부적정 지출 관리체계

가. 미국의 부적정 지출 관리 담당 부처

⧠ 미국의 부적정 지출은 국가적으로 심각한 문제로 인식되어 이를 해결하기 위해 정부 차원에서 다양한 방안을 마련하고 있으며 보건부(DHHS, Department of Health and Human Services), 법무부(Department of Justice)가 관련 업무 를 위해 공조수행하고 있음.

⧠ 주요 역할 및 구성

○ CMS(Centers for Medicare and Medicaid Services)

－ 메디케어와 메디케이드에 대해 전반적으로 관리하면 메디케어 업무와 관련 하여 계약을 맺어 업무 대행자가 제출한 청구서 업무와 심사업무를 수행함 (신영석 등 2011).

○ HHS OIG(Office of Inspector General)

－ 감사관에게 모든 연방법률에 위반되는 부정청구, 과잉 진료를 억제 및 통제 하는 것과 관련된 감사권, 민 ․ 형사상 조사권, 실사권을 가짐(강희정 등,

2010; 신영석 등, 2011; 국민건강보험공단, 2014).

－ 부당청구에 대한 증거 확보된 후, 연방수사국과 조사국이 함께 조사하며 필 요시 법무부의 민 ․ 형사국이 개입하여 소송 진행(국민건강보험공단, 2014)

○ 법무부 및 연방수사국

－ 부적정 지출 관련 혐의 조사, 필요한 경우 민·형사상 처벌

〈표 4-1〉 미국의 요양기관 감독권

구분 내용

조사권한 보건부 장관, 주 정부 장관

조사방법 연방수사국과 공조하여 압수영장 발부

조사항목 부정 및 과잉 청구, 관련 규정 위반 청구

자료: 건강보험심사평가원 발표자료, 2014

〔그림 4-2〕 미국 보건부 구조

나. 부적정 지출 관리 체계의 역사

⧠ 미국 정부는 보건의료 부적정 지출 문제의 심각성을 인식하고 다양한 정책적 노력 을 시도하고 있으며 사기적 특성이 보이는 청구건에 대해서는 재청구 하도록 하는 수동적 방법에서 사전에 예방하고 처벌하는 공격적 방법으로 바뀌고 있는 추세임.

○ 1965년: 부당청구 금지 법조항 1개 개설

○ 1995년: 각 주에 변호사/감사관/조사관이 메디케이드 기관으로부터 분리되어 독립적으로 사기 조사를 하도록 함.

○ 1986년: 법 개정을 통해 사기 청구 벌금을 건당 10,000달러로 상향 조정, 금 액이 작아도 건수가 많은 경우 법적 처벌 조항을 더 강화함.

○ 1996년: 보건의료 사기/남용을 범죄로 규정해, 10년 징역형, 연방예산 중 일 부를 사기/남용 예방에 사용하도록 함.

○ 2003년: CMS는 부적정 지출 건에 대해 감사, 환수하는 업무를 업무 대행자에 게 이관

○ 2005년: Medicaid Integrity Program 신설

○ 2009년: 오바마 정부, 보건의료개혁의 주요 아젠다 중 하나로 사기/남용 예방 을 선정

〔그림 4-3〕 부적정 지출 문제를 해결하기 위한 미국 정부의 정책적 노력

다. 오바마 개혁 이후 부적정 지출 관리체계

⧠ 오바마 정부의 건강보험 개혁안에서 “부정 및 남용”은 주요한 핵심 아젠다이며, 이를 사전 예방 중심으로 관리하는 정책을 주된 방향으로 설정하였음(신영석 등, 2011).

○ 오바마 정부 前 보건부 장관, 캐슬린 시벨리우스(Kathleen Sebelius)는 사기 및 남용은 환자들의 위험을 초래할 뿐만 아니라 메디케어를 포함한 미국 공적 의료제도의 향후 미래를 위험하게 하는 범죄라고 규정하면서 다양한 예방책을 수립하겠다고 밝힌 바 있음(강희정 등, 2010)

⧠ 미국 보건부는 2010-2015 전략계획에서 전략목표 4. 보건부 프로그램의 효율 성, 투명성, 책무성 강화를 제시하고 이를 위한 세부 목표 중 하나로 부정(fraud) 의 근절과 부적정 지출의 감소를 명시하고 있음.

○ 부적정 지출을 발생시킨 의료서비스 제공자에 대해 보다 강력한 처벌을 시행 할 것을 권고하고 있음.

－ 1백만불 이상 손해를 끼친 보건의료 사기 관련 범죄에 대해서는 기존의 처 벌 기준보다 20~50% 상향 조정

〔그림 4-4〕 미국 보건부 Strategic Plan 2010-2015

출처: 미국 보건부 홈페이지

⧠ 대표적으로 ACA(Affordable Care Act)에서는 보건의료지출 규모 중 의료서비스 제공자에게 지불되는 청구 금액의 비중을 축소시키고 향후 10년간 건강보험 사기 관련 문제를 예방하는 프로그램(HCFAC: Health Care Fraud and Abuse Control Program)에 예산을 추가적으로 지원할 것이라고 발표함.

○ 부적정지출 예방을 위해 필요한 예산을 향후 6년 동안 2억 5천달러를 지원

○ 2010년 기준 총 7억 3백만달러의 부정 방지 기금 중 5억 7천7백만달러는 HCFAC 프로그램에, 1억 2천6백만달러는 연방수사국에 지원(보험연구원, 2011).

○ 부적정 지출 예방전담 기구 설치

－ 보건의료 부정 방지 전담반(HEAT: Health Care Fraud Prevention and Enforcement Action Team)

 2009년 5월 20일 설립하여 사기 예방을 전담하는 기구. 현재 미국에 9개의 지부(루이지애나, 뉴욕, 일리노이, 텍사스 두 곳, 미시건, 캘리포니아, 플로 리다 두 곳)를 두고 있음.

 부적정 지출 문제를 해결하기 위한 기존의 노력들과 달리 HEAT는 정부 차 원에서 보건부 감사관실과 사법부와 협력체계를 구축하여 부적정 지출 업 무를 담당하는 “별도의 독립된 조직”을 설치하였다는 점에서 차이를 지님 (미국 보건부 및 법무부 보고서, 2014).

○ 자발적 민관협력 강화

－ 부정 및 부적정 지출 관련 데이터와 정보를 교환하는 민관협력 체계 구성

 지리적으로 부적정 지출이 빈번히 발생하는 지역, 기존에 자주 사용되던 부 당청구 코드, 적발된 부적정지출의 주요 특징 등의 정보를 교류함.

○ 이전에 별도로 시행되던 메디케어/메디케이드의 사기 남용 관련 프로그램을 CPI(Center for Program Integrity)이라는 이름으로 통합하여 관리함.

라. 보건의료재정청(CMS: Center for Medicare and Medicaid)의 관리방안

○ 두가지 방법(Twin Pillar system)을 통해 부적정 지출 발생의 위험성이 높은 공급자를 선별하여 부당청구를 사전예방-감지-사후처벌 등 선순환되는 관리 체계로 작동할 수 있도록 함(신영석 등, 2010; Donald MB, Andrew DH.

2012).

○ 사기예방 시스템(Fraud Prevention System)

－ 의심스런 청구건을 적발하는 통계적 기법으로서, 신용카드 회사가 사용하 는 사기적발 시스템과 비슷한 형태

○ 자동화된 공급자 스크리닝 시스템(Automated Provider Screening Technology)

－ 2011년 후반부터 시행된 프로그램으로서 메디케어 등록을 신청한 기관을 대상으로 사전에 미리 부적격 여부를 심사하는 제도

－ 서비스 공급자를 위험 수준에 따라 저, 중, 고 세가지로 유형화해 각각 다른 스크리닝 절차를 거침.

〔그림 4-5〕 Twin Pillar system

자료: Donald MB, Andrew DH(2012)의 자료 번역하여 재정리

2) 부적정 지출 관리를 위한 행정업무 대행

⧠ 부당청구 관리 대행자는 CMS, 법무부, CIA와 공조체계를 갖추어 OIG의 관리 하에 부당청구를 감지하고 통제하는 업무를 수행하도록 함(강희정 등, 2010).

○ 심사계약자는 진료비를 청구하는 제공자들을 대상으로 교정하는 활동을 하며 심사 과정에서 부정 및 부당청구가 의심이 되면 관리대행자에게 조사를 의뢰 할 수 있음.

○ 구체적인 목적은 아래와 같음

－ 부정 ․ 부당청구가 의심되는 의료제공자에게 시정이 요구되는 행위를 교정

－ 확인된 부적정 지출액을 회수

－ 지불이 되지 말아야 하는 경우에 지불을 거부

－ 궁극적으로 미국 공적건강보험 재정의 효율적 사용 및 재정 손실 최소화

⧠ 총 10가지 유형의 행정 계약자가 존재하며 이 중 별도로 청구건에 대해 심사를 하 는 행정계약자에게 업무를 이관함(RAC report, 2011).

○ Medicare Administrative Contractors(MACs)

－ 서비스 제공에 대한 급여 청구시 수반되는 행정 업무를 수행하며 청구 과정 에서 기계적 오류(Error)로 인한 부적정 지출을 감지하였을 경우 환수하는 권한을 지님.

○ Recovery Audit Contractors(RACs)

－ 이미 지불된 청구건 중 부정 및 부적정 지출을 감지 ․ 환수하는 업무를 수행하 며, 필요할 경우 의료서비스 제공자에게 정보를 요청할 수 있는 권한을 가짐 (CMS 출장자료, 2014).

－ 행정계약자가 적발한 부적정 지출 건수/양만큼 보전받는 수입 구조를 가지고 있으며 잠재적 부정(Potential Fraud)를 감지하는 것이 의무는 아니나 감지 되었을 경우 추가 조사를 위해 CMS에 보고해야 함.

○ Qualified Independent Contractors(QICs)

－ 의심스러운 특징이 보인다고 의견이 제기된 청구건에 대해 검토를 단독으로 수행함(CMS 출장자료, 2014).

○ Zone Program Integrity Contractors(ZPICs)

－ 2003년부터 CMS는 부적정 지출로 인해 이미 서비스 공급자에게 지불된 건 에 대해 감사 및 환수하는 업무를 PSCs(Program Safeguard Contractors) 에서 관리 대행자(ZPIC: Zone Program Integrity Contractors)로 이관함.

－ 기존 CMS 계약자들과 달리 ZPIC는 부당 및 부정이 의심되는 청구건을 선정 하여 조사하거나 처벌이 필요하다고 판단되는 청구건의 정보를 보건부 감사 관실/사법부에 전달하는 업무를 수행함(Donald MB, Andrew DH. 2012).

〔그림 4-6〕 Zone Program Integrity Zone

자료: CMS 출장자료, 2014

〈표 4-3〉 Zone Program Integrity Contractors와 관할 구역

ZPIC Zone 해당 구역의 주(州)

Safeguard services

(SGS) 1 캘리포니아, 하와이, 네바다, 아메리칸 사모아, 괌, 마리아나 섬 AdvanceMed 2 워싱턴, 오리건, 아이다, 유타, 애리조나, 와이오밍, 몬타나, 노스다코타,

사우스다코타, 네브라스카, 캔사스, 아이오와, 미주리, 알래스카 Cahaba 3 미네소타, 위스콘신, 일리노이, 인디아나, 미시간, 오하이오, 켄터키 Health Integrity 4 콜로라도, 뉴멕시코, 텍사스, 오클라호마

AdvanceMed 5 아칸사스, 루이지애나, 미시시피, 테네시, 알라바마, 조지아, 북캘리포니 아, 남 캘리포니아, 버지니아, 웨스트 버지니아

Under Protest 6 펜실베니아, 뉴욕, 델라웨어, 메릴랜드, 뉴저지, 메사추세츠, 뉴햄프셔, 버 몬트, 메인, 코네티컷, 로드아일랜드

Safeguard services

(SGS) 7 플로리다, 푸에르트리코, 버진아일랜드 자료: CMS 출장자료(2014)

〔그림 4-7〕 메디케어 제반 업무 행정계약자 구성

자료: CMS 출장 자료, 2014

○ Comprehensive Error Rate Testing Contractors(CERT)

－ 매년 메디케어 행위별 수가제 관련 부적정지불 금액을 산출하는 행정 계약 자로 2002년부터 의료서비스 공급자별(의사, 의료기관 등) 부적정지불 규 모를 산출하고 있음.

○ 이 외에도 메디케어에서 처방 의약품에 대한 부적정 지출만을 전담하는 MEDICs (Medicare Drug Integrity Contractors), 의료 용구(DME: Durable Medical

Equipment)에 대한 부적정 지출을 전담하는 NSCs(National Supplier Clearinghouse Contractors), 메디케어와 메디케이드 외 다른 제2 보험자가 운영하는 보건의료프로그램에서 부적정 지출을 조사하는 COBs(Coordination of Benefits Contractor) 등이 있음.

3) 부적정 지출 관리를 위한 교육 및 데이터 구축

⧠ 미국은 메디케어에서 발생하는 불필요한 지출을 최소화하며 메디케어 프로그램

⧠ 미국은 메디케어에서 발생하는 불필요한 지출을 최소화하며 메디케어 프로그램