성으로 구분된다(Reid et al., 2002). ‘정보의 지속성’은 보건의료 정보 의 효과적이고 시의적절한 방법을 통해 환자를 진료한 의료인들이 환자 의 건강상태 및 질병 정보를 공유하여 치료성과 평가와 함께 중복이나 과 잉이 아닌 적절한 진료가 이루어질 수 있도록 해 줄 것이다. 또 다른 지속 성은 환자와 의사와의 '관계'의 지속성이다. 이 관계의 지속성을 제도화 한 것이 이른바 유럽 등 여러 국가에서 도입된 '주치의(또는 단골의사)' 제도이다. 마지막으로 ‘관리의 지속성’은 필요한 의료서비스를 누락하지 않고, 중복되지 않으며, 시기적절한 서비스를 제공 가능하게 한다. 또한 의료제공자가 다르더라도 의료정보관리 시스템 구축을 통해 환자에게 제 공되는 진료의 일관성을 유지할 수 있게 한다.
2. 일차의료 구성의 유형
1990년대 이후 실행된 각국의 보건의료체계 개혁은 분권화, 조정기능 의 강조, 그룹진료(집단개원)의원의 확대, 만성질환관리, 팀 활동 특히 간 호사의 역할 강조, 혼합형 지불제도, 전문가의 협력 증대 등의 공통점을 보이고 있어서, 어떤 국가도 일차의료 구성이 한 가지 모형에 완전히 일 치하는 경우는 줄어드는 추세에 있다.
가. 일차의료 공급 방식 측면
Lamarche는 일차의료 제공모형으로 등록대상자에게 서비스를 제공 하는 방식과 지역사회에서 필요한 서비스 제공여부에 따라 두 유형으로 분류하였다. 즉, 일차의료 분류에 따른 선진국 필수의료 공급체계의 특성
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을 크게 전문가 모형(Professional model)과 지역사회 모형(Integrated community model)으로 구분하였다(Lamarche, 2003).
전문가 모형(Professional model)은 의료기관 등록대상자에게 의료 서비스를 제공하는 방식이며, 이는 다시 전문가 접촉 모형(Professional contact model)과 전문가 조정기능 모형(Professional coordina-tion model)으로 분류하였다.
전문가 접촉 모형은 전통적으로 의사가 자신의 의원을 운영하는 방식 이며 행위별 수가제를 기반으로 보상을 받는다. Lamarche의 분류에서 는 우리나라가 이 모형에 속한다고 제시하였으나 엄밀하게 일차의료기관 이 공식적으로 없고 일차의료의 속성도 지니지 못해 근본적으로 일차의 료 분류에 속한다고 볼 수 없다. 전문가 접촉 모형은 미국, 캐나다, 독일, 벨기에, 프랑스 등의 국가가 해당되는데, 최근 이들 국가는 주치의 제도 도입 등 보건의료체계 개편을 통해 전문가 접촉모형에서 진일보하여 일 차의료의 조정기능 강화를 시도하여 전문가 조정기능 모형으로의 전환을 목표로 개혁하고 있다.
전문가 조정 모형은 일차 보건의료에 대한 접근성이 양호하고, 환자들 에 대한 반응성이 좋으며, 전문영역으로부터 일차 단계로 서비스들을 이 전시킨다. 전문가 조정기능 모형에는 영국, 네덜란드, 덴마크, 노르웨이 등이 속한다.
지역사회 모형은 일정지역 거주 인구집단의 건강 향상을 위해 인구집 단의 보건의료 요구를 충족시키고, 의학, 보건학, 사회학 그리고 지역사 회에서 필요한 서비스를 모두 제공하는 것이다. 지역사회 모형은 통합 모 형(Integrated community model)과 비통합 모형(Non-integrated community model)으로 분류된다. 이 두 모형은 보건의료체계의 다른 부문들과의 통합 정도에 차이가 있다. 지역사회 통합모형은 건강과 서비
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전문가모형(Professional models) 지역사회 모형(Community models)
비전
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전문가모형(Professional models) 지역사회 모형(Community models)
model model model
자료: Lamarche et al(2003), Taxonomy of primary care models
나. 개념적, 법률적, 체계적, 조직구성 측면
프랑스에서는 9개국(독일, 호주, 캐나다, 스페인-카탈로니아, 핀란드, 뉴질랜드, 네덜란드, 영국, 스웨덴)을 대상으로 개념적, 법률적, 체계적, 조직구성 측면에서 분석하고 일차의료의 모형을 체계화된 규범중심 모형 (hierarchical normative model). 체계화된 전문가중심 모형 (hierarchical professional model), 체계화되지 않은 전문가중심 모 형(non-hierarchical professional model) 등 세 유형으로 구분하였 다(Bourgueil et al., 2009).
제2장 일차의료의 개념과 속성 55
1) 체계화된 규범중심 모형
체계화된 규범중심 모형(hierarchical normative model)은 일차의 료를 중심으로 보건의료체계가 구성되며 국가가 규제하는 모형이다. 스 페인(카탈로니아), 핀란드, 스웨덴이 그 예이다. 일차의료 개념과 체계는 법에 의한다. 법률은 구체적이어서 일차의료 서비스와 재원조달 수준에 관한 내용까지 포괄한다. 예를 들면, 스페인 카탈로니아의 1985년 개혁 법률안에는 지리적-인구학적 지역 경계를 정하는 건강구역과 일정한 인 구집단에 대해 책임을 맡는 다학제 일차 보건의료팀에 관한 내용이 포함 되어 있다. 건강구역 당 주민은 5,000-25,000명이며, 각 건강구역에 Community health center를 1개소 이상 설치하도록 하고 있다.
Community health center는 365일 24시간 운영된다. 핀란드는 Primary Care Health Bill (1972)에서 일차의료의 요건과 표준을 정의 한 바 있다. 핀란드와 스웨덴에서 일차의료기관은 다학제팀과 더불어 보 건의료체계의 기본 요소가 되었다. 체계화된 규범중심 모형은 인구 규모 에 따라 일차의료 제공자의 비를 법률이 정하기도 한다. 예를 들면 카탈 로니아에서 일차의료 의사 1인당 14세 이상 주민 1,750-2,500명, 소아 과 의사 1인당 14세 미만 주민 1,250-1,500명, 일차의료 의사 1인당 간 호사 1인 등으로 정하고 있다. 일차의료 의사 등록이 요구되는 체계에서 는 등록 환자수를 정하고 있는데, 핀란드에서는 의사 1인당 1,500-2,000명이다. 분권화에 의해 지방정부가 서비스 제공, 관리, 재원 조달에 관한 권한과 책임을 동시에 맡으며 중앙정부는 지역 간 재무 보정 을 통하여 연대의식을 유지한다(이재호 외, 2013).
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2) 체계화된 전문가 중심 모형
체계화된 전문가 중심 모형(hierarchical professional model)은 일 차의료 의사가 보건의료체계의 근간인 모형이다. 호주, 뉴질랜드, 네덜란 드, 그리고 영국의 일차의료가 그 예이다. 호주를 제외하면 전문의는 대 부분 병원에서 봉급을 받는다. 국가가 법률 등으로 일차의료의 업무와 역 할을 표준 규정으로 정하지 않으며, 전문가 학술 단체가 일차의료의 서비 스 제공 내용을 정한다.
일차의료는 대체로 가정의학 의사 역할과 같은 의미로 사용된다. 그럼 에도 불구하고 국가의 일차의료 프로젝트는 인구집단 접근방식에 기초를 두고 있기에 광범위하고 분명하다. 일차의료 의사가 문지기 역할을 담당 하며 대부분 그룹진료 의원에서 종사한다. 문지기 역할은 병원의 전문의 진료에 대한 접근 규제가 목적이면서 일차의료 구성의 기초 요소들 중 하 나를 구성한다. 분권화된 일차의료 의사의 상위기구인 영국의 Primary Care Trust, 뉴질랜드의 Independent Practice Associations과 같은 조직이 자원관리를 맡는다. 네덜란드와 호주에서의 Divisions of General Practice는 진료업무 보완 활동(수련, 건강증진 프로그램, 시술 요법 교육, 정보체계)을 위한 자원의 공동소유를 일차적인 목표로 하고 있다.
3) 체계화되지 않은 전문가중심 모형
체계화되지 않은 전문가중심 모형(non-hierarchical professional model)은 총괄적인 일차의료 계획이 없는 모형이다. 보건의료 전문가가 일차의료를 주도하지만, 외래 진료의 구성이 주민과 지역의 필요도에 따
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르지 않으며 일차의료의 특성을 반영한 목표 달성을 위해 설정된 것이 아 닌 점이 특징이다. 독일, 캐나다, 프랑스, 미국, 일본, 그리고 우리나라가 이에 해당한다. 전문화된 외래진료 체계에 직접 접근이 가능하지만 때때 로 벌금이 존재하고, 단독진료 의원이 상대적으로 많다. 행위별 수가제로 진료하는 다수의 자영업 전문직과 소외된 주민 진료를 맡는 소수의 건강 센터 등 다양한 일차의료 구성 방식이 공존한다. 이 모형에서는 일차의료 가 가정의학과 외래와 각 전문과 외래 모두에서 제공되고, 일차의료를 조 직화하려는 노력이 실험적 단계에 머무르며, 일차의료를 강화하려는 시 도에 어려움을 겪는다.
제3장 선진국 일차의료 운영 현황 및 평가
1. 선진국 일차의료 수준 평가