외국, 특히 유럽의 대부분의 국가가 의료보험을 국가의 사회보장제 도의 일환으로 도입하여 운영하고 있으며, 조세로 재원을 조달하는 國民醫療서비스(NHS: National Health Services)제도로 운영하는 국가와 社會保險料로 재원을 조달하여 疾病金庫(우리나라의 의료보험조합에 해당)에 의해 운영하는 국가로 대별할 수 있다.
어느 국가의 경우라도 醫療需要者(환자)는 醫療供給者(병원, 의원)와 의 재정적 관계를 위해 제3자(保險者)에게 상당히 의존하게 된다. 제3 자인 보험자는 의료공급자에게 진료비를 지불하는 주체로서 정부, 질 병금고(‘의료보험조합’) 혹은 민간보험자로 구분할 수 있다. 여기서는 의료보험 재정운영방식의 유형, 즉 租稅財政方式, 社會保險財政方式 (단, 民間保險方式 제외)에 따라 의료수요자(환자), 보험자 그리고 의 료공급자들간의 주요한 관계를 간략히 살펴본다.2)
2) 본절은 NERA보고서(1993, 1994)를 정리한 것이며, 유형분류에 따른 운영방식을 이해 하기 위하여 의료공급자에 대한 診療費 支拂方式을 간략히 설명하면 다음과 같다.
첫째, 一次診療에 대한 지불방법상의 차이로,
① 診療行爲別 報酬制 혹은 酬價制(fee-for-service): 의료공급자의 진료행위 및 서비 스항목별로 보수(혹은 가격)을 정하고, 후불제(retrospective payment)로 운영되는 데, 행위별 보수는 보통 협정된 가격표에 의한다.
② 人頭制(capitation payment): 등록된 환자수에 대해 일정한 보수를 지불받으며 그 보수는 인구집단별로 다르게 적용될 수 있다.
③ 俸給制(salary): 의료당국(보험자)에 의해 고용되어 봉급을 받는다.
租稅方式으로 운영하는 국가로서는 이태리, 스페인, 스웨덴, 영국이 해당되며, 유럽 이외 국가로써 캐나다, 뉴질랜드를 들 수 있다. 정부 가 一般租稅(general tax) 혹은 給與稅(payroll tax)로부터 의료보장재원 을 조달한다. 보통 재원은 중앙조직에 의해 조달되어 여러가지 방법 으로 지방조직에 분배된다. 地方組織은 의료공급자(일반의, 병원)에 대 해 第3支拂者로서의 역할을 한다. 한편 캐나다와 스웨덴은 지방조직 에서 조세를 직접조달하기도 한다.
社會保險方式으로 운영하는 국가로서는 프랑스, 독일, 네덜란드이 며, 유럽 이외 일본이 있다. 疾病金庫가 보험자의 역할을 하며, 직종 별 혹은 지역별로 조직된다. 피보험자는 금고에 所得比例 保險料를 지불한다. 금고는 非營利이며 강제적으로 조직된다. 금고의 가입이 누 구에게나 다 허용되면 금고간의 경쟁이 존재하게 되고, 가입자격이 제한되면 경쟁이 제한될 것이다. 금고는 醫師 및 病院과 의료서비스 내용에 대해 協商한다. 이러한 협상은 지역별 혹은 국가적 차원에서 행해지며 일반적으로 정부가 개입하게 된다.
금고간에 보험료수준의 차이가 발생하는데 이는 금고간 가입자집단 의 질병발생구조상의 차이를 반영한다. 프랑스와 네덜란드의 경우 이 러한 金庫間의 保險料差異를 平準化하기 위하여 中央危險調整裝置 (central risk adjustment mechanism)를 운영하고 있다. 독일은 일부 국 민을 대상으로 보험료를 조정하고 있다. 한편 프랑스는 일부 진료에
둘째, 病院에 대한 지불방법상의 차이로,
① 疾病單位別 支拂(cost-per-case): 어떤 특정 종류의 질병(case)을 치료하는 데 요 하는 진료서비스 집단을 추정하고, 이들에 대한 (진료행위별 수가에 따른) 비용 을 산정하고, 그 평균적 비용을 해당 case에 대한 가격으로 산정한다.
② 日當支拂制(per diem rate): 입원기간에 대해 일당 일정액을 지불한다.
③ 總額豫算制(global budget): 연간 병원에 일정액이 지불되고 그 범위내에서 수요 량을 조정하도록 한다. 총액예산은 보험자가 일방적으로 결정하거나, 지역 혹은 지방별로 공급자와 보험자간 협상에 의해 결정된다.
대해 질병금고가 환자에게 직접 지불하고, 환자는 다시 의료공급자에
〔圖 Ⅲ-1〕 醫療保險의 租稅運營方式에 따른 診療費支拂體系