가. 진료의뢰 및 회송 제도
우리나라는 1989년 7월, 전 국민 의료보험이 도입되면서 증가된 의료 욕구에 대처하고 의료자원의 효율적 활용을 위해 전국을 행정구역별로 진료권(중진료권, 대진료권 및 전국진료권)을 설정하여 거주자가 진료권 내에서 의료이용을 하고 이송 및 회송하는 체계를 제도화하였다. 1,2,3차 진료기관으로 구분하여 진료권내에서 단계적으로 이용할 수 있도록 의료 서비스전달체계를 구축하였다.
그러나 진료권 설정은 ‘규제’라는 여론에 밀려 1998년 폐지되었고 상 급종합병원에 대해서만 외래진료를 제한하도록 하였다. 즉, 2단계로 구 분한 진료절차를 구축하여 이 절차를 거치지 않고 상급종합병원 외래진 료를 곧 바로 이용할 경우, 건강보험 적용을 받을 수 없게 되어 있다. 다 만, 상급종합병원에서 요양급여를 받고자 할 경우, 의원 또는 병원에서 상급종합병원에서의 요양급여가 필요하다는 의사 소견이 기재된 ‘건강진 단·건강검진결과서’ 또는 ‘요양급여의뢰서’를 제출하여야 한다2).
제4장 우리나라 일차의료를 둘러싼 환경 143
그러나 실제 ‘요양급여의뢰서’가 병·의원 또는 종합병원 의료인이 환자 상태를 진단하여 의뢰의 필요성에 의해 발급하기 보다는 환자의 요구에 의해서 이루어지고, 상급종합병원을 직접 방문하더라도 상급종합병원 내 가정의학과 외래진료를 통해 급여의뢰서를 발급받게 되면 기관내 다른 진료과를 이용할 수 있어 사실상 진료의뢰제도는 그 본래의 취지나 기능 을 다하지 못하고 있다. 가정의학과 전공의 진료환자 중 26.8%가 단순 의뢰서 발급을 요구받았으며, 단순 의뢰서 발급을 요구한 환자 중에서 형 식적인 요양급여 의뢰서만 발급하는 경우는 63.4%가 되고 있다는 사실 이 이를 입증하고 있다(윤홍주, 2003). 외래진료에서는 본인 비용부담이 크지 않아 환자는 본인의 건강을 위해 가능하면 첨단 시설 및 장비와 초 전문의사(subspecialist) 인력이 집중된 상급종합병원을 선호함에 따라 대형종합병원의 환자 집중현상은 완화되지 못하고 있다.
이와 같이 상급 종합병원의 외래진료 이용시 요구되는 진료의뢰 제도 는 큰 효과를 거두지 못한 채, 본인부담 진료비만 상승되고 있다. 특히 지 방과의 편리한 교통수단의 개통(KTX 등)으로 서울지역의 소수 대형종합 병원으로의 환자쏠림현상은 심화되고 있는 것으로 나타났다(신호성, 2012).
보건의료서비스 전달체계는 의료이용의 단계화, 환자 의뢰 및 이송체 계, 지역화를 포함하는 개념이다. 1차 진료에서 2차, 3차 진료로 이어지 는 의료이용의 단계화를 통해 각 단계마다 접근성이 용이하기 위해서는 문지기 의사로부터의 올바른 진료안내 및 상담, 예방교육까지 병행한 일
2) 단, 가정의학과, 응급, 분만, 치과, 혈우병, 장애인 또는 단순 물리치료가 아닌 작업치료·
운동치료 등의 재활치료가 필요하다고 인정되는 자가 재활의학과에서 요양급여를 받는 경우는 ‘진료의뢰서’가 없어도 의료급여를 받을 수 있음(국민건강보험법 「요양급여 기준 에 관한 규칙제 2조; 장애인복지법 제32조).
144 저출산․고령사회에서의 일차의료기관 모형 개발
차의료서비스가 강화되어야 한다. 그러나 우리나라는 1차 진료기관에서 의료이용의 첫 접촉 의사를 찾아가거나 올바른 안내자를 갖지 못한 상태 이다. 의원은 물론 병원, 종합병원 및 상급종합병원 등 각급 의료기관은 기능적으로 분담되어 있지 못하고 경쟁관계에 놓여 있어 서비스 공급체 계는 거의 무시되어 왔다고 하여도 과언이 아니다.
선진국에서는 급증하는 만성질환을 효율적으로 관리하고 질적인 서비 스를 제공하기 위해 일차의료의사와 전문(진료과목) 의사와의 역할 및 기 능을 분담하고 의뢰 및 회송이 체계화되어 있다. 반면, 우리나라는 환자 자율에 맡겨져 있는 의료인력간, 의료기관간 모두 방임된 체계가 지속되 어 왔다.
한편, 진료회송제도는 의료기관에서 진료 중인 환자가 호전되어 당초 의뢰한 기관으로 회송될 때, 2단계 의료기관에서 회송서와 환자의 요양 급여정보를 제공할 경우에 회송료(10,700원)를 지급하고 있다. 2011년 3월, 정부는 ‘의료기관 기능 재정립 기본계획’을 발표하여 일차의료 전담 의제도 도입과 의뢰-회송 절차 개선 등 일차의료를 강화할 수 있는 기본 적인 정책 방향을 수립한 바 있다. 그러나 2012년 상급종합병원의 회송 료 청구현황을 분석한 결과, 44개 상급종합병원 중 외래의 경우 18개 기 관(40.9%), 입원의 경우 29개 기관(65.9%) 만이 회송료를 청구한 것으로 나타났다. 회송 보험수가가 이미 책정되어 있지만 상급종합병원이 진료 회송제도를 활용하지 못하는 이유는 환자가 상급종합병원에서 계속 치료 받기를 원하거나, 환자에게 중소병원 등으로 옮기길 권유할 때 자신들을 내보내려고 한다고 생각하여 회송하기 어려울 수 있고, 일부 의료기관은 환자를 회송하지 않는 것이 병원 재정에 도움이 될 수 있기 때문이라고 보도된 바 있다(국회, 2013).
제4장 우리나라 일차의료를 둘러싼 환경 145
나. 서비스 지속성 확보를 위한 주치의 제도
우리나라는 1980년 초, 가정의학과 전문의 과정이 개설되어 일차의료 가 정책의 핵심이 되는 계기를 마련하였다. 주치의 제도가 논의되는 듯 하였으나 가정의학과 전문의 인력만 양성되었을 뿐, 기존의 단과전문의 양성과정과 동일한 교육체계에 입각하여 양성되었고, 다른 진료과목 전 문의와 동일한 의료공급체계와 지불보상체계 하에서 의원, 병원 및 종합 병원에서 근무하는 인력이 되었다. 지역사회에서도 치료중심의 행위별 수가 지불제도로 인해 진정한 일차의료를 구현할 수 있는 환경이 마련되 지 못하였다.
10년이 지난 1994년 정부는 의료의 지속성과 조정 기능을 수행할 수 있도록 주치의 제도 도입을 시도한 바 있다. 건강보험 요양급여기준에
‘가정의학과 가족 등록 보험수가 지급’을 보건복지부장관이 별도로 정할 수 있는 근거 규정을 마련하였다. 1995년 보건복지부에서는 가족등록제 실시를 발표한 바 있으나 ‘대한의사협회’와 ‘서울시의사회’ 등 의료인 단 체들이 공식적으로 반대함에 따라 전면 실시가 보류되었다. 정부는 정책 을 재추진하기 위해 1996년부터 서울시 서초구, 경기도 파주시 및 안성 군에서 시범사업을 실시하기로 하였으나 ‘대한의사협회’ 등 의사들의 반 발과 홍보 등 준비 부족, 그리고 무엇보다도 국민들의 참여가 극히 저조 해지면서 제도화에 이르지 못하였다.
1998년 정부는 주치의제도를 ‘단골의사제도’로 의료소비자 친화적인 용어로 변경하여 추진하려 하였으나 여건 미비, 일부 진료과로 한정한 주 치의 제도의 조건 및 미미한 인센티브 등의 이유로 의료인 단체들이 공식 적으로 반대함에 따라 일차의료 정책추진은 무산되었다.
146 저출산․고령사회에서의 일차의료기관 모형 개발
다. 포괄적 서비스 제공을 위한 ‘만성질환관리료’ 책정
정부는 2002년 만성질환에 대한 교육 및 상담의 중요성을 인식하여 교 육․상담 등을 통해 환자가 자신의 질병을 이해하고 합병증을 예방할 수 있 도록 ‘만성질환관리료’ 수가를 책정, 건강보험 요양급여비용에 포함하였 다. ‘만성질환관리료’의 대상환자는 고혈압, 당뇨, 정신 및 행동 장애, 호 흡기 결핵, 심장질환, 대뇌혈관질환, 신경계 질환, 악성 신생물, 갑상선 장애, 간 질환, 만성신부전증을 주 상병명으로 의원급 요양기관(보건의료 원 포함)을 이용한 외래 진료환자이다(보건복지부, 2003).
‘만성질환관리료’ 급여 현황을 살펴보면, 수가가 신설된 2002년에는 18억원의 비용이 발생되었으며, 2008년에는 490억원으로 6년 간 27배 이상 증가되었다. 이 중 2008년의 경우, 고혈압 환자가 58.9%, 당뇨 환 자 26.0%로 이 두 질환자가 전체 ‘만성질환관리료’ 청구금액의 85%를 점유하고 있었다. 그 다음으로 정신 및 행동장애가 7.3%이었다. 한편, 만 성질환관리료는 고연령일수록 증가되어 65세 이상 노인층이 전체 발생비 용의 39%를 차지한 것으로 나타났다(우경숙·정설희, 2010).
라. 약제비 본인부담 차등화
상급 종합병원 진료수입 중 외래가 차지하는 비율은 37%이며, 이 중 1/3은 경증질환이어서 종합병원 시설 및 장비 등 자원의 비효율적 운용 을 엿볼 수 있다. 정부는 이 문제를 해소하고자 2011년 10월부터 종합병 원을 이용하는 경증 외래환자의 약제비 본인부담률을 상향 조정한 이른 바 '약제비 본인부담 차등화’ 제도를 도입하였다. 즉, 감기, 결막염 등 가 벼운 질환과 고혈압, 당뇨병, 관절염 등 만성질환(총 52개 질환)을 보유한
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환자가 상급종합병원 및 종합병원을 이용하면 본인이 부담하는 약제비용 을 각각 50%, 40%로 의원 및 병원의 본인부담 비율(30%)과 차등화 시켰 다(보건복지부고시 제 2011-86호).
동 제도가 도입된 지 5개월 이후에 평가한 결과에 의하면, 의원 및 병 원 이용환자수 및 내원일수가 증가되고 종합병원 및 상급종합병원은 감 소되었다(보건복지부, 2012).
마. 최초 접촉 및 조정기능 강화를 위한 의원급 만성질환관리제
정부는 2012년 4월부터 만성질환의 체계적 관리를 위해 의원급 의료 기관을 대상으로 ‘만성질환관리제’를 도입하였다. 고혈압 및 당뇨 환자가 의원에서 지속적으로 관리 받겠다는 의사를 표명하고 진료를 받게 되면 해당 질병의 진찰료 중 본인부담금을 경감해 주는 제도이다(30%에서 20%). 또한 고혈압 및 당뇨 환자를 관리하는 참여 의원에 대해서는 의료
정부는 2012년 4월부터 만성질환의 체계적 관리를 위해 의원급 의료 기관을 대상으로 ‘만성질환관리제’를 도입하였다. 고혈압 및 당뇨 환자가 의원에서 지속적으로 관리 받겠다는 의사를 표명하고 진료를 받게 되면 해당 질병의 진찰료 중 본인부담금을 경감해 주는 제도이다(30%에서 20%). 또한 고혈압 및 당뇨 환자를 관리하는 참여 의원에 대해서는 의료