건강보험 급여와 운영체계

⧠ 보험급여

○ 국민건강보험제도의 적용을 받는 가입자 ․ 피부양자의 질병 ․ 부상에 대한 예방

․ 진단 ․ 치료 ․ 재활 ․ 출산 ․ 사망 ․ 건강증진에 대하여 국민건강보험공단이 현물 또는 현금형태로 제공하는 서비스를 보험급여로 칭함.

○ 국민건강보험법 제41조~제49조에 따르면 보험급여는 출산비, 임신 ․ 출산 진 료비, 가정산소 치료비, 복막투석 요양비, 장애인 보장구 구입비, 건강검진과 요양기관을 이용하면서 제공받을 수 있는 요양급여가 있음.

○ 요양급여를 제공받기 위해 건강보험가입자는 보험료를 납부해야 하며 일정한 사유에 따라 보험료를 경감 ․ 면제받을 수 있음.

⧠ 운영 체계

○ 국민건강보험법상 건강보험사업의 주체는 국민건강보험공단, 건강보험심사평 가원, 요양기관 등이 포함되며, 제도 운영 전반에 대한 관리 ․ 감독은 보건복지 부가 맡고 있음

〔그림 3-1〕 건강보험의 운영체계

자료: 2010 보건복지백서 345p에서 발췌

⧠ 국민건강보험공단

○ 보험재정 관리의 주체로서의 역할을 수행하며 보험료와 그 밖에 국민건강보험 법에 따른 징수금의 부과 ․ 징수, 보험급여의 관리, 보험급여 비용의 지급 등의 업무를 수행함.

○ 대표적으로 국민건강보험법 제 14조에 근거한 공단의 업무로 보험급여지급을 규정하고 있으며 이는 진료 ․ 청구 ․ 확인 ․ 심사 ․ 지급 ․ 사후관리 등 전반을 포 괄하는 의미임.

〈표 3-2〉 국민건강보험공단의 주요 업무

보험급여비용의 지급 업무 가입자 확인 보험급여를 받는 자가 정당한 가입자인지 관리

급여 심사

해당 진료가 건강보험 적용 대상 진료인지 관리 청구된 진료비가 실제 제공된 서비스 비용인지 관리

건강보험 가입자가 급여 기준을 준수하여 경제적·합법적으로 진료받았는지 관리

자료: 국민건강보험공단 내부자료, 2014

⧠ 건강보험심사평가원

○ 의료기관에서 진료를 받았을 때, 의료기관은 총 진료비 중 본인부담금을 제외 한 나머지 금액을 건강보험심사평가원에 청구하면 평가원은 청구된 진료비에 대한 심사와 진료가 적정하게 이루어졌는지에 대한 평가를 실시함³⁾.

○ 의료서비스와 서비스 비용의 적정성을 객관적으로 심사 ․ 평가하여 공단이 지 급할 비용을 확정하는 역할을 수행함

구 분 업무 내용

심사 병의원,약국 등에서 환자를 진료하고 그 진료비를 건강보험법에 인정하는 기준으로 올바르게 청구하였는지를 확인(심사)

평가 의약학적 면과 비용효과적인 면에서 진료가 적정하게 이루어 졌는지를 평가하여 의료기관에 그 결과를 알려줌으로써 의료서비스의 질을 향상시킬 수 있도록 지원

진료비 확인 신청

국민들이 의료기관 이용 후 본인이 부담한 진료비가 건강보험법에서 정한 기준에 맞게 책정되었는지를 확인하여 잘못 지급한 진료비가 있을 경우 환불받을 수 있도록 지원

〈표 3-3〉 건강보험심사평가원의 주요 업무

자료: 건강보험심사평가원 홈페이지

⧠ 요양기관

○ 진료, 검사, 예방 ․ 재활, 입원 등에 대하여 요양급여를 행하는 기관을 지칭하며 다음과 같은 기관이 있음

－ 「의료법」에 따라 개설된 의료기관

－ 「약사법」에 따라 등록된 약국

－ 「약사법 제 91조」에 따라 설립된 한국희귀의약품센터

－ 「지역보건법」에 따른 보건소 ․ 보건의료원 및 보건지소

－ 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건진료소

3) www.hira.or.kr 건강보험심사평가원이 하는 일, 2014년 9월 25일 접속

⧠ 청구·지급체계

○ 요양기관은 건강보험심사평가원(이하 심평원)에 요양급여명세서를 청구하면 심평원의 심사결과를 바탕으로 국민건강보험공단(이하 공단)이 요양급여비용 을 지급함.

－ 요양기관은 환자에게 환자부담금(비급여, 전액환자부담금, 선택진료비 등) 을 직접 받고, 나머지 공단(보험자) 부담금을 전자문서 교환방식 등을 통해 심평원에 청구

－ 심평원은 요양급여의 기준에 적합한지를 심사 ․ 평가 후 심사결과를 공단 및 해당요양기관에 통보

 청구내역이 실제로 이루어졌다는 전제 하에 진료의 적정(과잉, 착오 등) 여부 판단 및 심사

○ 공단은 심사평가원으로부터 결과를 통보 받아 이에 의거한 급여 비용을 지급

〔그림 3-2〕 진료비 청구 ․ 심사 ․ 지급 체계