독일의 경우 환자들이 부담하는 본인부담(cost-sharing)은 다음 두가지 형 태로 발생한다.
① 법정 본인부담금(copayments) : 모든 급여의약품에 적용된다.
② 추가 지불(extra-biling) : 최대상환금액(maximum reimbursement level) 을 초과한 가격을 갖는 의약품에 대한 추가 지불을 의미한다.
(1) 본인부담금
의약품에 대한 본인부담금은 1977년부터 도입되었다. 2003년까지 포장규격 에 따른 정액부담금(flat fee)을 환자가 지불해야 했으나, 2004년 1월부터 본 인부담금은 의약품 가격의 10%를 지불하는 정률제 형태이며, 최소 5유로에 서 최대 10유로 사이 값을 갖는다<표 2-3>. 한편 2004년부터 본인부담금 면 제범위가 축소되었다. 면제 대상은 12세 이하 어린이 또는 성장 문제나 중증 질병을 앓는 18세 이하 청소년이다.
〈표 2-3〉독일의 의약품 급여 상환율과 본인부담률(어른)
의약품 가격 본인부담률 급여 상환율
€ 0 ~ € 5 100% 0%
€ 5 ~ € 50 고정요금: € 5 10~90%
€ 50 ~ € 100 10% 90%
> € 100 고정요금: € 10 > 90%
그 외 환자 본인부담금이 연간 상한에 도달한 경우 본인부담금에서 제외 된다. 본인부담금의 연간상한액은 만성질환자의 경우 소득의 1%, 기타 환자 는 2%로 설정하고 있다. 이 외에도 의약품의 가격이 최대상환금액보다 30%
낮은 경우(2006년부터) 및 의료보험조합이 본인부담금을 없애기로 제약회사 와 계약한 의약품의 경우(2007년부터)에 본인부담금은 면제된다.
(2) 참조가격제(reference price policy)
1989년 독일은 의약품 참조가격 그룹에 대해 최대상환금액(독일어로
Festbetr äge
)을 도입한 최초의 유럽 국가이다. 연방급여결정기준(Federal Joint Committee, G-BA)에서는 의약품의 혁신성 여부를 고려하여 ‘의료적, 치료적 가치’ 기준과 ‘대체 의약품 부족’기준5)
을 적용하여 참조가격 그룹을 형성한다. 참조가격 그룹의 설정 기준은 세 가지 수준으로 의약품의 특성에 따라 적용된다.① Level 1 : 동일 주성분을 갖고 유사한 투여경로 그리고/혹은 생물학적 동등성을 갖는 의약품
② Level 2 : 치료학적(therapeutically) 또는 약리학적(pharmacologically) 유사한 주성분을 갖는 의약품
③ Level 3 : 유사한 치료 효과를 갖는 의약품
최대상환금액은 참조그룹 내 가격분포의 첫 1 삼분위에 속하도록 했으며, 제도 초기에는 Level 1만 적용하였으나, 2006년 Level 2와 Level 3에 확대적 용 되었다. 앞서 언급했듯이 2006년 이후 처방받은 약제의 가격이 최대상환 금액보다 30% 낮은 경우 의료보험조합에서 환자본인부담금 면제하도록 허용 하였다.
특허의약품의 경우, 1989년 최초 시행 시에는 최대상환금액 정책에 포함되 었다가 기업의 로비활동으로 1996년 제외되었다. 그러나 2004년 다시 포함되 어 치료군 내 총 3개의 경쟁품목이 포함되면 해당 의약품은 최대상환금액 대상으로 분류되어 정책의 적용을 받는다.
제약회사는 참조가격제 정책 하에서도 제품가격을 자유롭게 정할 수 있다.
제약회사는 의약품의 가격을 상환금액 이상으로 설정할 수 있으나 환자들은
5) 적어도 3개의 의약품이 존재하여야 참조가격 그룹이 형성된다.
약가와 상환금액 간 차액을 지불해야 한다. 그렇기 때문에 제약회사들은 의 약품의 추가적 가치에 대한 소비자의 지불의사를 고려한다. 2005년 기준 27,908개의 의약품이 참조가격제 적용대상이며 이 중 7.1%인 1,973개 의약품 만이 최대상환금액 이상으로 가격을 설정하였다.
의사들의 경우, 처방의약품 선택에 책임이 있으며 처방의약품 가격이 최대 상환금액을 초과할 경우 환자들이 지불해야할 추가분에 대한 정보를 반드시 환자에게 제공하여야 한다. 이는 의사가 참조가격을 초과하는 제품을 처방하 는데 저해유인(disincentive)로 작용할 수 있다.
〈표 2-4〉독일의 참조분류유형별 약품비 지출
참조분류유형 Level 1 Level 2 Level 3 계
그룹 수 313 64 57 434
주성분 수 192개 성분 210개 성분 26개 복합성분 자료 이용불가
포장규격 수 14,362 9,318 4,032 27,712
매출액
(10억 유로(€)) 3.9 5.0 1.0 9.9
처방 (백만건) 223 136.8 49.2 409
자료: BKK, 2007; PPRI 재인용
나. 영국
1) 의료보험급여
영국의 경우 조세로 운영하는 국가보건서비스(NHS) 제도이며 의료서비스 이용 시에 무료로 제공된다. 기본적인 안과, 치과 및 일부 처방약에 대한 비 용을 지불해야 하는 경우가 일부 있으나 빈곤층, 취약계층의 경우 본인부담 금에서 제외된다. 영국(잉글랜드)은 병원서비스도 일반의를 통하는 primary care trust에 의해 정해진 예산을 받는 제도를 도입하고 있다. 해당 병원들은 국가에서 정해진 가격에 따라 진료비를 보상받는다.
2) 의약품 급여 상환
기본적으로 영국의 경우 처방대상에 대한 제한은 있지만 처방되는 모든 의약품은 NHS에서 상환을 하고 있다. 보건부는 1997년 NHS법 28U 조항에 따라 NHS가 정한 특정 의약품에 한해 일반의(general practitioner)의 처방과 일반의료서비스 계약(General Medical Services contracts)에 따라 처방이 가 능한 자의 처방을 금지 혹은 제한할 수 있다. 금지 목록은 NHS (General Medical Services Contracts) (Prescription of Drugs etc) 2004년 규제안 중 목록 1 (schedule 1)에 명시되어 있으며 소위 ‘black list’ 라고 불린다. 목록 2(schedule 2)의 경우 특정 환자, 혹은 특정상황 하에서 일반의는 목록 2의 의약품을 처방할 수 있다. 그러나 일반의는 개인 처방전(private prescription) 을 통해 NHS 환자에게 목록 1의 의약품을 처방할 수 있으며 목록 2에 해당 되지 않는 환자에게도 개인 처방전을 발급할 수 있다. NHS 환자가 아닌 경 우에도 목록 1, 2의 의약품을 개인 처방전으로 처방할 수 있다.
3) 의약품 본인부담
영국의 경우 환자들이 부담하는 본인부담(cost-sharing)은 정액 본인부담금 (fixed co-payments)으로 모든 급여의약품에 적용된다.
(1) 본인부담금
환자는 정액 본인부담으로 처방비용을 지불하는데, 2006년 4월 1일부터 표 준 처방비용은 6.65파운드이며 공급하는 개별 의약품 별로 지불하도록 되어 있다. 처방비용이 면제되는 조건은 투여방식, 의약품 종류, 환자 연령, 질병 상태, 소득 등을 고려하여 결정되고 <표 2-5>로 정리할 수 있다.
〈표 2-5〉영국의 처방비용 면제조건
1) NHS는 저소득자 정책(National Health Service Low Income Scheme)을 통 해 HC2 의료비 전액 지원제도를 통해 저소득층 처방비용 면제를 실시한다.
그 외 환자는 처방 사전지불 인증서(prescription pre-payment certificate, PPC)를 구매하면 처방비용 한도를 조절할 수 있다. 4개월 인증서는 34.56파 운드, 12개월 인증서는 95.30파운드이다. 환자는 인증서 유효기간 동안 처방 의약품 품목수와 무관하게 더 이상의 처방비용을 지불하지 않아도 된다.
(2) 참조가격제
영국의 경우 참조가격제는 시행하고 있지 않다.
다. 프랑스
1) 의료보험급여
프랑스 공적 의료보험제도는 1945년 시행되었으며, 일반보험, 농업보험, 비임금·
비농업·자영업 근로자 보험으로 나누어진다. 그 외 선원, 광부 등을 대상으로 하는 특별 보험이 존재한다. 일반보험은 산업, 사업 및 서비스 부문 종사자를 대상으로 하는 보험제도로 프랑스 인구의 약 85%가 이에 해당한다. 농업보 험에는 농부 및 농업 근로자가 가입되어 있으며 전체 인구의 약 7%를 보장 한다. 비임금·비농업·자영업 근로자 보험에는 수공업 종사자, 소매 상인, 독립 전문직종 종사자가 가입되어 있으며 전체 인구의 약 5%가 이에 해당된다.
〈표 2-6〉프랑스의 사회보험제도(2007년)
제도종류 적용대상자 적용인구/총인
구 비율
일반제도( R égime g én éral) 민간부문 고용인 86.2%
농업제도( R égime agricole) 농업부문 종사자 5.6%
자율제도( R égime autonomes) 비농업 자영업자, 전문직 등 자유업
종사자, 수공업자 6.5%
특수제도( R égime sp éciaux) 광부, 국철/파리지하철 종사자,
전기가스공사직원, 중앙은행 직원 1.7%
자료: 최기춘(2007)
8) 60세 이하 가입자의 경우 연령대에 따라 자격이 주어진다
2000년부터 보편적 질병급여법(CMU,
couverture m édicale universelle
)에 따라 프랑스에 합법적으로 거주하는 모든 사람들에게 기본적인 의료보장을 제공함으로써 전 국민 건강보장을 시행하고 있다. 또한 이에 따라 소득이 일 정 수준 이하인 국민들은 무료로 급여를 제공받게 되었다. 기존의 직업에 따 라 다른 제도에서 CMU를 통해 보편적 건강보험 제도로 변화되었다. 또한 재원조달에 있어서 임금보험료를 대체하는 목적세(일종의 소득세)가 확대되 었다9)
.프랑스의 경우 2005년부터 주치의 제도가 도입되어 주치의(referring doctor)를 등록하여야 한다. 이들은 전문 치료의 문지기 역할을 담당하며 주 치의 경로를 따르지 않을 경우에는 낮은 수준으로 급여상환을 받게 된다. 또 한 주치의 경로를 따르지 않은 진료에 대해 의사는 환자에게 협약 요금 이 상의 추가비용을 직접 청구할 수 있다
10)
.2) 의약품 급여 상환
프랑스의 경우 투명성 위원회에서 의료서비스 평가와 개선 정도, 비용-효 과를 평가한 후에 보건부에서 해당 투명성 위원회의 자문을 받아 의약품에 대한 선별등재목록(positive list)의 등재여부를 결정한다. 보통 의료서비스가 개선되거나 치료비용이 절감된 의약품에 상환자격을 부여한다. 이후 의료보 험조합 전국연합(Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie, UNCAM) 에서 상환범주를 결정한다. SMR(Service medical rendu, 임상편익)과 질병 중증도에 따라 상환률이 결정된다. 의약품별로 적응증에 대해 의학적 가치 (질병 중증도, 임상적 효과)와 공공보건에서의 이해와 목표 인구를 고려하여 결정된다. SMR 등급은 상, 중, 하, 불충분으로 분류되며 표준 상환률은 65%
이다. 그러나 경증 치료제와 동종요법의 경우 35%로 정해져 있다.
의약품의 가격은 임상편익 개선수준(Amelioration du service medical rendu, ASMR)이나 적응증 내 의약품의 추가적 가치에 따라 결정된다. 임상
9) 최기춘, 김경하, 건강보험 운영체계 연구: 프랑스, 2007. 국민건강보험공단
10) 이승미, 장수현, 장선미, 약제비 적정화를 위한 사용량 관리 정책 연구, 2010, 건강보험심사평가원
편익 개선수준은 비교대상인 가장 최신 품목, 최다 판매 품목, 가장 저렴한 품목과 비교하여 결정된다. 임상편익 개선수준은 다음 네 단계로 나누어진다.
① ASMR Ⅰ (가장 중요) : 새로운 치료 분야, 사망률 감소
① ASMR Ⅰ (가장 중요) : 새로운 치료 분야, 사망률 감소