□ 외국의 DUR 관련제도 현황
○ 외국의 DUR(Drug Utilization Review) 프로그램
○ 유럽의 처방평가 및 후향적 처방평가
○ 임상의사결정지원시스템(Computerized Decision Support System, CDSS), E-prescribing(electronic prescribing), CPOE(Computerized Physician Order Entry System), CDSS(Computerized Decision Support System)
□ 국내 의약품 처방․조제 지원서비스 및 심사/평가제도 검토
○ 국내 “의약품 처방․조제 지원서비스” 개요
○ 국내 심사/평가 제도 검토
○ 현재의 약제 정밀심사조정 사유별 규모 검토
□ 제도비교를 통한 시사점 도출
○ DUR의 범주 및 특성비교
○ 약제심사제도 선진화 방안, 후향적 DUR 수행방안 검토
□ DUR 제도의 발전방안 제시
○ 의약품 처방․조제 지원서비스 발전방안
○ DUR 제도 발전방안
[요약그림 1] 본 연구의 수행틀
3. 연구결과
가. 외국의 DUR 제도 고찰
□ DUR의 개념 및 유형 고찰
○ cDUR(concurrent DUR)은 적절한 약물치료를 보장하기 위해 약국에서 처 방이 조제되기 전에 실시간으로 점검하는 것으로, 미국 연방법에서는
“수혜자가 전달받거나, 처방이 조제되기 전에 약물치료를 실시간으로 검 토하는 것”으로 정의됨.
○ 미국 캐나나 등 외국에서는 약국의 전산 청구시스템에 결합되어 DUR 프로그램이 발달되었던 반면, 국내는 병의원, 약국의 전산 청구시스템이 동시에 발전하는 역사적 특수성으로 인해 처방 및 조제 단계에서 전산 점검하는 방식으로 진행하였음.
○ cDUR과 별도로 CDSS(computerized clinical decision support system)는 의 사의 임상결정을 향상시키기 위해 임상표준안, 의무기록, 약물과민반응, 약물상호작용 등에 대한 경고, 참고 정보 등을 제공하는 것임.
□ 후향적 DUR
○ 후향적 DUR은 사후에 처방을 검토하는 것으로 미국 연방법에서는 “의사, 약사, 메디케이드 수혜자, 특정 약물이나 약물군에 관련된 사기(fraud), 남용(overuse), 오용(misuse), 부적절하거나 의학적으로 불필요한 의료서비 스에 대한 유형을 확인하는 것”으로 정의됨.
○ 미국의 약제비관리기구(Pharmacy Benefit Management Companies, PBM)에 서는 처방경향을 분석하고, 유럽을 중심으로는 의사의 처방을 분석하고 평가하고 있으며 이러한 활동을 넓게 후향적 DUR로 정의할 수 있음.
○ 의약품 처방․조제 지원서비스는 병의원, 약국에서 의약품 처방 조제시 온라인으로 병용금기, 연령금기 등 의약품 안전성 관련 정보를 실시간으로 점검하는 시스템이므로, 후향적 DUR 사업에 대한 역할규명이 필요함.
□ 외국에서는 의료서비스의 과다사용과 부적절한 사용을 관리하거나, 의료 서비스 비용을 억제하는 것을 목표로 하는 국가와 의료서비스의 질향상 을 목표로 하는 국가의 사례가 있음.
○ 보건의료체계와 지불방식(수가제도)의 차이, 주치의 등 제반 환경의 차 이로 인해 기관의 관리목적이 다름.
○ 처방․조제에 대해서 의료서비스를 심사하는 심사방식, 실시간으로 전산 점검하는 DUR, 후향적으로 처방을 평가하는 유럽방식으로 유형화했음.
한국과 같이 처방내역 정보가 모두 전산으로 청구되고 이를 건별로 심 사하는 국가는 드물며, 약제를 복용한 후에 사후에 심사조정하는 사례도 적음.
<요약표 1> DUR의 유형별 고찰
CDSS - computerized clinical decision support system CPOE - computerized physician order entry system PCT - primary care trusts
나. 국내 현황 분석
□ 의약품 처방․조제 지원서비스는 의약품 처방조제 시 필요한 정보를 실 시간 제공하여 부적절한 약물 사용을 사전에 예방함으로써 국민건강을 보호하기 위해 추진된 것으로 의약품의 안전하고 적정한 사용을 유도하 기 위하여 의약품 사용기준을 마련하고 관련 정보를 의사ㆍ약사에게 제 공하는 한편, 의약품 처방ㆍ조제 시 병용금기 약품 사용을 점검함으로써 부적절한 약물사용을 사전에 예방하여 국민건강 위해요인을 차단하고자 3단계로 순차적으로 진행 중임.
○ 1단계(동일 요양기관 동일 처방전내 점검) : 2008년 4월 1일부터 시행 중
○ 2단계(일부지역 다른 요양기관 간 시범사업) : 2009년 5월 1일부터 고양 시 시범사업 실시, 2009년 11월 2일부터 제주도 지역 시범사업 시행 중
○ 3단계(다른 요양기관 간 점검 전국확대) : 2010년 12월 1일부터 시행 중
□ 심사/평가 업무
○ 요양급여비용의 심사는 요양기관에서 환자를 진료하고 청구한 요양급여 비용이 관련법령 등에서 정한 기준에 맞는지를 심사함으로써 청구오류, 불필요한 과다진료(overuse)와 부적절한 이용(misuse), 불필요한 의료자원 이용으로 인한 부당한 비용지출을 방지하고 국민의료의 질 향상과 비용 의 적정성을 도모
○ 전산점검과 일반심사(지표심사) 등의 1차심사와 요양급여비용 청구명세 서를 대상으로 해당 요양기관의 진료경향 분석 등 청구내역을 종합적으 로 파악하여 진료내용의 적정성, 심사기준과의 적합성 여부 등을 단계별 로 정밀하게 심사하는 전문심사(정밀심사)로 진행
○ 또한 항생제 처방률, 주사제 처방률, 약품목수 등의 약제급여 적정성 평 가를 수행하고 있고 이를 의료기관에 통보하고 홈페이지에 결과를 공개 함. 또한 절감된 약제비의 일정 비중을 인센티브로 제공하는 사업을 시 행할 예정임.
□ 약제심사 현황 분석
○ 의약품 처방․조제 지원서비스는 병용․연령금기 의약품, 안전성 문제의 약품, 임부금기, 저함량 배수처방 대상 의약품, 성분중복에 대한 정보를 제공함.
○ 약제에 대한 심사조정은 전체 외래 처방의 1.7%, 정밀심사건 중 약제에 대한 심사는 7.9%였음.
○ “요양급여기준 범위 초과진료, 처방내역 미확인 조제(C)”는 전체 조정건 의 58.9%, 금액 산정착오가 21.2%였음.
○ 현재 심사평가원에서 사후적으로 기재착오 뿐만 아니라 병용․연령금기 의약품, 안전성 문제의약품, 요양급여기준 범위 초과 등에 대해서 심사 조정하고 있음.
다. 시사점 도출
□ DUR은 다양한 범주에서 수행될 수 있음.
○ DUR은 부적절한 처방을 최소화하고 이를 예방하기 위한 조직화된 시도 를 의미함.
○ DUR은 cDUR 뿐만 아니라, 후향적 DUR, 의사와 환자를 대상으로 하는 교육 등을 모두 포괄함.
□ 제도 비교
○ 국내 의약품 처방․조제 지원서비스는 병의원의 CDSS와 약국의 cDUR 의 일부 특성을 혼합한 독특한 시스템으로, 설치 대상기관이 병의원과 약국 모두임.
○ 국내의 경우 진단정보를 활용할 수 있고, 입원내 투약까지도 모두 점검 할 수 있는 선진 사례임.
○ 처방전간 중복 의약품 등의 확인과 처방조제내역 전송 의무화 등을 위 해 관련 법과 요양급여의 기준에 관한 규칙 등의 법률 정비가 필요. 미 국에서는 메디케이드 외래 환자에 대해 정의부터 DUR board까지 상세하 게 정의되어 있음.
□ 약제심사제도 선진화 방안
○ 의약품 처방․조제 지원서비스의 점검대상이 치료군 중복, 용량 등으로 확대될 경우 의약품을 적정하게 사용할 수 있도록 사전에 정보를 제공 할 수 있음.
○ 특히, 의약품 처방․조제 지원서비스의 실시간 점검은 기존의 건단위 심 사가 아닌 환자별로 의약품이 적절히 사용되었는지를 검토하는 것으로 환자 단위로 자료가 누적되고 관리되어야 함.
○ 청구 후 심사조정 등을 포괄해서 통합적으로 의약품 사용에 대한 효율 적 관리방안 도출이 필요함.
□ 후향적 DUR, 약제급여 적정성 평가와의 비교
○ 외국에서 후향적 DUR의 역할은 미국의 처방경향 분석, 유럽식의 처방 분석 및 평가로 제시됨.
○ 실시간 점검은 엄격한 기준 중심으로 이루어지는 반면 예외사유 등에 대해서는 사후적 시점의 점검이나 관리를 하는 것이 효과를 극대화할 수 있으나 현재 후향적 DUR에 대한 구체적 내용이 없음.
○ 후향적 DUR은 1) 처방경향 분석에 더불어 2) 실시간 점검에서 예외사유 코드를 기재한 처방 및 조제내역을 분석하고, 3) 경고를 반영해 처방을 수정하였는지 점검하며, 4) 홈페이지와 뉴스레터 등을 통해서 안전성 정 보를 제공하고 교육하는 역할을 수행해야 함.
○ 처방경향 분석 혹은 약제사용평가는 평가실에서 수행하고 있는 약제급 여 적정성 평가와 중복될 수 있으므로 두 사업을 결합하는 방안 고려
라. 발전방안
1) 의약품 처방․조제 지원서비스 발전방안(박정연, 2010)
□ 교육 및 홍보
○ 의약단체(중앙 및 16개 시도) 및 시․도청 관계자 등과 단계별․지역별로 간담회를 실시하고, 본 제도의 원활한 수행을 위해 각종 민원에 대응할 인력이 필요함.
□ 규정 마련
○ 요양기관이 실시간으로 전송하는 처방조제 정보의 누적이 매우 중요하 므로, 모든 요양기관에 점검 프로그램이 설치되어야 함.
○ 실시간 송수신을 통한 사전 점검 의무 규정이 없는 한 요양기관의 프로 그램 개발 설치를 담당하고 있는 청구 소프트웨어 업체의 적극적인 협 조를 기대하기 어려움.
○ 의약품의 안전 사용은 국민건강 및 보건증진을 위하여 반드시 필요한 사항이므로, 장기적으로는 프로그램의 설치의무 및 관리에 관한 사항을 규정하는 법률을 제정하는 것이 필요함.
○ 이를 통해 프로그램 미설치 시 과태료 부과 등을 통해 실효성을 확보하 고, 비급여 약제까지 적용 가능하며, 법률제정(사회적 합의)을 통한 개인 정보 침해에 대한 논란을 불식시킬 수 있음.
□ 안정적 시스템 및 인프라 구축
○ 건강보험심사평가원에서는 안정적이고 편의성 있는 서비스를 제공하기 위해 DUR 전용 네트워크(통신서버)망을 대폭 증설하고 장애복구 시스 템, 기준점검 DB, 자료관리 DB의 이중화 등 365일 무중단 서비스를 위 한 정보 시스템 구축을 준비하고 있음.
○ 아울러, 전국 확대 시 가장 영향을 미칠 수 있는 요양기관 프로그램 및 소프트웨어에 대해 개발자와 정보를 공유
○ 사용자가 전산 프로그램에 대해 익숙해질 수 있도록 교육․홍보를 담당하고, 문제가 발생할 경우 상담을 수행할 수 있는 사업단 인력의 보강이 필요함.
○ 사용자가 전산 프로그램에 대해 익숙해질 수 있도록 교육․홍보를 담당하고, 문제가 발생할 경우 상담을 수행할 수 있는 사업단 인력의 보강이 필요함.