대부분의 선진국들은 보건의료정책 목표, 보건의료체계의 구조와 구 성, 그리고 한정된 자원 및 재원을 고려하여 자국 여건에 적절한 지불보 상제도로 변모하고 있다. 유럽 국가 중 일차의료 부문에 행위별수가제를 고수해 왔던 프랑스와 독일도 최근 의료개혁을 통해서 인두제와 성과급 제를 일부 도입하여 진료비 지불제도를 혼합방식으로 운용하고 있다. 우 리나라와 같이 행위별수가제만을 오랜 기간 유지하는 국가는 드물다.
일차의료 영역에서 진료비 지불제도의 유형은 전통적으로 인두제, 행 위별수가제, 봉급제로 구분할 수 있다. 인두제는 개별 환자에 대해서 진 료비 지불이 이루어진다. 제공자는 일정기간 동안 개별 환자에게 제공한 서비스에 대해 정해진 진료총액을 받는다. 대체로 환자는 개별 의사 또는 의사 그룹에 등록해야 한다. 진료비는 개별 환자가 필요로 하는 서비스의 양과는 무관하다. 일차의료 의사의 위험도 선택(risk selection) 동기를 줄이기 위해서 질병 중증도에 따라 위험도 보정을 거쳐서 인두액이 설정 되는 것이 이상적이다. 사실상 진료비 지불은 환자의 연령에 따라 다르지 만 서비스 이용의 차이를 반영할 만큼 섬세한 것은 아니다. 의사의 수입 은 위험도가 보정된 인두제 수가에 등록 환자 수를 곱하여 결정된다. 의 사 1인에게 등록환자 상한선을 두거나 상한선 초과 시 인두제 수가가 줄
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어드는 방식(degressive capitation payments)도 가능하다. 인두제의 의도는 모든 등록 환자에게 일차의료 서비스 접근성을 보장하려는 것이 다. 더 나아가 공급자 유인수요 동기가 줄고 서비스 지속성 동기가 증가 한다. 일차의료에서 인두제는 대부분의 국가에서 일정부분 행위별수가제 와 혼합되어 있다.
행위별수가제는 의사가 환자의 필요에 유연하게 반응하는 것을 허용하 고 의사에게는 높은 자율성을 부여한다는 특징이 있다. 그러나 정부나 보 험자는 비용절감이나 서비스 상대가격을 변화시키고자 임상적인 의사결 정에 직접 영향을 미칠 가능성이 있다. 금전적 보상은 의사가 수행하는 일의 양과 직접 연관이 있다. 전적으로 행위별수가제에만 의존하는 국가 는 벨기에 등 일부에 불과하며, 행위별수가제 국가였던 프랑스는 최근 의 료개혁에서 인두제적 요소와 성과연동 지불제를 혼합하고 있다.
봉급제는 시간 단위에 대해서 보상해 주는 방식이다. 지불금은 서비스 양과 환자 수에 무관하다. 제공자는 정해진 일정에 따라 일을 한다. 일부 국가에서는 봉급제 의사가 일과 후 시간에 사적으로 환자를 치료하는 것 이 허용된다. 의사의 수입은 고용계약의 내용에 의해서 결정된다. 봉급은 대부분 의사의 자격과 업무성격에 따라 결정되며 의사에게는 높은 수준 의 소득 안전성을 제공한다. 봉급제는 의사에게는 소득의 기본적 안전성 과 환자에게는 높은 접근성을 함께 부여하려는 의도가 있다. 동유럽의 봉 급제는 인두제와 행위별수가제로 대체되고 있지만 포르투갈, 스칸디나비 아, 그리고 스페인은 여전히 봉급제를 운용하고 있다.
주치의 제도를 도입한 선진국 사례에 비추어 볼 때, 일차의료의 속성을 구현하는데 유리한 방식이 ‘문지기 시스템’과 등록환자에 기반 한 인두 제적 지불보상방식의 결합으로 보는 것이 적절하다. 인두제란 엄격한 문 지기 시스템 적용과 일정 규모의 고정된 등록환자 확보를 통해 가능한 것
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이다. 최근에는 일차의료의 접근성을 증대시키고 인구 고령화와 질병양 상의 변화라는 환경적 요인에 대응하기 위해 수당에 일정액의 진료비를 지급하는 지불보상방식에 의료서비스의 질적 향상에 따른 성과급 부여를 보충하는 것이 현실적 추세다.
통합 인두제는 다른 제공자 또는 다른 단계의 서비스에 대해서도 인두 제 지불을 결합한 방식이다. 처방 약, 전문의 서비스 또는 심지어 병원 서 비스 비용이 통합 인두제에 포함될 수 있다는 점에서 단순 인두제와 다르 다. 더 나아가 일차의료 의사가 환자를 위해 병원 서비스를 구매하는 기 금보유자(fundholder) 역할을 할 수도 있다. 그래서 의사의 수입은 등록 환자 수에 통합 인두제 수가를 곱한 금액에서 다른 제공자 또는 다른 단 계 서비스 비용을 제외한 금액으로 결정된다. 통합 인두제는 서비스의 지 속성과 포괄성에 대한 더욱 확실한 동기부여를 목적으로 한다. 통합 인두 제 운용을 위해서는 인두제 지불금의 할당과 모니터링의 메커니즘을 정 립을 필요로 한다. 통합 인두제는 일차의료의 체계적 요인과 핵심 속성에 가장 긍정적인 효과를 나타낼 수 있다. 통합 인두제 국가인 영국의 경우, 국민 1인당 GDP 대비 일차의료 의사의 소득 수준이 비교 대상 선진 19 개국 중 최고인 사실(OECD Health Data, 2009)을 주목할 필요가 있다.
대부분의 선진국들은 자국 여건에 맞게 혼합형 지불제도를 운용하고 있다(표 3-2). 혼합형 지불제도에는 세 가지 변형이 존재한다.
첫 번째는 모든 환자에 대해서 혼합된 방법으로 보상이 이루어진다. 대 체로 기본 지불방식(봉급제 또는 인두제)과 부가 지불방식으로 구성된다.
성과급여는 미리 결정한 서비스 목표(예, 선별검사 프로그램에 참여한 인 구집단 비율)에 도달을 위한 유인으로 이용된다. 직무급여는 기본 업무에 포함되지 않은 의사 서비스(예, 일과 외 시간 응급 서비스 제공)에 대한 보상을 위하여 이용된다. 환자 수준에서 혼합이 이루어진다. 예를 들면,
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86 저출산․고령사회에서의 일차의료기관 모형 개발 Systems and Financial Incentives.In: Saltman RB, Rico A, Boerma WG, editors.
Primary Care In the Driver's Seat? Organizational Reform in European Primary Care. Berkshire: Open University Press.
주요 국가에서의 재원조달과 진료비 지불방식은 다음과 같다. 영국은 보건의료지출 비용의 약 83%를 NHS에서 부담하고 있다. NHS기금의 약 76%는 조세에 의해 조달되며, 18%는 건강보험에 의해 조달된다 (Thomson et al., 2013).
병원은 보건부 산하 NHS 트러스트로 구성되거나 NHS 트러스트보다
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정이다. 전문의들은 NHS 병원에 봉급제로 고용되어 있지만, 민간부문 환 자들을 치료함으로써 그들의 봉급을 일부 충당할 수 있다(Thomson et al., 2011).
영국의 지불보상제도를 살펴보면, 대부분의 일차의료 의사는 자영업자 로서 민간 계약자 신분이며, NHS와 계약 할 권리가 있으며, 자산보유 및 인력고용에 있어 독자성을 가지고 있는 독립업자이다. 이들은 주로 봉급 제, 인두제, 그리고 행위별수가제의 혼합방식을 통해서 일차의료 트러스 트에 의해 지불보상을 받는다. 표준적인 계약 하에서 영국 일반의에 대한 지불액은 등록환자수와 특정 서비스 제공여부에 따라 달라진다(Weller 등, 2004).
영국 일차의사에 대한 지불방식은 2004년 ‘새로운 일반의 계약’에 의 해 부분적으로 변화가 발생하였다(BMA, 2006). 2004년의 ‘새로운 일반 의 계약’은 지역에서의 일련의 다양한 계약에 대한 가능성을 보여주었고, Quality and Outcomes Framework (QOF) 하에서 임상적 목표와 다 른 성과 목표들의 달성 정도와 연계된 상당한 경제적인 인센티브를 제공 하였다. 2004년 이전에는 일반의에 대한 지불보상이 인구학적 모형을 이 용한 인두제 방식, 기본진료수당, 건강증진료, 특정서비스에 대한 추가적 인 보수(item of service payment) 등 4가지 요소로 구성되어 있었는 데, 새로운 계약 하에서는 global sum(GS), minimum practice in-come guarantee(MPIG), locally enhanced services(LES), quality and outcome framework(QOF)으로 구성요소가 바뀌었다. 이 중, global sum은 이전의 인두액과 유사한 것으로 다양한 수가와 수당을 Carr-Hill Formula라는 할당공식에 따라 등록환자수를 기준으로 지불 하는 것인데, Carr-Hill Formula에서 고려하는 요소는 등록환자의 연령 /성별 구성, nursing/residential homes, list turn over, 취약계층에
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대한 추가사항, 인건비 등 시장요소와 지역적 요소를 고려한다. MPIG는 새로운 방식의 GS가 도입되면서 이전에 비한 손실분을 보전해주는 액수 이며, 일종의 성과급인 QOF는 주로 만성질환자 진료에 투입한 노력과 결과, 영유아 예방접종, 자궁경부암 검사 등 성과에 근거하여 지불한다.
마지막으로 LES는 지역사회 특수성에 맞게 개발된 예방, 증진 활동에 대 한 보상으로 약물중독, 예방접종, 금연 등에 대한 지역사회 차원의 프로 그램 실시에 따른 비용이 이에 해당한다. 한편, 선임의사로서의 지도와 감독, 교육활동에 대해서도 비용이 지불된다.
2004년 계약이 도입되면서 환자는 개별 주치의보다 1차 진료소에 등 록한다. 진료소당 평균 등록 환자수는 잉글랜드에서는 5,891명, 웨일즈 에서는 5,885명, 스코틀랜드에서는 5,095명이었다. 진료소는 등록환자 수에 기반하여 위에 설명한 방식으로 지불을 받게 된다. 새로운 방식의 특성은 지불액 수준을 이전보다 더욱더 질적 수준(여기에는 임상 목표는 물론 조직목표까지 포함)과 연계시켰다는 점이다. 또한 더 많은 재정지원 과 구조적 변화까지 포함되어 있는데 예를 들면 일반의가 더 이상 시간외 진료를 제공하는 것이 의무사항이 되지 않으며 계약을 개별 주치의 계약
2004년 계약이 도입되면서 환자는 개별 주치의보다 1차 진료소에 등 록한다. 진료소당 평균 등록 환자수는 잉글랜드에서는 5,891명, 웨일즈 에서는 5,885명, 스코틀랜드에서는 5,095명이었다. 진료소는 등록환자 수에 기반하여 위에 설명한 방식으로 지불을 받게 된다. 새로운 방식의 특성은 지불액 수준을 이전보다 더욱더 질적 수준(여기에는 임상 목표는 물론 조직목표까지 포함)과 연계시켰다는 점이다. 또한 더 많은 재정지원 과 구조적 변화까지 포함되어 있는데 예를 들면 일반의가 더 이상 시간외 진료를 제공하는 것이 의무사항이 되지 않으며 계약을 개별 주치의 계약