1998년 중에 운영된 醫療保險統合推進企劃團에서는 상기 진료비심 사‧지불체계와 관련되어 제기되는 모든 문제점을 논의할 수 없었다.
여기서는 동 기획단에서 집중적으로 논의되었던 爭點事項을 정리하고 자 한다. 주요 쟁점은 다음 세 가지로 압축할 수 있다.
첫째, 진료비를 심사할 조직을 保險者(公團)로부터 獨立시킬 것인가?
둘째, 독립시킨다면, 진료비의 청구와 심사권한의 소재, 保險者(公 團)와 審査評價院間 관계를 어떻게 정립할 것인가?
셋째, 보험자가 의료기관을 强制指定할 것인지 혹은 양자간에 契約 制로 운영할 것인가?
32) 13개병원 159억원 규모의 불법징수로써 세가지 유형이 있는데, 첫째는 진료비이 중청구(보험으로 청구함과 동시에 환자에게도 청구), 둘째는 보험적용대상 진료서 비스를 비보험으로 처리, 셋째는 지정진료비의 허위징수로써 지정전문의가 행하 지 않은 서비스에 대하여 지정진료비를 부과
1) 審査機構(“審査評價院”)의 獨立問題
진료비 심사기구를 독립운영하자는 제안 논리는 진료비의 공정하고 전문적인 심사 뿐 아니라 醫療의 質 평가기능까지 갖춘 ｢審査評價院｣
을 설립하여, 의료의 질 개선과 보험재정보호 양 목적을 균형 있게 달 성하자는 데 있다. 이와 더불어 보험자와 의료공급자간 相互 牽制機能 (“힘의 均衡”)을 확보할 수 있도록 하자는 것이다. 동 심사평가원은 상 기 기능 외에 審査基準 및 療養給與基準을 개선하고, 진료의 適正性 및 費用效果性 등을 평가하고, 특히 4대 사회보험통합과 관련하여 産 災保險 등 모든 진료비 청구의 전반적인 심사‧평가기능을 하는 데에는 심사기구 獨立이 유리하다는 것이다. 공단내에 심사기구를 운영하는 경우 기존 조직의 硬直性이 상존하므로 현재 심사체계가 가진 의료의 質과 財政保護 側面의 문제를 근본적으로 개선하기 어려우며, 專門性 을 활용한 다양한 접근방법의 활용이 어려울 것임을 비판하였다.
다음으로 保險者(公團)의 진료비심사기능 유지 논리는 새로운 기구 조직의 설립은 行政費用을 증가시켜 의료보험 통합이 지향하는 管理 運營費 節減과는 거리가 있으며, 기존의 심사기능의 개선에 의하여 의료의 질 평가 기능을 추가할 수 있다는 것이다. 또한 審査機構의 獨立에 따른 진료의 적정성과 보험재정보호의 효과에 대한 檢證資料 (“判斷基準”)가 없다는 것이다. 또한 심사평가원이 독립하는 경우 공 단이 보험재정의 흐름을 통제하는 데에 한계가 있으며, 의학적 판단 이 강조됨으로써 의료공급자의 영향력이 강화될 우려가 있음을 지적 하였다. 한편 진료비지불방식이 包括酬價制나 總額契約制 등으로 전 환할 경우 審査業務가 줄어들어서 결과적으로 현재 심사체계가 가진 문제의 상당 부분이 줄어들 수도 있음을 지적하였다.
2) 公團과 審査評價院의 關係定立
審査評價院이 獨立機構로 발족되는 경우, 보험자(공단)와 심사평가 원의 관계정립에 대한 쟁점은 진료비 청구-심사-지불과 관련하여 진 료비 청구를 어디에 하며 診療費의 審査權限은 누구에게 있는가, 그 리고 공단이 審査評價院을 어떻게 견제할 것인가 등이다. 다만, 診療 費 支給은 공단이 담당하는 데에 의견의 일치를 보았다. 이에 따라 기획단에서는 최종적으로 두 가지 대안이 대립되었다.
먼저 診療費 請求-審査-支拂과 관련하여,
1안) 진료비를 審査評價院을 거쳐 공단에 청구하되, 동 심사 평가원에서 심사권을 가지고 ‘모든’ 진료비청구건수에 대해 심사
2안) 진료비를 ｢公團｣에 청구하고, 동 공단이 심사권을 가지 되, 진료비조정이 요구되는 ‘專門審査’는 심사평가원에 의뢰
第1案의 主張根據:
○ 審査評價院이 법적 지위를 부여받은 독립조직으로 설립되므로 진료비청구 및 심사와 관련한 모든 權限이 동 심사평가원에 부 여되는 것이 妥當
○ 공단이 진료비청구를 접수하여 심사평가원에 위탁할 경우 引繼 過程에서 기록의 유지, 청구자료의 보관 및 이전, 이에 따른 인 력과 공간의 이중성으로 業務遲延 및 浪費
○ 진료기관으로부터 診療費 請求業務를 심사평가원이 담당하는 것
은 진료기관, 공단 및 심사평가원의 업무처리의 效率性과 便宜 性 側面에서 적절
그러나 제1안의 문제점은 조직만 분리함으로써 현행 심사행태를 크 게 개선할 수 없을 가능성이 있고, 심의평가 기능강화시 審査評價院 의 조직과 인력이 방대하게 운영될 가능성이 크다. 그리고 공단이 심 사평가원의 심사결과에 대하여 異議申請 또는 再審을 요구하기 위하 여 공단에 추가적 인력이 투입되는 경우 二重的인 行政費用이 소요될 가능성이 있다. 즉 공단의 추가인력 업무팀은 수진자가 정당한 健康 保險需給權을 가지고 있는지 여부와 심사평가원의 심사결과가 제반 급여‧수가기준에 따라 적정하게 이루어졌는지를 확인하는 기능을 하 게 된다.
〔圖 Ⅴ-1〕健康保險公團과 審査評價院間 關係(第1案)