보건의료분야에서 부적정 지출

⧠ 부적정 지출은 거짓 또는 사기 행위로 인한 부정(Fraud)²⁾ 한 지출 외에도 건강보 험제도의 허술함으로 운영의 전 단계에서 발생할 수 있는 예방 가능한 지출의 연 속적 개연성을 포괄적으로 반영하여 사용되고 있음.

○ 국가별로 의료비 관리의 중요도, 발생 기전, 사회적 이슈에 따라 부적정 지출 의 구성과 범위가 다를 수 있으나 국민의료비 지출 부담이 증가하는 국가들은 재정 운영의 효율성 측면에서 적절하게 관리되고 통제되었다면 지출되지 않았 을 모든 지출을 부적정 지출로 정의하고 있음.

－ 재정의 효율적 지출과 누수 관리에 대한 국가적 중요도가 높을수록 낭비적 지출, 오류 까지도 부적정 지출 범주에 포함시키고 있음.

－ 부적정 지출에 대해 폭넓은 범위로 접근하여 사전예방, 감지, 조사 및 처벌 활동으로 연계할 때, 최종의 부정 행위 근절과 전반적인 지출의 효율성을 제고할 수 있음.

⧠ 미국에서도 부정한 의도의 정도에 따라 과오(Error), 낭비(Waste), 남용(Abuse), 부정(Fraud)으로 심화되는 광의의 부적정 지출을 관리하고 있음(강희정 등, 2010).

2) 부정(Fraud): 허위로 인한 불법적 이득을 취한 행위를 의미하며 보고서 전반에서 의미의 전달을 위해 필요에 따 라 “허위”라는 용어로 대체하여 사용함.

○ 낭비(waste)

－ 환자에게 필요하지 않은 서비스임에도 불구하고 의료서비스 공급자가 공급 한 경우(Shantanu A et al., 2013)

○ 과오(error)

－ 진료기록에서 기계적 오류가 발생하는 경우(신영석 등, 2011)

○ 남용

－ 의료서비스 공급자가 관련 기준 및 규정을 남용하여 불필요한 비용 또는 청 구를 양산하는 행위

○ 허위(부정)

－ 진료를 하지 않았음에도 비용을 청구하거나 정해진 기준을 위반하여 청구 하는 등 고의적으로 속이는 행위(신영석 등, 2011)

⧠ 프랑스도 부적정 지출을 폭넓은 범위로 정의하여 관리하고 있음.

○ 부정과 남용을 부적정 지출의 범위로 포함하고 있으며 부정에 있어서도 환자 에게 위해를 입힐 수 있는 의료과오까지 포함한 광의의 의미로 해석하고 있음.

〔그림 2-2〕 프랑스에서 부적정 지출의 범위

⧠ 부적정 지출의 분류

○ 부정한 의도에 따라 부적정 지출은 과오, 낭비, 남용, 허위로 이어지는 스펙트 럼을 가지며, 행위자에 따라 서비스 공급자, 보험가입자, 보험회사(공보험에서 는 보험자)와 같은 행정조직에서의 부당이 발생할 수 있음.

○ 국가마다 다소 차이가 있을 수 있지만, 부적정 지출의 스펙트럼에서 보는 광의 의 개념적 접근은 동일함.

－ 프랑스의 경우는 의료과오(Fault in medical activities)도 부정행위로 포 함하는 광의의 부정을 관리하고 있음.

〔그림 2-3〕 부적정 지출의 스펙트럼

⧠ 부적정 지출의 발생 기전

○ 미국 의료부정방지협회(NHCAA: National Healthcare Anti-Fraud Associa-tion)에서는 행위자별로 발생할 수 있는 부적정 지출을 유형화하였는데, 의료 의 부정행위는 의사, 병원, 구급차 회사 등 보건의료영역에서의 서비스 공급자 뿐만 아니라 환자를 포함한 보험가입자, 보험회사 등 세가지 영역에서 일어나

는 모든 행위를 포함한다고 설명함(강희정와 박진화, 2010).

－ 의료서비스 공급자 ․ 보험가입자 ․ 보험회사 세 주체의 부정행위 중에서도 서비스 공급자들의 부정이 보건의료체계에 심각한 위험을 주는 행위라고 규정함.

－ 일반적으로 부정 지출은 의료서비스 공급자 중심으로 개념이 논의되어 왔 으나 건강보험증을 도용하거나, 자신의 진료 기록을 위조하는 등 보험 가입 자(환자)의 행위 역시 부당행위로 포함할 수 있음.

－ 의료서비스 제공자의 전형적인 부정행위는 다음과 같음.

 환자들에게 추가적으로 진단 검사, 의료기기를 제공한 것처럼 위장하여 청구하는 경우

 실제로 서비스를 제공한 적이 없으나, 제공한 것처럼 위장하여 청구한 경우

○ 따라서 건강보험제도에서 부적정 지출은 다양한 이해관계자로부터의 발생가 능성과 기전을 파악해야 함. 즉, 부적정 지출은 의료서비스 공급자뿐 만 아니 라 서비스를 받는 가입자(수진자)로부터 발생할 수 있음. 최근에는 보험자, 가 입자, 의료기관 간에 조직적으로 공모하는 사례도 증가하고 있음.

－ 미국에서는 환자가 타인의 신원을 도용하는 부당한 방법으로 서비스를 제 공받는 경우를 부적정 지출 증가의 주요 원인으로 지적된 바 있음(CMS, 2014).

－ 한국에서도 가입자 정보를 도용하거나 허위로 조작하는 방식이 부정행위의 기본 수단이므로 행위자별 발생 유형과 기전을 살펴보는 것은 부적정 지출 의 패러다임을 파악할 수 있는 필요한 접근이라고 할 수 있음.