⧠ 사전예방 활동의 부족과 예방-감지-사후관리의 유기적 연계 부족
○ 대국민 인식 확대, 의료서비스제공자에 대한 교육 및 지원, 심사단계에서의 조 정, 모니터링 및 교정활동, 지불 후 확인, 현지조사로 이어지는 점진적 과정을 통한 선순환적 관리 체계 부족(강희정 등, 2010).
－ 특히, 국민건강보험공단 ․ 건강보험심사평가원이 요양기관 대상으로 공개강 좌 ․ 설명회(간담회)를 개최하고 있으나 국민을 대상으로 인식을 확대시키는 노력이 부족
○ 아울러, 어느 단계에서든 필요시 현지조사 업무부서에 검토를 의뢰하여 부정 및 부당행위에 대한 감지기간을 단축하거나, 현지조사 단계에서 계속 검토가 필요 없지만 모니터링 단계에서 세밀한 검토가 요구되는 경우 심사부서로 회송 하는 업무부서간 환류가 활성화되지 못해 업무 효율성을 기대하기 어려움.
〔그림 3-16〕 건강보험에서 부적정 지출 관리 현황 및 부당청구 관리 현황
※ 공단의 가입자(수진자) 대상 진료받은 내역을 확인하거나 조회할 수 있도록 하는 제도는 지속적으로 순환되는 업무 로서 이로 인한 예방적 감시 효과를 전 단계에서 기대할 수 있음.
⧠ 의료서비스 제공자(요양기관) 중심의 관리로 포괄적 관리의 한계
○ 요양기관을 대상으로 부적정 지출관리가 집중되고 있으나 가입자의 부정 수급 증가와 조직적 부당행위와의 연루 가능성을 고려할 때, 다양한 발생 원인에 대 한 포괄적 예방 및 감지체계 구축이 필요함.
○ 타인의 신원을 도용한 부적정 지출의 추적 한계
－ 건강보험증 제출의무에 대한 법적(건강보험법 제12조) 근거는 있지만 요양 기관의 확인 의무에 대한 규정이 부재하여 무자격자의 증도용 등 부정 및 부당 수급의 개연성 증가
－ 부정행위의 기본 방식이 타인의 신원을 도용하는 것임에도 불구하고 의료 에서 신원도용의 위험성에 대한 국민 인식이 높지 않음.
⧠ 정보기술 활용 부족
○ 신원도용의 사전적 예방효과를 제고하기 위한 새로운 정보기술의 활용이 검토 될 필요가 있음.
－ 선진국들은 신원 도용 문제를 사전에 예방함과 동시에 이용자의 편의를 증 진시키기 위해 전자보험카드를 도입하는 추세를 보이고 있음.
－ 개인정보 유출의 위험을 방지하고 도입으로 발생할 수 있는 이익을 확대하 기 위해서는 새로운 정보 기술 활용이 적극적으로 검토될 필요가 있음.
○ 다양한 데이터를 연계한 빅데이터 분석의 편익을 기대하기 어려움.
⧠ 범국가적 수준의 통합 관리체계 부재
○ 건강보험에서 부정 및 부당 행위는 가입자와 공급자가 결탁한 조직적 구조로 정밀하게 진화될 가능성이 높음.
○ 하지만 보건복지부의 현지조사는 예산과 인력의 한계로 매년 전체 요양기관의 1% 수준에 불과하며, 건강보험 영역을 초월하는 부정 및 부당행위를 관리하기 에는 조사와 처벌에서 권한의 한계가 있음.
－ 보건복지부 ․ 건강보험심사평가원의 인력 부족으로 연간 조사할 수 있는 기
관수는 전체 요양기관의 1%에 불과하며, 요양기관의 증거 인멸의 가능성과 가입자의 기억에 의존해야 하는 한계가 있음.
－ 2010~2011년 현지조사 의뢰 후 현지조사 착수까지의 소요기간을 살펴보면 7개월~12개월이 가장 많은 것으로 보고됨.
〈표 3-19〉 2010~2011년 현지조사 의뢰 후 현지조사 착수까지 소요기간
구분 계 1~3개월 4~6개월 7~12개월 1년~1년6개월 1년 6개월
이상
실시 2010 347 2 372 234 39 0
2011 53 20 9 24 0 0
미실시 493 148 145 200 47 17
자료: 국민건강보험공단쇄신위원회 활동보고서 2편(국민건강보험공단, 2012)의 43p에서 발췌하여 재정리함.
○ 향후 증가하는 의료비의 규모를 고려할 때, 국가적인 수준에서 복지부와 사법 부가 상시 협력체계를 구축하고 조사권과 처벌 수준을 강화함으로써 관련 제 도의 집행력과 예방효과를 모두 확대할 필요가 있음.
－ 국가적 관리체계 하에서 건강보험공단과 심평원의 역할이 중복되지 않고 유기적으로 연계되어 예방 및 감지 효과가 상승될 수 있도록 해야 함.
－ 강력한 조사권 행사와 처벌을 통해 직접적인 재정 환수 효과를 높일 뿐 아 니라 잠재적 부당 발생을 차단하는 예방 효과를 기대할 수 있음.
〔그림 3-17〕 건강보험 부당 지출 관리의 문제와 해결 방향
⧠ 건강보험 부적정 지출의 적발 실적은 요양기관 대상 실적과 가입자 대상 실적으 로 구분하여 세부적으로 살펴볼 수 있음.
○ 요양기관 대상 부적정 지출의 적발은 보건복지부의 현지조사, 국민건강보험공 단의 요양기관 현지 확인으로 집계될 수 있음.
－ 아울러, 발생될 수 있는 부적정 지출 규모를 추산하는 목적에서 건강보험심 사평가원이 사전적으로 지급을 차단한 심사조정액 규모도 포함시켜야 함.
○ 가입자 대상 부적정 지출의 규모는 국민건강보험공단의 가입자 대상 환수실적 을 통해 확인할 수 있음.
⧠ 2013년 기준, 건강보험제도 운영에서 진료비 지급 이전에 청구액이 조정된 금액 과 진료비가 지급된 이후에 부당함이 확인되어 환수가 결정된 금액을 모두 합하 여 확인된 부적정 지출의 규모는 약 1조 442억원에 이름.
○ 가입자 대상으로 확인된 부적정 지출 규모는 2013년 5,160억원
○ 요양기관 대상으로 확인된 부적정 지출 규모는 2013년 2,760억원