⧠ 최근 급속한 고령화로 인한 만성질환 중심의 질병구조의 변화와 평 균 기대수명의 연장으로 노인의료비가 급증함에 따라 이에 부응하 는 의료시스템의 변화를 요구하고 있음.
○ 더욱이 OECD 국가 중 1인당 의료비 지출이 가장 빠르게 증가하 고 있는 가운데 공적 비율(55.3%)은 OECD 평균(72.2%)보다 낮 아 건강취약 및 경제취약 계층인 노인의 개인 의료비 부담이 더욱 커질 것으로 예상됨.
⧠ 현재 베이비부머 세대인 중고령층과 노인이 전 인구의 1/3(32.5%)을 차지하고 있어 수년 내 중고령층이 노인기에 이른다는 점에서 그 어 느 때보다도 건강 취약계층인 이들에 대한 효율적인 관리가 필요함.
⧠ 고령화 사회에 처해있는 선진국에서는 일차의료의 강화가 공공성의 확보와 함께 지속가능한 재원확보를 위한 국민 건강관리의 핵심전 략으로 주목받고 있음.
○ 모든 국민에게 기본 건강권을 보장하고 지속가능한 의료보장체계 를 유지하기 위해서는 양질의 일차의료 제공체계가 효과적인 정 책수단의 하나가 될 것임.
⧠ 그간의 선진국 일차의료 발전과정과 수많은 연구결과에 의거할 때,
4 저출산․고령사회에서의 일차의료기관 모형 개발
일차의료가 효과적, 효율적 건강관리체계를 구축하면서 노인의료비 의 급증을 통제할 수 있는 메커니즘으로 입증된 바 있음.
○ 일차의료 수준이 높을수록 인구집단의 건강결과가 양호하고 지불비 용이 낮으며 만족도가 높은 것으로 나타난 여러 근거와 연구에 입각 할 때, 의료의 공공성 강화 차원에서 일차의료의 강화는 필수적임.
⧠ 본 연구는 건강 취약계층에게 형평적 의료서비스 이용 권리를 보장 하고 보건의료체계의 성과 제고를 위해 일차의료기관의 운용모형을 개발하고 지속 가능한 운용을 위한 실행수단을 제시하고자 시도됨.
⧠ 본 연구목적은 다음과 같음.
○ 우리나라 의료 선진화를 향하는 발판을 마련하기 위해 국내외 일 차의료 현황을 파악하여 우리나라 일차의료의 제도화에 따른 쟁 점이나 문제점을 도출, 보건의료체계의 한 부문으로서 저출산·고 령사회에 실행 가능한 일차의료기관의 모형을 개발하는데 그 목 적이 있음.
－ 일차의료의 개념 파악 및 속성의 지향점 도출
－ 일차의료 분류에 따른 선진국 일차의료 공급체계 특성 및 시사 점 도출
－ 보건의료체계 하부요인별 우리나라 일차의료 인프라 및 잠재 적 리스크 분석
－ 우리나라 질병구조에서의 일차의료 목표대상자인 중고령 층의 일차의료에 대한 반응성 규명
－ 우리나라 상황에 적합한 일차의료기관 운용 모형 개발 및 지속 가능한 운용을 위한 제도적, 재정적 전략 제시
요약 5
2. 연구방법
⧠ 보건의료 관련 법 고찰과 국내외 문헌 및 연구결과 고찰
⧠ 초점집단 면담(focus group interviews)
○ 공공 및 민간 의료기관 의료인, 학계 및 보건분야의 전문가와 면담 실시
⧠ 주 정보자 면접법(key informant interview method)
○ 일차의료 관련 전문가, 서울시 구보건소 소장 2인, 의료생활 협 동조합 의원 관계자
⧠ 직접 관찰
○ 서울소재 의료생활협동조합 의원 현지방문을 통해 의료서비 스 공급 구조 및 과정을 확인하고 그 결과를 파악함.
⧠ 전화조사 실시
○ 조사 대상 및 방법
－ 국내외 문헌고찰과 만성질환 중심의 질병구조 변화를 고려하 고, 기존 조사결과를 바탕으로 일차의료 강화수단으로 제시되 고 있는 주치의 제도의 필요성이 높다고 응답한 계층을 본 조 사대상 선정의 원칙으로 정함.
－ 조사대상은 전국 16개 시·도에 거주하는 만 50~64세 중고령 자이며 조사규모는 가용 예산을 고려하여 1,000명을 대상으 로 함. ‘안전행정부’의 2013년 8월 주민등록인구 통계를 적용 하였고, 조사대상자 선정은 지역, 성, 연령 인구비례할당 후 무 작위 추출함.
6 저출산․고령사회에서의 일차의료기관 모형 개발
－ 조사방법은 특정 의료기관에 내소한 환자를 대상으로 조사할 때 발생될 수 있는 편견을 배제하고자 전화조사 방법을 활용함.
－ 조사도구는 1차 개발된 설문지(안)을 활용하여 사전조사를 실 시한 후 국내 보건의료계, 학계, 국내외 병의원 의료인의 수차 례의 자문을 거쳐 최종 개발됨.
○ 조사내용 구성
－ 조사내용은 일차의료 속성들을 조작적으로 정의하고 대상자 의 반응성에 대한 구성요소를 반영하여 조사내용을 개발함.
－ 반응성의 구성요소는 WHO가 제시한 7개 요소 중 존엄성에 근거한 건강권, 환자의 자율적 의사결정, 의료대응의 신속성 (적시성, 대기시간 등), 사회적 지원체계에 대한 접근성, 의료 공급자 선택권 등 5개 요소를 조사내용에 반영함.
3. 주요 연구결과
가. 일차의료의 개념 및 속성
⧠ '일차의료(Primary care)'라는 용어는 1920년 영국의 Lord Dawson Report에서 공식적으로 처음 사용되었으며, 여기서 일차 의료를 지역사회 의사가 예방과 치료서비스를 주민에게 제공하는 것으로 정의하였음.
⧠ 미국 '의학연구소(Institute of Medicine)'에서는 1996년 일차의 료란 의료인에 의해 통합적이고 접근 가능한 보건의료서비스를 제 공하는 것이라고 정의함.
요약 7
○ 환자 개개인에게 필요한 건강서비스를 제공하고 환자와의 지속적 인 파트너십을 유지하며 가정과 지역사회 내의 특성과 연관지어 서비스를 제공하는 책임을 지는 의사(clinician)라고 강조함.
⧠ 일차의료의 석학인 Starfield는 1998년 일차의료의 개념을 ‘최초 접촉의료(First contact care)’, ‘포괄성(Comprehensiveness)’,
‘조정성(Coordination)’, ‘지속성(Longitudinality)’으로 구성된 다고 정의함.
⧠ 우리나라에서는 2007년 일차의료를 ‘건강을 위하여 가장 먼저 대하 는 보건의료로서, 환자의 가족과 지역사회를 잘 알고 있는 주치의가 환자-의사 관계를 지속하면서, 보건의료 자원을 적절히 조정하고 주민들에게 흔한 건강문제들을 해결하는 분야’라고 정의함.
○ 일차의료의 기능을 효과적으로 달성하기 위해서는 다학제적인 협 력과 지역사회 참여가 필요하다고 강조함.
⧠ 일차의료의 속성 및 각 지향점을 파악하여 일차의료를 활성화할 수 있는 기관모형 개발의 방향성을 찾고자 함.
○ 첫째, ‘최초 접촉’은 최초 서비스를 포함한 일차의료서비스가 지 역적, 재정적, 시간적 장애 없이 대상자의 신체적, 정신적, 사회적 건강문제나 요구를 사정할 수 있도록 접근을 용이하게 하는 것임.
○ 둘째, ‘포괄성’은 치료뿐만 아니라 재활, 예방 및 건강증진에 이르 는 서비스 등 건강 전반에 걸쳐 있는 모든 형태의 서비스를 의미함.
○ 셋째, ‘조정 기능’은 포괄적이고 다양한 보건의료서비스를 제공하 는 일차의료의사가 더 전문적인 서비스가 필요하다고 판단할 때,
8 저출산․고령사회에서의 일차의료기관 모형 개발
전문 의료인 또는 지역사회 자원과 연결하는 서비스를 제공하는 것을 의미함.
○ 넷째, ‘지속성’은 ‘정보’의 지속성과 ‘의사와의 관계’의 지속성 및 관리지속성으로 구분됨. 정보의 지속성은 보건의료 정보를 효과 적이고 시의적절한 방법을 통해 환자의 건강상태 및 질병 정보를 공유하는 것이며, 또 다른 지속성인 관계의 지속성을 제도화한 것 이 '주치의(또는 단골의사)' 제도임. 관리의 지속성은 필요한 의료 서비스를 누락하지 않고, 중복되지 않으며, 시기적절한 서비스를 제공 가능하게 하는 것임.
○ 다섯째, ‘지역사회 지향성’은 일차의료 의사가 서비스 내용의 계 획이나 문제발견 과정에서 가족과 지역사회 보건문제에까지 관련 정보를 이용하여야 할 책임을 갖는 것임.
나. 선진국 일차의료 현황 및 시사점
1) 일차의료에 대한 국가정책 및 일차의료 속성 반영도
⧠ Starfield(1998년)에 의해 개발된 국가 일차의료의 질적 수준 평가 도구는 전 세계적으로 그 유용성이 입증되고 있음.
○ Starfield는 국가별 보건의료체계(Health system) 특성과 업무 수행(Practice) 특성으로 구분하여 각각 일차의료 관련 요인을 선정, 점수를 부여하는 방식을 통해 평가하였음.
⧠ 보건의료체계 특성요인은 일차의료에 대한 국가정책 지원수준을 평 가하는 지표임. 특성 요인으로는 보건의료체계 유형(Type of system), 재원(Financing), 일차의료인력 유형(Type of primary
요약 9
care practitioner), 활동 의사 중 전문의 비율(Percentage of active specialists), 전문의 대비 일차의료의사의 보수(Salary of primary care physicians relative to specialists), 일차의료서 비스의 비용분담(Cost sharing for primary care services), 환자 목록(Patient lists), 24시간 의료의 의무(Requirements for 24-hour coverage), 가정의학의 학문적 강점(Strength of academic departments of family medicine) 등임.
⧠ 업무특성 요인으로는 최초접촉(First contact), 지속성 (Longitudinality), 포괄성(Comprehensiveness), 조정성 (Coordination), 가족 중심성(Family-centeredness), 지역사회 지향성(Community Orientation) 등 일차의료 속성을 평가지표 로 선정함.
⧠ 이들 일차의료의 질 평가 지표들을 일차의료 제공시스템이 있는 OECD 13개 회원국에게 적용하여 일차의료 평가점수와 해당 국가 별 건강수준 지표, 보건의료비 지출 및 만족도와 연계하여 분석한 결과, 평가점수가 높은 국가는 영국, 덴마크, 핀란드, 네덜란드 등으 로 이들 국가는 낮은 국가들(미국, 벨기에, 프랑스, 독일 등)보다 의 료비 지출이 적음에도 불구하고 시스템에 대한 만족도가 상대적으 로 높은 것으로 나타남. 일차의료 수준이 낮은 국가는 국내 총생산 (GDP) 대비 의료비가 차지하는 비중이 대체로 높음.
⧠ 일차의료 제공시스템이 없는 우리나라에 대해서는 Starfield가 제 시한 방법론에 의해 평가한 연구결과, 일차의료 수준이 가장 낮은 것으로 나타남.
10 저출산․고령사회에서의 일차의료기관 모형 개발 Technology. New York: Oxford University Press.
2) 안상훈 (2001). 우리나라 일차의료 수준의 평가 및 선진국들과의 비교 분석. 가정의학회지,
요약 11
○ 일차의료의사의 인력 확보를 위한 노력(전체의사의 30∼60%) 및 교육에 대한 국가적 지원, 그룹진료화(group practice) 권장 및 다양한 보건의료 전문직의 팀 장려, 행위별 수가제를 보완하는 부
○ 일차의료의사의 인력 확보를 위한 노력(전체의사의 30∼60%) 및 교육에 대한 국가적 지원, 그룹진료화(group practice) 권장 및 다양한 보건의료 전문직의 팀 장려, 행위별 수가제를 보완하는 부