OPINION
J Korean Med Assoc 2020 March; 63(3):136-139
pISSN 1975-8456 / eISSN 2093-5951 https://doi.org/10.5124/jkma.2020.63.3.136
136 대한의사협회지
서론
1895년 뢴트겐(Wilhelm Conrad Roentgen)이 엑스 선 영상을 처음으로 촬영한 이후 계속된 기술발전 덕분 에 일반촬영, 초음파, 투시, 컴퓨터단층촬영(computed tomography, CT), 자기공명영상(magnetic resonance
imaging, MRI) 등의 영상검사는 환자의 몸 안을 들여다보 고 증상의 원인을 찾아 질병을 진단하는 도구로 폭넓게 이 용되고 있으며, 과거 의사들의 기본 소양이었던 시진, 촉진, 청진 등 이학적 검사의 보조 역할을 넘어 빠른 속도로 진단 의 기본적인 도구로 자리 잡았다. 실제 의과대학 학생 실습 에서 “이 환자에서 이제 무엇을 하면 좋을까?”라는 질문에 “CT나 MRI 촬영”이라고 답하는 학생들이 대부분일 정도로 젊은 의사들에게는 도움이 되는 도구를 넘어 필수적인 검 사로 인식되고 있다. 또한 근거기반의학이 자리를 잡으면 서 질병진단이나 진행정도에 대한 객관적인 지표로도 영상 검사는 매우 중요한 위치를 차지하고 있다. 이런 이유로 현 대의학에서 영상검사의 빈도는 점차 증가되고 있으며 최근 에는 그 속도가 더욱 빨라지고 있다. 우리나라에서는 수술,
한국의 영상검사 증가 현상에 대한 전망
최 준 일 가톨릭대학교 의과대학 서울성모병원 영상의학과Prospects on the increase of
radiological examinations in Korea
Joon-Il Choi, MD
Department of Radiology, Seoul St. Mary’s Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea
Received: March 2, 2020 Accepted: March 5, 2020 Corresponding author: Joon-Il Choi
E-mail: dumky@catholic.ac.kr © Korean Medical Association
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Due to technological advances and the establishment of evidence-based medicine, radiological examinations are playing a crucial role in modern medicine, as a result of which they have been steadily increasing, and the rate of increase has intensified in the 2000s. Although this is a global phenomenon, the increase of radiological examinations in Korea is also high due to the introduction of the National Health Insurance Coverage Expansion Policy, so-called Moon Jae-in Care, for ultrasonography and magnetic resonance imaging. For accurate and rapid diagnosis of diseases, it is necessary for doctors to order appropriate radiological studies. However, the increase in radiological examination has created many problems, such as increased medical costs, decreased diagnostic accuracy due to radiologist burnout, and increased patient exposure to radiation. To reduce unnecessary imaging studies, a number of measures could be deployed including the development of clinical guidelines to select appropriate radiological examinations for each clinical situation.
영상검사 증가 현상 137
Choi JI•Increase of radiological examination
처치 행위 등의 낮은 수가를 보존하기 위하여 영상검사가 많이 시행되기도 하였으며 최근에는 문재인 정부의 건강보 험 보장성 강화정책(National Health Insurance Coverage Expansion Policy, 문재인 케어)의 영향으로 초음파와 MRI 의 급여 범위가 넓어지며 그 증가폭이 더욱 커졌다. 이러한 영상검사의 증가는 좀 더 정확하고 빠른 진단이라는 장점 도 있지만 건강보험 재정 부담 증가, 영상의학과 의사의 과 도한 업무 등의 부작용도 낳고 있다. 이 글에서는 영상검사 증가의 현황을 알아보고 그 문제점 및 대안을 제시하고자 한다.
영상검사 증가는 세계적 현상
영상검사의 빠른 증가는 우리나라만의 상황은 아니다. 근 거기반의학의 확대와 영상검사와 관련된 기술의 발전으로 인 한 정확도 향상 등의 원인으로 영상검사는 세계적으로도 크게 증가하고 있다. 미국에서는 1980년 360만 건이던 CT 검사가 1990년에는 1,330만 건, 1998년에는 3,300만 건, 2005년 에는 6,000만 건으로 매우 빠르게 증가하였으며 뼈 스캔 등 핵의학검사는 1980년 700만 건에서 2005년 2,000만 건으 로 세 배 증가하였다[1]. 응급 환자에 대한 영상검사 역시 증 가하고 있는데 미국에서 응급실에 내원한 외상 환자 중 CT 나 MRI 시행률은 1998년의 6%에서 2007년에 15%로 10년 사이에 2.5배 증가하였다[2]. 이에 따라 영상의학과 전문의 의 업무량도 늘어나고 있으며 2006-2007년에 영상의학과 전문의 1인이 담당하는 업무량이 2002-2003년과 비교할 때 7%, 1991-1992년과 비교할 때 34.0% 증가되었다[3]. 영 상의학과 전문의의 업무량 증가는 최근에도 폭발적으로 증 가하고 있으며, 그 원인에는 영상검사 이외에도 영상저장 및 전송체계의 보급 등의 기술적인 요인도 있다.문재인 케어와 국내 영상검사 증가
국내에서 역시 매우 빠른 속도로 영상검사가 증가하였는 데, 2005년 대비 2014년에 MRI는 약 600대에서 1,300대, CT는 1,500대에서 1,900대로 증가하였으며, CT의 경우 청 구건수가 2001년 128만 건에서 2009년 478만 건으로 거의 4배 가까이 증가하였으며 이후에도 가파른 증가 추세를 보 였다[4]. 또한 우리나라는 다른 경제협력개발기구 국가와 비 교할 때 CT, MRI, 유방촬영, 양전자방출컴퓨터단층촬영 등 의 인구당 장비 보급이 매우 높은 편인데 이는 수술, 처치, 기본진료 등의 낮은 수가를 보전하기 위하여 영상검사가 많 이 이용되었기 때문이기도 하다. 더구나 최근에 진행된 문재 인 케어에 의한 MRI와 초음파검사의 급여 확대는 해당 검사 를 크게 증가시키고 있으며, 뇌 MRI의 경우 대기 수요와 정 부의 과다한 홍보 등에 의한 부작용으로 폭발적인 증가를 보 여 본인부담율을 다시 높이는 정책에 역행하는 일이 벌어지 기도 하였다. 문재인 케어에서 MRI와 초음파검사 급여 확 대는 매우 비중이 높은데, 해소하고자 하는 전체 비급여 약 5조7천억 원(2017년 의과 기준) 중 약 2조2천억 원이 이들 영상검사 관련 비급여이다. 영상검사의 증가에는 또 다른 이 유도 있는데 법적 분쟁 시 방어수단의 역할이다. 증가하고 있는 의료 행위와 관련된 법적 분쟁에 대비하기 위해서 의료 진은 근거자료로서 영상검사를 시행하는 것을 선호하는 경 향이 있다.과도한 영상검사 증가의 문제점
정확하고 빠른 진단 능력과 이를 바탕으로 한 적절한 치료 방법 선택이라는 근거기반의학의 관점에서 영상검사의 증가 는 필연적이며 바람직한 면도 있으며 임상적으로 도움이 되 는 검사는 반드시 시행되어야 한다. 하지만 과도하게 증가되 는 영상검사는 몇 가지 문제점을 야기할 수 있다. 첫째, 영 상검사 증가로 인하여 지출되는 의료비를 증가시킨다. 2차 상대가치 개편 당시 추산된, 기본진료(진찰료 및 입원료)를 제외한 수술, 처치, 기능, 검체, 영상 다섯 개 유형의 재정 은 총 14조 원으로 이중 검체 검사가 3.1조 원, 영상검사가 2.5조 원으로 영상검사의 재정이 약 18%를 차지했다. 여기 에 문재인 케어에 의한 비급여의 급여화를 고려한다면 영상138 대한의사협회지
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검사의 과도한 증가는 건강보험 재정 및 환자의 의료비 부담 증가의 원인이 될 수 있다. 둘째, 영상의학과 전문의의 번아 웃(burnout)을 초래한다. 최근 의사의 번아웃이 정신건강의 학과 영역에서 주목을 받고 있는데 영상의학과 의사 역시 번 아웃 문제에 있어서 예외는 아니다[5]. 2012년 미국의 조사 에 따르면, 전체 미국의사의 평균 번아웃은 약 46%였으며 영상의학과 의사는 48%로 평균을 상회하였다[6]. 영상의학 과 전문의 수의 증가는 최근의 급격한 영상검사의 증가 추세 를 따라가지 못하고 있으며 번아웃은 점차 심해지는 양상이 다. 의사의 번아웃은 단순히 의사 자신의 문제가 아닌 환자 치료결과에 영향을 미치는 심각한 문제이고, 영상의학과 의 사의 번아웃은 잘못된 영상 판독을 초래하여 치료방침 결정 등에 심각한 오류를 초래할 수 있다. 셋째, 방사선 피폭이 증 가된다. 영상검사 중 일반촬영, 투시, CT는 비록 저선량이지 만 방사선을 사용하는 검사이며, 이들 영상검사가 증가하면 서 전체 인구의 방사선 피폭량은 최근 꾸준히 증가하고 있 다. 물론 저선량 방사선의 위해 정도는 아직 분명하지 않고 [7], 대부분의 환자에서 이들 검사에 의한 이득이 방사선 위 해보다 월등하게 크기 때문에 검사를 제한할 필요는 없으나 과도한 검사에 의한 방사선 피폭을 줄이려는 노력은 반드시 필요하다.
적절한 영상검사 시행
과도한 영상검사를 줄이기 위해서는 어떤 검사가 의학적 으로 타당한, 정당화가 되는 검사인지를 결정하는 것이 중요 하다. 이를 위해서는 적절한 영상검사를 위한 진료지침 개발 이 필수적이다[8]. 미국, 영국 등 해외에서는 이미 각각의 의 학적 상황에서 적절한 영상검사가 무엇인지 판단하는데 도 움이 되는 가이드라인을 개발하여 적용하고 있으며, 온라인 으로도 쉽게 접근하여 개별 상황에서 어떤 영상검사가 추천 되고, 그 장단점 및 방사선 노출 정도 등을 확인해 볼 수 있 는 시스템이 개발되어 있다. 최근 미국 메디케어에서는 이 러한 가이드라인을 이용하여 결정된 영상검사만을 보상해 주는 법안이 통과되기도 하였다. 우리나라에서도 질병관리 본부와 대한영상의학회를 중심으로 다양한 의학적 상황에 서 시행 가능한 영상검사를 추천하는 가이드라인이 개발되 고 있으며 개발된 가이드라인은 온라인으로 접근 가능하다 (http://cdss.co.kr/AC). 한가지 더 고려해 볼 수 있는 방법은 서구권, 특히 미국과 같이 영상검사 및 검체 검사의 자가의뢰를 줄이는 방법을 고 민하는 것이다. 자가의뢰는 각 의료기관 자신이 보유하고 있 는 장비를 이용한 검사를 시행하는 경우를 의미하며, 환자의 요구 및 경제적인 요인으로 과도한 검사를 시행하게 될 가 능성이 높아진다. 미국에서 수행된 연구에 따르면 CT, MRI 등 최신 영상검사의 경우 자가의뢰로 검사하는 경우에서 타 의료기관에 의뢰하는 경우보다 2-3배의 검사가 시행되었다 [9,10]. 이에 미국은 법률(Stark’s law)에 의거하여 일부 예 외를 제외하면 자가의뢰를 상당히 제한하고 있다. 역사적으 로 영상이나 검체 검사가 대부분 환자가 처음 내원한 의료기 관에서 직접 이루어지는 우리나라에서는 이를 바로 적용하 기는 어려우나, 타 의료기관으로 의뢰하는 경우 인센티브를 주는 방식으로 되도록 자가의뢰를 줄이는 방향의 정책은 고 려해 볼 만하다.결론
빠르고 정확한 진단 능력 및 객관적 자료 산출이라는 장점 을 갖고 있는 영상검사는 현대의학에 있어서 빼놓을 수 없는 필수적인 요소로 자리 잡았으며 과학기술의 발전과 근거기 반의학의 확립, 문재인 케어 등 보험급여 확대에 따라 더욱 폭넓게 이용될 것이다. 그러나 영상검사의 과도한 증가는 건 강보험 재정 부담, 영상의학과 의사의 번아웃에 의한 잘못된 검사 결과, 환자의 방사선 노출 증가 등의 부작용을 가져올 수 있다. 따라서 적절한 진료 가이드라인 적용 등 과도한 검 사를 줄이고 환자에게 꼭 필요한 적절한 영상검사를 시행하 려는 노력이 반드시 필요하다. 찾아보기말: 영상의학; 건강보험; 초음파; 자기공명영상영상검사 증가 현상 139
Choi JI•Increase of radiological examination
ORCID
Joon-Il Choi, https://orcid.org/0000-0003-0018-8712
Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
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