급여범위는 질병, 부상, 출산과 관련한 외래, 입원, 중의학, 분만, 재 활, 예방서비스, 재가서비스, 만성정신병 재활 등에 이르기까지 포괄적 으로 제공하고 있다. 특히 CT, MRI(자기공명 장치), ESWL(체외충격파 쇄석기) 등 대부분의 고가의료장비와 개심술 등 고가수술도 급여에 포 함하고 있다. 예방서비스에는 40세 이상에 대한 각종 검사, 14회까지 의 산전진찰, 6회까지의 영유아 성장발육검진 등이 포함되어 있다. 다 만, 근로자에게 제공한 상병수당은 노동보험에 그대로 존치 하였다.
비급여항목은 예방접종, 미용외과수술, 치열교정, 수혈, 시험관수정, 인체실험, 근시수술, 인공유산, 식대, 병실료차액, 지정의사, 의치, 의 안, 안경, 휠체어, 보청기 등 비치료성보장구 등으로써 우리와 유사한 항목이 다수 포함되어 있다.
한편 보험이 적용되는 총병상수는 9만 1,239개(‘96. 12)이며, 이중 보 험이 적용되는 기준병상은 75%인 6만 7,951개(통상 4인실이 기준병상으 로 분류)이며, 차액병실료가 적용되는 병상은 25%인 2만 3,288개이다.
2) 本人一部負擔
의료의 남용을 방지하기 위하여 의료 이용시 본인에게 診療費의 일 부를 부담시키는 본인부담제도를 도입(단, 분만과 예방급여는 본인부 담 제외)하였다.
외래의 경우 법적으로는 외래 및 응급방문 시 본인부담률은 20%
이며, 진료의뢰 없이 진료받는 경우 지구병원은 30%, 지역병원은 40%, 종합병원은 50%의 본인부담률에 대한 근거규정을 두면서, 정액 부담제를 동시에 고려하고 있다. 현재 본인부담 정액제를 실시하고
있는데, 요양기관 규모별, 진료부문별로 본인부담액을 <附表 7>와 같 이 달리 하고 있다.
〈附表 7〉 臺灣 健康保險의 外來 診察料의 法定 本人負擔金(1997年)
(단위: NT$)
요양기관 종별 일반 치과 중의 응급 진료비 대비(%)
종합병원
(academic medical center) 150 50 50 420 5.95 지역병원 (regional hospital) 100 50 50 210 7.35 지구병원 (district hospital) 50 50 50 150 6.05
1차진료소(의원 및 소형병원) 50 50 50 150
유의하여야 할 부분은 대만의 법정본인부담금을 포함한 전체 본인 부담금 중 비보험 진료가 차지하는 비중이 54.5%로서 과반수를 차지 하고 있다는 점이다. 그 외 보험급여범위를 벗어나는 차액(예, 병실료 차액)이 16%, 보험계약을 맺지 않은 의료기관에서의 진료가 10%를 차지하고 있다.
〈附表 8〉 臺灣 健康保險의 外來 本人負擔의 主要要因
항목 비중(%)
비급여 54.5
보충적 급여에 의한 차액 15.9
보험 非契約 의료기관 진료 10.3
건강보험증 미지참 4.5
건강보험 미가입 3.4
본인부담 간호 1.1
기타 10.3
資料: 健保小組, ｢全民健保門診病人醫療服務滿意度硏究｣, ‘96. 5.
외래에서 공급자의 과잉진료방지를 위해 1일 환자진료건수당 진찰 료를 제한(volume adjusted outpatient visit payment rates)하고 있다.
〈附表 9〉臺灣 健康保險의 1日 診療患者數에 따른 診察料 補償金額
(단위: NT$)
일당 환자수 30인 이하 31～50인 51～70인 71～150인 151인 이상 처방은 하되 조제는 안하
는 경우 255 245 205 145 125
의사가 직접 조제하는 경우 230 220 180 120 100
입원은 입원기간에 따라 본인부담률에 차등을 두고 있다. 급성질병 은 30일 이내 10%, 31～60일 이내 20%, 61일 이후는 30%이며, 만성 질병은 30일 이내 5%, 31～90일 이내 10%, 91～180일 이내 20%, 181 일 이후 30%이다.
〈附表 10〉臺灣 健康保險의 入院 本人負擔率
(단위: %)
급성병실 만성병실
재원일수 본인부담률 진료비 대비 재원일수 본인부담률
30일이내 10
5.9
30일이내 5
31～60일 20 31～90일 10
61일 이상 30 91～180일 20
181일 이상 30
3) 本人一部負擔(copayment)의 免除와 本人負擔上限制
분만, 일부 보건예방서비스, 저소득가계, 원호대상자와 그 가족, 산 악 및 도서지역에 거주하는 주민, 특히 29개 중대상병에 대해서는 본 인일부부담이 면제되고 있다.
본인부담에도 상한선을 두고 있는데, 상한선에 대한 법률규정은 입 원 건당 기준으로 1인당 평균국민소득의 6%, 1인당 연간진료비 기준 으로 1인당 평균국민소득의 10% 이내이다. 이에 따라 현재 상한선은 입원 건당 NT $18,540 이며, 1인당 연간 총액은 NT $31,650을 초과할 수 없다. 상한액 이상은 중앙건강보험에서 부담한다. 단, 급성인 경우 30일 이내, 만성인 경우는 180일 이내에 퇴원시이며, 상기입원기간이 초과되는 경우는 정률로 본인이 부담한다.