일차의료 인증제도와 질 평가체계 - 저출산·고령사회에서의 일차의료기관 모형 개발

질 높은 일차의료기관의 모형을 개발하기 위해서는 일차의료의 질 평 가와 관련 지표를 바탕으로 이루어지는 것이 이상적이다. 의료의 질은 사 회적 정의와 관련된 다차원적인 개념이며, 각 국가마다 보건의료체계와 사회문화 환경이 각기 다르기 때문에 일차의료의 질을 객관적으로 측정

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할 수 있는 단순한 지표는 없다. 현재까지 유용하게 사용되고 있는 일차 의료 질 평가방식으로는 수년간의 연구를 거친 일차의료의 개념을 바탕 으로 일차의료에 대한 국가의 정책강도와 일차의료의 속성을 조작적으로 정의하여 평점화 하는 방식이 널리 활용되고 있다.

또한 OECD는 각국의 보건의료체계를 검토하면서 일차의료를 통해 피 할 수 있는 만성질환의 입원율을 일차의료의 질을 평가하는 대리지표로 활용하고 있다. 이들 평가방식은 일차의료가 국가 제도권 내에 구축되었 는가의 문제에서 더 나아가 보건의료 자원, 조직, 서비스전달체계, 재원 조달, 보수지불체계 및 관리 등의 보건의료체계의 하부 구성요소들에서 일차의료의 속성이 현실적으로 잘 작동되고 있는지를 파악하였다는 특징 이 있다. 여기에서는 각국에서 적용하고 있는 성과지불보상방식에서 포 함하는 지표와 일차의료기관의 속성 중의 하나인 지속성을 평가할 수 있 는 대표 지표를 살펴보고자 한다.

가. 성과지불보상 방식

성과지불보상방식(Pay for Performance, P4P)은 보조적 지불방식으 로 다양한 지불방식과 결합하여 병원서비스와 의원서비스 모두에 적용할 수 있다. 병원진료에 적용할 경우에는 특정 임상질지표를 선정하여 지표 의 달성수준이나 향상수준에 따라 보상한다. 의원진료에 적용할 경우에 는 당뇨, 고혈압과 같은 특정 질환에 대한 질병관리프로그램을 개발하고 프로그램의 수행여부나 성과달성 정도에 대해 보상한다. 또는 의원서비 스 전체를 일정 영역별로(임상적 질, 기관별 구조지표, 환자 만족도, 효율 등) 평가하여 평가결과를 종합한 후 추가보상을 지불하는 방식이 있다.

병원서비스에 대한 임상질지표 위주의 보상방식은 그 효과성에 대한 상

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반된 근거가 보고되고 있으나, 의원서비스를 중심으로 한 질병중심/기관 단위 성과지불보상방식에 대해서는 긍정적인 보고가 이루어지고 있다(국 민건강보험공단쇄신위원회, 2013).

성과보상제는 OECD 19개 국가들에서 실시 중인 것으로 알려져 있으 며, 일차진료의사, 전문의, 병원 등 평가영역을 다양하게 하고 있다. 일차 진료부분에서 지급되는 인센티브는 영국이 15%로 높고, 벨기에 2%, 폴 란드 5% 수준이다. 병원 부문에서는 벨기에 0.5%, 룩셈부르크 1.4%이 다(신영석 외, 2012).

영국의 Quality and Outcomes Framework, 호주의 Practice Incentives Program, 프랑스의 Contracts for Improved Individual Practice 등이 많이 알려져 있다.

1) 영국

질적 수준 강화를 위해 NHS 산하에 독립성을 부여받은 조직으로는 NICE(National Institute for Clinical Excellence), CHI(The Commission for Health Improvement), CHAI(Commission for Healthcare Audit and Inspection) 등이 있다.

NICE는 1999년에 건강증진, 질병예방에 필요한 전국적인 진료지침 제공을 목적으로 설립되었다. NICE에는 공공보건(Center for Public Health Excellence), 보건기술평가(Center for Health Technology Evaluation), 임상진료지침(Center for Clinical Guidelines)을 전담하 는 3개의 센터를 두고 있는데 Center for Clinical Guidelines에서는 임상진료지침을 개발하고 Center for Health Technology Evaluation 에서는 의료기술평가와 각종 진료 및 시술절차의 비용-효과성을 개발하

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며, Center for Public Health Excellence에서는 건강검진 및 보건예 방 프로그램 개발, 건강증진 프로그램 운영 및 지원을 담당한다.

NICE에서 개발된 질병진료에 대해 각계 의료전문가와 이해당사자 600여명 이상이 참여하여 전국적인 가이드라인을 생산하고, 이 가이드라 인은 증거성에 대한 상당한 경험을 거친 뒤 모든 의료인에게 주기적으로 제공된다. 만약 의사가 일선에서 특정 환자를 대상으로 NICE 임상지침 을 따르지 않을 경우 공식서류로 그 이유를 제출하도록 하고 있다.

CHI는 일차의료기관, 병원급, 정신병원 등 모든 의료기관에서 제공된 의료의 질과 성과를 객관적으로 평가한다. 2002년에 급성기 상병 의료기 관에 대한 평가기준이 확정되었고 2003년에 일차의료기관 및 정신병원 에 대한 평가기준이 제정되었다. 의료기관 평가의 주요 측정지표는 위험 관리, 임상감사, 연구 및 교육, 환자 참여, 정보관리, 의료기관 직원참여, 교육훈련 등이다.

2000년 CHI가 이러한 평가를 시작하였고, 매번 평가 후 각 의료기관 으로 하여금 CHI의 평가보고서에 의해 발견된 개선여지가 있는 부분에 대해 실행계획을 작성하도록 하고 있다. 또한 의료기관의 질 향상을 위한 전국적인 연구를 수행하고 있다.

CHAI는 2004년에 조직되었다. 의료기관에서 제공한 질을 사후적으로 감시하며, 의료제공에서의 질이 문제가 될 경우, 사후적으로 감사하여 보 고하는 기능을 수행하고 있다. 모니터링을 통해 각 지역 전문의가 좋은 진료라고 승인한 세부적인 진료표준과 NHS 산하 개별 의료기관의 진료 기록과 비교하는 방법을 통해 개별 의료기관의 질을 감사한다. CHAI는 의료서비스를 향상시키기 위해 영국 내 모든 보건의료기관에서 제공하는 의료의 질과 비용효과성에 대해 권위 있는 평가를 할 수 있는 유일한 독 립 기관이다. 보건의료서비스의 질과 가치에 대한 모든 정보를 수집, 발

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간하여, 세금 납부자로 하여금 어떻게 그들이 부담한 세금이 잘 사용되고 있는 지 평가하도록 하고 있다.

의료의 질 평가 결과는 공개하고 있는데, 의료의 질에 대한 국민의 알 권리 충족과 정보의 비대칭성을 해소하고, 공공정책적 관점에서 공공서 비스인 의료의 투명성을 확보할 수 있기 때문이다.

의료기관의 질 평가는 가입자가 의사결정을 하는데 중요한 수단이 된 다. 공급자에게도 의료기관 간 환자 의뢰시 유용한 정보를 제공함으로써 환자 치료에 정확한 의사결정을 하게 된다. 구매자인 ‘보건부’에서는 의 료기관과 계약을 체결할 때 중요한 의사결정의 기준이 된다. 수가협상 시 가격과 의료의 질 간의 관계를 이용하여 협상에서 유리한 위치를 점할 수 있게 된다.

한편, 주치의가 제공하는 일차의료의 질관리는 Quality and Outcomes Framework(QOF)를 통해 이루어진다. 영국의 QOF(Quality and Outcomes Framework)는 의료의 질에 따라 일반의에게 보상하는 제도 로서, 도입배경은 다음과 같다. 1997년 노동당 정부가 집권할 때 까지 일 차의료 중심적인 영국의 보건의료제공체계는 그 비용억제 노력이 성공적 인 것으로 보였지만, 이로 인해 영국 보건의료 기반구조는 시대에 뒤쳐져 있었고, 보건의료 인력부족과 긴 진료대기시간은 불만의 주요 요인이었 다. 특히 일차보건의료에 투입되는 자원이 부족했다. 일차의료의사들은 만성질환 관리와 하루 24시간 서비스를 책임을 져야 했기에 업무에 부담 을 느꼈고, 낮은 지위와 수입에 대한 우려가 증가하였다. 영국정부는 2000년 NHS 개혁안 속에서 NHS에 대한 과감한 투자를 공약하였고, 질 에 기반을 둔 계약 확대를 일차의료 의사들에게 요청하였다(Cashin et al., 2011).

영국정부는 2004년 의사협회와 협의를 통해 일차의료 트러스트와 일

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차의료기관과의 General Medical Services(GMS) 계약이 이루어지도 록 하였다. 그 내용에 QOF에 기초한 자발적인 성과연동지불제(P4P)가 포함되었다. QOF의 전반적 목표는 생산성 향상, 환자 중심적 서비스 구 성, 일차의료기술 향상, 질 향상을 위한 문화와 거버넌스 구조 만들기, 이 용 가능 서비스 범위 확장, 보건의료인력 확보와 사기진작 등이었다.

QOF 제도에 대한 일반의의 참여는 자율적 의지에 따라 결정될 수 있는 데, 현재 대부분의 의사들이 보상을 받기 위해 매년 평가를 받고 있다.

QOF 프로그램은 처음에는 임상, 구조, 환자경험, 부가서비스의 4개 영역에 걸쳐 146개 목표항목이 포함되었다.

① 임상적 영역(clinical domain): 만성질환자 관리와 관련된 영역.

즉, 관상동맥질환, 심부전, 뇌졸중, 고혈압, 당뇨, 만성폐쇄성 폐질 환, 간질, 갑상선기능저하증, 암, 완화여법, 정신질환, 천식, 치매, 우울, 만성신부전, 심방세동, 비만, 학습장애, 흡연 등 관리에 관련 된 영역

② 조직관리적 영역(organisational domain): 기록 및 정보, 의사소 통, 교육 및 훈련, 의약품관리와 업무 관리에 관련된 영역

③ 환자 경험 영역(patient experience domain): 환자 조사와 진료 시간 등의 영역

④ 부가서비스 영역(additional services domain): 자궁암검진, 소아 건강 추적관리, 임산부 건강관리 및 피임 영역

또한 영국의 QOF는 특정 질환을 중심으로 각 질환에 해당하는 지표를 제시하고 있는데, 고혈압, 당뇨를 모두 포함하며, 흡연, 비만, 치매 등 20 개 질환을 포함하고 있다. 각 질환별로 구성되어 있는 세부 지표에 따라 서 차등적으로 점수가 부여된다(박춘선 등, 2013)(표 3-3).

96 저출산․고령사회에서의 일차의료기관 모형 개발 Hypothyroidism, Asthma, COPD, Dementia, Depression, Mental health, Cancer, CKD, Epilepsy, Learning disabilities, Osteoporosis: secondary prevention of fragility fracture, Rheumatoid arthritis

93 610

공중보건

Cardiovascular disease – primary prevention, Blood pressure, Obesity, Smoking, Additional services (Cervical screening, Child health surveillance, Maternity, Sexual health)

18 157

질과 생산성

Review of data, participation in an external peer review, and engagement with the development of care pathway on 3 items (secondary care outpatient referrals,

문서에서 저출산·고령사회에서의 일차의료기관 모형 개발 (페이지 100-116)