현지조사 시행

⧠ 부당청구가 의심되는 기관을 선정해 사실 여부를 조사하는 가장 대표적인 제도로 요양기관이 행한 세부 진료내역을 근거로 청구하여 지급받은 요양급여비용 및 본 인부담금에 대해 사실관계 및 적법여부를 직접 방문하여 조사하는 제도(신영석 등, 2011)

○ 현지조사제도의 목적은 건전한 청구 환경을 조성하고 적정진료를 유도하여 불 필요한 건강보험 재정 누수를 방지하는데 있음(건강보험심사평가원 발표자료, 2014).

○ 법적 근거

－ 국민건강보험법 제 84조: 보고와 검사

－ 국민건강보험법 제 85조 및 시행령 제 61조: 업무정지 및 과징금과 과징금 등 행정 처분 기준

－ 국민건강보험법 제 94조 및 제 95조: 벌칙

－ 국민건강보험법 제 99조: 과태료

⧠ 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원, 대외기관 등의 의뢰를 통해 조사여건, 조 사의 실효성을 감안해 조사 대상기관 선정

○ 국민건강보험공단의 의뢰기관

－ 진료내역 통보 등의 과정에서 부당청구 의심기관, 내부종사자 공익신고기 관¹⁹⁾, 자료제출요구에 대한 미제출 기관

○ 건강보험심사평가원의 의뢰기관

－ 심사·평가과정에서 부당청구 의심기관, 민원제보 기관, 자료제출 요구에 대 한 미제출기관

○ 대외기관 검 ․ 경찰, 감사원, 국민권익위원회 등에서 현지조사 의뢰기관

○ 민원제보 기관(국민건강보험공단 발표자료, 2014)

－ 요양기관의 부정 및 부당청구에 신고된 기관 중 사례와 근거를 제시하는 등 부당청구의 개연성이 높다고 판단되는 기관

○ 이 외에 언론 보도 등 사회적 문제를 야기한 분야 또는 기관

⧠ 현지조사 총괄은 보건복지부가 책임지며 건강보험심사평가원과 국민건강보험공 단은 제반 업무를 지원하는 역할을 수행함.

○ 매년 전체 요양기관의 1% 수준의 규모로 조사기관을 선정하고 있으며 보건복 지부 주관 하에 건강보험심사평가원 및 건강보험공단의 인력으로 현지조사를 실시하며 건별 행정처분 산출(신영석 등, 2011).

－ 각종 자료 및 사실 관계 확인

－ 요양기관의 인력 ․ 시설 ․ 장비 등의 현황, 진료기록부, 조제기록부, 본인부

19) 내부종사자 공익신고제도: 요양기관 종사자, 약제·치료재료의 제조·판매업 종사자 또는 요양기관 이용자 및 국민이 요양기관의 부당청구 행위나 본인 진료건을 신고하고 공단 확인결과 부당으로 확인된 경우 신 고인에게 포상금을 지급하는 제도

담금 수납 대장 등

은 불이행이 의심되는 기관을 대상으로 실시하는 조사

〈표 3-7〉 현지조사 대상기간

조사유형 조사대상기간 3년 범위 내 발생시점까지 소급 조사하는 경우

정기 조사

지표점검

기관 최근 6개월 진료분 고의적·지속적 허위 청구

무자격자 또는 의료자원의 부당신고(의사, 약사, 간호사 등)에 의한 부당청구가 확인된 경우

2개 이상 요양기관의 담합 혹은 공모에 의한 조직적 허위 부당청구

외부의뢰 기관

의뢰기관+

최근 3개월 진료분

기획조사 최근 6개월 진료분 정기조사와 동일

이행실태조사 당해 기관의 업무정지기간

-자료: 건강보험심사평가원 발표자료, 2014

⧠ 연도별 현지조사 규모와 적발율

○ 현지조사 대상 기관 수는 매년 전체 요양기관의 1% 수준(600~850개)임.

○ 부당청구 기관 적발율은 2003년 78.1%, 2011년 81.1% 소폭 상승한 추세

〔그림 3-10〕 연도별 현지조사 적발율

(단위: 건, %)

자료: 신영석 등(2011)