나. 美國 메디케어의 DRG 支拂制度 導入 效果
6) PPS의 動向
PPS가 메디케어 입원환자를 중심으로 도입된 이후, 비교적 성공적 으로 운영되어 온 것으로 평가되며 이에 따라 PPS의 적용을 받지 않 은 진료부문에도 확대할 것을 주장하는 연구가 진행되고 있으며 특히 病院外來 서비스에 대하여 PPS를 적용할 것을 美國 議會가 요청하고 있다.
우선 메디케어 PPS는 acute 병원의 입원서비스에 중점을 두었기 때 문에 모든 병원 및 서비스에 적용되지는 않았다. 즉 精神病院, 再活病 院, 長期療養(long-term care)病院, 小兒病院 등은 제외되었으며, 이들 병 원들은 TEFRA(Tax Equity and Fiscal Responsibility Act, 1982)에 의한 지불방식의 적용을 받았다. 즉 豫算制約으로 인하여 기관 특성별로 실 제 허용 가능한 비용을 산정하여 지불보상하는 방식을 취하였다.
이들 비적용 의료기관에서의 메디케어 건수는 1989년 44만 건에서 1991년 57만 건으로 30%정도가 증가하였다. 특히 再活病院은 이 기간 중 42%가 증가하였다. 이들 적용제외 의료기관에 대한 메디케어 지불 보상액은 동 기간중 39%가 증가하였다(Saunders, 1993).
정신질환에 대한 지불방식은 在院期間이 짧을수록 疾患基準 (episode)으로 보상되는 반면 在院期間이 길수록 일당기준으로 보상받 는다. 이에 대해 단기재원환자에 대해서는 새로운 患者分類方式인 Psychiatric Patient Classifications11)을 적용하고, 장기재원환자에 대해서 는 일당 자원사용량 추정에 기초한 새로운 분류방식인 Long-Stay Psychiatric Patient Categories을 적용하는 지불방식을 채택함으로써, 급 성질환 환자의 퇴원에 인센티브를 제공하면서 만성질환 환자에 대한 재정운용을 적절히 조화(‘transition pricing’ method)시킬 것을 제안하고 있다(Fries, Durance, Nerenz, and Ashcraft, 1993).
11) 이 분류는 정신질환군에 대한 질환당 비용을 근거로 하는 DRGs보다는 우수한 것으로 판명되었음.
소아과 영역에서는 소아병원 및 환자들간의 중증도와 비용의 차이 를 보다 정밀하게 분류한 小兒醫學的으로 수정된 DRGs(pediatric-modified DRGs: PM-DRGs)를 개발12)하여 적용할 때, 기존의 DRGs와 비교하여 在院期間과 費用(자원사용)의 변이에 대한 설명력이 훨씬 우수할 뿐 아니라 병원의 원내 관리 및 통제와 자원사용에 영향을 미치는 요소 에 대한 연구목적의 측면에서 우수하다. 또한 고정된 예산하에서 PM-DRGs를 채택한다면 예산배정이 지역병원 및 소규모 수련병원에 서 대규모 수련병원 및 소아병원으로 전환되고, 의료의 질 보장과 임 신 중 진료의 地域中心體系를 유지하는 데에 있어서 의료의 질 및 결 과 평가가 보다 중요하게 된다고 하였다(Payne and Schwartz, 1993).
한편 병원외래서비스의 급격한 증가로 미국 의회는 병원외래에 대 한 메디케어 PPS의 개발을 요청함으로써 검토 중에 있다. 지역병원에 서의 병원외래 방문건수는 1979～1983년간에 6%가 증가하였으나 1984～1988년간에는 27%가 증가하였다. 또한 병원 수입 중 외래의 비 중이 1979년에는 12%를 차지하였으나 1989년에는 21%를 차지하였다 (미 병원협회 자료, 1990). 이러한 증가의 가장 큰 원인은 입원진료 밖 에서 허용되는 시술의 技術的 進步 때문이었으며, 특히 1983년의 PPS 도입이 큰 動因을 추가하였던 것이다. 메디케어내에서의 병원외래에 국한하여 볼때는 이러한 경향은 더욱 심화되었다. 병원입원비는 198 3～1986년간에 연평균 6%가 증가한 반면 병원외래비용은 동 기간 중 연평균 17%가 증가하였다.13) 따라서 메디케어의 병원외래의 높은 신 장률은 외래 PPS에 대한 관심을 독려하고 있는 것이다(Miller and Sulvetta, 1992).
12) 신생아 퇴원분류에 있어서 더 적은 분류항목에 집중하는 대신 체중을 보다 자세 하게 측정
13) 총메디케어 지불액중 차지하는 병원입원과 병원외래 비중은 1980년 각각 66%와 5%에서 1989년 각각 54%와 8%로 변화하였다.