⧠ 대만34)
○ 총액지불제도에서 전문심사의 권한을 의학회에 위탁, 운영하고 있음
－ 의료서비스 공급자 간에 동료심사를 유도하고자 하는 목적을 가짐
○ 진료비 심사는 사전심사, 현지심사, 전산심사, 프로파일 분석, 전문 심사로 구 분되어 연속성을 가짐.
－ 사전심사
고위험 ․ 고가의료서비스, 특수재료 ․ 약품, 기타 보건부가 고시하는 항목 에 해당하는 지의 여부를 심사하며 허가를 받지 않은 항목에 대해서는 지 불을 거부할 수 있음.
－ 현지심사
인력 ․ 시설, 치료 중 제공된 의료서비스, 청구된 의료서비스 내용
－ 전산점검
청구서 제출시 자격확인 또는 서식 확인, 점검 통과가 되지 않으면 청구 건 반려
－ 프로파일 분석
의료기관, 진료과별, 의사별, 보험대상, 질병군별 등 분류별 의료자원이 용, 의료 및 약제이용 등 지표를 생성하여 전문심사시 참고 정보로 제공
－ 전문심사
청구건 중 무작위 샘플링하여 심사의 효율성 향상을 도모함
○ 사후 관리
－ 부정청구를 처벌 대상을 규정하며 기타 부당청구는 심사단계에서 예방하고 있음.
－ 보험국의 자체조사나 여론, 사법기관의 조사, 관련 사법기관을 통해 의심
34) 강희정 등(2010)의 연구 내용과 신영석 등(2011)을 발췌하여 재정리하였음.
기관을 선정하며 방문조사를 통해 부정청구가 확인되면 이에 상응하는 행
〈표 4-18〉 일본의 건강보험제도
○ 사전 예방 및 사후 관리 방안
년 기준 형사고발은 75건임.
○ 독일의 경우 약 2~5% 정도의 요양기관이 경제성 및 비용청구심사의 대상이 되는데, 이는 개별적인 사례가 심사의 대상이 되는 것이 아니라 종합적인 진료 상황이 심사가 된다는 것을 의미함.
○ 독일의 심사제도에는 경제성 심사와 비용청구심사로 나뉠 수 있는데, 경제성 심사는 과다청구를 심사대상으로 하며, 비용청구심사는 허위청구 및 과잉청구 를 심사 대상으로 함.
⧠ 벨기에36)
○ 외국인을 포함한 전국민을 가입대상으로 하는 공영 의료보험 체제를 운영하는 벨기에는 입원 및 수술 추가보험과 임의 가입의 민간보충 보험으로 구성되어 있음.
－ 공적의료보험의 재원은 사회보장세와, 입원 및 추가 추가보험은 연령별로 상이한 보험료를 매월 납부
－ 진료비는 가입자가 요양기관이 이용시 전액부담하며 추후에 질병금고로부 터 일부를 환급받는 상환제의 형태를 지님.
○ 요양기관에서 7개 보험자에 청구한 후 요양기관에 심사 지급
－ 질병금고의 중앙기구격인 INAMI(건강 및 장애보험 기관)는 과잉여부 심사 (환수, 벌금 등 행정 처분실시)
○ 전자보험증 도입
－ 벨기에 역시 프랑스와 비슷하게 사회보장카드 이용을 독려하고 있으며 사 회보장정보은행의 네트워크를 통해 카드에 적힌 사회보장 가입자의 인적사 항을 확인함으로써 업무의 행정절차를 간소화하는 데에 목적을 둠.
36) 국민건강보험공단(2014) 자료 발췌하였으며 사회보장카드에 대한 내용은 국민건강보험공단의 출장보고서 에서 발췌하여 정리함.