事實調査方法

사실조사 대상 요양기관이 선정되면 요양기관에서 진료를 받았던 수진자 중 임의로 선별하여 관련 診療費 支給內譯을 출력한다. 다음 으로 조사대상인 수진자 세대에 1차적으로 전화를 통하여 진료내역에 대하여 적정여부를 조사하고, 조사한 결과 부당청구를 했을 가능성이 있는 경우 수진자의 진료비 청구명세서 사본을 발췌한다. 전화조사시

37) 사망후 진료, 해외출국후 진료, 군입대후 진료, 특수시설 수용후 진료 등

사 실 조 사 요 양 기 관 선 정

수 진 자 전 화 사 실 조 사

수 진 자 현 지 방 문 조 사

요 양 기 관 사 실 조 사

사 후 처 리

* 진 료 비 가 현 저 히 높 은 기 관

* 수 신 내 역 이 의 신 청 다 발 생 기 관

* 자 격 이 상 진 료 비 다 발 생 기 관

* 대 상 요 양 기 관 지 급 내 역 출 력

* 조 사 대 상 수 진 자 세 대 선 정

* 먼 저 전 화 상 으 로 적 정 여 부 조 사

* 해 당 자 청 구 명 세 서 사 본 발 췌

* 현 지 방 문 사 실 조 사

* 홍 보 및 상 담 후 확 인 서 청 구

* 진 료 기 록 자 료 제 출 협 조 요 구

* 부 당 청 구 확 인 시 확 인 서 청 구

* 부 당 이 득 금 환 수 고 지

* 실 사 의 뢰

* 고 발 조 치

진료내역에 문제가 있을 것으로 추정되는 수진자 세대에 직접 現地訪 問을 통하여 수진내역을 조사하고, 부당청구 된 것이 확인이 되면 수 진자에게 부당청구 된 사실을 확인한다.

요양기관에 대한 사실여부를 확인하기 위하여 요양기관에 진료 Chart, 조제기록부, 본인부담금 수납대장 등 자료제출을 요구하고, 부 당청구로 결정되면 해당 요양기관의 確認書를 청구한다

공단지사는 부당청구 요양기관에 대하여 不當利得金의 形態로 환수 고지를 하며, 고의적이고 반복적으로 부당청구하는 요양기관에 대하 여는 연합회 실사의뢰 및 수사기관에 고발조치 한다.

〔圖 Ⅴ-4〕 受診者 事實調査事業 業務 흐름도

의료보험 관리운영체계가 2000년부터 통합관리방식으로 운영됨에 따라 의료보험이 “건강보험”으로 거듭날 수 있도록 診療費審査‧支拂 體系의 효율성을 제고시키기 위한 이론적 검토와 정책적 제안이 본 연구의 핵심이다.

통합관리방식의 핵심은 전체 조합이 하나의 보험자(“건강보험관리 공단”)로 통합되는 것이며, 특히 의료보험연합회에 소속되었던 진료비 심사기능이 분리되어 “健康保險審査評價院”이라는 독립된 조직으로 발족한다는 점이 진료비심사‧지불시스템에 큰 변화를 예고할 수 있 다. 이러한 의료보험의 통합관리시대를 맞아 본 보고서에서 관심을 갖는 것은 의료공급자, 소비자, 보험자(정부)간에 형성되는 진료서비스 의 제공과 진료비의 請求‧審査‧支拂 및 診療費 事後管理에 관한 부분 이다. 의료보험의 이해당사자인 3자간 서비스의 공급과 수요 행태가 바람직하지 않고 왜곡된다면 자원의 낭비를 초래할 것이다. 이러한 왜곡을 초래하는 원인은 공급자, 소비자, 보험자(나아가 정부) 모두에 있다. 이에 대해 각자가 서로를 불신하거나 문제의 원인이 상대편에 있음을 지적하는 경우가 많은 것이 사실이다.

2000년 統合醫療保險時代에는 의료보험의 보다 본질적인 부분, 즉 질병위험으로부터 근본적으로 보장하고, 진료왜곡의 치유를 통한 의 료서비스의 질적 개선으로 건강의 질을 개선하고, 의료자원의 보다 효율적인 활용(자원의 적정배분)으로 국민경제 전체의 厚生(welfare)을 증진시키는 것 등에 정책적 관심을 경주하여야 한다. 이러한 관점에 서 의료보험의 틀 속에서 수요자, 공급자, 그리고 양자간 의료서비스

의 거래를 매개해주는 보험자간의 거래의 흐름에 대한 근본적인 논의 를 다시 시작할 필요가 있다. 여기서 거래의 흐름이란 의료공급자가 의료소비자에게 제공한 서비스에 대하여 대가를 청구하는 것과 보험 자가 請求內容(量과 質)을 심사한 후에 지불하는 과정, 그리고 사후관 리를 통한 정당한 거래의 확립까지 포함한다.

醫療保險統合이 실시되는 2000년 1월부터 診療費支拂制度는 현행 行爲別酬價制(fee-for-service)를 유지할 수밖에 없으나,³⁸⁾ 모든 지불제 도는 나름대로의 장단점을 가지고 있으며 완벽한 제도는 없을 것이 다. 문제는 각국의 의료현실에 적합한 지불제도를 선택하고 얼마나 운영의 妙를 잘 살리는가에 달려 있을 것이다. 현행 행위별수가제에 기초한 의료보험제도가 도입되기 전의 우리나라 診療費支拂은 의사의 판단하에 진단명에 따라 진료비를 임의로 책정하였다. 그리고 의료보 험이 적용되지 않는 非保險 診療費도 진단명에 근거하여 책정하는 것 이 현실이다. 그 지불형태가 DRG와 거의 유사한 점으로 보아 우리의 醫療慣行에 비추어 DRG 지불제도가 우리에게 적합한 제도로 생각될 수 있다. 이러한 관점에서 DRG의 적용범위가 입원 뿐 아니라 외래서 비스에도 적극적으로 도입될 필요성이 있을 것이며, 특히 외래 DRG 적용은 입원과 외래간 대체를 억제하는 期待效果를 거둘 것이다.

38) 진료비지불제도의 개편에 앞서 현실적으로 현행 진료수가의 개편원칙을 제시하면 다음과 같다. 첫째, 예산 중립적인 구조개혁이 타당할 것이다. 어느 일방의 희생 을 강요하는 개혁은 실현가능성이 낮다. 의료시장의 내부적인 구조조정의 측면에 서 의료기관의 이윤 중립, 소비자의 보험료 및 본인진료비 부담 중립, 보험자의 보험재정 중립, 제약업계의 이윤 중립 등을 고려하여 개편의 틀을 논의하는 것이 일단 원초적인 갈등을 비껴나갈 수 있을 것이다. 둘째, 즉 의료관련 정책수단들의 협동(concerted action)이 필수적이다. 예를 들면, 지정진료수가 폐지, 보험수가의 인상조정, 보험약가제도의 개선(“관리비용을 가산한 평균실구입가제도”), 요양급여 기준의 개선, 본인일부부담제 개선(‘deductible’ 도입), 중증질환에 대한 보험급여 우선, 의약분업에 의한 보험재정 영향, 의료기관 종별 수가 가산율 조정 등 여러 가지 정책수단이 종합적인 연계를 갖고 추진되어야 한다.

그리고 많은 전문가 및 의료인들에게 DRG에 대한 유혹은 상당히 강하고 제도도입을 적극적으로 찬성하고 있다. DRG를 성공적으로 정 착시키기 위해서는 DRG가 갖는 약점을 보완하고 기대효과를 충분히 거둘 수 있도록 신중한 준비가 필요하다. 이를 위해서는 특히 醫療의 質 低下 가능성을 감시하고 DRG 청구의 사실 여부를 판단하고 진료 의 적정성을 평가하기 위한 모니터링은 필수적이다. 이에 앞서 병원 의 원가자료 등 會計 透明性과 상병분류체계를 과학적으로 구축하고 새로운 질병 및 의학기술의 변화에 대응할 수 있는 정보데이타베이스 의 지속적인 구축체계가 선행되어야 할 것이다.

그리고 DRG 지불제도의 시범사업에 대한 평가를 동 제도를 개발한 기관에서 담당하고 있는바, 이는 평가의 公正性 側面에서 문제를 안 고 있다. 따라서 DRG에 대한 전문평가는 다른 기관에서 담당하고, 최 종평가는 정부, 보험자, 의료계, 소비자 대표, 전문가 등 공익대표가 내리는 것이 타당하리라 생각한다.

향후 의료보험 給與範圍를 확대함에 있어서 DRG를 충분히 활용할 필요가 있다. 즉 任意非給與 혹은 非給與로 제공되는 진료서비스 및 진료재료를 DRG 진료수가에 포함함으로써 급여범위를 실질적으로 확 대하여야 할 것이다. 특히 重症疾患(catastrophic care)에 해당하는 상병 이 발생하는 경우 患者本人負擔이 너무 높은 현 제도의 脆弱點을 보 완할 수 있는 적절한 대안이 될 것이다.

한편 예산제의 도입을 위한 기초적인 연구가 진행되어야 할 것이 다. DRG 도입에 따라 非給與가 급여화 되고 補償水準이 약간 높게 책정되어 출발한다면 保險財政이 크게 확대될 것이므로 보험진료비의 總額에 대한 제한이 필요하고, 그 예산 범위내에서 의료기관에 대한 예산배분의 기준으로 DRG를 활용하는 방안을 검토하여야 할 것이다.

따라서 예산의 適正規模를 산정하기 위한 formular의 개발, 의료기관

종류별‧진료부문별 구체적인 배분방법, 예산제 하에서의 醫療傳達體 系 및 醫療政策의 方向 등에 대한 연구가 필요하다.

診療費支拂制度는 급격히 전환하기보다는 일정한 기간(예, 5년)에 걸쳐 관찰하고 준비할 필요가 있다. 왜냐하면 현재의 심사기구, 특히 심사인력은 행위별수가제에 근거한 審査節次나 行態에 익숙해져 있고 DRG에 따른 상병별로 의료의 적정성을 심사‧평가할 전문적인 심사환 경이 마련되어 있지 않기 때문이다. 따라서 시간을 갖고 현 심사기구 의 기능이 심사‧평가할 수 있는 여건을 마련하고, 인력 또한 새로운 지불제도에 따른 심사의 專門性과 效率性을 갖추기 위한 교육이 필요 할 것이다.

진료비 청구-심사-지불과정과 관련하여서 의료보험은 기본적으로 의료수요자-공급자-보험자 3자간의 관계에 기초하고 있으므로 진료급 여비용에 대한 심사권한은 원칙적으로 보험자(공단)가 갖는 것이 타 당할 것이다. 그러나 審査評價院을 審査評價 專門機關으로 독립시키 는 경우, 실질적인 심사기능은 심사평가원이 갖게 될 것이며, 동 審査 評價院이 비용효과적인 조직과 기능을 갖추도록 세심한 설계가 필요 하다. 즉 진료적정화로 진료비가 節減되고 의료의 질 향상에 따른 편 익이 독립기구 설립에 따른 비용을 능가하여야 한다. 이와 더불어 保

진료비 청구-심사-지불과정과 관련하여서 의료보험은 기본적으로 의료수요자-공급자-보험자 3자간의 관계에 기초하고 있으므로 진료급 여비용에 대한 심사권한은 원칙적으로 보험자(공단)가 갖는 것이 타 당할 것이다. 그러나 審査評價院을 審査評價 專門機關으로 독립시키 는 경우, 실질적인 심사기능은 심사평가원이 갖게 될 것이며, 동 審査 評價院이 비용효과적인 조직과 기능을 갖추도록 세심한 설계가 필요 하다. 즉 진료적정화로 진료비가 節減되고 의료의 질 향상에 따른 편 익이 독립기구 설립에 따른 비용을 능가하여야 한다. 이와 더불어 保