가. 우리나라 보험의약품 관련 규정 및 내용
우리나라 건강보험의 약제비는 건강보험이 적용되는 급여부분과 급여가 되지 않는 부분(비급여)으로 나눌 수 있다. 급여부분은 보험자 부담(A), 환자 본인부담(B), 100/100 본인부담(C)으로 이뤄져있고, 비급여부분은 요양급여기 준에 명시된 법정비급여(D)와 요양급여기준에 명시되지 않은 비급인 임의비 급여(E)로 나눌 수 있다.
이러한 체계 속에서 환자는 약제비 중 법정본인부담금과 비급여 본인부담 금을 부담해야하는데, 법정본인부담(B와 C)은 건강보험법이 정한 바에 의거 하여 그 비용의 일부를 환자가 부담하는 것을 말하며, 비급여 본인부담은 보 험급여대상에서 제외되는 의약품에 대해 환자가 전액 부담하는 것을 의미한 다(김정희, 2002).
[그림 3-1] 우리나라 건강보험 급여범위와 본인부담 출처: 건강보험심사평가원 홈페이지
건강보험의 본인일부부담금은 요양급여비용의 일정 부분을 본인이 부담하 도록 하는 규정으로 ‘국민건강보험법 제41조
31)
(비용의 일부부담)’에 명시되어 있다.31) 2011.12.31⌜제 27차 전부개정⌟에 따라 제44조로 변경됨. 내용은 동일함.
본인부담률 및 본인부담액은 ’국민건강보험법 시행령 제22조(비용의 본인
<표 3-2> 약국 및 한국희귀의약품센터 이용 시 요양급여비용총액에 관한 조건 및 본인부담액
전액본인부담은 급여대상이지만 환자가 요양급여비용 총액을 부담하는 경 우이다. 요양급여의 필요성이 의학적으로 인정되는 약제가 당해 대체가능한 약제 상한금액의 2배 이상인 경우, 약제에 대한 요양급여비용이 연간 200억 원 이상 소요되어 보험재정에 상당한 부담을 줄 우려가 있는 경우가 전액본 인부담 대상이 된다. 전액본인부담이 적용되는 항목 및 기준은 ‘국민건강보 험법 시행규칙 제10조 [별표 5]’에 제시되어 있다.
비급여는 요양급여대상에서 제외되는 항목으로 ‘국민건강보험법 제39조 제 3항
32)
’과 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항 [별표 2]’에 다음과 같이 규정되어 있다. 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우, 신 체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우, 예방진료로서 질병․부상의 진료를 직접목적으로 하지 않는 경우, 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여원리에 부합하지 않는 경우, 건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우가 비급여 범위에 해당된다.
본인부담상한제는 국민의 과중한 의료비 부담을 막기 위해 2010년 신설된 제도로, 요양급여비용 중 환자가 부담한 비용의 연간 총액이 일정 금액을 넘 는 경우에 초과금액을 공단이 부담하도록 하고 있다. 본인부담상한액은 ‘국 민건강보험법 시행령 제22조 제2항 [별표 3]’에 명시된 바와 같이 보험료 부 담수준에 따라 그 금액을 달리하여 최대 400만원까지로 책정되어 있다. 단, 본인부담상한액이 적용범위는 법정본인부담금으로 인한 비용으로, 100/100 본인부담금 및 비급여의약품에 대한 본인부담금은 포함하고 있지 않다.
나. 수급자별 의약품 본인부담 차등
현행 법정본인부담은 건강보험가입자에게 일괄적으로 적용되지만, 본인부 담금으로 인해 의료수요를 줄일 우려가 있거나 이로 인해 심각한 건강상태 의 악화가 우려되는 일부 수급자에게는 본인부담 수준을 달리하고 있다. 건 강보험에서 의약품에 대한 본인부담금을 경감하거나 면제하고 있는 경우는 다음과 같다. 연령별로는 6세 미만 소아 및 65세 이상 노인, 질환별로는 암
32) 2011.12.31⌜제 27차 전부개정⌟에 따라 제41조 제3항으로 변경됨. 내용은 동일함.
을 포함한 중증질환자 및 희귀난치성 질환자가 있으며, 소득별로는 저소득 층
33)
과 차상위 계층에 대해서 본인부담금을 경감 혹은 면제시켜주고 있다.1) 연령별; 소아 및 노인
6세 미만 소아에 대해서는 ‘국민건강보험법 시행령 제22조 제1항 [별표 2]
제3호 다목‘에 명시된 바와 같이 2007년 6월부터 외래 처방약제비 중 본인이 부담할 비용의 부담률의 70%에 해당하는 금액을 본인부담토록 하고 있다.
65세 이상의 노인에 대해서는 ’국민건강보험법 시행규칙 제9조 [별표 4]‘에 따라 외래 처방약제비가 1만원 이하인 경우 정액 1,200원을 환자 본인이 부 담하도록 하고 있다<표 3-3>.
<표 3-3> 6세 미만 및 65세 이상 건강보험 가입자 수 및 비율
(단위: 명, %)
가입자수(비율*) 2007년 2008년 2009년 2010년
6세 미만 2,724,897 (5.70) 2,707,618 (5.62) 2,695,102 (5.54) 2,694,574 (5.51) 65세 이상 4,387,064 (9.17) 4,599,562 (9.55) 4,826,440 (9.93) 4,978,757 (10.18)
*비율: 당해 연도 전체 가입자 중 해당 연령대 가입자 비율
출처: 국민건강보험공단 건강보험정책연구원 통계정보팀
2) 질환별; 중증질환자 및 희귀난치성 질환자
건강보험에서는 치료비용이 환자에게 경제적으로 과도한 부담이 되는 것 을 방지하기 위해 보건복지부장관이 정하여 고시하는 일부 질환에 대해 별 도의 본인일부부담금 산정특례를 적용하고 있다<표3-4>. ‘국민건강보험법 시 행령 제22조 제1항 [별표 2] 제3호 마목’에 따라 건강보험 산정특례대상자로 등록한 암환자 및 중증화상환자의 경우 일정기간(등록한 암환자 5년, 중증화 상환자 1년)동안 해당 상병으로 진료를 받는 경우, 총 약제비의 5%만 본인부 담금으로 부담토록 하고 있다(본인일부부담금산정특례에관한기준 제4조 [별
33) 저소득층에 대해서는 건강보험과 별도의 재정을 이용하는 의료급여에서 담당하여 본인부담금을 포함 한 대상자의 의료이용을 관리하고 있으나, 본 연구의 범위를 벗어나 의료급여에 관련된 내용은 포함 되어 있지 않다.
표3]). 또한, ‘국민건강보험법 시행령 제22조 제1항 [별표 2] 제3호 나목’에서 는 희귀난치성질환을 가진 사람에 대한 요양급여의 경우 외래(약국 포함) 본 인부담금을 요양급여비용총액의 10%만 환자가 부담하도록 규정하고 있다.
특히 희귀난치성질환자 중에서 소득인정액이 최저생계비의 120% 이하이고 부양을 받을 수 없는 사람
34)
에 대해서는 별도의 본인부담금을 정액으로 지 정하여 적용하고 있다. 한편, 산정특례대상자로 등록되지 않은 암환자(미등록 암환자)가 지정된 상병으로 외래 진료를 받은 경우 당일 요양급여비용 총액 의 20%만을 본인이 부담하도록 하여 약제비 부담을 줄여주고 있다. 이와 같 은 본인부담 산정특례 대상자는 1983년 10월 처음 도입된 이후 지속적으로 그 범위가 확대되고 있다.<표 3-4> 본인부담 산정특례 대상 질환 범위
구분 대 상 본인부담률
외래 진료 시 미등록 암환자 20%
중증질환자
등록한 암환자 뇌혈관질환자_수술(입원) 5%
심장질환자_수술(입원) 등록한 중증화상환자
희귀난치성 질환자
만성신부전증
10%
혈우병 장기이식 정신질환자 결핵 등 총 138개 질환군
출처: 본인일부부담금산정특례에관한 기준 제1조, 제4조, 제5조 (또는 별표1,3,4)
산정특례를 적용받는 대상자 규모를 질환별로 살펴보면, 2011년 8월 기준 으로 암환자가 약 150만 명으로 가장 많았고, 희귀난치성질환자는 약 59만 5 천여 명, 중증화상환자는 약 8천명으로 나타났다<표 3-5>.
34) 차상위계층을 의미하며, 본 보고서의 소득계층별 본인부담 차등에 관한 내용에서 다시 설명하였다.
<표 3-5> 등록 암환자, 희귀난치성질환자, 중증화상환자 규모
(단위: 명) 구 분 2005년 2006년 2007년 2008년 2009년 2010년 2011년
8월 등록한 암환자 299,820 529,850 706,834 895,275 1,097,110 1,332,556 1,496,890
등록한
희귀난치성질환자 - - - - 361,680 511,452 595,175
등록한
중증화상환자 - - - 3,508 8,299
*당해 연도까지 누적 환자 수
*암환자는 2005년 9월, 희귀난치성질환자는 2009년 5월부터 각각 등록제 시행함 출처: 국민건강보험공단 보험급여실
3) 소득계층별; 저소득층 및 차상위 계층
소득이 최저생계비 이하인 저소득층에 대해서는 의료급여에서 건강보험과 는 별도의 예산을 책정하여 이들의 의료이용과 비용에 관한 내용을 운영, 관 리 하고 있다.
35)
또한 2008년 4월 의료보장정책 변화 이후, 건강보험에서도 소득인정액이 최저생계비의 120% 이하이고 배우자등이 없거나 배우자등이 있어도 부양을 받을 수 없는 사람 중 희귀난치성질환자, 만성질환자 또는 18 세 미만의 아동을 ‘차상위본인부담경감대상자‘로 분류하여 본인부담금을 면 제해주거나 정액으로 지정된 금액을 부담하도록 하고 있다. ‘국민건강보험법 시행령 제22조 제1항 [별표 2] 제3호 라목’에 따라 차상위본인부담경감대상 자 중 희귀난치성질환을 가진 사람의 경우(차상위 1종)에는 외래(약국 포함) 이용 시 본인부담금이 면제되고, 만성질환자 또는 18세 미만의 아동인 경우 (차상위 2종)에는 보건소, 보건지소 및 보건진료소에서 발급한 처방전에 따라 의약품을 조제 받는 경우 본인부담금이 면제되고, 그 외 요양기관에서 발급 한 처방전에 따라 의약품을 조제 받는 경우에는 본인부담금으로 500원을, 처 방전 없이 약사가 직접 조제한 경우에는 900원을 부담하도록 하고 있다.35) 1종, 2종 수급권자 모두 약국 및 한국희귀의약품센터를 이용할 경우 , 보건소․보건지소 및 보건진료 소가 교부한 처방전에 의하여 의약품을 조제하는 경우에는 본인부담금이 없으며 의료기관 및 보건의 료원이 교부한 처방전에 의하여 의약품을 조제하는 경우에는 처방전 1매당 500원의 본인부담금, 처방 전 없이 idr사가 직접 조제하는 경우 약국 1회 방문당 900원의 본인부담금을 부담한다. 「의료급여법 시행령」제13조 제1항 [별표] <개정 2010.9.17>
<표 3-6> 연도별 차상위본인부담경감대상자 규모
(단위: 명)
구 분 2008년 2009년 2010년 2011년 7월
차상위 1종 19,406 21,258 21,789 22,040
차상위 2종 - 238,148 254,900 266,964
총계 19,406 259,406 276,689 289,004
*차상위 2종 대상자 관리는 2009년 4월에 건강보험으로 이전됨
*환자수는 해당년도 말 기준임. 단, 2011년은 7월 기준임 출처: 국민건강보험공단 자격부과실