가. 본인부담 차등을 통한 저가약 사용촉진 방안
1) 본인부담차등화를 통한 저가약 사용 유도 가능성
저가약 사용을 유도하는 방안으로 본인부담차등화를 거론하는 것에 대해 전문가들의 이견이 존재했다. 저가약 사용유도 또는 더 큰 의미에서 약제비 절감을 위한 방안으로 본인부담제도가 우선적으로 논의되는 것을 적절치 않 으나, 현재까지 시행된 공급자 위주의 저가약 유도 및 약제비 절감 정책이 기대했던 성과를 이루지 못했고, 소비자 인센티브 제도와 관련된 방안을 고 려해 보는 것에는 전문가들의 동의가 이루어졌다.
○ 본인부담차등화는 저가약 사용유도 방안이 될 수 없음
- 본인부담차등화로 저가약 사용이 유도될 것이라는 견해에 동의하기 어
렵다. 처방약 선택권을 공급자에서 소비자로 옮기는 것과 본인부담차 등화는 다른 종류의 정책이다.
○ 본인부담차등화도 저가약 사용유도 방안이 될 수 있음
- 소비자에게 선택권과 함께 본인부담의 차등을 통해 환자에게 재정적 인센티브가 추가적으로 주어진다면 소비자가 저가약 처방에 좀 더 적 극적으로 영향을 미칠 수 있으므로 저가약 사용유도 정책과 본인부담 차등화 제도가 별개의 것은 아니다.
2) 참조가격제
참조가격제 시행에 대해서는 찬성과 반대 의견이 명확하게 대비되었다. 찬 성의견은 대체로 참조가격제가 소비자가 저가약을 사용할 경우 직접적인 인 센티브를 받을 수 있다는 점에 기인했다. 특히 참조가격제와 함께 저가약에 대한 소비자 본인부담을 경감시켜주거나 또는 면제시켜주는 등의 추가적인 혜택을 준다면 저가약 유도 효과가 더 커질 수 있다는 점에는 매우 긍정적 인 입장을 밝혔다. 2011년 8월 12일 정부가 발표한 ‘동일약가제’ 보다는 장기 적으로 시장을 덜 왜곡시키는 제도가 될 수 있고, 저가약 사용유도 뿐 아니 라 의약품 가격을 지속적으로 낮출 수 있는 기전으로 작용할 수 있다는 점 이 참조가격제의 장점으로 평가되었다.
반면, 참조가격제가 성공적으로 시행되고 있는 유럽국가들과는 달리 건강 보험의 보장성이 낮은 우리나라에서는 환자의 수용성이 낮을 것이며, 오리지널 의약품과 제네릭 의약품 사이의 가격 차이가 크지 않기 때문에 소비자에게 돌아가는 재정적 인센티브가 적을 수 있음이 부정적 의견으로 제시되었다.
○ 참조가격제의 대한 긍정적 견해
- 만성질환자들은 본인의 질환에 사용되는 약에 대해 많이 알고 있고, 의약품 선택 시 가격에 민감할 수 있으므로 참조가격제로 저가약 선택 을 유도할 수있을 것이다.
- 환자단체의 입장은 참조가격제 찬성이다. 단, 이때의 관심사항은 저가 약도, 건강보험도 아닌 환자의 선택권이다. 환자가 본인의 치료에 있어 약을 선택하는데 본인이 직접 참여할 수 있다는 것이 이 제도의 장점이다.
- 참조가격제 하에서 본인부담이 증가할 것이라는 것은 선입견이다. 그 것은 제도를 디자인하기에 따라 달라질 것이다. 저가약을 사용하면 본 인부담이 훨씬 줄어들 수 있다.
- 동일약가제와 같이 동일성분 동일상환으로 강제적으로 약가를 규제하 는 것 보다는 장기적으로는 참조가격제가 좀 더 현실적이고 시장을 덜 왜곡시키는 방안이다.
- (외국에서) 참조가격제를 하는 이유는 굳이 정부가 약가에 대해 행정적 인 조치를 취하지 않아도 시장의 기전에 따라 자연스럽게 의약품 가격 이 내려가기 때문이다.
- 시장형실거래가제도 등 의약분업 이후 공급자의 인센티브를 통해 약가 를 내리는 제도들이 목적한 성과를 달성하지 못했다. 따라서 현재 남 은 약가 인하의 기전은 환자를 대상으로 하는 인센티브이다. 환자가 처방에 대한 실제적 권한은 없지만 의사를 통해서 (영향력을 행사)하 는 것은 가능하다.
- 제약회사는 그 약을구매하는 환자나 처방하는 의사에 반응하게 되어있 다. 환자 인센티브를 통해서 가격 인하의 요구가 생기고, 이는 참조가 격 이하로 내리도록 하는 압력으로 작용할 것이다.
○ 참조가격제에 대한 부정적 견해
- 과거에 여러 번 논의되었음에도 불구하고 시행이 되지 않았던 이유 중 하나는 여러 단체의 반대였다. 특히, 처방약에 대한 선택권이 환자에게 있지 않기 때문에 참조가격제로 인해 결국 소비자의 경제적 부담만 늘 어날 가능성이 높다고 보았다.
- 건강보험의 보장성이 유럽처럼 90% 정도 되면 약값의 차액 정도는 환 자가 부담해도 큰 문제라 아니겠지만, 보장성이 60% 정도인 우리나라 에서 그 차액까지 환자에게 부담으로 하라고 한다면 (환자들의) 수용 성이 낮을 수밖에 없다.
- 참조가격제라는 제도 자체에 대한 불신보다도 우리나라의 상황 하에서 (참조가격제가) 작동할 수 있을지에 대해 의구심이 든다. 아직까지는 시행할 단계가 아니라고 본다.
- 우리나라의 제네릭 가격이 오리지널 대비 60~70%로, 유럽 국가에 비해 가격이 너무 높다는 것도 제도를 시행하기에 어려운 점이다.
- 또한, 정부의 발표대로 오리지널 의약품과 제네릭 의약품의 가격이 모두 동일한 수준으로(오리지널가 대비 53.5%) 낮아진다면, 본인부담의 차이가 너무 적어져, 저가약 선택을 좌우할만큼의 수준이 될 수 없다고 본다.
- 아주 짧은 기간 치료를 받는 사람에게는 (재정적) 인센티브의 효용이 별로 없기 때문에 제도의 효과는 꾸준히 약을 복용하는 만성질환자에 게서 기대해야 한다. 그러나 만성질환자의 경우에는 효과적인 약이라 는 것에 대한 신념들이 상당히 강해서 ‘나에게 맞는 의약품'을 선호한 다. 따라서 가격에 엄청난 차이가 있지 않는 한 복용하던 약을 고수할 가능성이 높다. 약의 선택에 있어서 가격이 중요한 요인으로 작용하는 지를 검토해 보아야 한다.
- 실제로 전강보험 재정에 기여하는 효과가 있는가의 문제에서도 여러 나라의 보고는 잘 모르겠다는 것이 많고, 약가인하에 장기적으로 기여 했느냐의 문제도 어느 정도 되다가 잘 모르겠다는 결론이었다. 현재
‘동일약가제’를 통해 약가를 단번에 낮춘 이 시점에서 참조가격제를 추 가로 도입한다고 해서 당장 어떤 효과를 낼 수 있을지 잘 모르겠다.
- 제도에 시장이 반응을 해야 하는데, 가장 반응을 해줘야 하는 제약회 사가 이 제도에 반응을 할 것인지 의문이다. 1~2년 내에는 미동도 하 지 않을 것이다.
참조가격제가 과연 우리나라의 다른 약제비관리 제도들과 어우러져 기대 하는 효과를 발휘할 수 있을지, 환자들이 재정적 인센티브에 민감하게 반응 하여 전체 약제비 지출을 줄이는데 기여할 것인지 여부는 시범사업을 통해 확인해 봐야 한다는 의견에 다수의 참석자들 공감하였다. 그러나 시범사업의 시기나 제반 여건 등에 대해서는 완전히 일치된 의견을 모으지 못했다. 시범 운영을 시행하고 그 과정에서 드러난 문제점을 시정해나가는 것이 좋을 것 이라는 의견과 현재 시스템보다는 좀 더 여건이 성숙한 후에 시범사업을 시 행해야 그 효과가 나타날 것이라는 의견이 대립됐다.
이와 더불어 참조가격제 시행 시 참조가격 그룹 설정 수준을 어떻게 설정 해야하는지에 관한 논의도 이루어졌다. 정부의 ‘동일약가제’ 시행으로 이미 동일성분내 참조가격제는 효과가 매우 적으므로 더 큰 범위에서 참조그룹 논의가 이루어져야 한다는 의견이 제시되었다. 한편, 동일성분 내에서도 약 가의 차이를 만들 수 있다면 동일성분내 참조가격제도 가능할 것이라는 의 견도 있었다.
○ 참조가격제 시범사업에 필요성
- 지금과 같은 상황에서 논리적으로 어떠한 방안이 나을 것인가를 논의 하는 것은 생산적이지 않다. 한국적 상황에서 관연 공급자가 소비자에 게 정확한 정보를 줄 것인지, 또한 소비자가 경제적 유인에 반응할 것 인지, (반응 안할 것이라는 생각이 들지만) 시장에서 어떻게 반응할 것 인지는 아무도 모른다. 이것은 실제로 해봐야만 알 수 있다. 불확실성 이 상당히 많기 때문에 시장의 반응을 살펴볼 필요성이 있다.
- 저가약 처방 시 본인부담경감 정책과 같이 묶어서 시범사업을 해보고 시장에서 어떻게 반응하는 지 확인해봐야 한다.
○ 참조가격제 시범사업의 선행요건
- 참조가격제 시범사업을 한다 하더라고 당장 하면 아무 효과가 없다. 1 단계로 인프라를 구축하는 것이 상당히 중요할 것이다. 환자들이 의약
품 가격을 알고 있어야만 제도가 작동하므로 초기에는 인프라를 구축 하고, 그 다음에 시범사업을 시행하여 제도의 효과를 판단해야 할 것 이다. 인프라에 대한 고려 없이 무조건 새로운 제도 도입부터 생각하 기 때문에 번번이 실패하는 것이다.
- 의사들의 저가약 처방, 약사들의 대체조제에 대한 의지가 없는 것 또 한 저가약 사용을 늘리지 못하는 이유 중 하나이다. 이에 대한 개선이 참조가격제 시범사업보다 앞서야 할 것이다.
- 시범사업에 앞서 생물학적 동등성 시험에 대한 신뢰회복, 의약품 정보 제공 방안, 소비자 인센티브가 확실시 되어야 한다.
○ 참조가격 그룹 수준(level)
- 동일성분으로만 참조가격 군을 지정하면 재정절감효과는 약하지만 그 만큼 수용성이 높고, 동일효능군으로 참조그룹을 설정하면 재정절감효
- 동일성분으로만 참조가격 군을 지정하면 재정절감효과는 약하지만 그 만큼 수용성이 높고, 동일효능군으로 참조그룹을 설정하면 재정절감효