審査의 問題點

診療費審査는 의원급의 傾向審査와 병원급의 기관별 比較審査 도 입, 간호사, 약사, 임상병리사, 물리치료사 등 심사인력의 다원화, 심 사위원회에 개원의 참여와 전문과목별 분과위원회의 확대, 진료과목 별 분리심사, 지역별 진료비심사위원회 설치, 심사지침의 공개, 審査 調整內譯 통보의 세분화 등 심사의 客觀性, 公正性을 유지하기 위해 제도상 또는 업무상 상당한 발전을 보여왔다. 그러나 의료계입장에서

보면 診療費審査가 주로 保險財政次元에서 診療干涉이라는 부정적인 시각도 상존하고 있어서 심사에 대한 의료계의 不滿은 좀처럼 해소되 지 않을 것으로 보인다.

여기에서는 심사의 理論的 考察과 現況分析을 통해서 나타난 문제 점을 지적하기로 한다.

첫째, 심사조정의 대부분이 算定錯誤, 適用錯誤 등의 행정적인 착오 와 해당질병에 대한 진료기준을 초과한 투약이나 검사를 지적하는 點 檢審査에서 종결되고 실제 심사의 가장 중요한 목적인 진료의 적정성 이나 타당성을 판단하지 못한다는 비판이 지적되고 있다. 점검심사는 審査基準, 有權解釋, 審査指針 등에 의해 정해진 범위에서 벗어나면 이를 청구착오, 과잉진료 등으로 조정하는 것이다. 따라서 명세서의 대부분이 주로 심사요원에 의한 점검으로 종결되어진다면 의료계로부 터 심사의 公正性과 專門性에 대한 문제제기는 피할 수 없다고 본다.

따라서 문제는 審査基準과 審査指針에서 벗어난 진료의 경우에 의학 적으로 판단되는 개별성과 전문성이 어느 정도 합리적으로 인정받을 수 있느냐에 달려 있는 것이다.

둘째, 심사조직의 운영이나 업무처리에 있어서 보험자 측에 審査權 限이 있어 客觀性과 公正性이 결여된다는 지적이 많이 있다. 즉 공급 자인 요양기관과 수요자 측인 보험자 사이에 심사하는 기능이 일방적 으로 보험자 측에 있어 형평성이 결여되고, 보험자는 보험재정을 안 정시키려는 유인이 있으므로 요양기관으로서는 단지 심사가 診療費 削減을 위한 것으로 인식되어 불만의 여지가 많이 있다. 그래서 의료 단체 등은 진료비 심사기구의 독립을 통해 公評한 審査와 의료 質의 객관적이고 적정한 평가를 요구하고 있다.

셋째, 診療行爲別 酬價制下에서 수가산정의 단위가 개별 진료행위 와 약제로 되어 있기 때문에 의료공급자는 진료단위를 더 細分化하려

는 경향이 있다. 이와 같이 수가‧약가 단위가 더 세분될수록 진료비 의 청구 및 심사가 복잡해지고 또한 매년 請求件數의 급증으로 診療 費 審査業務가 과중하여 불필요한 資源의 浪費와 醫療費 上昇을 促進 하고 있다는 지적이다. 특히 의원급 요양기관의 경우 진료비 請求費 用이 가중되고 있고, 이로 인해 음성적으로 診療費 請求代行業이 성 행하여 청구액을 부풀려 청구하고 청구한 금액에서 일정 手數料(약 4～5%)를 챙기는 등의 不正的인 形態의 청구가 이루어지고 있다. 또 한 이러한 청구에 의하면 실제 진료기록과 청구된 진료내용이 일치하 지 않는 불합리한 경우가 발생하고 있다. 따라서 이 같은 문제점의 개선을 위한 방법으로 유사한 診療行爲의 包括化 또는 진료행위와 깊 은 관련이 있는 材料의 包括化를 검토하여 支拂單位를 單純化시키는 작업이 필요하다고 본다.

넷째, 행위별 수가제하에서는 정부에 의해 진료단위별로 의료수가 가 책정되어 적용되기 때문에 의사는 적어도 價格側面에서는 강력한 統制下에 놓이게 된다. 그러나 의료공급자가 자신의 일정한 目標收入 을 확보하기 위해서 의료서비스의 量이나 頻度를 증가시킬 강한 유인 을 갖게 된다. 이러한 경우 保險者 團體가 심사를 통한 의료서비스의 양이나 빈도를 통제하려할 것이고 다시 의료공급자는 자신의 수입을 補塡하기 위해 보험급여를 벗어나 非給與 項目을 증가시키고, 의료서 비스의 歪曲을 가져와 의료전체에 부정적 역할을 미칠 가능성이 있다.

보험 실시이전에 소비자와의 情報의 非對稱으로 인해 가격과 진료 량을 裁量的으로 운영하던 의사는 보험의 실시로 인해 가격측면에서 그 가능성을 상실하게 된다. 따라서 의사는 價格側面에서의 裁量權 喪失을 診療量側面에서 補塡하고자 할 것이다. 물론 의사가 의학적 극대화만을 목표로 하여 전혀 經濟的 要因(醫療酬價의 統制 등)에 의 해 영향을 받지 않는다면 진료내용도 변화가 없을 것이다. 그러나 현

실에서 모든 의사가 환자의 건강문제만을 생각하는 完全代行者이기를 기대할 수는 없으므로, 酬價統制로 인한 진료내용이 變化하리라고 보 는 것이 실제적일 것이다. 문제는 재량권의 활용 정도가 강화될 가능 성이 높다는 점이다. 정부에 의해 통제된 수가수준이 시장가격 이상 인 경우에는 ‘統制’의 의미가 없다. 따라서 시장가격 이하의 수가수준 에서 보험실시 이전의 目標收入을 達成하기 위해서는 진료량을 보험 실시 이전보다 재량적으로 증가시킬 수밖에 없다.

더욱이 의사와 환자사이처럼 醫師와 保險者間에도 情報의 非對稱은 존재하며, 정보의 비대칭을 전제로 한 의사의 행동양식은 여전히 효 과적일 것이기 때문에 의사가 진료량 측면에서 재량권을 활용하리라 고 보는 것에 큰 무리는 없다. 보험자는 재정능력에 따라서 保險給與 範圍를 限定시키고, 의학적 측면을 고려하여 진료내용을 규정하는 동 시에 이의 준수여부를 ‘審査機構’를 통해 검색한다. 결국 요양취급기 관으로 강제지정된 의사는 시장원리에서 벗어나 가격과 진료량 모두 가 통제되는 체계하에 놓이게 된다.

그러나 심사기구가 적정진료를 위한 심사를 하는 것이 아니라 過剩 診療에 대한 統制의 機能으로 보험재정의 보호측면을 중시하는 심사 를 하고 있다. 따라서 위에서 언급한 것처럼 의사가 경제적인 요인을 감안하고 자신의 기대수입을 보전하려는 요인이 발생하여 다른 형태 의 의료행태가 발생할 것이다. 즉 보험권을 벗어난 非給與 項目의 選 好나 過度한 各種 檢査, 高價 藥劑의 使用 등 의료서비스의 質이나 適正性 確保와 상관없는 의료행태가 나타날 것이다.