를 보면 연령에 따라 처방률에 차이가 있었으며, 특히 의원에서 처 방이 두드러짐. 상병별 분석에서는 매년 호흡기계 질환에서 처방이 두드러졌으며, 비뇨생식계통 질환에서 처방이 많았음(김영아 등, 2016). □ 국내 항생제 사용량과 내성 연구 ◦ 항생제 내성률 증가 원인 파악을 위해서는 사용량을 살펴보는 것은 매우 중요한 요소 (송재훈 등, 2009) - 외국에 비해 아직까지 항생제 사용량과 항생제 내성 간의 관계에 대한 연구가 부족 한 실정임. - 지금까지의 연구들은 일개 대학병원, 행정자료 등을 이용하여 특정 항생제 계열의 사용실태 및 특정 항생제 내성균의 양상을 분석하고 연관성을 분석 - 다만, 아직까지 자료의 한계 등으로 항생제 사용량과 내성 간의 인과관계를 파악하 는 연구는 부재하고, 관리의 필요성에 대해서는 충분한 의견을 제시하나 뚜렷한 방 안이 미비한 실정임.다. 국내 항생제 관리방안
□ 항생제 사용량/처방률 관리 정책 ◦ 2006년 2월 항생제 처방률 공개 외에 2011년 12월 지표연동관리제 병원급 이하 실시, 2012년 5월 지표연동관리제 종합병원 이상 확대, 2014년 7월 의원 외래 약제 적정성 평가 가감지급, 2014년 7월 지표연동자율개선제 통합 등의 사업 진행 - 급성 상기도감염 항생제 처방률은 2002년 73.33%에서 2015년 44.04%로 감소하 는 성과를 거둔 바 있음. □ 항생제 내성 관리대책 ◦ 2016년 8월 범부처 차원의 국무총리 주재 제 86회 국가정책조정회의에서 「국가 항생 제 내성 관리대책(2016~2020)」을 확정·발표하였고, 통합적 관리방안을 제시 ◦ 항생제 사용을 줄이고, 내성균을 차단하기 위한 목표로 2020년까지 항생제 사용량과 항생제 처방률 감소 등에 대한 목표치를 설정 - 이를 위해 6개 주요 분야와 20개 중점과제를 추진하기 위한 세부 추진방안을 제시함. □ 항생제 사용 지침 ◦ 국내에서는 유소아 중이염 진료지침에 대해 제공하고 있으며(대한이과학회, 2014), 최근에 소아감염 관련하여서도 급성 상기도 감염(질병관리본부, 2016) 및 하기도 감 염의 항생제 사용지침을 발표함. 또한, 성인 급성 상기도 감염 항생제 사용지침 및 성 인 지역사회획득 폐렴 항생제 사용지침, 수술부위감염 예방지침에 대한 내용도 최근 질병관리본부에서 발표하였음(질병관리본부, 2017). □ 항생제 처방률 평가 (2014년 연구 재인용) ◦ 급성상기도 감염 항생제 처방률은 5개 등급으로 구분하여 공개하고 있음. ◦ 전체 상병에서의 항생제처방률과 급성상기도감염에서의 항생제처방률은 평가를 시작 한 2002년부터 2014년까지 감소 추세를 유지하고 있음. 의료기관 종별로는 의원급 이 가장 큰 폭으로 항생제 처방률이 감소하였음.항생제 사용량 심층분석 및 내성정보 연계방안 검토
X
건강보험심사평가원라. 국외 항생제 관리방안
◦ 전 세계적으로 25% 국가에서 항생제 내성 문제 해결을 위해 국가차원의 정책을 수립 하였으며, 40%의 나라에서는 감염과 항생제 내성을 위한 통제 프로그램들이 존재함. ◦ 내성균은 한 국가에서 다른 국가로 확산되면서, 다방면에 걸친 포괄적 접근 방식을 요하는 세계적으로 유일한 건강문제가 되었음. 이에 G7은 G20의 다른 국가들과 협 조하여 효율적인 방법으로 해결하고자 노력함. <요약표 2> OECD에서 제시한 항생제 적정사용 방안 <요약표 3> 주요 국가의 대표적 항생제 적정 사용 관리제도 구분 미국 캐나다 영국 독일 프랑스 이태리 일본 대표 정책-“get smart about antibiotics“ 캠 페인을 통해 항생 제 적정사용 유도 -“CARSS“(캐 나다 항균 감 시 시스템) 의료진 및 소비 자의 인식 고취 및 교육 훈련 -감시 및 모니터 링 사업 중점 -개원의 수준에 서 항생제 처 방 25% 감소 -동물의약품의 전자 처방 시 스템 도입 -부적절한 항생 제 소비를 줄이 기 위한 특별한 행동지표 설정 내용 -부적절한 항생 제 사용에 대해 외래환자 50% 감소, 입원환자 20% 감소 -의료진 사용지침 제공 및 소비자 대상 홍보물 및 미디어 캠페인 -호흡기계 질환 과 중이염에 대 한 가이드, 증상 완화를 위한 대 증요법, 내성에 관한 질의 응답 -기존의 AMR 및 항생제 사용 감 시 시스템을 조 정하고 통합 - C. difficile 및 MRSA, S. aureus, Vancomycin -r esi st ant Enterococci가 포함된 항생제 내성균 감시목록 우선순위 검토 -내성균의 확산 방지를 위한 의 료전문가에 대한 예방지침 발 표 및 입법 체 강 화 -‘Skills fo Health; 조직 내에서 감염 및 예방에 대한 e-learning 프로 그램 개발 -Royal Colleges에 서 감염지침 및 미 생물학에 대한 교육 지침 개정 -내성균(MRSA, E.Coli등)의 조 기발견 -기존의 의무기록 부에 내성균의 추가 및 확인, 진단법의 향상 (혈액 매개 감염 및 C. difficile) -국가 표준 센터 및 실험실 강화 (입원 및 외래 환 자에 대한 국가 적 내성 데이터 구축 및 처방자 피드백 시스템) -지역 모임을 통 한 적정 항생 제 사용을 위 한 네트워크 구축 -인증을 통한 항 생제 처방 평 가 및 처방의 질, 안전성 향 상 -신속진단검사 를 통한 항생 제 적정사용 유도 -약물 감시 및 항생제 사용 모 니터링 효과 향 상 -연간 항생제 스 튜워드쉽 세미 나 시행 횟수, 각 의료 기관 별 항생제 내 성 질환 케이 스 수 등의 목 표 수치 설정 -해당 목표 수치 달성 시 항생 제 처방 금액 상환 구분 내용 내성발생을 줄이기 위한 방안 항생제 스튜워드쉽 프로그램 지연처방 전략 인식 캠페인 처방자 교육 신속항원검사 사용 경제적 인센티브 내성확산을 억제하기 위한 방안 위생 향상 손씻기 확산 위험도가 높은 환자 스크리닝 감염된 환자 격리 내성균 전이 억제
□ 항생제 스튜워드쉽 프로그램 (Antimicrobial stewardship programs, ASP) ◦ ASP는 의료기관에서 항생제 사용을 변화시키고 지휘하는 프로그램으로써, 규제, 가 이드라인, 모니터링, 캠페인과 같은 중재방안을 통해 의료종사자가 항생제(항균제)가 필요한 환자에게 적절한 항생제를 처방하고 올바르게 사용할 수 있게 관리하는 포괄 적 시스템, ◦ ASP의 핵심 전략은 처방 항생제에 대해 관리자가 해당 환자에게 항생제 처방 및 사 용이 적절한지 처방 의사에게 알려주는 전향적 모니터링 방안과 환자에게 특정 항생 제를 처방하기 전에 관리자에게 승인을 받는 선승인 제도임. ◦ 국외에서 ASP 효과를 측정한 연구를 살펴보면, 과도한 항생제 처방을 줄이기 위해 입원환자에서 ASP를 시행한 결과, 과도한 항생제 처방을 줄이고 효과적으로 처방 행 태를 변화시킴으로써 중장기적으로 향상된 임상 결과를 보였음(Davey P et al., 2017). ◦ 항생제 스튜워드쉽 프로그램을 적극적으로 시행하는 국가들을 살펴보면, - 영국의 경우, 항생제 스튜워드쉽 "TARGET toolkit"을 통해 항생제 적정사용을 위 한 정보를 제공하고 있으며, 항생제 처방량 데이터도 제공함으로써 자신의 항생제 처방 행태를 다른 의료진과 비교해볼 수 있도록 함. - 호주의 경우, MedicineInsight 프로그램을 통해 의사들의 처방행태를 같은 지역 및 국가단위에서 다른 의사들의 처방행태와 비교해 볼 수 있고, 처방 질 향상에 대 한 개인별 맞춤형 정보가 제공됨. □ 지침 교육 및 인식 개선 (의사 및 환자 교육) ◦ Lee 등(2016)의 연구에서는 진료 지침의 개발과 교육을 통해 광범위 항생제의 사용 량이 감소하는 것을 보여줌으로써, 항생제 사용 지침의 개발 및 교육이 스튜워드쉽의 매우 효과적인 첫 번째 단계임을 증명함. ◦ WHO(2011)에서는 적절한 항생제 처방을 위해 기존의 전통적인 커뮤니케이션 방식 에서 벗어나, 의사들의 행태를 변화시키는 방법을 제시함. - 상호작용식의 학술적 설명과 같은 교육적인 지원, 컴퓨터 정보시스템의 활용이 있 었으며, 가장 효과적인 전략으로는 다면적 중재법을 제시하였음.
항생제 사용량 심층분석 및 내성정보 연계방안 검토
XII
건강보험심사평가원 ◦ Arnold 등(2015)은 의사를 대상으로 한 큰 규모의 설교식 강의와 소규모의 상호작용 식 워크샵을 비교해본 결과, 상호작용식 워크샵의 참여자가 부적절한 항생제 사용 감 소와 같이 항생제 처방에 있어서 더 효과가 있다고 보고함. ◦ Coxeter 등(2015)의 연구에서도 항생제 처방 시 고유의사결정을 활성화하는 다중중 재법이 효과가 있음을 보여주었음. - 동료(peer) 혹은 촉진자(facilitator) 주도의 상호작용식 워크샵과 세미나 혹은 웹 기반 플랫폼을 통해 교육 및 의사소통 기술에 대한 훈련을 제공하였고, 치료 결정 에 환자가 참여하는 것을 활성화하기 위해, 비디오, 상호작용식의 활동(exercise), 의사결정 지원(decision aids), 상호작용식의 소책자의 사용이 지원이 있었음. ◦ 환자 및 의료 공급자의 항생제 적정 사용을 촉진하기 위해 홍보물을 배포하고, 교육 을 수행하는 사례를 찾아볼 수 있었음. - (미국) 2003년부터 국가적 차원의 미디어 캠페인을 전개하였으며(Get Smart: Know When Antibiotics Work), 항생제의 올바른 사용을 위한 자료 및 약물 사 용 지침서를 제공함. - (영국) 항생제 내성 전략의 지원 및 항생제 인식고취의 활동으로 “항생제 파수꾼 (Antibiotic Guardian)” 캠페인을 시행함으로써, 항생제 내성을 강조한 공공 영상 물이나 제작물을 개발하여, 항생제 파수꾼 역할을 강조함. - (호주) 2012년부터 보건 전문가 및 소비자에게 항생제 내성을 줄일 수 있는 방안 및 인식 고취 관련 5개년 캠페인을 시행하여, 전문가에겐 적절한 항생제 처방 및 사용을 유도하는 교육 프로그램 및 항생제 처방 분석 데이터 제공하고 있음. - (캐나다) ‘Do bugs need drugs?’는 지역 교육 프로그램으로 다중매체 및 교육자료, 소셜 미디어를 통해 의료 전문가 또는 대중들에게 항생제의 올바른 사용 및 손 씻기에 대해 강조함. □ 국외 항생제 내성 감시체계 ◦ 유럽, 미국 등 선진국에서는 1990년대 중반부터 국가차원의 항생제 내성균 모니터링 프로그램을 별도의 기구 설치 또는 다부처간의 협력을 통해 'One Health'의 가치 하 에 구축·운영하고 있음.
◦ 대표적으로 유럽연합의 EARS-Net, 스웨덴의 SVARM, 덴마크의 DANMAP, 미국의 NARMS, 캐나다의 CIPARS, 일본의 JANIS 등이 있음.
국내 항생제 사용현황
3
가. 항생제 사용량 분석
□ 분석대상 및 자료원 ◦ 2011~2015년 건강보험, 의료급여 및 보훈(이차명세서 제외) 심결자료를 활용 ◦ 조산원, 약국, 한방의 경우는 제외하였고, 원외처방 발행기관에서 퇴장방지 의약품의 사용장려비를 청구한 경우는 제외함. ◦ ATC-DDD테이블을 활용하여 ATC코드가 존재하는 전체 항생제(J01)를 대상으로 분석 □ 분석방법◦ 분석지표: 의약품 사용량(Defined Daily Dosage per 1,000 Inhabitants per day, DDD/1,000명/일, 이하 DID) ◦ 환자 특성(성별, 연령구간별), 의료기관 특성(의료기관 종별, 의료기관 소재지별, 진료 과목별), 항생제 계열, 주요 상병별 세부분석 수행 □ 전체 항생제 사용현황 ◦ 최근 5년간 항생제 총사용량은 꾸준히 증가하고 있으며, 2011년 대비 2015년에 8.3% 증가함. 항생제 총약품비는 2011년부터 2013년까지는 감소하다가 2014년부 터 증가함.
◦ ATC 3단계별 항생제 중 J01C(Penicillins), J01D(Cephalosporin), J01F(Macrolides, Lincosamides And Streptogramins), J01M(Quinolone Antibacterials) 계열이 총 항생제 사용량 중 90% 이상을 차지하였고, 항생제 약품비 또한 위 4가지 계열에서 총 약품비 중 90% 이상을 차지함.
항생제 사용량 심층분석 및 내성정보 연계방안 검토
XIV
건강보험심사평가원 [요약그림 2] 연도별 계열별 항생제 사용량 추이 ◦ 연령을 6세 이하(소아), 7~19세(유·청소년), 20~64세(성인), 65세 이상(노인)으로 구분해서 살 펴보면, 1인 인구 1,000명당 항생제 사용량의 경우 노인보다 소아에서 높게 나타남. - 2015년에 소아에서 다른 연령구간에 비해 광범위 페니실린과 페니실린 복합제의 비 중이 높았고, 노인에서는 플루오로퀴놀론 사용 비중이 높았음. <요약표 4> 2015년도 연령군별 항생제 계열별 항생제 사용량 단위 ATC ATC 명칭 0~6세 7~19세 20~64세 65세 이상 J01AA Tetracyclines 0.0004 (0.0) 0.9742 (4.0) 1.9991 (8.5) 1.4935 (3.8) J01BA Amphenicols - - - - 0.0000 (0.0) 0.0000 (0.0) J01CA Penicillins with extended spectrum 10.1351 (16.7) 2.5426 (10.5) 2.6487 (11.2) 4.4704 (11.5) J01CE Beta-lactamase sensitive penicillins 0.0018 (0.0) 0.0003 (0.0) 0.0023 (0.0) 0.0075 (0.0) J01CF Beta-lactamase resistant penicillins 0.0027 (0.0) 0.0023 (0.0) 0.0040 (0.0) 0.0198 (0.1) J01CR Combinations of penicillins 29.4394 (48.5) 8.0498 (33.4) 4.8695 (20.7) 6.1051 (15.7) J01DB First-generation cephalosporins 0.3622 (0.6) 0.7852 (3.3) 1.2820 (5.4) 2.3839 (6.1) J01DC Second-generation cephalosporins 4.4742 (7.4) 5.0223 (20.8) 5.0787 (21.5) 7.4469 (19.1) J01DD Third-generation cephalosporins 5.6623 (9.3) 1.4029 (5.8) 1.1052 (4.7) 3.3812 (8.7) J01DE Fourth-generation cephalosporins 0.0106 (0.0) 0.0126 (0.1) 0.0314 (0.1) 0.1909 (0.5) J01DF Monobactams 0.0002 (0.0) 0.0005 (0.0) 0.0016 (0.0) 0.0105 (0.0) J01DH Carbapenems 0.0142 (0.0) 0.0116 (0.0) 0.0513 (0.2) 0.5233 (1.3) J01EC Intermediate-acting sulfonamides - - 0.0003 (0.0) 0.0000 (0.0) - -J01FA Macrolides 10.2963 (17.0) 4.9291 (20.4) 3.5015 (14.9) 5.0012 (12.8) J01FF Lincosamides 0.0244 (0.0) 0.0523 (0.2) 0.1156 (0.5) 0.3088 (0.8) J01GA Streptomycins 0.0000 (0.0) 0.0002 (0.0) 0.0036 (0.0) 0.0088 (0.0) J01GB Other aminoglycosides 0.1885 (0.3) 0.1853 (0.8) 0.4848 (2.1) 0.9055 (2.3) J01MA Fluoroquinolones 0.0030 (0.0) 0.1032 (0.4) 2.2787 (9.7) 6.0586 (15.5) J01XA Glycopeptide antibacterials 0.0196 (0.0) 0.0133 (0.1) 0.0363 (0.2) 0.2391 (0.6) J01XB Polymyxins 0.0020 (0.0) 0.0015 (0.0) 0.0100 (0.0) 0.0845 (0.2) J01XC Steroid antibacterials 0.0001 (0.0) 0.0013 (0.0) 0.0024 (0.0) 0.0044 (0.0) J01XD Imidazole derivatives 0.0087 (0.0) 0.0178 (0.1) 0.0605 (0.3) 0.2943 (0.8) J01XX Other antibacterials 0.0007 (0.0) 0.0008 (0.0) 0.0079 (0.0) 0.0289 (0.1) 계 60.6463 (100.0) 24.1093 (100.0) 23.5753 (100.0) 38.9669 (100.0)◦ 연령구간별로 비교해보면, 소아에서 환자 1,000명당 37,641LOT로 가장 높게 나타 남. 환자 1,000명당 DOT 또한 소아에서 44,697로 가장 많았음4).
<요약표 5> 연령별 LOT와 DOT(2015년)
단위 만 명 만 명
구분 전체 입원
LOT 환자1000명당 LOT DOT 환자1000명당 DOT LOT 환자1000명당 LOT DOT 환자1000명당 DOT
0~6세 11,608 37,641 13,784 44,697 347 6,200 792 14,150 7~19세 6,806 10,604 7,499 11,683 193 5,066 382 10,019 20~64세 28,841 9,402 33,479 10,914 1,619 4,913 2,938 8,918 65세 이상 9,168 13,667 11,275 16,808 1,216 7,933 2,363 15,416 전체 56,423 12,034 66,037 14,085 3,375 5,850 6,475 11,225 * 환자 1,000명당 LOT(DOT): LOT(DOT)/환자수*1,000 ◦ 의료기관 종별 항생제 사용량을 살펴보면 의원에서 가장 많았고, 입원에서는 상급종 합병원에서 가장 많았음. - 소아에서는 전체 종별에서 페니실린 복합제의 처방이 가장 많았고, 노인에서는 대부 분의 종별에서 플루오로퀴놀론, 세파계의 처방이 많았음. □ 특정 항생제 사용현황 ◦ 최근 5년간 광범위 항생제 사용현황을 살펴보면 매년 증가하는 추세이고, 2011년 대 비 2015년에 입원은 12.7%, 외래는 14.7% 증가함. ◦ 치료불응 내성균에 유효한 항생제 중 플루오로퀴놀론 계열 항생제만 2012년 이후 감 소하고 있었고, 나머지 항생제 계열에서는 모두 증가 추세 □ 주요 상병별 항생제 사용현황 ◦ 항생제 처방건 중 급성 상기도감염, 상기도의 기타 질환, 하기도질환, 중이염 등 호흡 기계 질환에서의 처방이 상위를 차지함. ◦ 급성 상기도감염, 상기도의 기타질환, 하기도질환, 폐렴, 중이염(주·부1상병) 모두 전 체 환자의 항생제 처방비율보다 소아의 항생제 처방비율이 높게 나타남.
4) LOT(Length Of Therapy): 처방된 항생제 개수와 상관없이 항생제 처방 기간만 고려하는 지표 DOT(Days Of Therapy): 여러 개의 항생제를 동시에 처방받았을 경우 각각의 항생제의 처방일수를 모두 더하는 지표
항생제 사용량 심층분석 및 내성정보 연계방안 검토
XVI
건강보험심사평가원 - 급성 상기도감염으로 내원한 처방건 중 입원, 외래 모두 J01CR(페니실린 복합제)계 열이 가장 많았음. 소아 환자의 경우, J01DC, J01DD(2·3세대 세파)계열의 처방이 전체 처방건 중 50% 이상을 차지함.나. 항생제 사용에 영향을 미치는 요인 분석
□ 분석대상 및 자료원 ◦ 2015년 건강보험, 의료급여 및 보훈(이차명세서 제외) 심결자료를 활용 □ 분석방법 ◦ 다중선형회귀분석 실시(분석단위: 의료기관) - 항생제 사용량을 전체(모형1), 입원(모형2), 외래(모형3)로 구분지어 실시함. - (전체) Y: 항생제 사용량/X: 내원일수, 환자수, 진료과목, 지역 - (병원급 이상) Y: 항생제 사용량/X: 내원일수, 환자수, 병상수, 의사총계, 지역 - (의원급) Y: 항생제 사용량/X: 내원일수, 환자수, 개원기간, 대표자연령, 진료과목, 지역 □ 의료기관 단위 항생제 사용현황 ◦ 전체 의료기관 중 상위 5%에 해당하는 의료기관 중 의원은 87%를 차지함. [요약그림 3] 전체 의료기관 항생제 사용량 분포 - 상위 5%에 해당하는 의료기관의 대표자 연령이 70대 이상인 의원에서 최대치인 78.81DID를 사용했고, 항생제 사용량 평균은 30대 이하, 70대 이상 순으로 많았음. 또 한, 상위 5%에 해당하는 의료기관을 진료과목별로 살펴보면, 소아청소년과는 33.3%(830개소), 이비인후과는 18.9%(472개소)를 차지함.□ 의료기관 단위 항생제 사용량에 영향을 주는 요인 분석 ◦ 전체 의료기관에서는 총 내원일수와 내원환자수가 증가할수록 항생제 사용량이 증가하였 고, 소아과, 이비인후과, 산부인과, 비뇨기과가 일반과에 비해 항생제 사용량이 많았음. ◦ 의원급 의료기관에서는 총 내원일수와 개원기간이 길수록 항생제 사용량이 증가하였고, 소아과, 이비인후과, 산부인과, 비뇨기과가 일반과에 비해 항생제 사용량이 많았음. - 입원 항생제 사용량은 내원환자수와 개원기간이 증가할수록 증가함. - 외래 항생제 사용량은 내원일수와 개원기간이 증가할수록 증가함.
다. 외래 호흡기계 질환에서의 항생제 부적절한 사용
□ 분석방법 ◦ 분석대상은 항생제 사용에 영향을 미치는 요인 분석과 동일 ◦ 외래 호흡기계 질환 중 동일질환으로 내원한 에피소드 구축 후 항생제 사용현황 분석 <요약표 6> 동일질환 에피소드 정의 □ 외래 호흡기계 질환에서의 항생제 사용 지침 준수 여부 ◦ 1회 방문 종료 환자에서 항생제 처방 - 동일 질환을 3일 이내 재방문과 7일 이내 재방문한 경우에는 동일 에피소드로 정의 하여, 에피소드별 항생제 처방을 살펴보았음. 30일 이상 간격이 발생하면, 다른 에 피소드로 조작적 정의하였음. - 급성 기관지염의 경우 대부분 바이러스가 원인이고 합병증이 없는 경우 항생제 사용 을 권장하지 않음. 7일 이내 재방문을 동일 에피소드로 정의할 경우 급성 기관지염 에서 1회 방문으로 종료된 환자가 1,375만명으로 급성기관지염 외래 방문 에피소드 의 73.29%를 차지했고, 첫 방문에서 항생제 처방률은 56.33%였음. 구 분 에피소드 정의(안) 1회 방문으로 종료 2회 이상 방문 1안 (단, 30일 이상 간격이 방문시점 있는 방문은 신환으로 정의함) 방문종료 시점에서 동일, 타 의료기관 포함해 3일 이내 재방문 2안 방문종료 시점에서 동일, 타 의료기관 포함해 7일 이내 재방문항생제 사용량 심층분석 및 내성정보 연계방안 검토
XVIII
건강보험심사평가원 - 급성 편도염 또한 호흡기 바이러스가 가장 흔한 원인이고, A군 사슬알균 인두편도염 만 항생제를 치료를 필요로 하는 경우임. 7일 이내 재방문을 동일 에피소드로 정의 할 경우 급성 편도염에서 1회 방문으로 종료된 환자가 급성 편도염 외래 에피소드의 78.60%를 차지했고, 첫 방문에서 항생제 처방률은 71.89%로 매우 높게 나타났음. ◦ 처방지연 준수여부 - 항생제 처방지연을 실시했는지 살펴보기 위해, 2회 이상 내원한 환자 중 첫 내원한 날로부터 항생제 처방받은 날의 간격을 처방지연일수로 정의해서 살펴봄. - 방문 종료 시점에서 동일·타 의료기관을 포함해 3일 이내 재방문한 경우를 동일 에 피소드로 정의한 경우, 급성 인두염 11.2%(93,002명), 기타 급성 상기도감염 11.2%(100,857명), 급성 기관지염 13.1%(402,468명)에서는 2회 내원한 전체 환자 중 처방지연한 환자의 비율이 타 호흡기계 질환에 비해 높았음. 방문 종료 시점에서 동일· 타 의료기관을 포함해 7일 이내 재방문한 경우를 동일 에피소드로 정의한 경우 또한 동일 질환에서 2회 내원한 전체 환자 중 처방지연한 환자의 비율이 높았음. ◦ 권고 투여일수 준수여부 - 급성 부비동염의 경우, 호전 없이 증상이 심한 경우 항생제 치료를 하는데 항생제 권 고 투여일수는 10~14일정도이고, 소아 급성 상기도 감염의 항생제 사용지침(2016) 에 따르면 권고투여일수는 10~28일 또는 증상/징후 호전 후 7일임. - 하지만 7일 이내 재방문을 동일 에피소드로 간주한 경우에서 급성 부비동염으로 2 회 이상 내원한 환자 중 3회 이상 내원한 환자의 평균 투여일수는 5.83일로 권고일 수에 못 미치는 것으로 나타나 항생제의 과소 사용이 문제임. ◦ 환자별 처음 처방받은 항생제 현황- 1안에서는 급성 상기도감염, 하기도질환에서 J01CR02(amoxicillin and enzyme inhibitor)계열을 가장 많은 환자가 처방받았음. - 급성 기관지염이 10일 이상 지속될 때 amoxicilllin이나 macrolides, 만성 기관지 염이 급성 악화될 경우엔 macrolides, 2·3세대 세파계가 1차 항생제로 권고되고 있 음. 하지만 10일 이상 증세가 지속되는 경우 항생제를 투여하는 것이 아니라 첫 내원 시 처방하는 경우도 많았고, 지연처방일수 또한 10일에 못 미치는 것으로 나타났음. - 중이염에서는 비화농성 중이염의 경우, J01CR02, J01DD13(cefpodoxime) 순으로 많이 처방되었고, 화농성 중이염과 기타 중이염의 경우, J01CR02, J01CA04(amoxicillin) 계열 순으로 많이 처방됨.
항생제 사용량 및 내성정보 연계
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가. 항생제 사용량 및 내성정보 연계 필요성
◦ 국내 항생제 내성률은 지속적으로 증가하는 추세임. - 대표적 내성균인 반코마이신 내성 장알균(E.faecium)이 36.5% 수준으로 선진국 (영국 21.3%, 독일 9.1%, 프랑스 0.5%)보다 월등히 높고, 황색포도알균 메티실린 내성률은 2014년 기준 65.7%로 유럽평균 17.4%에 비해 상당히 높은 수준임(국 가정책조정회의, 2016). ◦ 항생제 관리정책의 근거가 되는 사용 현황뿐 아니라 내성률과 항생제 사용량의 상관 성에 대한 근거도 충분하지 않은 실정(김영아, 2016) - 국가차원에서의 항생제 사용 및 내성 실태를 모니터링 하는 것이 필수적◦ 유럽위원회와 세계건강회의(European Commission and World Health Assembly) 결의에서는 적절한 항생제 사용을 강조하고 항생제 사용량과 함께 내 성률의 감시 권유(윤영경 등, 2008; WHO, 2001; Commission of the European Communities, 2002) - 항생제의 오남용은 항생제 내성 발생의 가장 중요한 위험인자로 알려져 있고, 항생 제 사용량과 내성률의 상관관계가 밝혀져 있기 때문
나. 항생제 사용량 및 내성정보 연계
□ 국내 항생제 내성 감시체계 ◦ 국내 항생제 내성 감시체계로는 대표적으로 항생제 내성 모니터링 시스템(Korean Antimicrobial Resistance Monitorning System, KARMS)과 한국형 항생제 내성 조사 시스템(Global Antimicrobial Resistance Surveilliance System, Kor-GLASS) 이 있음.- Kor-GLASS는 국제적으로 표준화된 항생제 내성 자료를 수집·분석·공유하여, 국내 항생제 내성균 현황을 외국과 비교할 수 있음은 물론, 국내 항생제 내성실태를 정확 히 파악할 수 있음.
항생제 사용량 심층분석 및 내성정보 연계방안 검토
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건강보험심사평가원 □ 국내 항생제 사용량과 내성률 연계 ◦ 항생제 내성 발생의 가장 주요한 원인은 항생제의 과다 사용과 부적절한 사용임. - 항생제 내성 감소를 위해 항생제 사용량 및 내성 모니터링이 필요함. - 해당 문제의 규모와 추세를 평가하고, 인구집단에서의 AMR 공중 보건 부담을 평가, AMR 확산 및 부담을 최소화하기 위해 모니터링 할 필요가 있음. - AMR 감시체계를 통한 정보 제공은 환자에게 합병증을 예방할 수 있는 올바른 항생 제에 대한 감염 치료지침을 개선할 수 있음. ◦ 연계대상: (내성률) 2016년 5월~2017년 4월 월별 내성률/ (사용량) 내성 검사 이전 누적 1년 사용량(항생제 사용-내성 발생 시간차 0, 1, 2년) [요약그림 4] Kor-GLASS 감시대상(질병관리본부, 2016) ◦ 감시대상 균주의 항생제별 내성률과 항생제 사용량 파악 - (대장균(E.coli)) 항생제 사용과 내성 발생 시간차 0, 1, 2년 모두 amikacin에 대한 내성률과 사용량과 높은 상관성을 보임. gentamicin에 대한 내성률과 사용량은 시 간차가 1년, 2년일 때 유의한 상관성을 보임.- (아시네토박터균(Acinetobacter spp.)) ciprofloxacin에 대한 내성률과 사용량은 항 생제 사용과 내성 발생 시간차가 1년, 2년일 때 모두 높은 상관성을 보임. - (폐렴막대균(K. pneumoniae)), 항생제 사용과 내성 발생 시간차가 0, 1, 2년 모두 gentamicin에 대한 내성률과 사용량과 높은 상관성을 보임. □ 전체 인구집단과 병원 단위에서 더 나아가, 환자 단위의 항생제 사용량과 내성률 연계가 가능하다면 다양한 분석이 가능하고 국내 항생제 내성 모니터링의 주요한 역할을 할 수 있을 것임.
다. 카바페넴 내성 장내세균속균종
(Carbapenem Resistant Enterobactericeae, CRE)
□ 개요
◦ 카바페넴(Carbapenems)은 광범위 베타락탐 분해효소(extended-spectrum β -lactamases, ESBL)를 생성하는 장내세균(Enterobacteria) 감염증의 1차 치료제로 널리 이용되어 왔으나, ESBL을 넘어서서 이제는 카바페넴에도 내성을 발현하는 장내 세균 감염이 전 세계적으로 문제가 되고 있음.
- CRE/CPE의 경우 그람음성균에 특이적으로 활성이 있는 카바페넴에 마저 내성을 가지 고 있어 이에 대한 치료가 어렵고, 특히, 중증환자의 경우에는 문제가 심각함. □ 전수감시체계(Mandatory Surveillance System) 전환
- 우리나라는 내성균 감시체계 강화를 주요 과제로 추진함에 따라, ‘17년 6월 3일 표 본감시 중이던 항생제 내성균 6종 가운데 의학적·공중보건학적 우선순위가 높은 2 종(VRSA, CRE)을 전수감시로 전환 - CRE의 경우 전수감시로 전환 후 신고건수가 4천여 건 이상이 신고되었음. □ CRE/CPE 관련 지침 ◦ 대표적으로 카바페넴 내성 장내세균속 감염관리 지침(2013), CPE 진단법 지침서 (2014), 의료관련감염 표준예방지침(2016-2017), 의료관련감염병(VRSA/CRE) 관리 지침이 있음
항생제 사용량 심층분석 및 내성정보 연계방안 검토
