호흡기 증상의 대증 요법, 감기도 문제 없다!
차의과학대학교 의학전문대학원 내과학교실
정 혜 철
서 론
감기를 비롯한 상기도 호흡기 감염성 질환은 의료기관을 찾게 되는 가장 흔한 이유 중 하나이다. 대부분 급성이며 자 연 치유되는 특성을 보이지만 증상자체가 환자에게 상당한 불편감을 주고 타인에게 전파 위협이 될 수 있으며 타인에 게 혐오감을 줄 수 있다. 또한 합병증을 유발하거나 다른 호 흡기 질환과 병발되어 나타날 수 있으므로 주의를 요한다.
주로 대증 치료가 기본인데 불필요한 약제 투여로 인하여 부작용이 발생하거나 불필요한 의료비 지출이 발생 할 수 있다. 감기는 바이러스에 의한 질환으로 약물치료, 특히 항 생제 사용은 도움이 별로 안 된다는 것은 대부분 의사가 알 고 있으나 이차적인 합병여부가 불분명하여 항생제를 비롯 한 약물 치료가 많이 행해지고 있다. 또한 증상 조절 및 경 과 관찰 중 중증의 질환이 나중에 발견되어 놀라게 되는 경 우도 드물지 않다. 호흡기 질환은 증상과 진찰만으로 정확한 진단을 내리기에 어려운 점이 분명히 존재한다. 약제의 작용 기전을 숙지하고 증상에 맞는 치료 방법을 숙지하고 다양한 호흡기 질환을 감기와 구분해 내는 것이 중요하다. 특히 적 절한 항생제 사용은 항생제 내성, 오-남용 문제를 넘어 국가 적으로도 의료기관의 질 평가에도 사용되고 있어 단순히 의 사 개인의 처방 문제로 국한 될 수만은 없는 상황이다. 임산 부의 경우 약제 사용을 주저하다가 증상의 악화를 경험하는 경우도 있어 필요한 경우 안전한 약을 골라서 사용해야 할 것이다. 상기도 감염성 질환에 대한 연구는 다른 호흡기 질 환과는 다르게 과학적으로 잘 체계화된 RCT (randomized controlled study) 연구 결과가 많지 않고 연구결과가 상이한 경우가 많아 근거중심의 의료행위를 실제 시행하는 것이 쉽 지 않은 현실이다. 외국의 경우 가정의학회를 중심으로 급성 상기도 감염증에 대한 진료 권고안이 제시되고 있는데 국내
에는 아직 없는 실정이다. 본 내용은 폐렴을 제외한 각종 상 기도 감염성 질환에 대한 가장 최근의 문헌 고찰을 통하여 질환의 특성을 간략히 설명하고 약물 치료 방법 및 다른 질 환과의 감별점을 정리하여 실제 진료 현장에 도움이 되고자 하였다.
상기도 감염의 종류와 항생제 치료
상기도 감염은 감기(common cold), 독감(influenza), 비부 비동염(rhinosinusitis), 중이염(otitis media: 주로 소아에서 발 생하므로 본 내용에서는 생략)), 인두염(pharyngitis), 편도염 (tonsillitis), 후두염(laryngitis), 후두개염(epiglottitis: 주로 소아 에서 발생하므로 본 내용에서는 생략), 기관염(tracheitis), 기 관지염(bronchitis) 등으로 구분된다.
1. 감기
다양한 바이러스에 의하여 미열, 코막힘, 콧물, 재채기, 인 후통(sore throat), 기침, 근육통(myalgia) 등의 증상이 나타나 고 자연 치유되는 경과를 보인다. 가장 흔한 리노바이러스 (Rhino virus)의 경우 잠복기는 2일 미만이고 1-3일 사이에 증상이 가장 심하고 7-10일간 지속되며 간혹 3주까지 지속 되는 경우가 있다[1]. 만성 호흡기질환의 급성악화를 일으키 고 특히 면역 저하자에서는 주의를 요한다. 대증 요법이 시 행되고 항생제 사용은 필요 없다.
2. 독감(influenza)
독감 바이러스에 의하여 발생하고 고열, 두통, 몸살기운 이 발생하는데 일반 감기보다 심한 경과를 보이나 대증 요 법이 주된 치료법이고 필요에 따라 증상 발생 48시간 이내 에 항 바이러스 제제를 투여한다. 이차 세균감염 없다면 항
Table 1. Features suggestive of group a streptococcal and viral pharyngitis
Group A streptococcal infection Sudden onset of sore throat Age 5 to 15 years
Fever Headache
Nausea, vomiting, abdominal pain Tonsillopharyngeal inflammation Patchy tonsilllopharyngeal exudates Palatal petechiae
Anterior cervical adenitis (tender nodes) Presentation in winter or early spring
History of exposure to streptococcal pharyngitis Scarlatiniform rash
Viral infection Conjunctivitis Coryza Cough Diarrhea Hoarseness
Discrete ulcerative stomatitis Viral exanthem
Table 2. Modified center criteria for pharyngitis and tonsillitis
Clinical finding Points
Absence of cough 1
Age
3 to 14 years 1
15 to 45 years 0
Older than 45 years -1
Anterior cervical lymphadenopathy 1 Fever 1
Tonsillar erythema or exudates 1
생제 사용이 필요 없다.
3. 부비동염(Rhinosinusitis)
비강의 점막과 부비동에 발생한 염증이다. 증상은 코막힘, 화농성 콧물, 안면 통증(facial pain), 후각저하(decrease in sense of smell)와 기침 등이다. 급성과 만성, 바이러스성과 세균성 을 구분하는 것이 필요하다. 급성은 4주 이내, 아급성은 4주 에서 12주, 만성은 12주 이상 증상이 지속되는 경우로 나뉜 다. 급성 세균성 부비동염은 증상이 적어도 10일 이상 지속 되거나 증상이 일시적으로 호전되다가 악화되는 경우 의심 할 수 있다. 바이러스성보다는 세균성임을 예측케 하는 증상 은 네 가지(화농성 콧물, 안면통, 편측 상악동 압통, 초기 호 전 이후 증상의 악화)이다. 경한 급성비부비동염은 항생제 사용 없이 호전되기도 한다. 이 경우 7일 이내에 증상이 다 시 악화되면 항생제 치료를 고려한다. 증상이 심한, 합병증 을 동반한 세균성 부비동염은 초기에 항생제 처방이 필요할 수 있다. 주된 원인균은 Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, and Moraxella catarrhalis이다. 항생제는 amoxicillin 을 첫번째로 선택하고 페니실린 알러지가 있다면 trimetho- prim/sulfamethoxazole (Bactrim®)을 사용 할 수 있다. 합병증 이 없는 경한 세균성 부비동염은 5일 사용으로도 충분하다 는 보고가 있다[2].
4. 인두염(pharyngitis)과 편도염(tonsillitis)
소아에서 흔히 발생하고 성인 인두염과 편도염의 90%는 바이러스성이다. 세균성인 경우의 대부분은 group A beta-he- molytic streptococcus가 원인균이다. 증상으로 바이러스성과 세균성을 구분하기 쉽지 않을 수 있다(Table 1) [3]. Streptococcal 감염을 확인하기 위해서 신속 항원 검사(rapid antigen test)와 인두면봉채취를 통한 배양검사를 실시할 수 있다. 실제 진료 현장에서 감기증상으로 내원 시 실시하기 어려운 점이 있다. American Academy of Family Physicians와 American College of Physicians에서는 나이와 몇 가지 증상에 따라 점수화(Table 2) [4]하고 추가적인 검사나 치료여부를 결정하는 것을 권고 하고 있다. 1점 이하인 경우는 바이러스일 가능성이 높으므 로 추가적인 검사나 항생제 치료가 필요 없고, 1점이면서 Streptococcal 감염 환자와 접촉한 경우는 신속 항원 검사를 실시한다. 또한 2점과 3점인 경우는 신속항원검사를 실시하 고 이에 양성반응을 보이면 항생제 치료를 실시해야 한다고
권고한다. 4점 이상인 경우는 검사결과에 상관없이 항생제 치료를 권하고 있다. 항생제는 10일 동안 페니실린을 사용할 것을 권고한다. 페니실린에 과민성이 있는 경우는 Erythromycin 이 사용될 수 있다. Amoxicillin, azithromycin, 1세대 cepha- losporin이 대용으로 사용 가능하다.
5. 후두염(laryngitis)
급성 후두염은 성대(vocal cord)에 발생한 염증으로 3주까
지 지속될 수 있다. 증상은 목소리 변화(loss or muffling), 인 후통(sore throat)을 포함하여 다른 상기도 감염증상(기침, 발 열, 콧물, 두통 등)이 동반될 수 있다. 후두염은 자연경과로 호전되며 바이러스성으로 알려져 있다. 항생제 사용이 증상 의 지속기간이나 목소리 호전 여부에는 도움이 되지 않는다 고 알려져 있다.
6. 기관염 및 기관지염(bronchitis and tracheitis) 급성 기관지염은 자연 관해되는(self-limited) 대기도의 염 증이고 기침과 점액질(phlegm)의 배출이 나타난다. 급성기관 지염의 증상은 전형적으로 3주까지 지속될 수 있다. 대부분 원인이 바이러스성으로 알려져 있고 항생제 치료는 불필요 한 것으로 되어 있다. 하지만 임상적으로 바이러스성과 세균 성 감염의 구분이 어려운 경우가 많다. 객담의 색깔(예를 들 어 초록색) 만으로는 바이러스성과 바이러스성을 구분할 수 없다. 2004년 Cochrane review에서 항생제의 사용으로 급성 기관지염에서 기침과 아픈 정도가 약간 경감된다고 보고한 바 있고[5]. 미국에서 발표된 연구에서 급성 기관지염 환자 의 2/3에서 항생제 치료를 받은 보고가 있었다[6]. 실제 2012 년 실시된 국내 급성 기관지염에 대한 다기관 연구에 따르 면 세균의 배출은 511명 중 170명(33%)에서 검출되었고 바 이러스는 165명(32.3%)에서 검출되었고 항생제(베타락탐, 혹 은 퀴놀론)는 35.3%에서 처방 된 보고가 있었다[7]. 중요한 점은 항생제나 항 바이러스 제제 사용이 필요한 폐렴이나 독감을 급성 기관지염 환자와 구별해내는 것이다. Bordetella pertussis나 Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae 등에 의한 세균성 기관지염 또한 대부분 자연관해된다. 현재 까지 연구결과에서는 폐렴의 병발 위험이 크거나(예를 들어 노인) 면역 억제자에서 발생한 경우을 제외하고는 항생제 사용이 불필요한 것으로 되어 있다. Pertussis에 의한 기관지 염에서 macrolide 치료는 병의 경과 단축보다는 전염성을 차 단하는데 보다 더 필요성이 있다[8].
상기도 호흡기 증상 완화를 위해 사용되는 약물
1. 항히스타민제
히스타민은 조직에서 H1, H2, H3, H4의 4가지 수용체를 통하여 작용을 나타내는데 H1 수용체는 혈관확장, 혈관의
투과성 증가, 피부신경의 자극에 의한 소양증 및 기관지 평 활근의 수축과 관련되어 있다. 이를 억제하는 H1 길항제가 콧물, 재채기 등의 증상에 처방되고 있다. 1세대 H1 길항제 는 수용체에서 히스타민과 경쟁적인 억제제로 작용하여 고 용량의 히스타민에 의하여 쉽게 떨어지고 2세대 길항제는 비경쟁적으로 H1 수용체에 붙어 히스타민에 의해서 수용체 에 쉽게 떨어지지 않아서 작용 시간이 더 길다. 약물의 화학 적 구조와 약물 특성에 따라 여러 가지 계열의 다양한 종류 의 약제가 시판되고 있다.
1) 1세대 H1 길항제
- alkylamines 계열: chlorpheniramine (Peniramin®), - piperazines 계열: hydroxyzine (Ucerax®)
- piperidines 계열: ketotifen (Panaben®)
2) 2세대 H1 길항제
- piperazines 계열: cetirizine (Zyrtec®), levocetirizine (Cetizal®) - piperidines 계열: ebastine (Ebastel®), fexofenadine (Allegra®),
loratidine (Claritine®), desloratidine (Aerius®), olopatadine (Allelock®)
- 그 외 다른 계열의 많은 약제가(예를 들어 azelastine (Azelon®) 있다.
3) 부작용
1세대 H1 길항제는 수용체 선택성이 낮아 항콜린효과(항 무스카린작용)에 따른 구갈과 같은 부작용이 흔하고 지방 친 화성 때문에 혈관뇌장벽 통과에 따른 중추신경계 억제 증상 이 흔하게 나타난다. 2세대 H1 길항제는 좀더 H1 수용체 선 택적이며 혈관뇌장벽 투과성이 상대적으로 적어서 졸음 등 의 부작용이 덜하다. 1세대는 대사과정에서 간의 시토크롬 P-450 시스템을 거치므로 다른 약제와 병용(알코올, 정신안 정제(monoamine oxidase 억제제), 수면제, 항고혈압제(베타차 단제) 시 부작용이 발생할 수 있어 주의를 요한다. 녹내장, 전립선 비대증 환자에서도 2세대가 추천된다. 과거 astemi- zole과 terfenadine과 같은 2세대 H1 길항제에 의한 QT 연장 증후군이 문제가 되었으나, 현재는 식약청 승인이 취소되었 으며 그 외의 2세대 제제에서는 이와 같은 심독성이 없어 안 전하게 사용 할 수 있다. 특별한 병력이 없는 성인의 경우 감기증상 완화에 1세대 사용이 가능하다.
4) 임산부에서 사용 가능성(FDA class)
Peniramin®, Cetizal®, Zyrtec®: BUcerax®, Allegra®, Aerius®, Allelock®, Azelastine®: C 필요한 경우 B class 에 해당되는 약제를 골라 사용토록 한다.
5) 수유부에서 사용
대부분의 항히스타민제는 모유로 분비되므로 투약이 반 드시 필요한 경우는 수유를 가급적 중단하도록 권유한다.
2. 항히스타민과 비충혈제거제 병합
H1 길항제는 콧물, 재채기, 코 가려움증에는 효과적이나 코 막힘 증상은 잘 조절되지 않는다. 이 경우 다른 계열의 항히스타민의 병합보다는 비충혈 제거제 병합이 효과적이 다. 비충혈제거제는 임산부에서는 class C에 해당하므로 사 용에 주의한다.
1) 1세대 항히스타민과 비충혈 제거제 병합
triprolidine + pseudoephedrine -> Actifed®2) 2세대 항히스타민과 비충혈제거제 병합
fexofenadine + pseudoephedrine -> allegra D® ebastine + pseudoephedrine -> Rhino-ebastel®3. 진해제
진해제는 작용기전에 따라 중추성과 말초성으로 크게 구 분한다. 종류는 다음과 같다.
1) 마약성 중추성 진해제: 모르핀, 코데인
2) 비마약성 중추성 진해제: dextromethorphan, levopropox- yphene
3) 말초성진해제: benzonatate, benproperine, theobromine (Anycough®), levodropropizine (Levotuss®)
4) 기타: amitriptyline, baclofen, gabapentin
임상에서 주로 사용되고 있는 중추성 진해제는 코데인과 dextromethorphan이다.
코데인의 경우 상기도 감염 환자에서 다른 진해제로 호전 없을 시 사용을 고려 할 수 있다. 모르핀과 비슷하게 진통 및 진정 효과가 있고 신체적 의존성이 나타날 수 있다. 간
기능이 저하된 환자에서는 사용에 주의를 요하나 신기능 저 하 환자에서는 용량을 조절할 필요 없다. 부작용으로 졸림, 오심, 구토, 변비 등이 있고 드물게 다형 홍반과 같은 알레르 기 피부반응이 나타날 수 있다. Dextromethorphan은 임상에 서 널리 쓰이는 모르핀 합성 유도체이다. 진통 및 진정 효과 는 없으며 치료 용량에서 호흡억제나 중독을 유발하지는 않 는다. 부작용으로 졸림, 구토, 두통이 있다. 간 기능 저하환 자와 monoamine oxidase 저해제를 복용중인 환자는 사용 금 기이다. 특히 소아에서는 최근 편도절제술 후 사망례가 보고 되어 2012년부터 미국 FDA에서는 소아에서 사용을 최소화 할 것을 권유하였고 2015년 4월에는 유럽의약품청(EMA)에 서 12세 미만의 소아에서 감기, 기침에 코데인을 사용하지 않기로 결정되었다.
말초성 진해제 중에서 levodropropizine (Levotuss®)은 기침 의 구심성 경로에서 C-섬유를 억제하여 기침을 억제하고 ben- zonatate과 benproperine은 미주신경의 신장수용체를 억제하 여 진해 효과를 나타낸다. Theobromine (Anycough®)은 TRPV-1 (transient receptor potential vanilloid-1)을 차단하여 미주신경 의 구심신경 활성도를 억제하여 진해작용을 나타낸다.
임산부에서는 안정성 실험을 통한 등급이 발표된 것이 거 의 없고 Codeine은 C등급이다.
4. 거담제
거담제는 분비촉진제, 점액조절제, 점액 용해제(점액분해 제), 점액활성제로 구분한다.
1) 분비촉진제: 고장성 식염수, 요오드 포함복합물, guaife- nesin, 이온 통로 조절제
2) 점액조절제: carbocysteine, 항콜린제, 글루코코르티코이 드, macrolide 계 항생제
3) 점액 용해제(점액분해제)
- 전형적 점액용해제: N-acetylcysteine, N-acetylin, brom- hexin, erdosteine, fudosteine
- 펩타이드 점액용해제: dornase alpha, gelsolin, thymo- sin ß-4
- 비파괴성 점액용해제: dextran, heparin
4) 점액활성제: 흡입속효성베타작용제, 메틸잔틴, 표면활 성제, ambroxol, acebrophylline
상기도 감염증 환자에서 주로 사용되는 거담제는 점액 용
해제가 주로 사용된다. N-acetylcysteine (NAC) (Muteran®)은 점액 당단백의 이황결합을 분해하여 점도를 감소시키는 작 용을 한다. 항산화 효과와 항염증 효과도 보고된 바 있다.
Bromhexin (Bisolvon®)은 과거부터 많이 사용해온 약제로 NAC 와 작용기전은 동일하다. 또한 미주신경을 자극하여 기도 내 점액 분비를 증가시켜 객담 배출을 용이하게 해주는 효과도 있다. Erdosteine (Erdos®)항산화 효과와 세균의 부착성을 감 소시키는 효과를 갖는 thiol 복합물의 점액 용해제이다. 점액 활성제는 기도내의 섬모에 작용하여 점액 섬모 청소능을 증 가시키는 약제이다. 표면활성제는 점액과 기도상피세포 상 이의 표면 장력을 감소시켜 기침 청소율을 증진시켜 객담 배출을 돕는다. 임상적으로 ambroxol (Ambroxol®)은 표면 활 성제의 분비를 자극하여 객담 배출을 용이하게 하는 약제이 다. 또한 Acebrophylline (Surfolase®)은 ambroxol에 acephylline 기를 붙인 ambroxol 유도체이다[9].
임산부에서 안정성 등급은 N-acetylcysteine(예를 들어 mu- teran®)이 B등급이다.
5. 복합제
의사 처방 없이 구입할 수 있는 OTC (over-the counter)를 포함한 많은 복합제가 시중에 유통되고 있다. 코푸시럽(cough syrup: codeine + methylephedrine + chlorphenyramine), 지미콜 (dextromethorphan + guaifenesin + pseudoephedrine) 등 해열 제, 진해제, 거담제, 항히스타민제, 비충혈제거제의 복합제제 가 출시되어 있다. 가급적이면 증상에 맞추어 단일제제를 사 용하도록 한다.
상기도 감염과 다른 호흡기 질환과의 관계
상기도 감염의 초기증상이 대부분 호전되더라도 기침이 4 주-8주까지 지속되는 경우는 진찰이나 흉부 X-선에서 이상 이 없다면 환자를 안심시키고 대증 요법을 실시하면서 기다 려 볼 수 있다. 하지만 상기도 감염은 합병증이 발생할 수 있고 대부분의 호흡기 질환과 병발할 수 있으며 증상만으로 다른 호흡기 질환과 명확한 구분을 할 수 없는 경우가 많다. 이전에는 독감이 유행하던 시기에는 의심하고 검사, 치료하 기가 비교적 쉬웠다면 최근에는 유행 시기가 조금씩 변하는 양상을 보이고 있다. 또한 메르스 사태를 경험한 이후 국내 뿐만 아니라 전 세계적으로 현재 유행하고 있는 호흡기 전
염성 질환의 현황을 잘 파악할 필요가 있다. 증상이 비전형 적이면 단순 감기인지 여부를 한번쯤 의심할 필요가 있다.
일반적으로 알레르기성 비염(allergic rhinitis)은 감기와 간혹 혼돈 되는 경우가 있는데 콧물 재채기에 비하여 인후통은 별로 없는 것이 특징이다. 이외에도 폐렴이나 천식을 비롯한 기도질환의 경우에는 대증 약물 치료에 잘 반응하지 않고 적절한 시기에 치료제가 투여되지 않은 경우 환자의 상태가 급성으로 악화 될 수 있어 주의를 요한다. 폐렴의 경우에는 청진을 꼼꼼하게 반드시 실시하고 필요 시 흉부 X-선을 확 인해야 할 것이며 진단되면 항생제 투여를 즉각 시행해야 할 것이다. 만성 기도 질환의 급성악화가 의심되는 경우는 자세한 병력 청취와 천명음 동반 여부 확인이 중요하고 의 심되면 스테로이드나 기관지 확장제를 투여하고 폐 기능검 사를 실시하여야 한다. 호흡기 질환의 초기증상은 급성 상기 도 감염증상과 유사하거나 동반되는 경우가 많으므로 1주일 전후로 대증 요법에 증상의 호전 여부가 없다면 합병증 발 생이나 다른 질환 여부에 대한 검토가 이루어 져야 하고 기 본적인 흉부 X-선이나 객담검사 실시여부를 결정하는 것이 필요하겠다.
결 론
대부분의 바이러스성 상기도감염 환자는 증상에 따라 항 히스타민제, 비충혈제거제, 소염진통제 진해제, 거담제 등의 약물선택이 이루어 진다. 상기도 감염에서 항생제가 사용되 는 경우는 group A beta-hemolytic streptococcal 감염에 의한 인두염과 편도염, 백일해 감염에 의한 기관지염과 지속적인 비부비동염이다. 항생제를 사용해서는 안되는 경우는 합병 증 없는 단순 감기와 후두염 환자이다. 상기도 감염증에서 대부분 원인이 되는 바이러스에 의한 상기도 감염증은 손에 묻은 분비물이나 분무(aerosol)에 의하여 전파될 수 있으므로 손 씻기를 비롯한 개인 위생에 각별히 유의하여 예방하는 것이 가장 중요하다. 합병증 발생을 여부를 면밀하게 점검하 고 추가적인 검사 시기와 방법을 잘 결정하여야 하겠다.
REFERENCES
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