외래약제비에만 적용되는 연간 공제액 및 본인부담상한 금액 설정할 수 있다. 외래약제비의 연간 공제액은 3만원으로 설정하고(월 2,500원 수준), 외 래약제비의 연간 본인부담상한액을 보험료 납입 수준별로 하위(50%)는 연간 60만원, 중위(30%)는 90만원, 상위(20%)는 120만원로 설정하는 방안을 제안 하고자 한다.
<외래약제비 지불비율(일반환자)> <법정 본인부담금>
보험자 부담(100%)
60/90/120 만원(Ceilling) 보험자부담
(70%)
환자부담 (30%)
3만원(Deductible) 환자 부담(100%)
[그림 4-2] 연간 공제액 및 본인부담상한액 설정(안)
2010년 약국을 이용한 환자 42,637,227명 중 10%는 연간 외래(약국)약제비 로 1만원 이하를 사용하였다. 환자 일인당 연간약제비의 중위수는 96,850원 이다. 상위 1%인 42만명은 2,519,820원 이상을 외래약제비로 사용하였다.
연간공제액 설정으로 인해 불필요하거나 중요성이 떨어지는 의약품의 사 용은 감소할 것이다. 본인부담상한액 설정으로 고위험을 보장하는 보험원칙 에 충실하고, 만성질환 및 복합적 의약품 투약환자의 과다한 약제비 부담을 덜어줄 수 있다. 그러나, 연간공제액을 넘기려고 의약품 소비량 및 고가약 사용을 늘릴 수 있다. 또한 본인부담상한액을 넘기고 나면, 의약품 사재기 효과가 발생할 수 있다.
박재용(2004)은 가격비탄력적인 중증질환은 본인부담을 대폭 인하하고, 가 격탄력성이 높은 소액경증질환은 본인부담을 인상하는 방안 중 하나로 동네 의원 외래 방문시 30% 정률제에 연간공제액을 추가 도입하여 본인부담율 인 상을 제안한 바 있다.
※ 1안: 방문당 5천원까지 전액부담하고 5천원 초과분의 30% 환자부담 2안: 방문당 1만 5천원까지 5천원 정액부담하고 초과시 1/3 환자부담 스웨덴의 경우 연간 급여대상 의약품 구매 금액의 누적 총액이 900SEK(스 웨덴 크로나, 약 15만원)가 될 때까지는 환자들이 급여 의약품의 비용을 전 액 부담하고, 이 금액을 초과하게 되면, 환자는 본인이 구입한 급여 대상 의 약품의 총약제비 중 일부를 부담한다. 또한 개인별 의약품 본인부담상한제를 연간 의약품 본인부담금 누적액 1,800SEK(약 31만원) 기준으로 실시하고 있 다. 미국의 Medicare Part D는 처방약 상환을 시작하기 전, 환자가 모든 비 용을 부담하는 금액을 정해놓고 있다(2011년 기준, $310, 약 35만원). 덴마크 는 법적으로 지방자치기관이 지원하는 추가적인 상환혜택을 받는 장애인이 나 가정에서 장애아동을 양육하는 부모에게는 최대 67.12 유로(약 10만원)까 지 급여 의약품 구매비용 전액을 부담토록 한다. 노르웨이는 NoK 1,615(2006 년, 약 33만원원)의 개인별 연간 의약품 본인부담상한제를 시행하고 있다. 독 일은 본인부담상한선을 절대적인 금액이 아닌 소득에 대한 비율로 설정하여
만성질환자의 경우 소득의 1%, 기타 환자는 2%의 연간 본인부담상한액이 정해진다. 벨기에는 본인부담금액 합산을 개인 단위가 아닌 가족 단위로 하 고 있는데, 가정의 소득 수준에 따라 한 가정이 의약품을 포함한 의료 서비 스에 대해 지출하는 최대 금액을 제한하고 있다.
그러나 외래 진료와 처방은 연결된 사항으로 볼 수 있으므로 외래 진료를 포괄하는 연간공제액이나 본인부담상한제를 고안하는 것이 타당하다는 논의 가 제기될 수 있다.
제5장 외래약제비 본인부담차등화 방안의 도입가능성
본 연구에서는 다양한 본인부담제도에 대한 고찰과 건강보험의 외래약제 비 본인부담현황 분석에 근거하여, 합리적 의약품 사용을 유도할 수 있는 외 래약제비 본인부담차등화 방안 제시하였다. 이에 대한 실효성 및 수용성을 파악하기 위해 학계 및 시민단체 관계자로 구성된 전문가회의와 일반 소비 자를 대상으로 하는 설문조사를 실시하였다. 본 장에서는 전문가회의를 통해 저가약 사용촉진 방안, 질병 또는 치료제별 본인부담 차등화 방안, 외래약제 비에 대한 연간 공제액 및 본인부담상한액 설정방안에 대한 의견 및 국내 보건의료 환경 하에서의 실효성에 대한 의견을 정리하였다. 또한 소비자 설 문조사를 통해 외래약제비에 대한 경제적 부담, 선호하는 건강보험의 형태, 질병 중증도에 따른 본인부담차등화, 저가약 사용 등에 대한 인식을 알아보 고자 하였다.