가. 영국6)
영국은 1946년부터 조세에 기반을 둔 재원조달방식과 국가가 의료서비스 공 급을 관리하는 의료체계인 NHS(National Health Service)를 운영하고 있고, 1948 년부터는 모든 국민에게 약제서비스를 제공하고 있다. 1987~1992년 사이 대처-메이저 정부에서 도입한 내부시장(internal market)은 의료공급자의 효율성과 반 응성을 높이기 위해 일차의료와 일부 이차의료를 구매하는 GP fundholder를 도 입하였고, GP fundholder는 1998~2003년에 Primary Care Group(PCG)로, 2004년 이후 현재까지 PCTs(Primary Care Trusts)로 전환되어 오늘날에 이르고 있다. 최 근의 New GMS(general medical service) 계약은 GP Practice와 PCT가 계약하여 업무량 관리에 기반하며 QOF(Quality and Outcome Framework)와 연도별 평가 로 지불보상하고 있는 방식이고 GMS 계약은 NHS confederation과 GPC(General Practitioners Committee)간의 계약이다.
1) 처방분석(Prescribing Analysis and Cost)
영국은 다양한 조직에서 역할을 분담한 복잡한 구조로 1988년부터 PPA (Prescribing Pricing Authority) 주관 하에 처방행태 및 약제비 분석인 PACT (Prescribing Analysis and Cost)를 통해 약제비 규모에 대한 통계를 생산하고 이 지 표를 인센티브 지급시 활용하고 있다. PPA는 PPD(Prescription Pricing Division)로 바뀌었다가 현재 NHS Prescription Service로 바뀌었다. 처방내역과 처방량 등 약제 사용에 대한 통계를 생산하여 지역보건당국과 일차의료의사(General Practitioner, GP)에게 정보를 제공하고 처방예산제를 통해 인센티브를 제공하고 있다.
PSU(Prescribing Support Unit)과 NHS Prescirption Service는 ePACT(Electronic Prescribing Analysis and Cost)를 제공해 품목수, 사용량, 비용의 세 측면에서 측 정치(measure)를 산출해 PCT(Primary Care Trusts) 혹은 진료소의 처방을 다른
6) 보다 상세한 내용은 김동숙 등,약제급여 적정성 평가 개선방안 연구 - 처방지표를 중심으로, 건강보 험심사평가원, 2009를 참고.
PCT, 진료소, 국가평균, 지난해 자신의 처방과 비교할 수 있도록 하고 있다.
특히 산 억제제, 허혈성 심질환 약제, 울혈성 심부전 약제, 고혈압 약제, 고지 혈증 약제, 당뇨 약제, 간질 치료제, 정신분열증 약물, 우울증 치료제, 기관지 확장제, 골다공증 치료제, 호르몬 대체요법, 류마티스성 질환의 DMARDs (Disease-modifying antirheumatic drugs) 등에 대해서는 보다 상세하게 DDD 혹은 ADQ(Average Daily Quantities)/인당 혹은 STAR-PU(Specific Therapeutic Age-sex Related PUs), 비용/(ADQ 혹은 DDD) 등을 모니터링한다. ADQ, 비용, 비용 /ASTRO-PU(Age Sex Temporary Resident Originated PUs) 뿐만 아니라 브랜드 의약품의 비용, 신약 비율, 복합제의 비용, 서방정의 비용 등도 모니터링하고 산 억제제, 베타 차단제, 이뇨제, statin, 항생제, 비스테로이드성 항염증약 (non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAID), benzodiazepine에 대해서는 특히 비용효과적인 약물의 사용률을 제공하고 있다.
영국은 오랜 역사에 걸맞게 여러 기관이 설립되어 있고, 각각의 역할을 수 행하고 있다.
NHS Prescription Service는 보건부(Dpartment of Health) NHS Business Services Authority의 5개의 ALBs(divisions) 중 NHS Prescription Services는 과거 Prescription Pricing Division의 기능을 수행하고 있다. 처방의 양과 비용의 성장 을 가져온 주요 요인들을 찾아내기 위해 비용과 양에 대한 국가적 추세변화를 탐색하기 위한 Volume & Cost of Prescribing Reports를 산출하고 있다. 사용 데이터는 ePACT.net service로부터 얻는다.
국립처방센터(National Prescribing Centre)는 1996년 4월에 NHS Executive에 의 해 설립되었고 NHS내 관련 전문가들과 처방과 관련된 관리자들을 대상으로 여러 가지 프로그램을 제공하여 궁극적으로 질 높고 비용효과적인 처방을 촉 진하고자, 의료전문가 및 일반인을 대상으로 의약품에 대한 정보를 제공하고 교육 프로그램을 운영한다.
PSU(Prescribing Support Unit)는 영국 보건부(Department of Health)에 지원을 받아 운영되는 국립기관으로, 처방의 질을 높이고 비용효과적인 처방을 촉진 하기 위한 조사연구사업, 정책개발, 지표생산 활동을 수행하며, 처방의 비용, 빈도, 처방량을 측정하기 위한 지표를 생산한다.
<표 10> 영국의 처방평가 수행기관 the Business Services Authority)에서 1991년 PACT(Prescribing Analysis and Cost) 도입.
- 35,000이 넘는 처방자들에게 처방 정보 제공
<표 11> 처방지표(prescribing indicator)
구 분 처방지표
흡입형 corticosteroids(NIC per ADQ) 항생제(Items per STAR-PU / NIC per item)
STAR-PU - Specific Therapeutick Age-sex Related PUs NSAIDs - Non-steroidal anti-inflammatory drugs
[그림 6] PCT cluster, SHA별 품목수 비교 그림
2) 처방목표 달성에 따른 인센티브 지급
1997년부터 fundholding 개념은 없어지고 전반적인 Prescribing Incentive Scheme 으로 전환하면서 질 개념을 도입하기 시작하였다. 1993년 정부는 개별 의사들 에게 단순한 재정절감 뿐 아니라 제네릭 처방 증가, 처방지침 사용, 반복처방 관리 등을 목적으로 인센티브를 지급하도록 제도를 변경하였고, 세부사항은 지역별로 정해졌다.
2000-2004년까지 영국의 전 PCOs(primary care organization)들은 의무적으로 하나의 Prescribing Incentive Scheme를 운영하였다. 목표예산을 절감하였을 때, 혹은 목표예산을 넘어서서 지출하였다 하더라도 그것이 전년도보다 감소된 것 일 때, 혹은 초과지출이 ‘good cause'하에서 이루어진 경우에 급여한다. 2004년 이후 QOF(Quality and Outcomes Framework)라는 Scheme 하에 새로운 General Medical Services(GMS) 계약을 하게 되었다. 새로운 GMS계약은 10개의 만성질 환관리를 위한 인센티브를 제공하고 일차의료의사 평균 수입의 30% 정도 규 모의 재원이 질에 연동하여 지급된다. 인센티브(Prescribing Incentive Scheme) 는 각 PCT별로 다르게 운영되는데 목표달성 비율에 따라 진료소 등록 환자당 계산되기도 하고 포인트로 환산한 뒤 예산을 곱하여 할당되기도 한다. 인센티 브는 사용목적이 제한되어 직접적인 GP의 소득이 되기보다는 만성질환 치료
를 위한 간호사 고용 등 진료소 혹은 PCT에서 환자관리의 질을 높이는 목적
핵심 지표(Core Indicators) 목표 점수
목적: amoxicillin, doxycycline, erythromycin, flucloxacillin, metronidazole, nitrofurantoin, oxytetracycline, phenoxymethylpenicillin, tetracycline, trimethoprim을 포함하는 지역 의약품집(local formulary) 권장 목적: North of Tyne formulary 중 일차 의료에 적합한 이 10 가지 항생제 집단("basket")의 사용을 권장
<18% 1점
<표 13> NHS North of Tyne의 인센티브 제도 2009/10 처방 지표
핵심 지표(Core Indicators) 목표 점수
나. 프랑스7)
프랑스의 직장의료보험조합(Caisse Nationale de l'Assurance Maladie, CNAMTS) 은 1998년부터 의사활동내역을 평가하고 있는데, 진료활동 내역, 처방전, 환자 유형 및 총 진료비용을 포함한다. 진료정보시스템을 이용하여 진료내용을 의 사에게 6개월마다 통보해 의약품에 대한 분명한 목표를 제시하고 있고, 지역 의사의 처방행태를 비교하여 제시함으로써 각 의사의 처방행태를 알 수 있게 하고 있다. 진료과정 상의 문제를 발견하고, 평가하여 그 결과를 의사 또는 환 자에게 피드백하여 교정을 유도하고 교정이 없는 경우 징계조치 할 수 있다.
[그림 7] 진료정보시스템(SIAM) 분석자료 제공 양식
7) 보다 상세한 내용은 김동숙 등,약제급여 적정성 평가 개선방안 연구 - 처방지표를 중심으로, 건강보 험심사평가원, 2009를 참고.
약제에 대해서는 처방일수, 항생제 진료비, Statin 진료비, 신경안정제와 수면제 의 비용에 대한 전년대비 변화량 정보를 제시하고 세부적으로 omeprazole(소화 성 궤양용제), metformin(당뇨약), ramipril(고혈압약, ACEI), citalopram(우울증약, SSRI), rilmenidine(고혈압약)의 제네릭 처방비율을 제공하며 비교자는 자신과 자신이 속한 지역이다.
다. 호주8)
호주의 전 국민 의료보험제도인 메디케어는 1984년에 시작되었다. 연방정부 하에 지방 분권화된 정치구조를 가지고 있어, 보건의료는 민간과 정부기구로 부터 제공되며, 메디케어와 함께 PBS(Pharmaceutical Benefit Scheme)이라는 처 방약에 대해 보조하는 별도의 제도가 있다. 호주의 주요 전략은 국가의약품정 책(National Medicines Policy, NMP)으로서, 적정한 수준의 질, 안전성, 효과성을 충족시키는 의약품을 부담할 수 있는 비용에 적시에 공급하는 것을 목적으로 두고 있다. 이러한 전략 하에 1950년 의약품에 대한 균등한 접근성을 보장하 고자 PBS(Pharmaceutical Benefits Scheme)를 설립하였고 1958년 안전성, 질, 효 과를 보장하고자 TGA(Therapeutic Goods Administration)가 설립하였으며, 1998 년 산업을 진행하기 위한 Pharmaceutical Industry investment program, 1992년 QUM(Quality Use of Medicine) 정책을 시행하였다.
1) 처방검토 및 교육
NPS(National Prescribing Service)의 활동은 처방개입과 환류, 상호소통, 의사 결정지원, 교육 부문으로 이뤄졌고 처방에 영향을 미치기 위한 ‘간접적’ 전략 에 있다. -주요 전략에 초점을 두었다. 처방습관에 대한 피드백, 학술적 정보제 공, 약물사용평가, 상호작용하는 학습경험, 서면교육자료, opinion leader의 활용 등이 있고 PBAC는 처방목록집이나 처방제한 정책을 통해 직접적으로 처방행 위에 영향을 미친다.
8) 보다 상세한 내용은 김동숙 등,약제급여 적정성 평가 개선방안 연구 - 처방지표를 중심으로, 건강보 험심사평가원, 2009를 참고.
처방검토(Prescribing Practice Reviews, PPRs)는 일차의료의사(GPs)들과 몇몇 전문의들에게 1년에 4번씩 발송되는데, 과학적 근거에 기반한 정보와 함께 의 사들이 개별적으로 자신의 처방습관을 검토할 수 있도록 개별 처방자료도 함 께 제공한다. 처방자료는 다른 조직이나 개인이 접근할 수 없으며 규제목적으 로는 사용하지 않는다. NPS Evaluation 보고서(2003)에 따르면, 2만 명의 보건 전문가에게 21개의 PPRs 지표를 매번 발송한 것으로 보고되었다.
또한, 일차의료의사(GPs)의 의약품 사용을 개선하기 위해 처방표를 개발해 배포하고 있다.
<표 14> NPS의 indicator of quality prescribing
구 분 지표
구조부문의 처방지표 (6)
항생제 지침(Antibiotic guidelines)
처방약 사용정보 접근(Product information(prescription drugs)) 비처방약 사용정보 접근(Product information(non-prescription drugs)) 견본의약품(Sample medications)
중독성 약물 처방(Prescribing drugs of addiction) 정보확산(Disseminating information)
과정부문의 처방지표 (16)
약화사고 확인(Identifying medicine misadventure)
정확한 약품기록 확보(Keeping accurate medication records) 비특이적 상기도감염 항생제 처방(Antibiotics(non-specific URTI)) 급성중이염 항생제 처방(Antibiotics(acute otitis media))
cephalexin 처방(Antibiotics(cephalexin))
당뇨와 ACE 저해제(Diabetes and ACE inhibitors) 급성심근경색증(Myocardial infarction)
고혈압 및 목표 혈압조절(Hypertension and target blood pressure) 심부전과 ACE 저해제(Heart failure and ACE inhibitors)
삼중불행을 피하는 좋은 처방(Good prescribing(avoiding the ‘triple whammy’))
소아 좋은 처방(Good prescribing(children)) 용량지시(Good prescribing(dosing instructions))
benzodiazepines 장기처방(Benzodiazepines(long term use))
천식에 장기 beta2-작용약 처방(Asthma(long acting beta2-agonists)) 처방기록 사유(Reason for prescribing recorded)
2) 사례연구 (부록그림 3, 4, 5 참고)
NPS에서는 환류체계를 다양한 다른 사업과 연계하여 실시함으로써 처방을 변화시키는 효과를 높이고 있는데 대표적인 것이 시나리오 분석으로 가상의 사례를 제시하여 처방사례를 분석함으로써 의사들의 처방경향을 파악해, 교육 과 정보를 제공하는 도구로도 활용한다. NPS 사례연구는 1년에 4번씩 NPS News를 통해 배포되는데 질환별로 연구대상이 되는 환자의 상태에 대해 상술
NPS에서는 환류체계를 다양한 다른 사업과 연계하여 실시함으로써 처방을 변화시키는 효과를 높이고 있는데 대표적인 것이 시나리오 분석으로 가상의 사례를 제시하여 처방사례를 분석함으로써 의사들의 처방경향을 파악해, 교육 과 정보를 제공하는 도구로도 활용한다. NPS 사례연구는 1년에 4번씩 NPS News를 통해 배포되는데 질환별로 연구대상이 되는 환자의 상태에 대해 상술