審査評價院의 기본적인 역할은 포괄적 진료관리를 통한 의료와 保 險財政의 適正化에 있다.
기존(의료보험) 미래(건강보험)
보험재정 보호 의료와 보험재정 적정화
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진료비 심사 포괄적 진료관리
이를 위한 심사평가원의 기능과 역할을 다음과 같이 포괄적으로 제 안하였다.
1) 診療給與 費用의 審査機能
급여비용의 심사를 통한 과다, 허위 청구의 방지로 保險財政을 보 호하고 타보험(산재보험 및 자동차보험 등을 포함 가능)의 審査業務 를 委託 수행한다.
진료비 청구에 대한 급여비용의 適正性을 심사하며, 다음 사항에 대하여는 精密審査의 對象으로 한다.
- 경향분석을 통해 파악된 열외군 환자(재원일 및 비용) - 다빈도 질환, 고위험 질환 및 고액청구사례
- 환자에 의해 이의가 제기되거나 분쟁이 발생한 경우
2) 診療給與의 適正性 評價
진료급여의 적정성을 평가하는 기능으로써 진료기관이 환자 상태에 따라 적정 서비스를 제공하는지를 평가하고, 특정 서비스의 시술능력 과 결과 및 신기술의 잠정적 시술 認證‧評價業務를 하도록 한다.
급여 적정성의 상시적인 평가는 질환, 시술 및 진단명 부여를 포함 한 기록의 적정성 등 기 선정된 분야별로 평가대상을 무작위로 선정 하여 수행하며, 평가결과는 해당 기관에 통보하여 是正, 敎育 및 指導 등의 조치를 유도한다.
이와 함께 청구자료에 의한 상시적인 의료서비스 모니터링시스템 (Quality of care surveillance system)을 운영하고, 진료과정 및 결과상의 문제분야를 발견하고 원인을 규명하도록 하며 추후 적정한 평가를 위 한 기준의 개발 등에 필요한 자료를 축적‧분석한다.
나아가 진료기관의 적정성을 평가하는 기능까지도 수행할 것을 검 토한다. 진료기관의 안전하고 적정한 보험진료급여 제공 여건 구비 여부와 제공된 서비스의 적정성 여부를 평가한다. 제공여건은 시설, 인력 등 구조여건 및 진료제공 과정 및 절차 등의 適合性을 의미하 고, 제공결과는 진료결과의 적합성을 의미한다.
보험진료기관의 지정 타당성 평가의 일환으로 진료기관이 제출한 자료와 필요에 따라 전문 조사요원의 주기적 방문으로 적정성을 평가 한다. 진료급여 청구자료에 의하여 형성된 의료서비스 모니터링 시스 템을 이용하여 진료의 적합성을 사전에 분석하고 현지조사를 통한 평 가를 병행한다. 진료기관 적합성 평가결과는 同僚審査機構의 활동, 교 육 및 진료기관 지정 등에 반영하여 진료기관의 질적 향상을 도모할 수 있을 것이다. 필요시 평가기능 수행을 외부 기관 또는 단체에 위 임할 수 있으며, 이 경우 평가원은 위임 기관 또는 단체의 평가기능 공정성 확보 방안을 제도화할 수 있다.
3) 高難度 特定 診療(施術)의 認證
고난도 특정 진료(시술) 및 신기술의 평가 및 시험 인증기능을 하도 록 한다. 고난도 특정 시술(장기 이식, 개심술 등)의 질적 적정성을 확 보하기 위하여 특정 시술을 시행하고 있거나 시행하고자 진료기관을 대상으로 施行與件 및 施行結果를 평가한 후 특정 시술의 시행자격을 인증한다. 신기술의 보험적용 필요성 여부 판단 및 이에 따른 급여기 준을 설정하기 위한 준비단계로 특정 진료기관이 신기술을 한정된 조 건에서 잠정적으로 시행할 수 있도록 인증한다. 다만, 실제적인 평가 및 인증 여부 판단은 전문가 단체 등에 위임한다.
4) 新技術의 評價 및 試驗 認證(provisional certification)
신기술의 보험적용 필요성 여부 판단 및 이에 따른 급여기준을 설 정하기 위한 준비단계로 특정 진료기관이 신기술을 한정된 조건에서 잠정적으로 시행할 수 있도록 인증한다. 구체적인 개별 제공자가 사 용하는 시술, 장비, 약품 및 재료의 有效性, 安全性을 검토하는 데에 는 민간의 전문가 혹은 기구를 활용하는 인증제도를 도입한다.
현재 보건의료기술의 평가는 안전성과 유효성을 강조하고 있으나 향후에는 효율성에 많은 비중을 두어야 할 것이다.
〔附圖 1〕 保健醫療技術 評價比重의 變化
현재 미래
비중
안전성 효능
효율성
보건의료기술평가의 측면
5) 情報管理機能
청구자료에 의한 상시적인 의료서비스 모니터링시스템(quality of care surveillance system)을 운영하고 이를 위한 情報體系를 구축함으로 써 의료서비스 이용유형, 변화추세, 진료비 변화추세 등을 지속적으로 분석한다.
또한 의료서비스 관련 정보를 수집하고 산출하여 Clinical Data Abstraction Center 기능을 수행함으로써 疾病統計, 診療費 統計 등을 발간하고 관련 각종 정보를 공개 및 제공한다.
6) 開發‧敎育 및 支援
保險給與 審査基準, 진료의 적정성 평가기준 및 평가방법, 진료기관 별 질 평가기준 및 평가방법, 특정 서비스 및 시술의 인증기준 등의 개발, 수정 및 보완을 위한 연구기능을 수행할 것을 검토한다.
구체적으로는 첫째, 진료비 지불제도, 수가체계, 수가수준 등 진료 비 관련 각종 제도 및 정책의 개발, 둘째, 각종 시술, 의약품, 진료과 정 등에 대한 평가 및 급여시 표준지침 등의 개발, 셋째, 각종 기준 및 평가방법, 청구자료 작성, 질 향상을 위한 활동 등에 대한 교육 및 지도, 넷째, 심사, 평가와 개발 등 관련 정보의 산출 및 제공 등이다.
그 외 의료서비스의 질에 대한 患者不滿의 接受 및 處理(보험급여 에 대한 환자 불만은 건강보험공단에서 담당) 등을 검토한다.