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○ 의료에서 부정의 규모를 계량화하는 것은 어렵지만, 이용 가능한 최선의 데이 터 활용을 통해 의료시스템 전반에서 부정의 규모가 전체 의료비지출의 3.29%에서 10%를 차지하고 평균 5.59% 수준이라고 추정되었음.
－ 이 통계에 의하면, 부정으로 인한 누수규모는 NHS에서 임상제공그룹 (clinical commissioning group)이 제공하는 600억 파운드의 서비스 비 용에 대해 약 33.5억 파운드에 해당되는 것임(CHPI 2012, p.5). Payments Information Act(IPIA)가 시행된 결과임(Gee & Button, 2014)
37) 본인-대리인 문제(Principal-agent problem)는 본인(위임자)과 대리인 사이에 발생하는 문제로서, 이들간 에는 정보의 불균형, 감시의 불완전성 등으로 인해 도덕적 해이, 역선택 등의 문제가 발생할 수 있으며, 이 문제를 해결하기 위해서 드는 비용을 대리인 비용이라 함(위키백과, http://ko.wikipedia.org/wiki/
에 2014.11.20.접속)
－ 부적절한 지불을 없애려는 연방기관의 노력을 제도화하기 위해 IPIA (Public Law 107-300)가 2002년에 제정됨.
－ IPIA의 주요 목적은 연방 지불에서 정확성과 충실성을 확대하는 것으로 모 든 연방기관은 다음의 IPIA 활동을 하도록 규정되어 있음(OMG, 2005).
Risk Assessment: 부적정 지불(improper payment)에 대한 프로그램 취약성의 위험 평가
Statistical Estimate: 부정적 지불률(improper payment rate) 추정, 공공기관은 매년 부정과 오류(fraud and error)로 인한 지출을 추계하고 대통령과 의회에 보고해야 하며, 추계치는 90%(±2.5%) 신뢰구간의 추 정치를 제공하는 충분한 크기의 통계적 확률 표본에 기초해야 함.
Corrective Action Plan: 확인된 부적정 지불을 제거하기 위한 방안을 마련해야 하며, 방안에는 달성수준(target)을 포함해야 함.
Reporting: 모든 연방 기관들은 자체 성과보고서에 IPIA 활동에 대한 성 과를 포함해야 함.
○ 미국 회계감사원(GAO: Government Accountability Office)은 메디케어와 메디케이드의 총 지출액에서 부정지출 규모가 약 10%에 달한다고 추정한 바 있으며, 연방수사국(FBI, Federal Bureau of Investigation)은 매년 미국 의 료비의 3-10%가 부정 및 남용에 의한 재정 누수로 지출된다고 추정한 바 있음 (FBI, 2009).
○ 최근, FBI가 미국에서 의료 부정 규모가 연간 800억불이라고 추정했던 반면 (FBI, 2014), 2009년 백악관 예산관리처(White House Office of Management and Budget)는 부적절한 의료비 지불(improper healthcare payment)만 연간 980억불이고 이중 540억불이 메디케어와 메디케이드에 해 당된다고 설명했음(CMS, 2009).
－ 이는 2014년 3조 달러로 추정되는 미국 국민의료비(FBI, 2014)의 3% 전후 에 해당됨.
⧠ 국가 간 협력 연구를 통한 부정 규모 추계38)
○ Jim Gee와 Mark Button이 수행하고 영국 포츠머스 대학의 부정 방지 연구 센터(center for counter fraud studies)와 영국의 BDO LLP가 공동으로 발 간하고 의료부정의 재정비용에 대한 2014년 보고서에서는 1997년부터 2011 년까지 확인되는 부정의 재정규모 측정 사례39)를 검토한 결과, 재정 누수율의 범위가 0.6%에서 15.4%로 평균 6.99%였다고 밝혔음.
－ 아울러, 사례의 97%정도가 3% 이상의 누수율을 보였으며, 3~8%가 58.62%, 8%초과가 37.93%를 차지함.
〔그림 6-1〕 국가 간 협력 연구를 통한 부정 규모 추계
－ 2014년 보고서는 2009년에 시행된 연구를 같은 방식으로 최신의 자료들을 추가하여 분석한 결과로서 경제 침체기 이전(1997~2007) 평균 5.59%에 비해 이후(2008~2011)에 평균 6.99%로 약 25% 증가함.
39) 영국, 미국, 프랑스, 벨지움, 네덜란드, 뉴질랜드의 33개 조직에서의 사례 검토, 아시아와 아프리카 사례 는 포함되지 않았음.
〔그림 6-2〕 국가 간 협력 연구를 통한 부정 규모 추계(1997~2011)
○ 현재, 세계적인 평균 누수율 6.99%는 지난 15년간 공개된 데이터를 반영한 것 이며, 2011년 전 세계 의료비 지출($6.97 trillion, ￡4.48trillion, €5.38 trillion)에 적용하면, $487billion, ￡313billion, €376billion임.
－ 총합계는 2011~2012 영국 NHS 총지출의 3배, 2011년 캐나다 총 의료비 지출의 2.5배, 2011년 남아프리카 총 의료비 지출의 14배에 이름.
○ 국가간 부정 또는 부당의 의미가 차이가 있어서 직접 비교하기 어려운 부분은 있지만, 대부분 국가는 부정의 규모를 통해 보다 광의의 부적정 지출의 크기가 상당히 클 것임을 경고하고 있음.
2. 부적정 지출 규모 추계 방법
가. 실적 자료를 기반으로 한 부적정 지출 규모 추정
⧠ 적률법을 이용한 부적정 지출 규모 추계
○ 서울대학교 산학협력단과 보험연구원의 연구(2011)에서는 보험사기 적발이 이 항분포를 따른다고 가정하여 Caron과 Dionne(1996)가 제시한 적률법을 이용 하여 한국의 보험사기 재정 규모를 추계하였음.
○ 적률법(MME: Method of Moment Estimate)이란, 종속변수가 이항분포를 따
른다고 가정하고 모수를 추정하는 방법으로 추정량을 구하기 어려운 경우 자주 사용하는 통계 방법임.
○ X ~ Bin(n,p) 라고 했을 때 각 지표는 아래와 같으며 X의 기댓값은 np, 분산은 np(1-p)로 표현할 수 있음.
- X는 부정 적발건수, n은 총 부정 발생건수, p는 부정 적발률
○ 모수를 안정적으로 추정하기 위하여 서브 샘플링(subsampling)을 최소 200번 이상 반복 시행함.
- 하지만 데이터의 양적 규모에 민간하기 때문에 불안정하다는 단점이 있음. 즉 기댓값이 분산과 비슷해져서 총부정 건수가 무한대에 가까워질 수 있음.
⧠ 부정 판정률 추정을 통한 추계
○ 일반적으로 보험 사기에서 부정 판정율은 부정 판정 청구건수/전체 청구 건수로 규모를 산출하고 있으며 마찬가지로 부정 판정금액 역시 부정 판정금액/전체 청 구 금액으로 규모의 산출이 가능함.
○ 하지만 이 두 지표는 산출과정에서 결과의 차이가 발생할 수 있는데 이는 한 번의 부정 또는 오류라 하더라도 규모가 적고 많음의 차이가 있기 때문임.
－ 예를 들어, 의료서비스 공급자 1인의 부정으로 인한 규모가 클 경우, 청구 건 으로 추계하면 실제 규모가 과소평가될 가능성이 존재함.
나. 대표 표본에서 부적정 지출 비율의 외연
⧠ 부적정 지출 추계는 신뢰성 있는 자료를 바탕으로 진행해야 객관적인 자료를 도출 할 수 있으나 실제, 행정적 비용의 문제로 적발된 부적정 지출 건은 사전에 부적정 지출로 의심되는 건을 대상으로 조사하여 확인된 건들로서 객관적 추계가 어려움.
○ 이를 극복하기 위하여, 무작위 추출된 표본에 대해 부당 발생을 확인하고 기 비율을 일반 인구집단으로 외연하는 방법이 활용될 수 있음. 샘플 규모는 도출 되는 결과의 정확도가 얼마나 요구되는지, 연구의 목적 및 범위에 따라 달라질 수 있음.