의약품 본인부담금 정책은 메커니즘에 따라 다양하다. 다루는 의약품에 따 라, 목표대상으로 삼는 환자그룹에 따라, 본인부담금의 강도(규모)와 면제범 위에 따라 그 유형은 달라진다. 본인부담제도는 본인부담이 부과되는 시행범 위와 단위(처방전, 약품들, 용량, 지출)에 따라서도 달라진다. 의약품 본인부 담금 부여 방식은 하나의 유형으로 단독 시행되기도 하지만, 주로 다른 유형 과 결합되거나, 다른 정책과 결합되어 시행된다. WHO(2011)는 본인부담방식 의 유형으로, 처방상한제(caps), 정액본인부담금(fixed co-payments), 계층별 본인부담(tier co-payments), 정률본인부담(coinsurance), 본인부담상한제 (ceiling)를 소개하고 있다. Gemmill(2008)의 연구에서는 직접형 본인부담 형 태로 정액부담제, 정률부담제, 일정액공제제(deductible)를, 간접형 본인부담 형태로 참조가격제(reference pricing)를, 가격차별형 본인부담 방식으로 차등 가격제(multi-tiered formulary)를 들고 있다. 본 연구에서는 위 두 연구에서 언급된 유형을 종합하여 총 7개 유형의 의약품 본인부담제를 살펴보았다.
1) 처방상한제(caps)
처방상한제는 보험으로 혜택을 받을 수 있는 최대 처방전의 수, 처방의약 품의 수나 용량, 처방받을 수 있는 기간이 제한되는 것을 말한다. 형태이다.
환자는 보험에서 의약품으로 인해 지원을 받을 수 있는 한계가 있고, 한계를 넘어선 경우 의약품 구매비용 전액을 부담해야 한다. 처방상한제는 비교적 비용효과성이 낮은 의약품의 사용을 줄이고, 가장 중요한 의약품을 우선적으 로 사용함으로써 환자들과 의사들이 전체적으로 의약품 사용을 줄일 수 있 도록 유도하는 정책이다. 따라서 다수의 의약품을 복합적으로 사용하는 환자 나 저소득 만성질환자들은 이 정책에 취약할 수밖에 없다(Swartz, 2010;
Austvoll-Dahlgren, 2008).
2) 정액 본인부담금(fixed co-payments)
정액본인부담금은 환자가 의약품과 처방에 대해 일정한 비용을 지불하는 것으로 항목별 혹은 서비스별로 정해져 있다(Gemmill, 2008). 처방료 (prescription charge), 처방수수료(prescription fee), 환자수수료(patient fee)라 고도 한다(Austvoll-Dahlgren, 2008). 정액본인부담제의 목적도 전반적인 의 약품 지출과 의약품 사용의 감소에 있다. 환자부담액은 처방전 또는 의약품 단위로 고정되어 있기 때문에, 환자입장에서는 처방횟수를 줄이고 한번 처방 에 가능한 많은 양의 의약품을 구입하는 것이 유리하게 된다. 또한 상대적으 로 값싼 복제약을 선호할 경제적 유인책을 제공하지도 못한다.
3) 정률본인부담금(coinsurance)
정률본인부담금 방식은 환자부담금액이 고정되어 있지 않고, 처방전이나 의약품 가격에 비례하여 정해지는 방식이다. 약제의 양을 줄이거나 대용량 포장을 구매하고, 상대적으로 값싼 약제를 사용할 경우 환자에게는 경제적 인센티브로 작용하게 된다(김성옥, 2010). 따라서 정액본인부담 방식과 비교 할 때, 정률제는 환자들에 비용효과적인 의약품 사용을 유도하는 효과를 지 닌다(Austvoll-Dahlgren, 2008).
4) 일정액 공제제도(deductible)
보험계약에서 피보험자가 보험료 이외에 우선 지불하는 액수나 보험에서 보장되지 않는 금액을 말한다. 즉, 정해진 청구건별 혹은 정해진 기간 동안 누적으로 환자가 일정액을 본인부담하고 그 이상의 부분만 보험자가 급여하 는 것이다. 일정액 공제제는 다음의 세 가지 유형으로 설명할 수 있다. 첫 번째는 의료보험 보장수준의 균형을 맞추기 위해 환자가 먼저 일정액을 지 불하는 형태, 두번째는 비용분담 차원에서 환자가 급여서비스의 일정 비중을 부담하는 것을 말한다. 세 번째로는 가입자의 보험금으로 의료비용을 보장하 고, 가입자의 지출비용이 일정 수준에 도달 하면 보험자가 서비스 비용을 지 불하는 형태이다(Marcinko, 2005).
일반적으로 일정액 공제금액의 수준이 높으면 보험료가 낮고, 공제금액의 수준이 낮으면 보험료가 높다(Hoffman, 2006). 환자들의 입장에서는 공제액 을 채우지 못한 상태에서는 약제비가 전액 본인부담이기 때문에, 소비하는 약제의 양을 줄이거나 상대적으로 가격이 저렴한 복제약을 선호하게 된다.
그렇지만, 공제액에 다다랐거나 넘긴 상태에서는 약제비를 절감할 유인이 없 어지게 된다. 오히려 소비하는 약제의 양을 늘리거나 더 비싼 약을 사용하고 자 할 수 있다(김성옥, 2010; Gemmill, 2008).
5) 본인부담금상한제(deiling)
본인부담금상한제는 환자가 일정 기간 동안 어떤 규모까지만 일부 비용을 지불하는 체계로 최대기여제도(maximum contribution), 안전망제도(safety net)라고 불리기도 한다. 상한에 도달한 후에는 의약품 비용을 모두 보험자 가 부담하기 때문에, 만성질환자들이나 복합적으로 약을 사용하는 이들에게 더 유리한 정책이다. 그러나 일정 기간에 적은 양의 의약품을 사용하는 환자 에게는 혜택이 없다. 본인부담상한제는 상한금액 설정에 따라 저소득층에게 는 오히려 불리한 제도일 수도 있다. 또한 상한선에 도달한 이후에는 본인부 담금이 없기 때문에 의약품 사재기효과가 발생할 수도 있다.
6) 계층별 본인부담금(tier co-payment)
주로 미국에서 사용되는 제도로 의약품을 2개 계층(2-tier 방식) 또는 3개 계층(3-tier 방식)으로 분류하여, 각 층별로 본인부담의 수준을 달리하는 형태 이다. '유인책기반 약전'(incentive-based formularies) 또는 '차별적 본인부담 금'(differential co-payment), 차등가격제(Multi-tiered formulary)라고도 불린 다(Austvoll-Dahlgren, 2008; 김성옥, 2010). 2-tier 방식은 1층(tier 1)을 제네릭 의약품으로 구성하고 가장 낮은 본인부담을 적용한다. 2층(Tier 2)은 오리지 널 의약품으로 구성되며, 1층보다 높은 본인부담을 적용받는다. 3-tier 방식으 로 한 층 더 구분하면, 1층은 제네릭 의약품, 2층은 선호되는 오리지널 의약 품(preferred brand), 3층은 선호되지 않는 오리지널 의약품(non-preferred brand)으로 구성되며, 높은 층으로 갈수록 환자의 본인부담 수준도 높아진다
(김남효, 2010; Penna, 2000). 이러한 특성을 반영하여 '유인책기반 약전 '(incentive-based formularies) 또는 '차별적 본인부담금'(differential co-payment) 라고도 한다. Tier 제도의 목적은 소비자와의 약품비 분담을 통해 보험자의 약제비 부담을 줄이는 것과 더불어, 환자와 소비자들이 재정유인책을 통해 좀 더 비용효과적인 의약품을 선택하도록 자극하고 낮은 본인부담금이 책정 된 제품을 선택할 수 있도록 인센티브를 제공하는 것이다(김남효, 2010;
MEDCO, 2007).
계층별 본인부담금 제도는 질병관리 프로그램(disease management program)과 함께 시작되었다(김남효, 2010; Penna, 2000). 처방지침에서 일차 치료제로 권고된 품은 1층으로 분류되고 가장 낮은 환자 정액부담이, 이차 치료제는 2층으로 분류되고 더 높은 정액부담이 책정되었다. 질병관리 측면 에서 시작된 계층별 본인부담금 제도는 점차 비용관리를 위한 제도로 변화 되었고, 의약품집을 기반으로 한(formulary-based) 3-tier 시스템으로 확산되 었다. 미국에서 계층별 본인부담금 제도는 처방의약품 보험자 중 97%가 시 행하고 있는 매우 일반적인 형태가 되었으며, 2004년 이후, 2-tier 방식보다 3-tier 방식이 2배 이상 증가한 것으로 나타났다(김남효, 2010; Claxton, 2009).
7) 참조가격제(reference pricing system)
치료적으로 대체가 가능한 약들, 즉 같은 약효를 가진 의약품들을 하나의 그룹으로 분류하고 그룹당 최대상환수준(maximum reimbursement level)를 정하여 이 가격을 넘어서는 의약품의 경우에는 그 차액을 환자가 부담하도 록 하는 제도이다(신영석, 2010). 참조가격제는 상환가격의 책정으로 환자의 지불금에 영향을 미치므로 간접형 본인부담방식이라 볼 수 있다(Gemmill, 2008; Austvoll-Dahlgren, 2008). 전통적인 본인부담 정책은 어떤 의약품을 사 용하던지 비용의 일부를 환자가 지불해야 방식이라면, 참조가격제는 참조가 격 이상의 의약품을 사용함으로써 본인부담을 더 지불할지를 환자 스스로 선택할 수 있다는 차이점이 있다.
참조가격제는 1989년 독일에서 처음 도입된 이래 빠른 속도로 유럽 각국 으로 전파되었으며, 네덜란드(1991), 덴마크(1993), 뉴질랜드(1993), 캐나다(1994),
호주(1994), 이탈리아(1996), 스페인(2000), 벨기에(2001) 등 에서 시행되고 있다 (김성옥, 2009; 신현웅, 2009). 일본의 경우, 1997년부터 참조가격제를 도입하 려 했으나, 공급자들의 반발로 백지화했다가 2000년 약가개정을 하면서 일본형 참조가격제(가중평균치일정가격폭방식)를 적용하기 시작했다(김성옥, 2009).
우리나라의 경우, 2001년 건강보험재정종합대책의 일환으로 참조가격제를 도 입하고자 했으나 시민사회단체의 반대로 연기된 바 있다(참여연대, 2002).
참조가격제의 구체적인 운영형태는 국가별로 다양하다. 대체가능한 그룹을 동일성분․함량․제형의 약들로만 구성하기도 하고, 성분이 다르다 하더라도 약리기전이나 효과 등이 비슷한 경우에 한 그룹으로 구성하는 경우도 있다.
참조가격도 그룹내 가중평균가, 최저가 혹은 가격이 낮은 몇 개 제품의 평균 가 등 다양한 수준으로 산정되고 있다. 일반적으로 제도 도입 초기에는 한 그룹 내에서 평균 혹은 중간 가격을 많이 이용하였으나, 시간이 갈수록 이 참조가격 수준이 낮아지는 것이 일반적 현상이다(신영석, 2010).
참조가격제로 인해 보험약가는 낮아지기 때문에 보험재정은 절감될 수 있 다. 참조가격제에서는 환자들이 참조가격 이상의 처방약들을 더 이상 소비하 지 않으려 하기 때문에 약제 소비량을 줄이거나, 더 값싼 약제로 대체할 수 있다는 경제적 유인이 있다. 이는 결국 약제비 절감으로 이어질 수 있다(김 성옥, 2010; Gemmill, 2008). 그러나 외국의 경우, 약제비 전체지출을 줄이는 효과는 단기적인 데에 그쳤다는 평가도 있다. 제약 업체들이 참조가격에 포 함되지 않는 약에 대한 시장점유율을 높이고 가격을 인상하여 참조가격제로 입은 손실을 보충하려고 행동했기 때문이다. 독일의 경우, 1991~1992년에 참 조가격은 1.5% 하락했지만, 참조가격 비적용 약가는 4.1% 인상되었다. 참조 가격은 상품명 약가보다 평균적으로 30%이하로 낮게 책정되어 제네릭 약 시 장의 신장이 기대되었으나 이 또한 예상대로 진행되지 못했다(신현웅, 2009).
참조가격제가 도입된 이후에 전반적으로 오리지널 제품의 가격과 시장 점유
참조가격제가 도입된 이후에 전반적으로 오리지널 제품의 가격과 시장 점유